Вторая госпитализация, кататонический синдром - лечение · страница 9

cross пишет:

вот сейчас он снова замкнулся и с субботы со мной не разговаривает почти.

Эти слова говорят, что у него болезнь постоянно присутствует, а не приступами, как БАР.

Нетъ, Кросс. Непрерывной формой шизофрении здесь и близко не пахнет. Кататоническая же форма по определению имеет приступообразное, периодическое течение.

Психиатры не смогут определить правильно психическое состояние больного, т.к. с ними он себя нормально ведет.

Нормальные психиатры - смогут. Назначающие смесь солиана с эглонилом - не смогут. Втыкающие модитен-депо без предварительной проверки эффективности и переносимости перорального или инъекционного простого фторфеназина (ладно, его в Украине просто нет, но хотя бы близкого по строению, действию и рецепторному профилю трифтазина) - не смогут.

Поведение с матерью - индикатор болезни, если психиатр этого не понимает, что от нее ждать.

Продолжения дебилизма ждать.

Yardley пишет:
Лечащий врач сына сообщила мне сегодня, что утром сделала ему укол мотиден-депо.

Не моТиДен, а моДиТен-депо.

Д-р Админ, пожалуйста, можете дать свои комментарии, что это за препарат?

Я не Dr.Admin, однако комментарии дам. Это фторфеназин-деканоат, пролонгированная форма фторфеназина (модитена). Это довольно старый высокопотентный типичный нейролептик, по рецепторному профилю, химическому строению и особенностям действия близкий к трифтазину (трифлуоперазину).

От таких типичных нейролептиков, как галоперидол, клопиксол, модитен отличается значительно меньшей седативной активностью (меньше дает сонливости, заторможенности, общего угнетения), так как меньше связывается с гистаминовыми рецепторами. Также модитен меньше связывается с альфа-адренорецепторами, меньше снижает артериальное давление и дает меньше слабости, головокружения, заложенности носа, чем например рисполепт, галоперидол или клопиксол и тем более аминазин.

Модитен меньше связывается с М-холинорецепторами и меньше бьет по когнитивке и памяти, чем, например, клопиксол. По этой же причине он дает меньше сухости во рту, запоров и пр. периферических холинолитических побочек по сравнению с клопиксолом.

Нередко можно видеть, как модитен (если в небольших, не чрезмерно завышенных, дозах и с адекватной коррекцией побочных эффектов) подобно трифтазину “растормаживает”, активирует больных шизофренией. Особенно разителен этот эффект бывает по контрасту с предшествующим применением галоперидола, клопиксола. Бывает даже, что на небольших дозах модитена с адекватной коррекцией больные активнее, энергичнее и соображают лучше, чем на аналогично небольших дозах рисполепта, ФОРМАЛЬНО являющегося атипиком.

Однако, как раз вследствие меньшей седативной, антигистаминной и холинолитической активности, модитен чаще вызывает выраженную акатизию, чем клопиксол.

Насколько он логичен в диагнозе моего сына?

Модитен, на мой взгляд, один из лучших по переносимости среди высокопотентных типиков. И применение модитена, как и любого НЛ, в целом (если говорить теоретически и отвлеченно) обосновано и логично при шизофрении вообще и при кататонической шизофрении в частности.

Но есть несколько “но” именно в случае Вашего сына. Во-первых, если ранее помогала зипрекса, и она не потеряла эффективности, а была брошена, что и привело к обострению - то назначение модитена нелогично и неправильно. Так же, как нелогично и неправильно было назначение смеси рисполепта с эглонилом, а затем смеси солиана с эглонилом.

Во-вторых, перед назначением ЛЮБОГО пролонга следует ОБЯЗАТЕЛЬНО проверить эффективность и переносимость простого, непролонгированного препарата (или, если простого нет, как в случае с фторфеназином в Украине и РФ, то хотя бы близкого к нему по строению и действию, в данном случае трифтазина). Потому что у конкретного больного модитен (или другой НЛ) может оказаться неэффективным, а другой препарат - эффективным, а пролонг уже вколот и ждать его выветривания месяц-полтора. Или же препарат может оказаться плохо переносимым или вовсе непереносимым, может вызвать тяжелые побочки вплоть до ЗНС - и здесь опять придется ждать месяц-полтора, пока не пройдут эти побочки.

