СИОЗСиН vs СИОЗС (в контексте НЕ антидепрессивного, а антиобсессивного и противотревожного эффекта)

Здесь(на этом форуме, среди врачей), да и не только здесь, бытует мнение, что СИОЗСиН посильнее чем СИОЗС при лечении депрессий(особенно тяжёлых, меланхоличных, с витальной тоской, суицидальными мыслями, etc).

Однако, мне лично интересен вот какой вопрос:

А есть ли у СИОЗСиН какие-то кардинальные преимущества перед СИОЗС, если рассматривать не депрессивную симптоматику, а симптоматику тревожного спектра(фобии, ПА, генерализованная тревога) и обсессии(навязчивости)? Или тут без разницы?

Очень с большим трудом, и потратив кучу времени, привыкал к эсциталопраму и, наконец, привык. Адаптировался. Каких-то заметных побочек нет, переносимостью доволен(ни акатизии, ни бруксизма, ни каких-то прочих неприятных сюрпризов нет).

Периодически всплывают идеи в голове, что возможно стоит перейти с эсциталопрама на СИОЗСиН(на дулоксетин)… но надо ли? Настроение у меня хорошее и ровное. Из точек приложения антидепрессантов, беспокоят меня симптомы ряда: тревога-ПА-фобии-обсессии. При совершенно нормальном(хорошем) и ровном настроении.

Могут ли быть в таком случае какие-то выгоды в замене эсциталопрама на дулоксетин, или лучше не дёргаться(из соображений “от добра добра не ищут”) и оставаться на эсциталопраме, плавно повышая дальше его дозу(сейчас всего 5мг)?

Поддерживаю вопрос, интересно. Дмитрий, а почему вы выбрали именно симбалту, а не велаксин ? меньше побочных ?

Некоторые исследования показывают большую эффективность, в частности по велаксину, по симбалте надо поискать.

Amigo - Ну… пока то я выбрал эсциталопрам(по причине минимальных межлекартсвенных взаимодействий, кроме того он мне знаком давно, я лучше его(правда рацемат) переносил ранее в сравнении например с пароксетином). Про СИОЗСиН только размышления…(просто если менять препарат, наверно сейчас на низких дозах это будет проще, чем к примеру потом 10-20мг эсциталопрама менять на 60-120 дулоксетина).

А как возможный вариант рассматриваю именно дулоксетин в первую очередь по двум причинам:

1. Работает как препарат двойного действия на всём диапазоне терапевтических доз, а не только на субмаксимальных как венлафаксин. У дулоксетина соотношения сродство к 5HT/NET более сбаллансированное, у венлафаксина больший перекос в сторону 5HT(потому полноценное двойное действие наблюдается только на субмаксимальных дозах). А у милнаципрана(иксела) сильный перекос в сторону NET. Т.е. это антидепрессант приемущественно норадренергический(хотя, тут наверно покатит схема: замешать эсциталопрам с милнаципраном).

2. Кроме того, очень смущают многочисленные отзывы и сведения о возможном тяжёлом синдроме отмены после венлафаксина. Для меня это больная тема, не хочется вставать на те же грабли второй раз. Ведь не факт, что препарат подойдёт, и не хотелось бы потом иметь риски заиметь подобную проблему, какая у меня сейчас с диазепамом(бросить хочется, ибо не помогает уже давно, но не получается из-за тяжёлого синдрома отмены).

Дмитрий, спасибо, да, логика ясна.

Dmitriy_spb пишет:
Здесь(на этом форуме, среди врачей), да и не только здесь, бытует мнение, что СИОЗСиН посильнее чем СИОЗС при лечении депрессий(особенно тяжёлых, меланхоличных, с витальной тоской, суицидальными мыслями, etc).

Это не “бытует мнение”, оно подтверждается РКИ. И давно уже стало общим местом.

Однако, мне лично интересен вот какой вопрос:

А есть ли у СИОЗСиН какие-то кардинальные преимущества перед СИОЗС, если рассматривать не депрессивную симптоматику, а симптоматику тревожного спектра(фобии, ПА, генерализованная тревога) и обсессии(навязчивости)? Или тут без разницы?

