БАР по смешанному типу (mixed state), эффективное лечение?

Всем доброго времени суток,

после длительного перебора схем лечения, а затем и длительного перерыва в переборе схем была возможность посмотреть на ситуацию объективно. На данный момент практически однозначно склоняюсь к диагнозу БАР по смешанному типу (mixed state в зарубежной литературе). Причем если рассматривать ситуацию между возбужденной депрессией (agitated depression) и дисфоричной манией (disphoric mania), весы на стороне именно депрессии с наложенными гипоманиакальными (раздражительность, возбужденность, тревога) элементами. Причем я только сейчас отчетливо понимаю, что так было изначально и это продолжается до сих пор. Причем такая картина практически у всех членов семьи по отцовской линии. Думаю, именно поэтому ни один антидепрессант не помог даже на предельных дозировках. Думаю, именно поэтому алкоголь способен в больших количествах (250-350 грамм водки) ОЧЕНЬ заметно изменить поведение в сторону гипоманиакального!

Сейчас хочу с чистого листа попробовать выстроить лечение на нормотимиках. В связи с этим возник вопрос, с чего именно начать, в пользу какого препарата сделать выбор.

Первое что приходит в голову - это ламотриджин. Я принимал его давно на фоне очень большой дозы намешанных АД. Тогда никакой его эффективности я не заметил. Но на раскаченных АД качелях он мог себя и не проявить. Из минусов возможные кожные высыпания, вплоть до очень тяжелых, которых, к слову, у меня не было.

Второе что приходит в голову - это литий. Но он, насколько я понимаю, антиманиакальный. Может убрать наложенную гипоманию, оставив неприятный фон в виде классической депрессии, что не лучшая альтернатива имеющемуся состоянию. Плюс токсичен - разрушает щитовидку. Нужен контроль препарата в крови (если совсем все правильно делать).

Третье - вальпроаты. Пробовал только на фоне АД и только в небольших дозах 500-1000 мг. Помню, что первая таблетка как то вызвала небольшое успокоение, но дальнейший прием никакой динамики не дал. Как показалось, немного просело внимание, стал рассеянным. Опять же не понятно, это была реакция не препарат или реакция на фоне приема АД (ремерона). Из минусов гепатоксичность.

Четвертое - что-то вроде оскарбазепина или карбамазепина. Не пробовал, что такое не знаю, надо разбираться.

Пятое - атипичные АП. Кветиапин сразу скажу, что не пошел, ОЧЕНЬ сильная седация и тонус сосудов снижает нехило. Просто валит с ног, однозначно не вариант. Из альтернатив приходит в голову, разве что, арипипразол. Но мне вообще и в принципе не хотелось бы играть с дофаминовыми D2 блокаторами, повышением пролактина и последствиями таких длительных игр.

Ну вот как бы такие рассуждения. Есть идеи по поводу эффективности схем лечения при mixed state?

Но мне вообще и в принципе не хотелось бы играть с дофаминовыми D2 блокаторами, повышением пролактина и последствиями таких длительных игр.

На арипипразоле пролактин повышаться не будет.

Кветиапин сразу скажу, что не пошел, ОЧЕНЬ сильная седация и тонус сосудов снижает нехило. Просто валит с ног, однозначно не вариант.

А набраться терпения и дождаться адаптации? + очень много может дать грамотное разбиение дозы.

ИМХО с точки зрения минимизации седации оптимально делить так:

2/3 дозы на ночь.
1/6 за 5 и 10 часов до ночного приёма.

То есть допустим(при суточной дозе 300 мг/сут) 200 на ночь(непосредственно перед сном) и 50 днём и вечером.

user1321

Скажите, было ли у Вас такое, что через несколько дней после отмены АД Вы (опять же, на очень непродолжительное время) приходили в нормальное состояние (без мании и депрессии)?

Абилифай пролактин обычно понижает, но вес на нём может как увеличиваться (из-за метаболических нарушений вплоть до преддиабетического состояния), так и уменьшаться.

Нужно что-то антиманиакальное для начала.
Я бы предложил: ариприразол + литий(который, кстати антидепрессивный еще) + депакин (оскакарбамазепин, если депакин не пойдет)

А набраться терпения и дождаться адаптации? + очень много может дать грамотное разбиение дозы.