В-третьих, молодых больных (а ему всего 23 года), особенно ранее нелеченых или мало леченых, особенно таких, у которых имеются хорошие шансы на качественную ремиссию, на хорошую социализацию и социальную реабилитацию, на работу - вообще нежелательно лечить типичными НЛ, и по возможности следует предпочитать атипики (если, конечно, они у данного конкретного больного эффективны). Если атипики не пробовались - назначать типики не следует, следует СНАЧАЛА пробовать атипики. Если атипик (в данном случае зипрекса) пробовался и был эффективен - назначать типик тем более не следует. Просто потому, что любой типик (даже такой приличный по сравнению с галоперидолом, как модитен) способен вызывать нейролептический дефект, или иначе говоря вторичную ятрогенную негативную симптоматику, в частности уплощение эмоций, апато-абулию, снижение энергетического потенциала, воли, инициативы, побуждений, а также нейролептическую депрессию. Или может усугублять уже имеющийся шизофренический дефект. Не стоит забывать и о негативном влиянии типичных НЛ на когнитивную сферу и о том, что к ним необходим корректор, который тоже бьет по когнитивке и памяти. И о том, что типики дают больше ЭПС и акатизии, и имеют значительно более высокий риск спровоцировать позднюю дискинезию при длительном приеме, чем атипики.

Ну и последнее, пролонги ВООБЩЕ не предназначены для купирования острых состояний (аргумент о “разгрузке процедурных сестер” и избегании большого количества уколов здесь нерелевантен - лечить надо правильно, и не понадобится много уколов для выведения пусть не в ремиссию, но хотя бы в адекватное состояние и обеспечения комплайнса к пероральному приему лекарств, не говоря уже о том, что и с пероральным приемом существуют хитрости и даже специальные лекарственные формы для некомплаентных больных). Пролонг не позволяет оперативно изменять дозу при изменении психического состояния, что очень важно при лечении острых состояний.

Неправомерна также практика втыкания пролонгов “на прощание” перед выпиской - подбирать поддерживающую терапию и вообще определять необходимость именно в пролонгах это задача амбулаторного звена психиатрической помощи.

Есть ли у Вас практика работы данным препаратом?
Спасибо.

Имеется.

Yardley пишет:
Кросс, спасибо за ссылки.
К сожалению, врач выделила мне сегодня 5 мин. времени, ничего не сказала ни о дозе лекарства, ни о том, как часто предполагает делать уколы. Надеюсь. что завтра смогу узнать что-то более конкретно.

Подобная тактика разговаривать с родственниками - через губу и 5 минут, и скрывая любую существенную информацию (такую, как доза, периодичность введения) - это тоже, с одной стороны, совок, а с другой - признак непрофессионализма.

Anima пишет:
Марина, это было предсказуемо, я поэтому и писала Вам - вдруг эта врач дежурит. Может быть, не так и плохо.
Врач читает инструкции. Там написано

Особенно эффективен при злокачественной ядерной (гебефренической, кататонической, ранней параноидальной форме)

У модитена нет никакой такой особой тропности и специфичности по отношению к гебефреническим и кататоническим состояниям, а равно и к злокачественной ядерной шизофрении. Все это совковый бред Авруцкого сотоварищи.

На нейролептике легче будет везти сына в машине. Все равно что-то надо было.

Для этого модитен не очень годится - недостаточно седативен (и не только по сравнению с некоторыми другими типиками, но и по сравнению с той же зипрексой), и меньше сковывает (“моторно связывает”), меньше паркинсонит, чем уже упомянутые галоперидол и клопиксол, а акатизит больше.

К тому же специфическая агрессивность при кататонии часто вообще “не очень” нейролептится, зато хорошо поддается воздействию бензодиазепинов и нормотимиков. Кататония и то, от чего помогают НЛ (бред, галлюцинации etc) - это немного разные вещи, требующие разных подходов в терапии.

Yardley пишет:
Анима, я прочитала ссылку об этом лекарстве. Видимо оно какое-то из «древних» препаратов, информации мало, наверное, редко используют.

Почему же редко, это один из самых часто назначаемых типиков в РФ и Украине.

Сказать, плохо или нет я не могу. Лечащий врач сына, она же и завотделением, имеет большой опыт работы, может я и зря дергаюсь, может она все делает правильно…я не знаю, т.к. у кого не спрошу, каждый трактует лечение по-своему.

Вот только “большой опыт работы” почему-то не страхует от таких глупостей, как замесы солиана с эглонилом, а до того рисполепта с эглонилом, или двухнедельное заколбашивание ступорозного кататоника с отказом от еды и питья, при наличии и доступности ЭСТ, или решение выписать недолеченным, с параллельным отказом в лечебном отпуске накануне выписки. Бред это, а не “опыт работы”.