Противотревожный, антипанический и антифобический эффект антидепрессантов параллелен антидепрессивному (хотя и не равен ему) и достаточно тесно связан с ним. И есть некоторые исследования, показывающие преимущества мощных антидепрессантов (ТЦА, венлафаксина, по дулоксетину еще не смотрел, впрочем препарат новый и по нему может просто еще не быть таких данных) и в отношении тревожно-фобической симптоматики.

Однако надо иметь в виду, что СИОЗСиН “норадреналинят”, могут вызывать тахикардию, потливость, повышение артериального давления, и в целом хуже переносятся, чем СИОЗС. И чаще вызывают обострение тревоги в начале терапии, бессонницу. ТЦА вообще имеют очень много побочек. Поэтому это не препараты первой линии, скорее, второй или третьей.

Очень с большим трудом, и потратив кучу времени, привыкал к эсциталопраму и, наконец, привык. Адаптировался. Каких-то заметных побочек нет, переносимостью доволен(ни акатизии, ни бруксизма, ни каких-то прочих неприятных сюрпризов нет).

Учитывая, что эсциталопрам у тебя работает и твое состояние, как ты пишешь в своей теме, улучшилось (пусть и не так сильно, как хотелось бы), а также учитывая твои проблемы с переносимостью и высокий уровень тревожности, я бы посоветовал на эсциталопраме пока что и оставаться. И медленно, плавно и осторожно растить кветиапин в первую очередь (до условных 150-200). А затем и только затем, нарастив кветиапин до примерно рабочих доз, и выждав некоторое время для адаптации к нему, так же медленно, плавно и осторожно попробовать растить эсциталопрам, cкажем, до 10 мг.

Периодически всплывают идеи в голове, что возможно стоит перейти с эсциталопрама на СИОЗСиН(на дулоксетин)… но надо ли? Настроение у меня хорошее и ровное. Из точек приложения антидепрессантов, беспокоят меня симптомы ряда: тревога-ПА-фобии-обсессии. При совершенно нормальном(хорошем) и ровном настроении.

Я бы не спешил. Конкретно в твоем случае. Мне представляется более выгодным и удачным решением медленно растить кветиапин, а затем (и только затем) эсциталопрам, к которому ты уже более или менее адаптировался.

А там уже, если 12-16 недель на полных рабочих дозах эсциталопрама не редуцируют фобии и навязчивости (которые требуют больше времени, чем депрессия и генерализованная тревога), можно будет думать о его недостаточной эффективности и о том, не стоит ли его заменить.

Могут ли быть в таком случае какие-то выгоды в замене эсциталопрама на дулоксетин, или лучше не дёргаться(из соображений “от добра добра не ищут”) и оставаться на эсциталопраме, плавно повышая дальше его дозу(сейчас всего 5мг)?

Второе соображение, имхо, вернее.

rombeck

Спасибо, идея ясна, скорее всего так и сделаю.

Т.е. насколько я понял, кветиапин способен в таких дозах(около 200) значимо притуплять(облегчать) “серотониновые побочки”(на подобии обострения тревоги, бессонницы и т.п.) от антидепрессантов за счёт блокады некоторых нежелательных для своей стимуляции серотониновых рецепторов(по типу 5HT2A).

• кветиапин, судя по всему, дольше будет разворачивать свой эффект(по сравнению с более быстроходным антидепрессантом), потому его нарастить лучше пораньше, чтобы потом раньше дождаться эффекта.

Dmitriy_spb пишет:
Amigo - Ну… пока то я выбрал эсциталопрам(по причине минимальных межлекартсвенных взаимодействий, кроме того он мне знаком давно, я лучше его(правда рацемат) переносил ранее в сравнении например с пароксетином).

А он обычно лучше всего и переносится среди всех СИОЗС.

Про СИОЗСиН только размышления…(просто если менять препарат, наверно сейчас на низких дозах это будет проще, чем к примеру потом 10-20мг эсциталопрама менять на 60-120 дулоксетина).

Во-первых, еще не факт, что вообще потребуется менять. Во-вторых, а кто сказал, что нужно заменять резкой заменой полной дозы одного препарата на полную дозу другого? :) Есть уйма схем.

