Психику или щитовидку лечить в первую очередь?

Добрый день! Очень хочется получить помощь-консультацию.У меня тема вопроса такая
“соматизированное расстройство, аутоимунный териоидит, эутириоз” - диагноз из выписки.
На данный момент вера в квалифицированную врачебную помощь отсутствует в виду разногласий
и наплевательского отношения мед. работников.
Если можете, помогите! Я не знаю к кому бежать и что надо сначала лечить. Моя история такая: На данный момент мне 44 года,
женат, имею двоих детей. В семье отношения хорошие.
Был вполне здоров и доволен жизнью до дмб из армии в 1986 году. Через месяц после прихода из армии появилась
раздражительность и плохой сон, днем усталость. Через некоторое время начало подскакивать давление, даже один раз я потерял сознание на работе. В мед. пункте мне оказали помощь,укололи несколько уколов, один из которых я помню “седуксен”. После этого я постоянно в течении года находился на больничных т.к. присоединился страх что со мной все повториться. Мне было комфортнее дома находиться и лучше в постели, т.к. если я вставал то кружилась голова. На тот момент меня смотрели невропотолог, психиатр и терапевт, диагноз “Неврастения”, “ВСД по смешанному типу”,“НЦД” и т.д.. Принимал седативные. Посоветовали санаторно курортное
лечение, я с ведром таблеток и в сопровождении родственников поехал в санаторий “КАСПИЙ”, там лечат нервные расстройства.
Из лечения помню лечебный чай, ЙОДОБРОМНЫЕ ВАННЫ - после которых мне стало хорошо(пологаю уже тогда были проблемы с щит.ж.).
Прошло два года, начали возобновляться тревога с астенией, плохой сон но я работал. Госпитализировался в ПсихБ в отделение неврозов. Тогда (1988-1990г.) я мало знал о препаратах и не вникал в суть своего состаяния, полагался на врачей. Лечили в те годы общеукрепляющими методами (физио процедуры, иглореф. Терапия), из инъекций алоэ, фибс, стекловидное тело, витамины и разные микстуры а также на ночь настойку с горицветом, …, мединалом и натрия бромидом. После выписки на год-полтора хватало.
И вот в течении 18 лет переодически попадаю в отделение неврозов, и к лечению стали присоединять антидепрессанты, но истина моего заболевания начала проявляться
только полтора года назад. Я лежал в отд.неврозов с паническими атаками, пароксизмальной тахикардией и еще нарушением циркадных ритмов (днем старался от тревоги выпить транк. и заснуть, а вечером было легче и ночью небыло сна.

Анализы: Щ.Ж. УЗИ-без особенностей Т4св-13.7 ТТГ-9.0., еще и тестостерон немного снижен.
Назначили Амитриптиллин, Эглонил, Кавинтон и л-тироксин с повышением дозы до 25мг, с начала было вроди бы немного лучше но со временем начало трясти, печь в груди , тахикардия 160-170 ударов, страхи.
Спасался анаприллином, валокардином и седуксеном. Все лечение бросил. Эндокринолог №1 сказал лечись сначала в психушке а потом Щит.Ж., Эндокринолог №2 сказал что нужна заместительная гормональная терапия и тогда тревоги и депрессия уйдут и сон восстановится.
Психиатр сказал “забудь про щитовидку, все болезни от психики, приезжай в психушку будем лечиться антидепрессантами”.
И вот я опять днем сплю с 6-7 утра до 15-16 вечера, а потом бодрствую. При физ.нагрузке начинается тахикардия
с экстросистолами и ПА, такие приступы 2-3раза в неделю. Недавно Терапевт с Кардиологом сошлись во мнениях и назначили
Коаксил, Эглонил, Церебролизин, Панангин, Диазепам или Атаракс(его не переношу). Кстати несколько лет назад от ПА и депрессии меня спас КОАКСИЛ (пол года), Эглонил (первый месяц) и сибазон (по требованию) да еще в стационаре капали ПАНАНГИН, КАВИНТОН, ЦЕРЕБРОЛИЗИН. После отмены КОАКСИЛА хорошо себя чувствовал 2 года, потом постепенно все вернулось.
Теперь прошу вашей помощи, что вы посоветуете, куда бежать, к кому податься. Очень хочется от вас получить помощь-консультацию. Хочется как в недавнем прошлом, хоть и с ВСД но жить и работать а не валяться днями в кровати, ночами смотреть телевизор или сидеть у компьютера, на большее нет сил и навязанный природой режим не позволяет.
P.S. Да вот еще, когда жена находится дома, мне спокойней, но если ей нужно уйти и далеко от дома, у меня 100% начинается паника или сразу криз (ПА)+ ВСД во всей своей красе. Вот!