Врача сегодня не застала в отделении. Сегодня сыну сделали еще ЭСТ. Он звонил домой после обеда, настоятельно и с нотами агрессии в голосе просит его забрать. Сказал, что кроме ЭСТ сделали еще и укол зипрексы. Сам узнал, что уколы зипрексы будут делать по субботу включительно. Спросил, почему доктор ему отказала в выписке на этой неделе? и рассказывала о его «каком-то приступе в пятницу». Сын не помнит, что было в пятницу - это из-за ЭСТ?
Договорилась с доктором по телефону, что завтра она меня примет. По телефону она сказала, что выписать сына она не имеет права, даже под мою расписку.

…сегодня, при выписке мальчика 17 лет из отделения, где лежит мой сын, у этого ребенка случился сердечный приступ, уже на улице… страшно.

Сегодня сыну сделали еще ЭСТ.

ЭСТ там делают с релаксантами как тут на форуме рекламируют или по-старинке?
Зачем психиатр так комплексно его стала лечить? Может, ей не понравилось, что он стал с ней общаться. Другие больные уже привыкли, наверно, шарахаться от психиатров, чтоб не назначили чего.

По телефону она сказала, что выписать сына она не имеет права, даже под мою расписку.

Формально, наверно, имеет право, врет. Он ведь наверняка подписал согласие на добровольное лечение при поступлении. Через суд его не таскали. Хотя в Украине может быть еще советский закон на эту тему?
В прошлый раз он на этом же отделении лежал?

Нетъ, Кросс. Непрерывной формой шизофрении здесь и близко не пахнет.

Вы логики, что ли не видите, rombeck.Лишь бы что-то против меня сказать с буквой “ъ”. Если у него не непрерывная форма, то чего же он с матерью не разговаривает вне приступа кататонии, какие-то обиды-злость имеет?

ЭСТ, как мне сказали, там делают с наркозом и с миорелаксантами (но какими?, не знаю)
Зачем так комплексно взялись лечить, скажу - благодарность за мат.компенсацию, а может все-таки меня услышала. Хочется верить, что врач понимает, что она делает, а мне хочется ей верить, что она лечит сына.
Да, при оформлении в больницу с сына взяли подпись на лечение.

Yardley пишет:
ЭСТ, как мне сказали, там делают с наркозом и с миорелаксантами (но какими?, не знаю)

По моим сведениям, в киевской больнице Павлова ЭСТ делают под наркозом пропофолом (это достаточно стандартно/типично и часто встречается, но следует иметь в виду, что пропофол существенно снижает продолжительность и эффективность припадков, тиопентал в этом плане лучше, а еще лучше - отсутствующие в Украине метогекситал и особенно этомидат). В качестве релаксанта используется дитилин, это стандартно, так делается практически всегда (кроме случаев противопоказаний к дитилину).

Зачем так комплексно взялись лечить, скажу - благодарность за мат.компенсацию, а может все-таки меня услышала.

Это хорошо, наконец-то. Лучше поздно, чем никогда.
И это не “так комплексно”, а НОРМАЛЬНО, наконец-то. ЭСТ практически всегда в наше время сочетают с параллельно проводимой ПФТ.

Хочется верить, что врач понимает, что она делает,

Судя по солиану с эглонилом, по модитену без предшествующей проверки эффективности трифтазина и пр. - не понимает.

а мне хочется ей верить, что она лечит сына.

Лечить-то она лечит, но через жопу кувырком.
Впрочем, уже немного получше, хоть зипрекса на месте и ЭСТ делать будут (хотя СИЛЬНО сомневаюсь, что с таким совком в голове - “зачем бить его током в голову” - он получит в этой больнице нормальный полный курс ЭСТ, а не еще пару сеансов).

Да, при оформлении в больницу с сына взяли подпись на лечение.

Значит, он лечится ФОРМАЛЬНО добровольно. И так же формально может в любой момент отказаться от лечения и потребовать выписки. И Вы можете потребовать, и забрать его под расписку. И для Вас это легче, чем для больного (которому веры нет). Но при этом лечащий психиатр может решить, что состояние больного тяжелое, что выписке он не подлежит, так как подпадает под критерии для недобровольной госпитализации - например, опасен для себя или окружающих, суицидален, агрессивен, или беспомощен и нуждается в постоянном постороннем уходе (а кататоник в ступоре, безусловно, является беспомощным и нуждается в постоянном уходе). И оформить больного на недобровольное лечение через суд (который, в большинстве случаев, просто проштампует решение лечащего врача и внутрибольничной комиссии, если только Вы не найдете эксперта, который подтвердит, что его мол можно перевести из одной больницы в другую, что он не так уж суицидален и опасен, в недоброволке не нуждается и т.д. и не уговорите этого эксперта освидетельствовать сына и выступить на суде, а также найдете хорошего и грамотного адвоката).