А как возможный вариант рассматриваю именно дулоксетин в первую очередь по двум причинам:

1. Работает как препарат двойного действия на всём диапазоне терапевтических доз, а не только на субмаксимальных как венлафаксин. У дулоксетина соотношения сродство к 5HT/NET более сбаллансированное, у венлафаксина больший перекос в сторону 5HT(потому полноценное двойное действие наблюдается только на субмаксимальных дозах). А у милнаципрана(иксела) сильный перекос в сторону NET. Т.е. это антидепрессант приемущественно норадренергический(хотя, тут наверно покатит схема: замешать эсциталопрам с милнаципраном).

Милнаципран не люблю. Его мало где юзают, кроме Франции и СНГ, РКИ по нему мало. И он чаще растревоживает и гиперстимулирует, чем другие СИОЗСиН, а собственно АД эффект меня как-то не очень впечатлил.

Что касается симбалты vs венлафаксин, то да, симбалта более равномерно “двойная” на всем диапазоне терапевтических доз (и, кстати, поэтому имеет преимущество в отношении анальгетической активности, где важно наличие dual-action), а венлафаксин более “серотониновый”, и начинает клинически значимо отличаться от СИОЗС и по силе эффекта и по профилю только выше 150 мг/сут. Но в остальном они эквивалентны, в т.ч. и по эффективности.

Замешивать милнаципран с эсциталопрамом не рекомендую. Лучше уж прийти к чему-то одному.

2. Кроме того, очень смущают многочисленные отзывы и сведения о возможном тяжёлом синдроме отмены после венлафаксина. Для меня это больная тема, не хочется вставать на те же грабли второй раз. Ведь не факт, что препарат подойдёт, и не хотелось бы потом иметь риски заиметь подобную проблему, какая у меня сейчас с диазепамом(бросить хочется, ибо не помогает уже давно, но не получается из-за тяжёлого синдрома отмены).

Что касается синдрома отмены венлафаксина, то он во-первых профилактируется очень медленным и плавным понижением дозы венлафаксина в конце терапии, противотревожным прикрытием (бета-блокатор, и/или седативный антигистамин, и/или транк/лирика/вальпроат) и ОДНОКРАТНЫМ приемом 20 мг флуоксетина на следующий день после последнего приема венлафаксина.

Во-вторых, да, любой препарат может не подойти или просто не заработать. Но обычно эта неподходящесть или нерабочесть выявляется достаточно рано, и синдром отмены при этом обычно не бывает тяжелым, так как он зависит не только от дозы, но и от длительности приема.

В-третьих, тяжесть состояния при попытке отмены диазепама обусловлена не столько синдромом отмены его, сколько ребаундом тревоги, именно того состояния, по поводу которого и назначался изначально диазепам. Если он сейчас не помогает или недостаточно помогает как противотревожное средство - это не значит, что тревога не может еще больше вылезть или обостриться при попытке его отмены или значительного уменьшения дозы. Кроме того, в контексте диазепама более корректно вести разговор об абстинентном синдроме, а не о синдроме отмены: вне зависимости от наличия признаков наркозависимости (вроде непреодолимой тяги или стремления к постоянной эскалации доз, поиску кайфа), наркогенные препараты при попытке их отмены вызывают не с-м отмены, а абстиненцию - состояние куда более тяжелое и психологически более сложно переносимое, чем синдром отмены.

В-четвертых, у симбалты, как и у эсциталопрама, синдром отмены ТОЖЕ есть. Он мягче, поскольку T1/2 больше, чем у венлафаксина, и он бывает реже, у меньшего числа пациентов, но он бывает.

сколько ребаундом тревоги

Это возможно. Я часто раньше обижался, когда меня тыкали в то, что все неприятности с невозможностью слезть с диазепама я якобы исключительно “накручиваю”, и зависимость исключительно психологическая… Такие адские муки, какие у меня возникают при слезании(даже уменьшении дозы на пару миллиграмм) невозможно придумать(даже с учётом моей мнительности и ипохондричности, которые я не отрицаю).

Стрессовые реакции на уровне испуга НИКОГДА не вызывают у меня ТАКОЙ симптоматики, какая возникает при попытке отменить диазепам(такое тяжёлое состояние типа гриппа, с болями, поносом, профузным потом, сильной слабостью, ознобом, светобоязнью, сильной одышкой, etc, там что-то подобное сценам из фильмов про наркоманов, когда лежишь весь день в кровати весь мокрый, с выпученными глазами, и кусаешь одеяло, всего трясёт, не можешь ни есть ни спать, даже отливаешь в бутылочку, в итоге конечно через пару дней “срываешься”).

