Пароксетин - вторичная резистентность? · страница 2

Минимальная доза не ниже 750, среднетерапевтическая 1500-2000

спасибо

http://www.psychoreanimatology.org/mo … s/article.php?storyid=112
C этого руководства.

А то в старом руководстве только по “Рекомендуемая доза карбамазепина 400–2000 мг/сутки”

Сегодня, вроде уже получится со своим ПТ пообщаться - будем думать:
Рексетин/Миртазапин 30/15
плюс полинормотимическая терапия (только не антипсихотики):
Литий? + Ламотриджин/Вальпроат + Нимодипин

Спасибо всем за наводки на НТ!

Надеюсь, на дальнейшие комментарии и оветы. Понимаю что их много - поэтому по мере возможности.

Собственно Вопрос №1 остался без ответа - думаю внесение ясности в него (не прибегая к смене диагноза) - даст понимание многим в будущем (в google по запросу: “СИОЗС - вторичная резистентность” 2 место - эта тема )

Tanja, вы прям быстрее отвечаете, чем я успеваю реагировать, санкс :)

амитриптилин не помогал (терял эффективность)!

все-таки в примерной динамике и дозировка хотелось бы

Как-то так:
*- месяц вышла на рабочую амитриптилина N мг

• N месяцев все ок
• месяц резистентность - как боролись?
• N месяцев ламотриджин N мг по сей день и все ок*

а я добавила еще и атипик кветиапин 200 мг

а за чем тогда добавили, если ВСЕ АД (еще что-то кроме амитриптилина?) начали работать после ламотриджина

кветиапин 200 мг, который тоже работает как нормотимик, модулируя дофаминергическую систему, избавляя от апатии и ангедонии.

В том числе с этой целью я добавил миртазапин - как вариант, к-рый реккомендовал Dr.Admin (хотя сейчас его “ругает”) еще раз ссылка.

Еще хорошая ссылка вне форума, которая дает понимание механизма действия миртазапина, а также понимания проявления дефицита разных нейромедиаторов - Как использовать миртазапин в клинической практике?

а за чем тогда добавили, если ВСЕ АД
(еще что-то кроме амитриптилина?)
начали работать после ламотриджина

Потому, что АД работали только на 50 -90% (в зависимости от мощности и типа выбранного антидепрессанта) избавляя не от всех симптомов! Например, оставалась апатия и сонливость, или тревожность и ангедония. Просто мозг это ОЧЕНЬ сложный орган, и в механизме депрессии может быть задействованы много нейромедиаторных систем, которые еще умеют реципрокно между собой взаимодействовать (отсюда может быть т.н. «обратный эффект СИОЗС» . А вот, когда добавила кветиапин 200 мг получила 100% результат!

все-таки в примерной динамике и
дозировка хотелось бы

Дозировка 150-200 мг. Пару месяцев нормально, потом депрессняк (сонливость, апатия, ангедония, сенестопатии). Причем мне не хотелось сначала верить, что это БАР II типа, на этом же форуме спрашивала, поможет ли мне ламотриджин. Остального не помню, много лет прошло.
Кстати, если у Вас БАР, от миртазапина (без нормотимиков) Вам станет еще хуже, Вас выкинет сначала в манию (или смешанное состояние), а потом в еще более тяжелую депрессию. Хотя возможны варианты. Тогда Вы для себя диагноз определите на 100%.

Dr.Admin,
Avant-man,

Пожалуйста, вернитесь в тему и прокомментируйте/ответьте.

1. Приобретенная резистентность к СИОЗС на препарате возможна в принципе?
2. Сезонное (погодное, психотравмы в прошлом в это время), стресогенное возвращение депрессивно-аппатической симптоматики возможно на препарате?
3. 1 цикл: Гипомания > Ремиссия > возращение (неполное) депрессии на препарате однозначно = БАР?

Активно повторяя “на препарате”, я подразумеваю, что рабочая доза была подобрана и лечение на ней не прекращалось.

Если на 1-2ой вопрос ответ - НЕТ, а на 3ий - ДА. То, у меня БАР 100%.