С уважением Валерий.

л-тироксин с повышением дозы до 25мг

Это в 4-5 раз примерно меньше, чем следует.
Валерий, я бы рекомендовал Вам не начинать терапию антидепрессантами и прочим психиатрическим, до того, как не будут достигнуты целевые значения ТТГ (1,0-1,5), боюсь, вы столкнетесь с очень плохой переносимостью. Может быть за исключением транквилизаторов, при необходимости.

Психиатр сказал “забудь про щитовидку, все болезни от психики, приезжай в психушку будем лечиться антидепрессантами”.

Вам не очень повезло с лечащим врачом. Вы можете обклеиться таблетками снаружи, полностью заполнить себя ими изнутри, но с ТТГ 9,0 шансы на психическое здоровье, хотя бы на ремиссию, вообще на здоровье и нормальную продолжительность жизни слишком низкие.
Я бы Вам рекомендовал комбинированную терапию (L-тироксин и трийод тиронин, в РФ в “одном стакане” это встречается под брендом Тиреотом). Есть данные, что комбинированная заместительная терапия при гипотиреоидных состояниях более физиологична. Не знаю, какой у Вас вес, скорее всего следует выходить на дозу порядка 1,5-1,8 мкг(суммарно)/кг веса. Но это уже изыски, можно начать и просто с L-тироксина (те же параметры и дозы). С учетом Вашей текущей симптоматики думаю, что будут проблемы с выходом на дозу, тут поможет обзидан или иной липофильный бетаблокатор. Иногда требуется однократный прием бетаблокатора, т.к. пик проблем приходится на утро, часа через 1,5-2 после приема гормонов щитовидной железы (принимать утром, сразу после пробуждения, за 45 мин - час до еды, знаете?)

Эндокринолог №2 сказал что нужна заместительная гормональная терапия и тогда тревоги и депрессия уйдут и сон восстановится.

К эндокринологу N1 больше не ходите. Окажись N2 вменяемой и в плане дозирования, то успех гарантирован. В отношении, как быстро выходить на дозы: буржуи пишут про “так быстро, как это возможно” и про лимитирующий фактор в виде переносимости, я согласен. При ступенчатом очень медленном наращивании бывает так, что выраженность проблем в период адаптации тканей к нормальному уровню гормонов щитовидной железы ни чуть не меньше, чем при быстром, а вот продолжительность проблем при более быстром темпе - меньше. Я предпочитаю наращивать быстрее, выходить на целевые дозы за 1-2 недели, прикрывая “расколбас” бетаблокаторами и транквилизаторами. Именно состояние пациента и подскажет возможный в данном случае темп, он у всех очень индивидуальный. Кто-то в состоянии выйти на 150 за 5 дней, а кто-то с трудом выходит за месяц. Но это не вопрос психиатрии, собственно, пусть эндокринолог рулит, у него башка большой. Я вмешиваюсь только тогда, когда лимитирующим фактором выступает психическое состояние, тогда предпочитаю без эндокринологов, т.к. почти всегда критически сильно расхожусь с ними в подходах. К сожалению не получается так: “коллега, мне нужен у этого пациента ТТГ к ноябрю не более 1,5. Сделаем?”… Фиг там.
Валерий, Вам не повезло с АИТ, но вам повезло, что это лечится. Заместительная терапия с высокой долей вероятности решить все проблемы, ну а если что-то останется в сухом остатке, когда нормализуете ТТГ (обратите внимание на целевые цифры и запомните их, не ниже 4,0, не ниже 3,5… именно ниже 1,5, в идеале около 1,0 +/- немного)

С учетом Вашей текущей симптоматики думаю, что будут проблемы с выходом на дозу, тут поможет обзидан или иной липофильный бетаблокатор. Иногда требуется однократный прием бетаблокатора, т.к. пик проблем приходится на утро, часа через 1,5-2 после приема гормонов щитовидной железы (принимать утром, сразу после пробуждения, за 45 мин - час до еды, знаете?)