То что отчасти это объясняется рикошет-эффектом(возврат моей изначально очень острой тревоги в усиленном виде + вегетативная колбасня, которая у меня почти всегда идёт рука об руку с тревогой) - это очень возможно. Я читал, что порой он(рикошет эффект) может быть крайне неприятным. И это не эффект самовнушения, а реальная проблема.

Значит на фоне антидепрессанта, если он, развернув свой противотревожный эффект, сработает как мощный противотревожный/аптипанический препарат(и приглушит мою эндогенную тревогу), потом, возможно, отменять диазепам будет ни в пример проще, чем это было ранее, насухую.

Кстати, вот что ещё хотел сказать. Именно поделиться любопытной информацией:

Когда последний месяц растил дозу кветиапина, в целом это было ни в пример проще, чем растить дозу эсциталопрама.

Однако, крайне неприятна была середина пути. Т.е. если цепочка наращивания 6->12,5->25->37,5мг была относительно лёгкой, то перейдя на 50 мг, я попал на такую отметку, что препарат начал в какой-то момент весьма лихо стимулировать(там и панические атаки одна за другой, и пробуждения среди ночи, и чувство, что в голове мысли прыгают и скачут + раздражительность сильная).

Но когда наконец всё устаканилось на дозе 50мг(а на это у меня ушло почти 2 недели, так надолго пришлось тормознуть) и я двинулся дальше, меня ждал сюрприз. Переход 50->75 был значительно легче, а 75->100 ещё легче(я его вообще почти не заметил).

Переход 25->37,5(на этой отметке пробыл всего пару дней)->50 был самым тяжёлым.

Т.е. такое ощущение, что начиная с дозы 75мг/сут кветиапин стал действовать как-то по другому, как-то мягче… Или включились некие противотревожные механизмы, даже не знаю, но такой вот любопытный факт.

Не знаю, совпадение ли, или и правда перейдя некую стимулирующую отметку(в районе 50 мг/сут), далее препарат стал работать как-то мягче. Наверно зараболали какие-то механизмы, которые на более низких дозах не работают или работают менее уверенно.

Так что, я полагаю, дальнейшее повышение кветиапина будет делом несложным.

Это возможно. Я часто раньше обижался, когда меня тыкали в то, что все неприятности с невозможностью слезть с диазепама я якобы исключительно “накручиваю”, и зависимость исключительно психологическая… Такие адские муки, какие у меня возникают при слезании(даже уменьшении дозы на пару миллиграмм) невозможно придумать(даже с учётом моей мнительности и ипохондричности, которые я не отрицаю).

Да не может быть.. , чего то здесь попахивает самовнушением самовнушения

Provizor-071 пишет:

Да это у вас на фоне самовнушения

У меня нет. На меня методы самовнушения, в частности та же гомеопатия увы не действует(а я пил гомеопатию в своё время). И не только гомеопатию, я болею более 20 лет и все эти годы лечусь/обследуюсь/хожу по врачам(психиатрам, психотерапевтам, и не только) очень давно. Я даже у бабок был(которые порчу снимают) - эффект нулевой. Ну и в каком месте я внушаем?

Ваше утверждение голословно и ничем не подкреплено.

По правде говоря от настоящей гомеопатии не может быть какого то побочного воздействия, я и сам её пил (не тенотен, а именно ту, которой гомеопаты занимаются) - она на меня ни как не воздействовала.

болею более 20 лет и лечусь/обследуюсь/хожу по врачам(психиатрам, психотерапевтам, и не только) очень давно.

Я знаю, я ещё раньше читал твою тему. Ещё до того как ты мне отписал в моей… На счёт того, что я там отписал по поводу того, что у тебя якобы ВСД - это была как бы подколка (как и сейчас), типо “а как ты отреагируешь на мои безосновательные заявы”

Ваше утверждение голословно и ни чем не подкреплено

Ваши заявления в мою сторону часто тоже.

Ваши заявления в мою сторону часто тоже.

Возможно. В ваших силах развеять чужие заблуждения своими активными созидательными действиями. Когда начнёте реально что-то делать, я за вас искренне порадуюсь.

А пока что, к сказанному тут(более месяца назад) добавить нечего.