Но тогда у гипотетического больного униполярной рекуретной депрессией после подбора рабочей дозы, ответа на препарат и непрерывного лечения - гипомании не должно быть в принципе или гипомания переходит в устойчивую ремиссию как min до окончания медикаментнозного лечения (6 мес в среднем реккомендуемом).

Если какое-либо утверждение из 3х перечисленных все-таки ЛОЖНО, то помогите исключить эти варианты. Конкретными комментариями (а не фразами “судя по всему”, “исходя из вашего поста”) - что у меня присутствует и/или отсутвует.

Еще, повторюсь,
в теме - Dr.Admin, вы приводите еще два варианта (там же и про добавление Миртазапина говорите):

4. Неполный ответ (был незамечен на фоне гипоманийных проявлений?)
5. СИОЗС-индуцированный апатический синдром

Миртазапин - НаССа (гетороциклик, минимум побочки) - как способ потенциировать норадреналин и дофамин, а заодно заблокировать для серотонина “вредные” рецепторы. Миртазапин 15 я добавил, но Рексетин снизил с 40 на 30 (компенсируем серотонинергию Миртазапина). Многие его добавляют к СИОЗС сразу для нормализации сна, в качестве борьбы с СИОЗС-индуцированным апатическим синдромом на ряду с теми же антипсихотиками. Гипоманию способен вызвать (по инструкции, вики) на отмене. Самый безопасный вариант согласно инструкции по переходу.

Dr.Admin, поэтому я не понимаю, почему я “расскачиваю лодку”.

Исходя из рабочей дозы - Рексетин 40
Неполного выхода из депрессии на коррекции (однако лучше, чем до нее) - Рексетин 30 + Миртазапин 15

Медикаментозный вариант исключения всех 5 вариантов я вижу такой:

1ый шаг:

• Нормотимик(и)

2ой шаг

• вернуть Рексетин до 40
  или
• добавить Миртазапин до 30

Дальше обратная комбинация? Или сразу 40/30?…. “Успокоиться” и перейти к лечению БАР

Поймите, я не хочу бросаться в крайности, да и БАР II-N - не самый лучший вариант

По нормотимикам - тоже не хочу брать “нахрапом” - тут 2 препарата фиг оттитровываются.
В какой последовательности и дозировках их подключать (Ламотриджин/Вальпроат, Нимодипин, Литий)? Когда останавливать повышение дозы?

Титрование ослажняется моей хорошей соматической переносимостью лекарств “в принципе”. На Рексетине ничего, кроме поздней побочки - “простреливает нерв” - парастезия? невралгия? Ну, и сейчас сенестопатии, ригидность мышления, астенические симптомы (голова побаливает, “шлем вернее “обруч” неврастеника, шум в ушах в тишине) нарастающие по мере умственной работы.

Я не в коем мере не пытаюсь Вас зацепить или усомниться в Вашем опыте и профессионализме. Но я не специалист и опыт мне Ваш не доступен. Разложите мне дураку уж, пожалуйста по-полочкам… сжальтесь над моей скурпулезностью и неуверенностью

И еще раз, пжл, на 3 вопроса вверху, ответьте сначала ДА/НЕТ.
Ответ на 1-2ой - НЕТ, на 3ий - ДА - избавит от необходимости его комментировать :)

Лечащий ПТ все еще серьозно болен. Я более/менее стабилен, поэтому складывается возможность разобраться и внести ясность - возможно в “мытрствования” не меня одного (тема лидирует в гугле по-прежнему!)…

Tanja

Так вот добавила ламотриджин и вдруг ВСЕ антидепрессанты начали работать, а я добавила еще и атипик кветиапин 200 мг

Кветиапин быстро наращивали ежедневно 50-100-150-200?
Также и ламотриджин до 200? или 400? (а то по инструкиции там на 1,5 мес предлагается удовольствие растянуть)? Сначала на ночь, а потом на 2 приема били?

прокомментируйте/ответьте.

