Выход в свет практического руководства «Электросудорожная терапия в практике анестезиолога»

С большим удовольствием и интересом прочитал книгу Юрия Быкова «Электросудорожная терапия в практике анестезиолога». Книга интересна вдвойне, так как написана анестезиологом-реаниматологом и психиатром-наркологом в одном лице, с большим личным практическим опытом в данной области. Тема анестезиологического обеспечения ЭСТ, которой в различных руководствах по анестезиологии, в лучшем случае, посвящается глава, подробно освещена в данной монографии. Раскрыты все аспекты анестезии при ЭСТ, книга практически полностью удовлетворила мое анестезиологическое любопытство. Если бы я был анестезиологом, которому предстоит начать проводить общую анестезию при ЭСТ (предположим, что я этим никогда не занимался, а это так и есть), то лучшего подарка, чем эта книга, я себе не смог бы придумать. Очень полезная и ценная информация по сочетанию ПФТ и общей анестезии, может пригодиться, если предстоит провести общую анестезию пациенту психиатрического профиля не только для ЭСТ, но и в хирургии. Книга уникальная для русскоязычной медицинской литературы, собрана воедино ценная информация: в списке литературы, использованной при написании монографии, числится 375 источников, львиная доля из которых – иностранные. Зная бескомпромиссность Юрия Витальевича в вопросах профессиональной истины, позволю себе некоторые замечания. Некоторые моменты для меня остались неясными.

1. Анестезиолога в первую очередь должна волновать безопасность пациента. Исходя из этого, оценка состояния и рисков перед проведением анестезии и ЭСТ очень важны. Я задаюсь вопросом: насколько грубым будет воздействие на организм, насколько большим должен быть «запас прочности» здоровья пациента, чтобы это выдержать, и как я могу его защитить от этого воздействия. Юрий Витальевич пишет, что абсолютных противопоказаний к ЭСТ нет, как бы отмахиваясь от проблемы безопасности: безопасно и все тут. Но в этой же книге я нахожу данные, что в симпатическую фазу возможно повышение ЧСС до 170 в минуту, а в парасимпатическую – возможна брадикардия, а даже и асистолия… И я задумываюсь об ИБС-никах и «брадикардичных» - с различными степенями АВ-блокады, о слабости синусового узла… Автор пишет, что «к противопоказаниям… в нашей стране… запросто могут приписать… острый инфаркт миокарда…». Думаю, что этот момент можно было бы осветить более подробно. То есть вполне допускаю, что анестезия при ЭСТ отличается от анестезии при хирургических вмешательствах. Безусловно, это так. Но даже перед небольшими операциями первые 3 месяца после инфаркта миокарда риск анестезии повышен, да и плановые операции не делают в эти сроки. Скажем, есть Cardiac Risk Index (Goldman) там при давности инфаркта миокарда до 6 месяцев начисляется уже 10 баллов (чем больше баллов, тем выше риск). У читателя может сложиться мнение, что ЭСТ возможна даже при остром инфаркте миокарда. Это действительно так? Думаю, этот момент следовало бы основательно прояснить, с ссылками на исследования, например Rice EH, Sombrotto LB, Markowitz JC, Leon AC: Cardiovascular morbidity in high-risk patients during ECT. Am J Psychiatry 1994; 151:1637-1641. Наряду с этим, в руководстве «Секреты анестезии» James Duke (2005) я нашел абсолютные противопоказания к проведению ЭСТ:

• недавно перенесенный инфаркт миокарда (менее 3 мес)
• недавний инсульт (менее 3 мес)
• объемное образование головного мозга (с повышением или без повышения ВЧД)
• высокий риск аспирации. Лично я бы добавил еще феохромоцитому. James Duke пишет, что абсолютные противопоказания есть, а Юрий Быков – что нет. И оба не обосновывают свое мнение :) В других руководствах (например в «Анестезии» под ред. Миллера) из абсолютных противопоказаний отмечена только феохромоцитома, и ЭСТ считается безопасной даже у пациентов высокого кардиологического риска. Такое разнобой в литературе порождает сумбур в моей голове, и было бы неплохо навести порядок :) Если абсолютных противопоказаний нет, то, скажем, при нижнем трансмуральным инфаркте миокарда с ЧСС 43 в 1 минуту есть противопоказания или нет? Руководство должно давать ответы на подобные вопросы. Я намеренно привел ход мыслей обычного анестезиолога, не имевшего никогда дела с ЭСТ. Все эти вопросы возникли у меня, значит, возникнут и кого-то другого, следовательно, на них должны быть ответы в книге. Думаю, что в следующем переиздании этой замечательной монографии можно было бы более основательно и аргументированно раскрыть тему оценки рисков при сопутствующей патологии, с ссылками на современные исследования с хорошим дизайном. Монография смотрится монументально, когда на всякий постулат и заявление есть ссылка на исследования (впрочем, в данной монографии таких ссылок много).