Помимо обзидана и транквилизаторов, я бы еще порекомендовал какое-то время принимать карбамазепин (с выходом на 400 мг/сут разделенных на 2 приема) с целью индукции тироксинсвязывающего глобулина. У больных с выраженным гипотиреозом тироксинсвязывающий глобулин понижен (и часто сильно). Это такая компенсаторная реакция - чтоб свободного Т4 больше было. Когда больному дают экзогенные гормоны щитовидки, то они индуцируют производство этого белка, но не быстро, а тем временем от большого кол-ва свободного Т4 трясет и тахикардит… Карбамазепин довольно быстро повышает уровень ТСГ и заодно кстати ГСПГ (связывающего половые стероиды).

карбамазепин с целью индукции тироксинсвязывающего глобулина

Ууу.. это уже точно изыски похлеще комбинированной заместительной терапии. У нас в заводской соловой имбирь и васаби к суши не положены )
Полностью поддерживаю.

Прочитал вопрос Валеры под заголовком “Психику или щитовидку лечить в первую очередь”. Со мной все происходило почти один к одному. Так что не хочу отнимать времени на описывание всего этого. Только когда у меня догадались сделать анализ на гормоны щитовидной, то ТТГ был 90, а Т4св-3,9. Два года на заместительной терапии, но усталость, слабость еще присутствуют. Не знаю с чем это связано, но и такие неприятные симптомы остались, как например, чувство нехватки воздуха, усиливающееся при даже небольших физических нагрузках, да и вообще, до сих пор не переношу физические нагрузки, просто не хватает сил, практически постоянно холодные руки и т.д. В данное время ТТГ-0,5, Т4св-19,3.Не знаю, прав ли я, но может моя нервная система так и не смогла полностью прити в норму?
Может, нужно попринимать какие-то препараты, чтобы помочь ей? Ноотропы принимал. Небольшое улучшение наблюдалось, но только и всего. Посоветуйте, пожалуйста, как поступить.
Местные врачи, к сожалению, разводят руками. Да и какая на них, если честно, надежда.
Зарание благодарен за ответы.
С уважением, Юра.

uraska156 пишет:
Прочитал вопрос Валеры под заголовком “Психику или щитовидку лечить в первую очередь”. Со мной все происходило почти один к одному. Так что не хочу отнимать времени на описывание всего этого. Только когда у меня догадались сделать анализ на гормоны щитовидной, то ТТГ был 90, а Т4св-3,9. Два года на заместительной терапии, но усталость, слабость еще присутствуют. Не знаю с чем это связано, но и такие неприятные симптомы остались, как например, чувство нехватки воздуха, усиливающееся при даже небольших физических нагрузках, да и вообще, до сих пор не переношу физические нагрузки, просто не хватает сил, практически постоянно холодные руки и т.д. В данное время ТТГ-0,5, Т4св-19,3.Не знаю, прав ли я, но может моя нервная система так и не смогла полностью прити в норму?
Может, нужно попринимать какие-то препараты, чтобы помочь ей? Ноотропы принимал. Небольшое улучшение наблюдалось, но только и всего. Посоветуйте, пожалуйста, как поступить.
Местные врачи, к сожалению, разводят руками. Да и какая на них, если честно, надежда.
Зарание благодарен за ответы.
С уважением, Юра.

Какую дозу Т4 Вы принимаете и сколько Вы весите? Какого Вы роста? Имеется ли у Вас избыточный вес (понижающий периферическую конверсию Т4 в Т3)?