1.Да (как и к любому другому препарату-вследствие изменения течения болезни, усиления метаболизма,привыкания и тд)
2.Да (вследствие фазности болезни,как у Вас,или вследствие ослабления действия препарата-см.выше,или осложнения сопутствующим сомат. ззаболеванием,или психотравмы и тд)
3.Да (наличие одного гипоманиакального эпизода влечет диагноз БАР,наличие одной полноценной мании-БАР I типа,в частности)

“Успокоиться” и перейти к лечению БАР

-именно!

Нормотимики: учитывая нынешнюю депрессию, начать оптимально с комбинации лития и ламотриджина. Литий начать с 300мг(или в Украине только Литосан по 400 мг?) и повышать до индивидуальной терапевтической дозы)(анализ крови на содержание лития делают в частных лаб.,для стабилизации необходима конц. 0,6-0,8 ммоль\л) По мере появления поб.эфф тоже можно судить о достаточности дозы. Обычно достаточно 600-800-900 мг.
Ламотриджин следует наращивать медленно во избежание появления гиперчувствительности,проявляющейся чаще всего кожной сыпью ,реже-иммунными реакциями(лимфаденопатии и проч.) Начинать следует с 25мг\сутки и еженедельно повышать на 25 мг до достижения 200-300 мг\сутки(период титрования дозы займетт 8-12 недель.) Если наращивать быстрее,можно нарваться на сыпь и тогда его придется отменить,так что тише едешь-дальше будешь.
Ламотриджин обладает нейропротекторным действием, улучшает память и внимание, активирует. Также на нём нередко снижается масса тела.

Комбинация лития и ламотриджина очень мощная. При необходимости можно комбинировать эти нормотимики с атипичным антипсихотиком,показанным для терапии БАР(Сероквель и Зипрекса обладают противотревожным действием,Абилифай-растормаживающим)
Насчет Нимодипина-пока неочевидно,что у Вас ультрабыстрый цикл,поэтому “здесь и сейчас” Вам можно обходиться вышеназванными нормотимиками,
вальпроаты обладают только антиманиакальным действием,но не антидепрессивным,поэтому сейчас не столь важны как литий и ламотриджин. Нынешнюю тревогу лучше купировать анксиолитиком(гидазепам или другой бензодиазепин на короткое время),или Сероквелем,или Зипрексой. Сероквель быстро растить необязательно,можно медленно ,постепенно адаптируясь к его действию и побочкам.

Avant-man, спасибо за внесение ясности!
но у меня классический вариант “чем дальше влеЗ…”((
Опять же ДА/НЕТ - даст в моем случае лучший “клинический” результат понимания. Попытался сформулировать вопросы с.о.

наличие одного гипоманиакального эпизода влечет диагноз БАР

0. Даже вызванный приемом АД??.. Отбрыкиваюсь последний раз.. честно

Комбинация лития и ламотриджина очень мощная. При необходимости можно комбинировать с атипичным антипсихотиком… Сероквель и Зипрекса обладают противотревожным действием, Абилифай - растормаживающим

1. При необходимости, т.е. если на подобранных дозах лития и ламотриджина - останется тревога или заторможенность?

У меня кажется такой вариант (если речь о ментальной заторможенности):

Особую группу депрессий составляют те разновидности, при которых одновременно присутствуют тревога и заторможенность: наилучший результат в лечении показал сертралин

из Вики -

Литий
2. Нельзя превышать Лития концентрацию 0,6-0,8 ммоль\л?
3. При получении побочного эффекта - остаемся на этой дозе?
4. Поднимаем по 300мг/400мг (в зависимости от препарата) в день?

Литий можно назначать 2 раза в сутки; однако приём лития 1 раз на ночь уменьшает его токсическое действие на почки

из Вики -
5. Лучше 1 раз на ночь?
6. Учитывая длительное титрования Ламотриджина - любую побочку списывать на Литий?

Ламотриджин
7. 1 раз утром?

Сероквель быстро растить необязательно

Опять Вики - :

Кветиапин назначают 1 раз в сутки, на ночь. В первые 4 дня терапии назначают 50—100—200—300 мг.

