Чебоксары

Отделение реанимации и интенсивной терапии в Республиканской психиатрической больнице Чувашской республики.
Иванов Владимир Николаевич, заведующий отделением,
врач анестезиолог-реаниматолог и психиатр.
2012 год

Начало развития психореаниматологической службы в Чувашской республиканской психиатрической больнице связано с именем Сергея Дмитриевича Кузнецова. В свое время этот врач-психиатр организовал психиатрическое отделение в 29 Медсанчасти 3 ГУ МЗ СССР. В 1987 г., работая в этом отделении, С. Д. Кузнецов и одна из медсестер прошли обучение на Украине в г. Ворошиловграде (с 1990 года – г. Луганск), там же был приобретен аппарат ЭСТ «Филат». Было начато проведение ЭСТ с анестезиологическим пособием – не всегда в полном объеме, в зависимости от ситуации.

В 1997 г. С. Д. Кузнецов перешел на работу в Республиканскую психиатрическую больницу Чувашии и вскоре открыл там кабинет ЭСТ. В 1999-2001 гг. в кабинете работал молодой врач анестезиолог-реаниматолог Шигильчев Александр Витальевич, используя уже более совершенный аппарат «Эликон-01» и полноценно «модифицированную» ЭСТ. В штате кабинета было 2 медсестры. Кроме ЭСТ, в кабинете проводились плазмаферез, УФОК, озонотерапия.

В 2001 г. в республиканскую психиатрическую больницу был принят на работу автор этих строк, Иванов В. Н., анестезиолог-реаниматолог. Ознакомившись с современной теорией и практикой ЭСТ по руководству А. И. Нельсона (1995), я с помощью коллег С. Д. Кузнецова и А. В. Шигильчева освоил ЭСТ.

По инициативе С. Д. Кузнецова (в то время – начмед Чувашской республиканской больницы, в настоящее время – главврач психобольницы г. Ядрин, Чувашия) и А. В. Шигильчева кабинет ЭСТ был в 2001 г. реорганизован в Отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ); больницу в то время возглавлял Козлов Александр Борисович. ОРИТ было открыто 5 марта 2001 г. на основании приказа Министерства здравоохранения Чувашской Республики № 81 от 19.02.2001 г. Автор данного сообщения возглавил отделение с момента его открытия. Для изучения опыта работы психореанимационной службы я посетил отделения реанимации Саранской и Пензенской психиатрических больниц; больше всего мне импонировала организация этой службы в Саранской психиатрической больнице. К сожалению, мои предложения об использовании опыта саранской психореанимации не были поддержаны главврачом, и наше отделение функционирует не как полноценное отделение, а практически как анестезиологическая группа. Для работы отделения фактически были выделены штаты: 1 ставка заведующего, 4 ставки анестезиолога-реаниматолога, 1 ставка старшей медсестры, 4 ставки анестезисток, 1,5 ставки санитарки (по сравнению со штатами, предусмотренными приказом Чувашского Минздрава, недобор составил 1,5 ставки анестезиолога-реаниматолога, 1 ставка буфетчицы, 3 ставки фельдшера-лаборанта, 1 ставка сестры-хозяйки).