2. Далее. Думаю, что можно было бы опустить описание некоторых препаратов (релаксанты), если это не относится непосредственно к теме ЭСТ (форма выпуска, дозировки, к какой группе относится, длительность действия, побочные эффекты и так далее).
3. Хотелось бы хороших иллюстраций (фотографий) вместо рисунков. То есть фотография аппарата для ЭСТ будет смотреться в книге гораздо лучше, чем рисунок этого аппарата. Стиль иллюстраций напомнил книги по медицине 40-50-х г.г.
4. Возможно, материал, изложенный в главе «Особенности оказания анестезиологического пособия у больных, направляемых на курс ЭСТ, при некоторых сопутствующих заболеваниях», смотрелся бы лучше в «Плановой подготовке пациента к курсу ЭСТ», в контексте оценки рисков. Учитывая тот факт, что наибольшее влияние ЭСТ оказывает на сердечно-сосудистую систему, было бы желательно наличие алгоритма обследования больных с патологией ССС, с оценкой рисков и противопоказаний.
5. Больные с ожирением. Не возникло удовлетворенности от прочтения этого раздела. 650 анестезий с принудительной масочной вентиляцией – это очень мало, чтобы делать выводы, ведь частота аспирации при общей анестезии – примерно 1 на 8-9 тысяч анестезий. Хотелось бы более весомой аргументации, если есть такое в литературе. Ведь анестезиолог может 20 лет интубировать больных, не имея в операционной ларингеальной маски и набора для коникотомии, а на 21-ом году – нарваться на ситуацию «невозможно вентилировать и интубировать». И потом, ожирение ожирению рознь. 200 кг тоже будем дышать маской? А как при этом обеспечить и оценить адекватность вентиляции, элиминации СО2? В этом же пункте скажу про беременных. В свое время разгорелся жаркий (мягко говоря) спор на одном из анестезиологических форумов по поводу безопасности проведения ЭСТ с принудительной масочной вентиляцией у беременных. То есть стандарты безопасности в некоторых странах предполагают только RSI. С другой стороны, есть работы, доказывающие, что прием Селлика ничего не дает (в исследованиях на трупах показано, что при выполнении этого приема в 90% случаев пищевод смещается латерально, и его сдавливания между перстневидным хрящом и телами позвонков не происходит), то есть не снижает риск регургитации-аспирации. В книге нет четкой позиции по этому вопросу: интубировать или нет? Если да, то с какого срока? «Считается, что интубация трахеи… могут снизить риск осложнений у беременных…» - это как-то описательно. То есть можно и так, и так… Хотелось бы увидеть данные, как проводят ЭСТ у беременных в Великобритании, например. В конце книги особенности анестезиологического обеспечения ЭСТ при беременности описаны немного конспективно. Даже в среде врачей (и даже психиатров) в России проведение ЭСТ, и в особенности ЭСТ у беременных считается не вполне ординарной ситуацией. Поэтому, пожалуй, этот вопрос следует осветить более подробно. Всем ли беременным можно проводить ЭСТ? Должен ли присутствовать акушер-гинеколог? Как мониторировать состояние плода и кто это должен делать? Где проводить сеанс ЭСТ беременным: в роддоме или в психиатрической клинике? То есть в книге отмечено, что в III триместре анестезия проводится по всем канонам анестезии в акушерской практике, но расшифровки нет! Наряду с этим, после первого триместра уже существенно повышен риск регургитации и аспирации. Подробно объясняется, как держать лицевую маску и проводить масочную ИВЛ, а про «каноны анестезии в акушерской практике» не расшифровываются
6. На мой взгляд, описание техники масочной вентиляции можно было бы исключить. Все-таки это базовый навык, которым должен владеть каждый анестезиолог. И тот, кто будет читать эту книгу, наверняка уже этот навык имеет.
7. Обнаружил опечатки на странице 176, после «можно не рассмтривать данную ситуацию как осложнение» А) Кончено… И еще из личных впечатлений. Несколько обескуражил момент, что официально в России анестезиолог может проводить сеанс ЭСТ самостоятельно. Все-таки участие компетентного лица (психиатра) в проведении сеанса ЭСТ – единственно правильный и цивилизованный вариант Хочу поблагодарить Юрия Быкова за большую работу, которую он проделал для нас, в результате чего мы имеем прекрасное руководство. Это, действительно, благое дело – популяризация и продвижение такого прекрасного метода терапии. Если мне вдруг завтра понадобится дать наркоз на ЭСТ, то я не буду шерстить руководства Миллера, Барраша и так далее, готовясь к анестезии, у меня есть книга Быкова :)