Насколько я помню, чтобы быстрее преодолеть побочки, в частности “отупление” и “торможение”.

8. Чтобы не запутаться с побочками, а также мощности комбинации лития и ламотриджина - может Сероквель не трогать?

Тогда, Гидозепам:
9. 20мг 3 р/д - раз в 6-8 часов (как сейчас)?

Миртазапин
10. Убираем?

Рексетин
11. Выбрать нужное:
A. Оставляем 30
Б. Возвращаем рабочую 40
В. Снижаем раз в день на 10
Г. Убираем сразу

P.s. Что ж я за человек-то такой

P.p.s. Мой лечащий ПТ - вне доступа. Отчасти мое оправдание такого скурпулезного “задалбывания” Вас - придется обращаться к неврологу по месту за рецептом и выкарабкиваться с Вашей помощью.

Короче, не любит форум мои ссылки.. особенно из Вики
Все процитировано дословно - можно при желании найти по цитате в гугле

Вот, блин… только начал понимать((

3.Да (наличие одного гипоманиакального эпизода влечет диагноз БАР,наличие одной полноценной мании-БАР I типа,в частности)

0. Даже вызванный приемом АД??.. Отбрыкиваюсь последний раз.. честно

БАР II Вики → Диагностические критерии БАР II по DSM-IV-TR → Диагностиские критерии Гипоманиакального Эпизода

F. симптомы не связаны с прямыми физиологическими эффектами вещества (например, злоупортребленим наркотиком, медикаментозным или другим лечением) или общего медицинского состояния (например, гипертиреоз).

Примечание: Гипоманиакально-подобные эпизоды, которые явно вызваны соматическим антидепрессивным лечением (например, медикаментозное лечение, электросудорожная терапия, светотерапия) не должны засчитываться как диагноз биполярного расстройства II.

0.Да (БАР IV)
1.Пока не попробуете-не узнаете,останется или нет.
2.Можно,но не нужно Вам конкретно.
3.Корректируем побочку или снижаем, В зав-0ти от того что за побочка.
4.Медленнее. Начинаем с 300\400мг и повышаем по необх. на 5-7 день
5.Как правило 1 раз в день,не важно в какое время. Чаще-оправдано ,если разбивка улучшает переносимость. Реже(двойную дозу через день) в жару,когда конц.лития выше.
6.Возникнут-разберемся
7.Обычно 100(150)утром и 100(150) днем,допускается всю дозу утром.
8.Считаю,что атипик нужен. не хотите Сероквель-пробуйте оланзапин(зипрекса,заласта,эголанза) 2.5-10мг.
9.По необходимости.
10. Да. Если будет атипик на ночь,нормотимики и хорошая доза базового АД-то не вижу в нем смысла.
11.Пока оставляем 30 мг с нормотимиками+атипиком,дальше в зависимости от эффекта. Недостаточно эффекта -можно повышать,причем можно до 60 мг,а не только до 40.

Гипоманиакально-подобные эпизоды, которые явно вызваны соматическим антидепрессивным лечением (например, медикаментозное лечение, электросудорожная терапия, светотерапия) не должны засчитываться как диагноз биполярного расстройства II.

-поскольку это БАР IV

0.Да (БАР IV)

Действительно (источник 1)

Джеральд Клерман, доктор медицинских наук, один из наиболее уважаемых врачей и исследователей в этой области медицины (сейчас, к сожалению умерший) классифицировал основные формы биполярного расстройства следующим образом:
БАР I — Мания и Депрессия
БАР II — Гипомании и Депрессия
БАР III — Циклотимия
БАР IV — Гипомания или Мания индуцированная антидепрессантами
БАР V — Семейная история БАР
БАР VI — Мания без депрессии

Более того (источник 2 - ссылка в след. посте)

БАР IV определяется, когда антидепрессанты вызывают гипоманиакальную или маниакальную фазу. Наиболее распространенный класс антидепрессантов, которые вызывают эту реакцию СИОЗС. Врачи, подозревающие биполярное расстройство у пациентов с депрессией иногда назначают антидепрессанты СИОЗС, чтобы выявить симптомы мании и гипомании.