Я бы предложил заменить принимаемую дозу Т4 (L-тироксина, Эутирокса) на эквивалентную дозу Тиреотома или Тиреокомба (T4 + T3). Очень часто после этого больным, находящимся на заместительной терапии, становится значительно лучше, проходят остаточные симптомы недостаточности щитовидной железы (“усталость, слабость, постоянно холодные руки, плохая переносимость физической нагрузки”). Дело в том, что, помимо недостаточной выработки Т4 щитовидной железой, при гипотиреозе может иметь место и недостаточная периферическая конверсия Т4 в активную форму (T3), особенно при нередком на фоне гипотиреоза наличии избыточного веса (в жировой ткани периферическая конверсия Т4 в Т3 намного ниже, чем в мышечной). В норме щитовидка вырабатывает 2/3 необходимого количества гормонов в форме T4 (прогормона), и 1/3 в форме сразу готового T3. Поэтому замещать недостаточность гормональной функции щитовидки одним только чистым T4, надеясь на то, что ткани всё проконвертируют сами - это не совсем правильно и не совсем физиологично. Гораздо лучше комбинированная терапия Т4 + T3.

Также, как я уже неоднократно писал, при приёме гормональной заместительной терапии проверка уровня ТТГ - важный и нужный, но не всегда надёжный ориентир адекватности и достаточности дозы гормонов щитовидки. По неизвестным пока причинам, экзогенный Т4 значительно сильнее подавляет продукцию ТТГ, чем вырабатываемый самой щитовидкой. Поэтому вполне может быть (и достаточно часто встречается на практике) ситуация, когда ТТГ в норме и даже близок к нижней границе нормы (как у Вас - 0.5), т.е. гипофиз считает, что “всё ок”, а периферическим тканям всё равно мало гормонов щитовидки, и симптомы недостаточности всё равно не проходят. В этих случаях дозу гормонов надо повышать, невзирая на ТТГ, и ориентируясь в большей мере не на уровень ТТГ, а на расчёт дозы по массе тела и/или на самочувствие больного, на улучшение его состояния при повышении дозы и/или на отсутствие симптомов передозировки гормона щитовидки (тахикардия, повышенная потливость, наклонность к артериальной гипертензии, аритмиям, повышенная возбудимость, нервозность, тревожность, расстройства сна - впрочем, надо иметь в виду, что любой из этих симптомов или их комбинация могут оказаться не сигналом передозировки, а всего лишь временным явлением при адаптации к новому уровню гормонов или вообще психиатрическим симптомом, к передозировке Т4 отношения не имеющим и требующим не коррекции дозы Т4 обратно, а противотревожного прикрытия).

И ешё, если у Вас имеется избыточный вес, то Вам очень желательно похудеть, предпринимая специальные меры для этого (диета, увеличение физической активности, при необходимости специальные препараты типа метформина [сиофор, глюкофаж] или орлистата [Ксеникал]), и не полагаясь на то, что похудание произойдёт автоматически на адекватной дозе заместительной терапии. Как только больной с гипотиреозом худеет, сбрасывает избыточную ЖИРОВУЮ массу - у него сразу же улучшается и эффективность заместительной гормонотерапии, т.к. улучшается периферическая конверсия Т4 в T3 и уменьшается его инактивация в rT3.

И только если вышеперечисленное (замена Т4 на комбинацию Т4 + Т3, коррекция дозы по самочувствию до адекватного уровня, меры по похуданию в случае наличия избыточного веса) не приведёт к исчезновению беспокоящих Вас симптомов (типа слабости, утомляемости, “постоянно холодных рук”) - тогда рассматривать это как депрессию / тревожное состояние и лечить психиатрическими методами (в частности, антидепрессантами).

P.S. И ещё, поскольку тканевая 5’-монодейодиназа (которая, собственно, и осуществляет пресловутую периферическую конверсию Т4 в Т3) - селен-зависимый металлофермент, а скрытый дефицит селена встречается очень часто (как в общей популяции, так и, особенно, у принимающих препараты вроде депакина/конвулекса, лития) и может существенно снижать активность 5’-монодейодиназы (и соответственно конверсию Т4 в Т3) - Вам, вероятно, имеет смысл также принимать препараты селена (навроде Селен-актив).