Я сидел на кветиапине, первые 3 дня полная табла утром - и начинало плохо работать седрце, состояние плохое. Нереально принимать. Я думал на сосуды кстати тоже. Просто не знал как принимать нужно сначала.
потом я начал разбивать дозу на каждые три дня по плюс 25 мг, и тогда смог дойти до 400мг в день.
Так что согласен с Dmitriy_spb, важна постепенная адаптация.

Скажите, было ли у Вас такое, что через несколько дней после отмены АД Вы (опять же, на очень непродолжительное время) приходили в нормальное состояние (без мании и депрессии)?

В нормальное не приходил, но бывало такое, что на отмене становилось немного лучше, ненадолго.

Что касается кветиапина, то в любом случае он НЕ препарат выбора. Я его доводил до 100 мг, никаких улучшений на нем не было. Дозировка больше 100 мг давала хороший тупняк, поэтому дальше поднимать не стал, да и смысла не было, никакой продуктивной симптоматики нет и не было никогда. К слову, адаптация была весьма слабая, все равно рубил с ног. Седацию от гистаминовых блокаторов я ощущаю ЧЕРЕЗЧУР хорошо. И все что касается ортостатической гипотензии ТОЖЕ.

В пользу БАР говорит еще то, что одна смена фазы все же у меня была в самом начале лечения на фоне обострившейся тревоги от флуоксетина. Бытует мнение, что даже одна смена фазы уже говорит за диагноз БАР, пусть и не самый типичный, пусть даже на фоне приема АД.

Одно запомнившееся улучшение (недолгое) могу вспомнить когда на фоне 30 мг ремерона вдруг принял 150 мг лирики. Опять же, на нормотимике, по-сути, получилось улучшение. Хотя лирика и не лучший нормотимик - могу сказать, что некий наркогенный потенциал у нее все же есть. Особенно ощущается на резкой отмене. Не то, чтобы ты очень хочешь на отмене лирику, просто хреновое состояние несколько дней как с похмелья, обострение ВСД, тревоги, раздражительности. Эффект возбуждающий от нее первое время, потом сходит на нет. От тема отвлекся…

Склоняюсь пока к ламотриджину… Литий думаю тоже 600 мг. Не знаю, что сначала, но явно что-то из этих двух. Вальпроаты пока не хочу (депакин). Во-первых гепатоксичность, во-вторых не хочу пить то, что имеет влияние на ГАБА. Мне кажется, это ослабляет внимание, делает рассеянным. Атипики пока тоже пусть побуду в стороне. Оскарбазапин или габапентин пока под вопросом, на далекое будущее.

Что касается схем лечения, то я глубоко уверен, что одного-двух препаратов должно быть достаточно, чтобы ты по крайней мере мог понять правильный ли диагноз и есть ли сдвиги. Когда намешано всего и сразу, сделать какой-либо вывод, понять что помогает, а что мешает просто невозможно. Плюс в совокупности препараты могут влиять на организм не так как по отдельности, и это касается не только конфликтов по метаболизму.

Если короче, то вывод у меня такой - если диагноз БАР по смешанному типу правильный, то ламотриджин с небольшой дозой лития должен хотя бы сдвинуть картину в сторону значительного улучшения. Если на фоне такого приема гипоманиакальная составляющая раствориться и останется депрессивный фон, можно думать о каком-нибудь АД. Намешивать я больше ничего не хочу.

В пользу БАР говорит еще то, что одна смена фазы все же у меня была в самом начале лечения на фоне обострившейся тревоги от флуоксетина

А какие тогда симптомы были? Кстати, Вы, наверное, знаете, что флуоксетин в начале лечения может давать выраженную тревогу и гиперстимуляцию…

Начал пить ламолеп (ламотриджин) 25 мг на ночь. На третий день появился аллергический зуд. Что-то подобное у меня было, когда хотел заменить бетта-блокатор на атенолол-ратиофарм. Кожных высыпаний нет (или пока нет). Что делать - не знаю.

Вроде как небольшая тенденция наметилась в плане динамики, но осознание того, что есть аллергическая реакция, давит на психику, так как понимаешь, что вероятнее всего ламотриджин придется бросить, а он единственный антидепрессивный нормотимик, который показан при mixed state.

