Психиатрическая больница № 1 им. М. П. Литвинова, основанная в 1884 г. – одна из самых больших и самых старых в России. Она располагается недалеко от Твери в с. Бурашево и обслуживает 1,7 миллиона жителей Твери и Тверской области. В 80е – 90е годы коечный фонд ее составлял 2500 коек, в настоящее время эта цифра существенно меньше – 1125 коек. В результате слияния учреждений больница теперь считается обособленным подразделением Областного психоневрологического диспансера, но ее внутренняя структура и функции существенно не изменились – по сути, это многопрофильное лечебное учреждение для оказания, помимо собственно психиатрической, различных видов медицинской помощи психически больным. Кроме чисто лечебных психиатрических отделений, имеются 11 специализированных: соматопсихиатрическое, инфекционное, отделение анестезиологии-реанимации, два туберкулёзных, два отделения для проведения принудительного лечения, отделение геронтологического профиля, отделение для проведения судебно-психиатрической экспертизы, мужское отделение освидетельствования юношей до- и призывного возраста и военнослужащих по призыву и контракту, детское отделение. В больнице работает служба психологов, а также имеются кабинеты: ЛОР-врача, гинеколога, окулиста, хирурга, эпидемиолога, рентгенологический, физиотерапевтический, стоматологический, кабинет функциональной диагностики, электрокардио - и энцефалографии, УЗИ-диагностики брюшной полости. Функционируют клинико-диагностическая, бактериологическая, биохимическая и патологоанатомическая лаборатории. Имеется хирургический кабинет с малой операционной для оказания амбулаторной хирургической помощи и проведения малых операций, хирургическая помощь оказывается и в отделениях больницы, что требует в ряде случаев оказания анестезиологического пособия.
Всем вышесказанным была продиктована необходимость формирования в больнице анестезиолого - реанимационной службы.
Палата реанимации и интенсивной терапии ОКПБ № 1им. М. П. Литвинова была организована в 1988 г. в соответствии с приказом № 841 МЗ СССР от 11 июля 1986г. “ О дальнейшем совершенствовании анестезиолого - реанимационной помощи населению”. Палата на 6 коек считалась структурным подразделением соматопсихиатрического отделения больницы и размещалась на его площадях. В феврале1992г. палата была реорганизована в отделение анестезиологии - реанимации с той же коечной мощностью. В октябре 1992г. отделение анестезиологии - реанимации территориально отделилось от психосоматического отделения и заняло отдельное помещение, примыкающее к приемному отделению больницы, а с 1993г. коечная мощность отделения была увеличена до 10 коек. С мая 1994г. в связи со значительным увеличением поступления больных наркологического профиля в структуре отделения был открыт наркологический блок (наркоблок) на 10 коек для лечения тяжелых форм абстинентного синдрома при нарко-и токсикоманиях и долечивания с элементами реабилитации больных после перенесенных тяжелых алкогольных психозов, в том числе соматически отягощенных. Таким образом, суммарная коечная мощность отделения составила 20 коек. С 1 января 2003 г. наркоблок был расформирован, т. е в отделении остались только реанимационные койки в количестве 10. В этом же году отделение заняло новое отремонтированное помещение, примыкающее к мужскому общепсихиатрическому отделению, что позволило, в частности, переводить больных сразу после выхода из о. психотического состояния буквально «дверь в дверь». Число коек осталось прежним-10. В соответствии с приказом МЗ РФ № 919 от15.11.2012г., в настоящее время отделение анестезиологии-реанимации развернуто на 6 коек.
Первоначально вновь открытая ПИТ предназначалась для лечения фебрильной шизофрении и злокачественного нейролептического синдрома, так что тогдашний врачебный состав побывал на курсах стажировки и информации по интенсивной терапии психических заболеваний в отделении реанимации Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР, где, кстати, мы впервые увидели аппарат для проведения плазмафереза и узнали о методиках хирургической детоксикации, а также освоили технику ЭСТ. Впрочем, сразу после открытия ПИТ, спектр показаний пришлось значительно расширить, так как, во-первых, ФШ и ЗНС не настолько распространенные виды патологии, чтобы обеспечить мало-мальски адекватную работу койки даже в столь малом подразделении, а во-вторых, повседневная реальность психиатрической больницы с ее риском возникновения ургентных ситуаций предъявила нам свои требования. Возможность оказания специализированной медицинской помощи на месте изменила подходы к ее оказанию в масштабах всего «целевого контингента». Если до этого основным приоритетом была максимально быстрая эвакуация больного в город, что не всегда было возможно удачно выполнить – «Скорая», кроме психиатрической, в загородную больницу традиционно не ездила, так что отвоз производился на единственной дежурной машине – необорудованном «УАЗике», в сопровождении в лучшем случае медбрата, а то и санитара, городские больницы принимали психически больных с трудом и только при условии выставления круглосуточного индивидуального поста – то с момента открытия ПИТ появилась возможность проведения максимально адаптированного к психиатрическому контингенту лечения на месте, при необходимости, с плановой отправкой в общесоматические стационары после стабилизации состояния.