Ночные вызовы к ургентным больным осуществлял анестезиолог-реаниматолог Шигильчев А. В., живший в общежитии медиков напротив больницы, а третий доктор, Алексеев Владимир Николаевич, работал с 13 до 22 часов. А. В. Шигильчев трагически погиб, В. Н. Алексеев уволился, и я в течение 13 месяцев в 2009-2010 гг. работал единственным врачом в ОРИТ. При необходимости я имел возможность переводить тяжелых пациентов для стабилизации состояния на 3-4 суток в реанимационное отделение республиканской клинической больницы, в которой в то время я совмещал в качестве дежурного анестезиолога-реаниматолога. С февраля 2010 г. я нашел доктора, согласившегося работать по графику с 13 до 22 часов, и мое одиночество кончилось, хотя вдвоем полноценной круглосуточной работы отделения, естественно, обеспечить нельзя, т. к. ночные часы не прикрыты анестезиологом-реаниматологом.
ОРИТ было развернуто на площади 243,9 м2: палаты по 20,5 м2 и 46,2 м2, кабинет ЭСТ 17,5 м2, процедурная 23,5 м2. Кислородоснабжение осуществлялось из 2 баллонов, размещенных в специальном шкафу вне здания. Кислородная подводка была сделана в кабинет ЭСТ, в 2 палаты и в процедурную. Имелось контурное заземление, электроснабжение 220 вольт; аварийного бесперебойного электропитания нет. Вентиляция пассивная, стены выложены кафельной плиткой в процедурной, масляной краской в остальных помещениях, пол – линолеум, потолок – масляная краска в процедурной и кабинете ЭСТ. Добавочные помещения – ординаторская, кабинет старшей медсестры, сестринская, склад, буфетная, туалет, инвентарная, гардеробная. Коек всего было развернуто 6.

Предусмотренная в отделениях реанимации экспресс-лаборатория отсутствовала. Из лабораторных и диагностических мероприятий были доступны общий анализ крови, мочи, биохимия печени, креатинин, мочевина, сахар крови, короткая коагулограмма, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, R-графия, консультация невропатолога, терапевта, окулиста, хирурга, гинеколога.

Отделение оснащено следующей аппаратурой: аппарат ЭСТ «Эстер» (ранее применялся «Эликон-01»), 2 аппарата ИВЛ РО-6, 2 аппарата ИВЛ «Полинаркон», мониторы «Митар 01-РД» – 6 штук, один монитор «Тритон», 6 шприцевых дозаторов, дефибриллятор «ДКИ-Н-04», аппарат электрохимической детоксикации ЭДО-4, аппарат для проведения плазмафереза и гемосорбции «Гемос», 2 аппарата УФОК «Изольда», аппарат озонотерапии «Медозонс», электрокардиограф.
Перед отделением стояла задача организации и проведения диагностики, лечения тяжелых форм психотических расстройств, сопровождающихся опасностью для здоровья и жизни больных и окружающих лиц, купирование осложнений психофармакотерапии, лечение тяжелых соматических заболеваний у пациентов психиатрического стационара. Эти пациенты составляют поток экстренных больных.

Обслуживается и поток плановых больных, которые по разным показаниям получают такие виды лечения, как УФОК, озонотерапия.
ЭСТ назначается комиссией в составе начмеда, лечащего врача психиатра, заведующего отделением реанимации.
ЭСТ проводится врачом анестезиологом-реаниматологом, под анестезией тиопенталом натрия, миорелаксацией листеноном и ИВЛ маской аппаратом Полинаркон-2П. В первые годы ЭСТ назначалась 50-65 пациентам в год, в 2006-2011 гг. от 90 до 107 пациентам в год. В обязательном порядке ЭСТ назначалась пациентам с фебрильным приступом шизофрении в кратчайшие сроки после восполнения дефицита ОЦК, коррекции водно-электролитных нарушений. Таких случаев бывало немного, 1-2 пациента в год. Также ЭСТ обязательно включается в программу лечения ЗНС. Самой молодой пациентке, которой провели ЭСТ по поводу ЗНС, было 13 лет, а самой пожилой – 65 лет. С момента открытия отделения летальных исходов от фебрильной шизофрении не было, и был один летальный исход у пациентки с тяжелой формой ЗНС в мае 2001 г. (на 3-м месяце работы отделения), которой, кстати говоря, ЭСТ не была назначена.