Также стоит иметь в виду, что, как недавно было показано, йод нужен не только щитовидной железе, но и другим тканям организма (экзокринным железам - слюнным, поджелудочной и др.) и участвует не только в биосинтезе гормонов щитовидной железы, но и в ряде других биохимических реакций. И что заместительная терапия гормонами щитовидки не полностью замещает дефицит йода, если он есть (а если Вы живёте в йододефицитной местности, то дефицит йода у Вас вполне может быть) и не исключает дополнительной потребности в приёме препаратов йода (поэтому, например, в состав Тиреокомба также входит йодистый калий). Вполне возможно, что часть симптоматики связана с дефицитом йода.

Спасибо, доктор, за столь объемный и познавательный ответ. Буду очень признателен, если Вы сможете уделить мне, еще немного времени.
Рост у меня 1,78, вес 91кг. Вес, конечно, больше нормы. Но это, больше за счет костной и мышечной массы (довольно крупный от природы, плюс постоянные занятия спортом, с которым, лет шесть тому назад, довелось расспрощаться полностью, по причине непереносимости нагрузок, просто не хватает сил), чем жировой. Хотя, за время болезни, потихоньку нарос и жирок, от которого, до сих пор, не удалось избавиться.
Что касается доз заместительной терапии и конверсии Т4 в Т3.После очередного посещения, очередного эндокринолога, с жалобами на отвратительное самочувствие
( ТТГ тогда было 1,2), и после очередного ответа, что я хочу от них, если с их стороны все в порядке, гипотериоз компенсирован, я понял, что спасение утопающих, дело рук самих утопающих, и начал сам искать выход, перерываючи весь интернет. И не безрезультатно. В некоторых умных статьях нашел схожее с Вашим мнение, и на свой страх и риск, увеличил дозу, еще на 50мкг, на которой я нахожусь и сейчас. Состояние улучшилось значительно, но не полностью. Подумал о плохой конверсии. Сдал анализ на Т3св. При приеме тироксина в дозе 175мкг; Т4св-22, Т3св-3,79. Вроде не плохо, но решил 50мкг тироксина, все же заменить на 12,5мкг трийодтиронина. Сдал анализ , через некоторое время, Т4св-15,7 Т3св-3,6. К сожалению, после добавления трийодтиронина, лучше себя чувствовать не стал. Но все-таки, до сих пор остаюсь на таком варианте; тироксина принимаю 125мкг, трийодтиронина 12,5мкг.
Теперь не знаю, как быть дальше.
Хотел бы узнать Ваше мнение,доктор, как мне правильно поступить.
Заранее благодарен за Ваш ответ.
С уважением, Юра.

Но все-таки, до сих пор остаюсь на таком варианте; тироксина принимаю 125мкг, трийодтиронина 12,5мкг

Соотношение не очень кошерное. 1 к 10 выходит, а следовало быть в диапазоне 1:8 …. 1:5
Т.е. можно попробовать увеличить дозу трийодтиронина скажем до 25 мкг, а с учетом веса и можно попробовать и довести до 150 L-тироксин. Получатся в итоге обычные дозы для заместительной, в том виде, как ее получают на западе (хотя и там в эндокринологии все более чем не единогласно).

Добрый день! Спасибо огромное Dr.Admin и rombeck!
Теперь немного начинает до меня доходить!

Иногда требуется однократный прием бетаблокатора, т.к. пик проблем приходится на утро, часа через 1,5-2 после приема гормонов щитовидной железы (принимать утром, сразу после пробуждения, за 45 мин - час до еды, знаете?)

Как раз пик проблем и начинается на раннее утро, но как вы говорите Dr.Admin принимать гормоны щ.ж. после пробуждения, но пробуждение у меня в 15часов а ночь я не сплю до7-8 утра, когда начинается пик тревожности. Можно гормон принимать ночью, ближе к утру напимер часика в 4 утра?