На сегодня, основными задачами отделения являются (цитата из Положения об отделения реанимации):
Осуществление комплекса мероприятий по реанимации и интенсивной терапии, интенсивному наблюдению и уходу за лицами, поступающими из отделений больницы, доставленных «Скорой психиатрической помощью», а также доставленных из других стационаров г. Твери и области, с нарушениями функций жизненно-важных органов или угрозой возникновения такового до надежной стабилизации их деятельности.
Оказание анестезиологической помощи при малых операциях, некупируемом обычными средствами болевом синдроме, психомоторном возбуждении, некоторых манипуляциях, проводимых пациентам в состоянии помраченного сознания.
Показаниями к госпитализации в отделение являются неотложные состояния, в т.ч.:приступ фебрильной шизофрении или подозрение на него, злокачественный нейролептический синдром;
тяжелые формы интоксикационных психозов, в первую очередь соматически отягощенные;
эпилептический статус;
тяжелые формы абстиненции при нарко - и токсикоманиях;
другие расстройства жизненно важных органов у психически больных: острая сердечно - сосудистая недостаточность, травматический шок, гиповолемический шок и другие шоковые состояния, острые расстройства дыхания, острый инфаркт миокарда и т.п. (конец цитаты).
Больные, при наличии показаний, поступают из приемного отделения или других отделений больницы после осмотра дежурного врача - реаниматолога в блок реанимации, где производится экспресс - диагностика состояния и назначение лечения. Дальнейшая диагностика и коррекция терапии производится после осмотра специалистов - консультантов и параклинического обследования. Интенсивное наблюдение и терапия в блоке реанимации осуществляется дежурным врачом - реаниматологом и персоналом блока реанимации. В случае необходимости длительного лечения в психиатрическом стационаре, по достижении стойких положительных результатов лечения соматической патологии, больные переводятся в психиатрические отделения больницы.
Оказание анестезиологической помощи ранее осуществлялось в хирургическом кабинете (малые операции) или непосредственно в отделении (процедуры экстракорпоральной детоксикации, ЭСТ, выраженное психомоторное возбуждение, некупируемый болевой синдром). В настоящее время все более или менее крупные оперативные вмешательства оказываются в хирургических стационарах городских больниц или Областной клинической больницы, а процедуры хирургической детоксикации, к сожалению, спонтанно прекратились в конце 90х, в связи со списанием «по старости» единственного аппарата для проведения гемосорбции (сейчас, как будто, ставится вопрос о возобновлении процедур хирургической детоксикации в виде плазмафереза). Так что, фактически, анестезиология в работе отделения представлена пока рудиментарно – в виде внутривенных наркозов для купирования психомоторного возбуждения и некупируемого другими способами болевого синдрома, изредка при проведении катетеризации центральных вен у психотических пациентов.
Отделение реанимации располагается на первом этаже двухэтажного корпуса и условно делится на 2 части: реанимационный блок для больных с крайне тяжелой патологией и хозяйственный блок. Реанимационный блок включает в себя 3 палаты: две для поступающих и курируемых пациентов и аппаратную палату, оборудованную для проведения СЛР, противошоковых мероприятий, продленной ИВЛ, при необходимости для проведения экстракорпоральной детоксикации и ЭСТ, буде такие процедуры возобновятся. Рядом расположен процедурный кабинет, в непосредственной близости с которым размещается сестринский пост и кабинет старшей мед. сестры. Хозяйственный блок представлен помещением сестры - хозяйки, туалетами для больных и мед. персонала, ванной комнатой, помещением для грязного белья. Самостоятельного буфета нет в связи с малой коечной мощностью отделения, подача пищи осуществляется через специальное окно из сообщающегося с отделением реанимации отделения общепсихиатрического профиля, куда пища доставляется с пищеблока централизованно. Кормление больных в настоящее время производится в палатах. Развернута комната дежурного персонала с раздевалкой. Для врачебного состава отделения имеется ординаторская, совмещенная с кабинетом зав. отделением.