В этом же источнике упоминается менее известная классификация, которую разработал Эйкоп Экискал. В ней это БАР III

Но вот тут Вы не правы:

Цитата:

Гипоманиакально-подобные эпизоды, которые явно вызваны соматическим антидепрессивным лечением (например, медикаментозное лечение, электросудорожная терапия, светотерапия) не должны засчитываться как диагноз биполярного расстройства II.

-поскольку это БАР IV

По-скольку в актуальной классификации DSM-IV-TR не расценивается это как БАР. Причем на этом дважды акцентируется внимание - в пункте F и примечании. Согласно DSM-IV-TR вообще есть только БАР I и БАР II. К тому же, не планируется выделения БАР IV и в будущей DSM-V (к сожалению не могу сейчас найти источник, поэтому утверждать на 100% не буду).

Об особенностях лечения БАР IV - вообще ничего не нарыл.

Примечатльно, что (источник 1 - см. выше)

DSM-III-R классифицирует антидепрессант-индуцированную манию как органическое расстройство настроения.

Вывод 1: Согласно DSM-IV-TR, это скорее рекурентная депрессия (возможно на фоне дистимии) с индуцированным гипоманикально-подобным эпизодом, который + сезонность (как погодная так и анамнестисческая) вызвал времменную резистентность.
Вывод 2: Лечение не должно приравниваться к лечению БАР на 100%.

Исходя из этого и пляшем дальше. Вместе с моим лечащим ПТ (он вырбрался из недуга - ура!) выработали компромиссный вариант, который должен бить “по двум зайцам сразу”, а точнее вне зависимоти от того рассматривать это как БАР IV или нет.

Миртазапин 15 + Рексетин 40 + Литий
1. Оставляем миртазапин: все-таки и коррекция сна, и прикрытие рецепторов (направляем на нужные рецепторы серотонин, избавлясь от холинолитических эффектов СИОЗС и реципрокного ингибирования выработки дофамина), и собственное норадренэргическое и опосредовынное дофаминэргическое действие.
2. Рексетин выводим на 40, т.к. пока не достигунт устойчивый антидепрессивный эффект, это была изначально моя рабочая доза, да и светлые промежутки в ходе метаний с дозировками Рексетин/Миртазапин появлялись на 40/15.
3. Добаляем как нормотимик Литий - проверенный, мощный, легче адаптируемость и переносимость (особенно важно, с точки зрения амбулаторного применения)
4. Комбинация Лития и Миртазапина должны “вырулить” норадреналин-дофаминовую составляющую, нормализовать сон, перепады настроения, т.е. Кветиапин в данном аспекте отпадет.
5. Не прибегаем к тяжелой артиллерии - антипсихотикам, полинормотимии.
6. + Анданте на этапе стабилизации режима
7. + Гидозепам в случае необходимости

Подытоживая, можно контраргументировать/перефразировать

10. Да. Если будет атипик на ночь,нормотимики и хорошая доза базового АД-то не вижу в нем смысла.

Если уже есть миртазапин + мощный литий на ночь и хорошая доза базового АД,
в более мощном и более кардинальном подходе (+ламотриджин, +антипсихотик, −миртазапин) смысла сейчас нет.

Получаем:
1. Эффективное лечение как с точки зрения стратегии аугментации резистентной (временно) депрессии, так и с точки зрения прикрытия от гипомании и БАР IV.
2. Легче контролируемое лечение ввиду добавления только 1 препарата.

Думаю, ситуация вырулится. Настроен очень и очень. Обязательно отпишусь по ходу.

Спасибо огромнейшее, еще раз, в разборе ситуации, Avant-man!