Однако, вот, например, коллега Gilev считает, что, судя по лечению (“солиан с эглонилом” или 2 недели расколбаса без ЭСТ) - лечащий врач большая пофигистка и что в этом случае за деньги можно сделать что угодно, в том числе и уговорить ее выписать его, чтоб его можно было перевезти в Одессу. Т.е. что за деньги она закроет глаза на его “страшную суицидальную опасность и агрессивность” и не станет возиться и заморачиваться с оформлением его через суд.

Другой вопрос, действительно ли можно его перевезти безопасно, не сбежит ли он, не проявит ли агрессии.. А также заслуживает внимания вопрос, стоит ли это делать именно и прямо сейчас, если лечение как минимум несколько улучшилось: зипрекса и продолжение ЭСТ. Возможно, что это окажется вообще неактуальным, если коррекция лечения сработает быстро (а я надеюсь на это) и он придет в норму, выйдет в ремиссию. А возможно, что это еще будет актуально, но может иметь смысл перевезти его в Одессу чуть позже, когда он станет спокойнее и менее агрессивным, когда его состояние немного улучшится. Здесь Вам виднее.

Ромбек, спасибо за Ваши коментарии. Да, формально за деньги, врач отпустит сына, и он сейчас, согласится на все и на Одессу, и на все, что угодно, лишь бы быстрее от туда «свалить», как он сказал, но как я могу знать не проявит ли сын агрессию в дороге? Попросится выйти из машины и побежит в чисто поле…
что делать с этой внезапной агрессией? нанять кого-то для охраны?

cross пишет:

Сегодня сыну сделали еще ЭСТ.

ЭСТ там делают с релаксантами как тут на форуме рекламируют или по-старинке?

По моей информации, в Павловке ЭСТ делается под наркозом (пропофол) и с релаксантом (дитилин). ИВЛ, насколько мне известно, кислородом (не воздухом). Вот про аппаратуру - Эликон там или Niviqure - ничего не знаю.

Зачем психиатр так комплексно его стала лечить?

Это не “комплексно”, а НОРМАЛЬНО. Давно так надо было. ЭСТ при кататонических состояниях показана как метод первого выбора. И сейчас показана, и 2 нед назад была показана. А зипрекса - это НЛ, который точно работал в прошлый раз, и имеет хорошие шансы сработать и сейчас.

Может, ей не понравилось, что он стал с ней общаться.

Если ей может такое не понравиться, то она не просто дура, а клиническая идиотка. Ибо улучшение контактности, коммуникабельности и открытости больных, уменьшение замкнутости и отгороженности, недоступности - один из первых признаков улучшения состояния, даже более важный, чем редукция бредовой и галлюцинаторной симптоматики (что толку от редукции, если больной “весь в себе”). И любой нормальный психиатр это знает.

Другие больные уже привыкли, наверно, шарахаться от психиатров, чтоб не назначили чего.

Шарахаются не от психиатров, а от совков. Замешивающих рисполепты с эглонилами.

По телефону она сказала, что выписать сына она не имеет права, даже под мою расписку.

Формально, наверно, имеет право, врет.

Формально да, имеет право. Но имеет право этим правом не воспользоваться, а, наоборот, воспользоваться своим правом переоформить его на недоброволку, если он или мама будут слишком уж сильно настаивать и если мама не решит этот вопрос деньгами.

А еще она, разумеется, не без оснований боится, что вот выпишет она его недолеченного, агрессивного, суицидально опасного, периодически впадающего в ступор - а с ним что-нибудь случится дома или в дороге. А виновата будет она и отвечать придется ей, за то, что выписала его такого. И претензии будут со стороны мамы именно к ней, а не к себе самой, что настояла и забрала в таком состоянии. И претензии будут к ней от ее начальства, от главврача и начмеда. А возможно, и от контролирующих инстанций.

Он ведь наверняка подписал согласие на добровольное лечение при поступлении.

Конечно. Обыкновенно в странах бывшего совка 90% даже на самом деле недобровольных госпитализаций ФОРМАЛЬНО проводятся как добровольные. Это не есть хорошо и это незаконно, и подобная подпись от больного, не осознающего, что он подписывает и зачем, и/или подпадающего под критерии недоброволки, юридически ничтожна. Но так есть на практике.