6,75 штатных врачебных ставок занимают 4 врача. 1 ставка заведующего отделением - освобожденная, консультативную помощь оказывают врач терапевт и невролог, каждый в порядке совместительства на 0,25 ставки. Зав. отделением имеет 1 квалификационную категорию, 3 врача анестезиолога-реаниматолога имеют высшую квалификационную категорию и стаж работы более 20 лет каждый. 1 врач имеет вторую квалификационную категорию.
В отделении работают 13 медицинских сестёр и 2 младшие медсестры по уходу за больными. 5 ставок санитарки палатной распределены на проценты медицинским сестрам (совмещение должности). 1 ставка старшей медицинской сестры освобожденная.
Кадровый состав отделения стабилен. Большинство персонала имеет достаточно большой опыт практической работы в своей области.
Надо сказать, что в разные временные периоды работа отделения, оставаясь в целом неизменно стабильной, плавно приспосабливалась к решению различных актуальных задач. Так, в 80е и в начале 90х годов мы были нацелены на лечение фебрильной шизофрении и ЗНС, а также ургентной патологии у психически больных. В это время достаточно широко практиковалась ЭСТ и методы интенсивной фармакотерапии - «обрывы» и «зигзаги». ЭСТ проводилась на аппарате синусоидального тока, без наркоза и миорелаксантов. Ни разу не было зафиксировано ни одного осложнения или неудачного сеанса. Начинали, как правило, со 110В и продолжительности импульса 0,4с. Если припадок развивался абортивный, то тут же повторяли на 120В и 0,4с. или на 110в. и 0,5с. И далее можно было осторожно двигаться с таким же «шагом» по напряжению или по длительности импульса.
Эффект от ЭСТ отмечался при приступах фебрильной шизофрении в виде снижения температуры на несколько часов, из-за чего приходилось зачастую повторять сеансы несколько раз в сутки (2-4), несомненный – при ЗНС в виде нормализации температуры и исчезновения явлений нейролепсии. Определенный положительный эффект наблюдался при резистентных к нейролептической терапии затяжных подострых состояниях в рамках шизофрении, при лечении этой патологии мы провели максимальное количество процедур – 15 для одного случая. Были единичные случаи проведения ЭСТ слабоумным пациентам с психопатоподобным поведением – эффект в виде смягчения симптоматики с исчезновением брутальных проявлений. В 1992 г., после выхода Закона РФ о психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании, проведение ЭСТ было прекращено в связи с неотработанностью правовой базы. В настоящее время планируется приобрести аппарат и возобновить ЭСТ в больнице.
90е годы для отделения ознаменовались резким поворотом в сторону наркологии и связанного с этим фактом увеличением коечного фонда. Не сразу специалистам психиатрам-наркологам стало ясно то, что очевидно теперь. Я имею в виду патоморфоз зависимостей от ПАВ – от разового и эпизодического к постоянному потреблению веществ (от алкоголя до героина и психостимуляторов) с соответствующим возрастанием толерантности, формированием синдрома отмены зачастую психотического уровня и соматизацией наркологической патологии, что приводило наркологических больных на реанимационную койку – из приемного отделения или переводом из общепсихиатрических отделений. В связи с чем и был развернут наркоблок на 10 коек, т. е. блок интенсивной терапии для больных наркологического профиля и, соответственно, введена штатная единица нарколога. Получилась компактная и весьма адаптивная схема: самые тяжелые больные поступали в отделение реанимации на реанимационные койки, менее тяжелые – на наркологические. Пациенты с утяжелением состояния (ввиду манифестации психоза при поступлении в абстиненции или в инициальном периоде, или при выявлении соматической патологии) переводились с наркологической койки на реанимационную где лечились до стабилизации состояния. Больные после перенесенного психоза с явлениями постпсихотической астении или при наличии недолеченной соматической патологии переводились из блока реанимации в наркоблок для долечивания, прочие переводились в общепсихиатрические и наркологические отделения. Больные с нарко- и токсикоманиями «сортировались» по тому же принципу с той разницей, что тяжесть состояния определялась в основном психопатологией непсихотического уровня и нейросоматической составляющей, т.к. нарко – и токсикоманы тех времен редко давали психозы. В процессе лечения больных с зависимостью от опиатов, в основном с героиновой зависимостью, была разработана схема патогенетической терапии абстинентного синдрома, имевшая своей целью нормализацию нейромедиаторной активности центральной и периферической нервной системы путем пофазного включения разных групп нейротропных препаратов (статья опубликована в журнале «Губернские медицинские вести» № 6 за 1999 г.). В период массового поступления пациентов с опиатной зависимостью, особенно от «грязных» наркотиков, в частности, диацетилморфина кустарного изготовления («химка», «маляса»), применялись доступные формы экстракорпоральной детоксикации (вышеупомянутая гемосорбция аппаратом «УАГ 1-01»).