В отделении применяется плазмаферез (ПА) для устранения проявлений нейролептического синдрома, аллергических реакций, преодоления толерантности к психофармакотерапии (ПФТ). До 2010 г. ПА проводился центрифужным методом, сейчас используется мембранный метод, у этих способов есть свои недостатки и преимущества. На фоне расширяющегося применения атипичных нейролептиков снизилась частота нейролептического синдрома, соответственно реже стали применять ПА, с 2001 по 2004 гг. ПА назначался в среднем 44 пациентам в год, с 2005 г. идет снижение до 5 случаев в 2011 году.

В 2006-2008 гг. внедрили инсулинокоматозную терапию (ИКТ) по форсированной методике, которую провели 13 пациентам, на курс лечения 20-30 сеансов, хорошая ремиссия отмечена примерно в 50% случаев, у 4 пациентов эффекта не добились. По ряду причин ИКТ с 2009 г. не проводится. Также используем гемосорбцию, УФОК, озонотерапию, непрямую электрохимическую детоксикацию.

Осуществляется консультативно-лечебная работа в отношении соматически отягощенных пациентов из отделений больницы.
Описанным порядком отделение работало до 2012 г.

В 2012 г. новой больничной администрацией предпринята попытка модификации психореаниматологической службы в больнице. Создается так называемое «реанимационное» отделение на 47 психиатрических (!) коек со следующим штатным расписанием: 1ставка заведующего (врач-психиатр), 2 ставки ординаторов (врачи-психиатры), 1 ставка старшей медсестры,8 ставок палатных медсестер, 14 ставок санитарок, 0,75 ставки медрегистратора, 1 ставка буфетчицы. Внутрь этого отделения, наподобие матрешки, включено еще одно – странное, опять же «реанимационное отделение», на 3 реанимационных койки с 5,5 ставки врачей анестезиологов-реаниматологов, 5,5 ставки анестезисток, 5,5 ставки санитарок. Вопрос о выделении 1 ставки анестезистки для проведения ЭСТ находится в стадии рассмотрения. Должность заведующего ОРИТ с 20 ноября 2012 планируется упразднить.

Фактически предполагается свести психореаниматологическую службу больницы к блоку интенсивной терапии (БИТ) в составе отделения острых психозов, что порождает множество вопросов: кто будет определять отбор пациентов в БИТ, какова будет лечебная тактика и программа (ЭСТ, плазмаферез, гемосорбция), кто будет отвечать за состояние пациентов БИТ и отслеживать динамику процесса (по приказу предусмотрено, что в БИТ будут работать дежуранты). Заведующую этого отделения-«матрешки», врача-психиатра, естественно, волнуют в основном «свои» психиатрические 47 коек, поскольку реаниматология вообще не ее специальность. Такая вот «модернизация» – очевидный шаг назад по сравнению с той, пусть и несовершенной, но вполне жизнеспособной моделью службы психореаниматологии в больнице, которая была создана трудом персонала, функционировала и приносила пользу.

От редакции сайта: первое сообщение из Чебоксар мы опубликовали 18 августа 2008 года, ниже приводим, для истории, его текст. Количество прочтений данной статьи относится в т.ч. и к первой публикации 2008 года.

Ситуация с психореаниматологией у нас следующая: есть отделение реанимации и интенсивной терапии, в котором работают два реаниматолога. Отделение не работает в ночное время, а днем там просто по назначению лечащих врачей проводят ЭСТ, инсулин, экстракорпоральную детоксикацию. Иногда это делают сами же лечащие врачи, но это намного реже из-за недостатка времени… Как будто планируется открыть круглосуточное отделение реанимации, куда бы направлялись все больные с острыми психозами. Там будет должность психиатра, в ночное время - будет работать дежурный врач по больнице и реаниматолог, но открытие нового отделения - процесс длительный, я бы даже сказал, бесконечный. А в настоящее время все больные с фебрильной шизофренией, ЗНС и - реже - алкогольными психозами ведутся прямо в общих отделениях (алкогольные психозы в основном в клиническом отделении - отделении “первичных эпизодов”). Одним словом, службы психореанимации у нас в общепринятом смысле нет…

Врач Михаил Ильин