Проблемка с сылкой опять

Источник 2 - Для предыдущего поста

Эти нумерованные списки с множеством букв сводят меня с ума. Кто-то может кратко резюмировать?
Про вальпроаты при депрессиях с не очень торчащей в разные стороны тревогой, или агрессией, или подобным — как правило, но весьма не без исключений — идея не очень. АД активности у них ноль, это раз. На что планируем ими воздействовать? Работать в дозах менее 20 мг на кг не будут ни так, ни эдак, а в адекватных дозах будет седайия, возможно подтупливание, что вполне себе терпимо, скажем у эксплозивного органика, который от того и страдает — профиты перевешивают.
Добавить 900-1200 лития может оказаться весьма перспективно, но не инвариантно. Бывает, что и не. Оценивать тольок не ранее чем через 6-8 недель. Два АД мешать… не люблю подобное, хотя если что и мешать с СИОЗС, то как раз тот самый миртазапин. Но все равно не нравится мне такой подход, он не обоснован никак. Нет должного отклика на АД? Уйти на тот же литий, и через месяц-два, если будет динамика, но недостаточно, подключить венлафаксин, к примеру. Нет — свич на ламториджин, дело долгое, впрочем — так сделал бы я. Возможно. Про атипик выше были идеи… возможно в подобной ситуации, но не уверен, что стал бы использовать в некой частной. Без конкретики не буду обсуждать.
Впрочем, особым криминалом от 7 пунктов в комменте через один выше не тянет. Вполне хоть бы и так, почему нет.

PS нумерованные списки — симптом.

Вот неплохая табличка

Dr.Admin:
Добавить 900-1200 лития может оказаться весьма перспективно, но не инвариантно.

Ваш вариант?

Dr.Admin:
хотя если что и мешать с СИОЗС, то как раз тот самый миртазапин. Но все равно не нравится мне такой подход, он не обоснован никак.

Обоснование я приводил выше и неоднократно, также и ссылку на тему, в которой вы его рекоммендовали как вариант.

Dr.Admin:
Нет должного отклика на АД? Уйти на тот же литий

Должный отклик был, возможно Рексетина сейчас недостаточно ввиду причин изложенных ранее.
Плюс я переношу все амбулаторно, кардинально уйти от АД - не самая лучшая идея.
К тому же опыт на одном нормотимике - Кветиапине - был неудачен (тоже уже описывал), в отличии от монотерапии АД.

Dr.Admin:
Нет — свич на ламториджин

Опять же рассматриваю его, как вариант подключения к Литию - для “мощной комбинации”, цитируя Avant-man
Отдельно - он не обладает гипоманиакальной активностью. Без АД - опять же нет.

Dr.Admin:
Про атипик выше были идеи… Без конкретики не буду обсуждать.

Какая Вам конкретика, нужна?

Dr.Admin:
PS нумерованные списки — симптом.

Согласен. Зато - “Мо-ло-дец! Задавай умные вопросы - получай умные ответы” (КВН)
Следствие ригидности и сложности собрать целостную картину из-за депрессии.
Ваше мнение?

Спасибо, Dr.Admin. Исходя из вышесказанного еще больше уверен в оптимальности схемы (по крайней мере для старта):
Миртазапин/Рексетин/Литий — 15/40/600-1200
И только по достижению эффекта, я планирую через месяц побробовать снизить Рексетин до 30-20 (исходя из гипотезы сезонной и временной толерантности). Если все пойдет нормально - то еще через 4-6 месяцев ремиссии (как по инструкции) уходить в обратном порядке - от Рексетина, Миртазапина, Лития еще 0,5-1 год. Хватит с меня метаний.

shidox
Вот неплохая табличка

Неплохая). Спасибо

P.s. Ситуация с Литием в Киеве плачевная. Литосан не зарегестрирован на сегодня (статус перерегестрации выяснить невозможно). Седалит - вообще не был зарегистрирован . Удалось найти только в одной интернет-аптеке и заказать Седалит (2 упаковки на прозапас). И опять по пунктам:

1. Телефон Государственного экспертного центра МОЗ Украины, по которому можно выяснить статус регестрации препарата (только ДА/НЕТ, была ли вообще): 044 498 43 67, на сайте - др. номер.
Может разместить эту информацию где-то в другом месте на форуме?

2. Потенциально можно расчитывать на кого-то в пересылке Седалита в Киев?