Еще хочу сказать что начал принимать несколько дней назад Коаксил и вроди бы действует но и побочки более ощутимы (раньше он мне хорошо помог).
Спасибо rombeck за просвещение в плане корбамазепина. Мне его раньше психиатр настоятельно рекомендовал в качестве нормотимика (назначали финлепсин один врач, другой советовал Трилептал), я боялся этих препаратов и отказался!

Помимо обзидана и транквилизаторов, я бы еще порекомендовал какое-то время принимать карбамазепин (с выходом на 400 мг/сут разделенных на 2 приема) с целью индукции тироксинсвязывающего глобулина. У больных с выраженным гипотиреозом тироксинсвязывающий глобулин понижен (и часто сильно). Это такая компенсаторная реакция - чтоб свободного Т4 больше было.

rombeck и Dr.Admin большое спасибо вам за продолжение моей темы. Побольше бы врачей такой квалификации.
Спасибо огромное! С уважением Валерий!

Уважаемые rombeck и Dr.Admin! Опять сегодня выхожу на связь! Вы меня очень вдохновили и я побежал задыхаясь в аптеку, купил Тиреотом. С завтрашнего утра начну с минимальных доз принимать. В связи с этим несколько вопросов: 1)Насколько важно во сколько принимаются гормоны в 4 утра или в 9 часов? на тощак!
2)После приема Тиреотома, через час завтракаю и принимаю бета-блокатор (анаприлин), правильно?
3)Сразу нужно прикрыться противотревожным средством, что лучше в этом случае Эглонил к примеру(200мг)и/или Диазепам 5мг?
4)Как быть с карбамазепином\окскарбазепин (последний вроде менее токсичен)?
5)Коаксил в малой дозировке продолжить или нет?
6)Что еще подключить, например (Б6,Б12,никотиновую кислоту,С,Магний,Калий), может какие сосудистые средства?
Уж очень хочется полноценно жить!
Если можно поподробнее! СПАСИБО ОГРОМНОЕ! С уважением Валерий!

Здравствуйте, доктор. Спасибо за ответ.
Так и поступлю, повышу дозу трийодтиронина до 25мкг. Думаю, что окажусь при этом, на верхней границе нормы трийодтиронина(2,5-4,3). Но если добавлю еще 25мкг тироксина, скорей всего, выйду за границу нормы. Это ничего, если не будет признаков тиреотоксикоза?
Спасибо, еще раз.
С уважением, Юра.

Уважаемый Доктор Admin, прошу прокомментируйте пожалуйста.
У меня такая ситуация, ТТГ 3,2, остальное все в норме. Хроническая депрессия с фобиями уже больше 10 лет.
Может ли депрессия быть следствием субклинического гипотиреоза и нужно ли корректировать приемом тироксина?
Эндокринолог говорит, что норма у меня не превышена, а у Вас на сайте написано, что норма до 2,5. Резистентность к АД есть, сильная тревожность. Буду очень благодарен за ответ.
С уважением.

3,2 это патология по многим национальным нормам уже. Пусть эндокринологи думают, что хотят… сформулируем так: при ТТГ 3,2 лечить аффективного пациента без коррекции ГЩЖ очень сложная, а иногда даже бесперспективная задача. При таких цифрах и данных типа “резистентность к АД, сильная тревожность” и т.п. я бы однозначно назначил как минимум на некоторое время гормоны щитовидки (обычно L-тироксин в дозе порядка 1 мг/кг, но тут есть немало вариантов, задача загнать ТТГ ближе к 1,0). В развитых странах многие эндокринологи (от 25% до 50%) при таких показателях сделали бы назначения.
Я не думаю, что афективные нарушения прямо и исключительно обусловлены состоянием ЩЖ, в подобных случаях, но и здесь своя роль у нее есть, и в клинике, и в ответе на терапию.

Доктор, спасибо Вам за ответ!
Скажите пожалуйста, какой препарат в моем случае лучше подойдет и в какой дозе начать? Вес у меня около 70, рост 180.