В настоящее время 6 штатных коек отделения работают с неплохой (для отделения А-Р) нагрузкой, так, количество пролеченных больных в 2015г. составило 381, в 2016 – 310, в 2017г. – 312 человек. В структуре поступления за период с 2015 по 2017г. по-прежнему преобладал наркологический контингент больных (расстройства алкогольного генеза, а также вызванные употреблением иных психоактивных веществ). В 2015 г. больные наркологического профиля составляли 68,92% поступления, в 2016 г. – 69,09% и в 2017 г. – 72,09%. Уровень поступления в отделение больных с тяжелыми формами алкогольных психозов имел незначительную тенденцию к уменьшению – 86,06% от всех больных наркологического профиля или 59,32% от общего поступления в отделение в 2015 г., 84,21% от всех больных наркологического профиля или 58,18% от всего поступления в 2016 г., 77,41% от поступления больных наркологического профиля или 55,81% от общего поступления в 2017 г. Как правило, у этих больных имелась сопутствующая тяжелая соматической патология, как собственно алкогольного генеза (алкогольная кардиомиопатия, жировой гепатоз и хронический гепатит, циррозы печени), так и иного генеза (пневмонии и другие болезни органов дыхания, ишемическая болезнь сердца, травмы, ожоги и т.д.). В большинстве случаев сопутствующая патология выявлялась в процессе обследования уже в отделении, будучи замаскированной при поступлении клиникой острого психоза. Количество больных с прочими заболеваниями, связанными с употреблением психоактивных веществ за период с 2015 по 2017г. обнаружило слабую тенденцию к увеличению – 1,64% поступления наркологических больных или 1,13% от общего поступления в 2015г. соответственно, 6,58% или 4,54% в 2016г. и 6,45% и 4,65% в 2017 г.
Второе место в структуре поступления занимали больные с психотическими расстройствами, не связанными с употреблением психоактивных веществ – 22,03% всего поступления в 2015 г., 26,36% в 2016 г. и 17,82% в 2017 г., т.е. количество поступавших больных с острыми психозами эндогенного характера и органической этиологии оставалось величиной относительно стабильной. В динамике поступления лиц с расстройствами непсихотического уровня (умственно отсталых лиц с соматической патологией, больных с невротическими расстройствами, поведенческими синдромами, расстройствами личности (в отделение А-Р такие больные попадали преимущественно после суицидальных попыток и самоповреждающих действий) каких-либо закономерностей не прослеживается ввиду большой вариабельности их поступления и малого общего количества (9,04% в 2015г., 6,36% в 2016г., 10,07% в 2016г.). За тот же период отмечалось снижение летальности – 8,59% в 2015, 8,7% в 2016 и 7,8% в 2017г.
В целом, наше отделение за все периоды работы демонстрировало стабильность лечебной деятельности, высокую способность к адаптации (с учетом меняющихся вместе с ситуацией требований), организационную сплоченность и профессиональную компетентность. Количественные и качественные показатели работы существенно изменились в 2016г. в связи с уменьшением коечной мощности отделения с 10 до 6 коек, с последующей стабилизацией на новом уровне, что не вызвано внутренними причинами, имеющими отношение к технической или организационной стороне лечебного процесса. Имеющиеся прочие изменения соответствуют в таковым в целом по больнице.
Малый объем анестезиологической помощи объясняется состоянием хирургической службы больницы. Учитывая то, что ГБУЗ ОКПНД ОСП с. Бурашево является основным и самым крупным в области учреждением, оказывающим помощь психически больным, а также удаленность больницы от города и трудность содержания психически больных в отделениях общесоматических больниц, мы считаем, что целесообразным было бы усиление хирургической службы, и, соответственно, анестезиологической службы больницы. Вторым путем развития анестезиологической службы могло бы стать внедрение в практику высокотехнологических лечебных методов, прежде всего ЭСТ и методик хирургической детоксикации.
© Н.К.Мясников, врач отделения А-Р ГБУЗ ОКПНД ОСП, с. Бурашево, Тверская область.