Через суд его не таскали.

Нет.

Хотя в Украине может быть еще советский закон на эту тему?

Нет, украинский закон о психпомощи либеральнее российского в части защиты прав больных и, в частности, срока, на который возможна недоброволка без санкции суда (точнее в ожидании такой санкции).

Нетъ, Кросс. Непрерывной формой шизофрении здесь и близко не пахнет.

Вы логики, что ли не видите, rombeck.Лишь бы что-то против меня сказать с буквой “ъ”. Если у него не непрерывная форма, то чего же он с матерью не разговаривает вне приступа кататонии, какие-то обиды-злость имеет?

Кросс, а кто Вам сказал, что текущий психотический эпизод у него ЗАКОНЧИЛСЯ? И в частности, что закончился даже хотя бы сам кататонический приступ (а он не закончился, так как и ступор был в пятницу, и агрессивность наличествует)? Между прочим, психотический эпизод при кататонической форме - это далеко не только и не столько собственно кататонические проявления. Иная продуктивная психопатологическая симптоматика и аффективные нарушения могут длительно сохраняться и после купирования кататонических проявлений.

И непрерывная форма здесь ни при чем.

Yardley пишет:
Ромбек, спасибо за Ваши коментарии. Да, формально за деньги, врач отпустит сына, и он сейчас, согласится на все и на Одессу, и на все, что угодно, лишь бы быстрее от туда «свалить», как он сказал, но как я могу знать не проявит ли сын агрессию в дороге? Попросится выйти из машины и побежит в чисто поле…
что делать с этой внезапной агрессией? нанять кого-то для охраны?

Я бы посоветовал

1. Адекватную седацию (например, 20-30 мг зипрекса в/м + 2000 мг конвулекс внутрь)
2. Взять с собой двоих физически крепких мужчин для обеспечения безопасной транспортировки в Одессу.
3. Не заезжать домой. Не выпускать из машины ни под каким предлогом. Ссать? В бутылочку.

ИМХО если начали делать ЭСТ, то смысл уже в Одессу транспортировать его. Следует узнать подробности и действительно ли качественно он получает процедуры, затем поговорить с врачом о полном курсе 10-15 сеансов, а не 3 или 4.
Очень надеюсь что они туда диазепам не замешвают, и еще хорошо бы знать длительность эпиактивности на ЭСТ.
На одной зипрексе и остановились бы… а дозы 20-30 думаю адекватный для него вариант. Плюс на будущее обязательно корректоры к ней.

Доктор Олексеев, спасибо, что следите за темой. На сколько качественно там делаю ЭСТ я не знаю, я спрашивала доктора, какие препараты (наркоз) используют, что туда «замешивают», она мне ответила «а оно Вам надо». Хорошо, хоть согласились продолжить сеансы. На мой вопрос сколько еще будут делать сеансов, доктор ответила, что будут смотреть по состоянию сына. А как можно определить, что уже достаточно? Или 10-15 - это норма для такого диагноза? А какие нужны корректоры? О корректорах ничего не говорили, ни в мае, ни сейчас.
Сын продолжает выпрашивать выписку под расписку. Сегодня был очень разговорчив и так же настойчиво просится домой, вот вчера не помнил, что творил в прошлую пятницу, а сегодня вспомнил, сказал, что из-за своего поведения он теперь потерял доверие у персонала отделения, сам себе навредил и его два дня продержали в строгой палате. Говорил, что чувствует себя виноватым, что втянул семью в такие расходы (знает стоимость лекарств, хотя я ему не говорила, видимо, кто-то в отделении сказал), что не может себя содержать и сидит на шее, что не его должны кормить, а он должен… Что это может значить? Самокопание и обвинение себя. Говорил нормально, без каких-либо бредовых идей, без агрессии.
Завотделением разрешила ему выходить на улицу с завтрашнего дня, с охраной, хотя сама боится, что сын убежит.

Говорил, что чувствует себя виноватым, что втянул семью в такие расходы (знает стоимость лекарств, хотя я ему не говорила, видимо, кто-то в отделении сказал), что не может себя содержать и сидит на шее, что не его должны кормить, а он должен… Что это может значить? Самокопание и обвинение себя. Говорил нормально, без каких-либо бредовых идей, без агрессии.

Имхо, это может быть и наступление желанной критики.
А как относится к необходимости приема лекарств и продолжительного лечения и после больницы?