Не знаю что делать. Либо продолжать пить до появления кожных высыпаний и потом бросить. Либо пить 25 мг через день. Либо добавить антигистаминовое что-нибудь.

Есть идеи?

тут психиатр только сможет сказать …. вероятно. из идей, скорее всего не верных - сменить производителя ламотриджина - может повезет. ну и установить точно связь как то - может это не на лам аллергия " после не есть в следствии" (С)

Попробуйте вместе с Ламотриджином попить противоаллергический препарат, например, Кларитин.

У меня такие размышления на этот счет.

Первый раз, когда я пил ламотриджин, то это был оригинальный ламиктал. Помимо него в схеме был велаксин 300 мг, пиразидол 400 мг, флюанксол 0.5 мг и я уже не помню что еще. Многие препараты в качестве побочной реакции проявляют себя как блокаторы H2, то есть являются антигистаминовыми, в том числе, снижают аллергию. Вероятно, велаксин тогда проявил себя именно так и замаскировал аллергические реакции от ламиктала, так как тогда я их не замечал, даже подняв его до 200 мг, пил около полугода.

Второй вариант это то, что аллергию вызывает именно дженерик ламолеп - что там производитель “налепил” в своем ламолепе, вероятно он плохо очищен или еще что.

Третий вариант - ламотриджин как-то взаимодействует с бетта-блокатором в схеме, есть какое-то перекрестное влияние, от чего и аллергия (маловероятно, конечно).

Ну и совсем маловероятно, что это не аллергия, а влияние ламотриджина на мозговые центры зуда.

Я больше склоняюсь к тому, что аллергию в первом случае маскировал какой-то H2 блокатор в схеме. Но насколько безопасен такой прикрытый прием ламотриджина - фиг знает. Если есть системная реакция, то это уже не есть хорошо.

На всякий случай купил сегодня 25 мг оригинального ламиктала. Как зуд спадет попробую заново с него начать и проверить предположение с дженериком.

Ну если все обломается, то фиг знает, что и думать, какая-то безысходность, затрахало все уже. Оскарабзепин, наверное.

Самое интересное, что ни в инструкции к ламикталу, ни в инструкции к ламолепу НИЧЕГО не сказано про кожный зуд как побочное явление. Акцент сделан именно на кожные высыпания!

На самом деле высокие дозы Оксакарбамазепина (Который против дисфории поэффективнее ламотриджина, кстати) + высокие дозы лития могут дать неплохой эффект, сам страдаю mixed state depression, но антидепрессанты с любыми комбинациями нормотимиками усиливают смешанное состояние. Поэтому я практически уже таблетками не лечусь, в сентябре еду снова на ЭСТ, возможно она еще улучшит лекарства, их действие. Но в итоге все дороги ведут к VNS.

Антидепрессанты противопоказаны при mixed state. Как ни парадоксально, но они могут помешать нормотимикам выровнять состояние. Как я уже неоднократно замечал, в психиатрии не всегда действия лекарств [A] и [B] складываются. Иногда они только мешают друг другу - из них просто “получается” лекарство [C] со своим профилем действия. Высокие дозы лития показаны разве что при маниакальных состояниях. Если речь идет именно о mixed state с уклоном в субдепрессию, то литий ~600 мг будет достаточным если вообще необходимым.

Можно сколько угодно говорить о резистентности, но иногда лучше просто пересмотреть диагноз, взглянуть на картину трезво. Лечить антидепрессантами то, что в классическом понимании депрессией не совсем является, значит просто идти не той дорогой. И биться головой об стену в попытках пробить в ней дыру - занятие по-меньшей мере безнадежное. Уж лучше походить вдоль стены - вдруг дыра там уже есть. Я все это в тому, что если бы было можно вылечиться АД, то перебрав АД практически всех классов это было бы уже сделано. Если они не работают, то это вполне может означать не резистентность, а трудности в диагностике.

Я так и не понял, почему высокие дозы оскарбазепина и литий вы не принимаете, а опять собрались на очередную ЭСТ, которая, скорее всего, опять даст лишь временное улучшение.