Сочетанное применение антидепрессантов

Уважаемые доктора сайта. Дайте, пожалуйста, ответ на такой вопрос: насколько безопасно сочетать СИОЗС и ТЦА в антидепрессивной терапии (к примеру сертралин совместно с амитриптилином или пароксетин совместно с амитриптилином или азафеном). Безусловно, больше всего интересен тут риск развития серотонинового синдрома. К слову, стоит сказать, что такая терапия оказывается весьма успешной в лечении тяжелых панических расстройств, плохо поддающихся монотерапии.

Уважаемый Sergey12masm!
Ваш вопрос неоднократно поднимался на нашем форуме:
Здесь
Здесь
Кратко изложу основное:
-Сочетание ТЦА с некоторыми СИОЗС (Флуоксетин,Флувоксамин) нежелательно,вследствие замедления метаболизма ТЦА и усиления их побочных действий.
-Панические расстройства,резистентных к монотерапии антидепрессантами(исключая псевдорезистентность) требуют подключения в схемы лечения нормотимиков и ГАМКергиков(вальпроаты,габапентиноиды).
-Риск развития серотонинового синдрома есть и на монотерапии СИОЗС. Пик этого риска достигается при использовании сочетаний Ингибитор ОЗ моноаминов+Ингибитор МАО,используемых в терапии тяжелых резистентных депрессий,и применение такого сочетания требует пристального контроля за пациентом.
-Для усиления антидепрессивной терапии успешно и безопасно использовать схемы ТЦА(или СИОЗС,или СИОЗСН)+НаССА\Миртазапин(или ССА\Тразодон),поскольку последние корректируют многие побочные действия первых и имеют седативное и противотревожное действие.
-Для потенцирования антидепрессантов при недостаточности монотерапии применяется аугментация литием,тиреоидными гормонами,атипичным антипсихотиком в малых дозах.
С уважением Павел.

Павел, насколько понимаю, венлафаксин (СИОЗСН) и ТЦА - тоже нежелательно, ибо чревато серотониновым синдромом ?

Amigo, Венлафаксин и ТЦА-это вполне возможная и безопасная комбинация. Взаимодействия по метаболизму незначительны.
СИОЗСН при правильном употреблении(!!!) не вызывают серотониновый синдром.
С уважением Павел.

Павел, а СИОЗСН ( венлафаксин ) и СИОЗС допустим, флуоксетин - хуже комбинация, в плане развития С.Синдрома и других побочек ?

Amigo!
Комбинация СИОЗС с СИОЗСН неудачна. Зачем комбинировать мощный СИОЗСН со средним по силе андидепрессивного воздействия любым из СИОЗС? Механизмы сходные,но СИОЗСН мощнее и сбалансированнее,в такой схеме СИОЗС “затеряется”. Заметно будет только удорожание терапии .
Серотониновый синдром-это крайне опасный побочный эффект практически всех серотонинергических препаратов. Риск его развития велик при сочетании ингибиторов МАО и ингибиторов обратного захвата,и тут надо быть осторожным,но такие комбинации не исключены при определённых показаниях. При адекватном применении антидепрессантов (дозировки и комбинации) он возникает редко.
С уважением Павел.

Как обычно, полный и профессиональный ответ, спасибо Павел.
Извините за офф топ, не знаю, где было бы уместно задать вот какой вопрос.
Меня интересует Паксил - пароксетин - он действительно самый седативный из всех СИОЗС и на каком этапе проявляется его седативность - в начале терапии или через несколько месяцев приема ?
Или утверждение, что все СИОЗС примерно одинаковы в конечном результате - верно ?

Amigo,очень уместный вопрос.
Пароксетин(Паксил\Рексетин\Плизил)действительно седативный антидепрессант. Но его седация начинает проявляться не сразу,а по мере достижения достаточной концентрации в плазме и адаптации организма.
Пароксетин назначают,начиная с 10 мг. в день и повышают дозу очень аккуратно,медленнее,чем все другие антидепрессанты,отменять его в конце лечения надо тоже очень медленно. Таковы правила его применения.
Что касается всего класса СИОЗС: то нет отличий между его представителями в эффективности терапии депрессивных\аффективных расстройств. Нейрофизиологический механизм общий-затруднение реаптейка серотонина.

*Хотя известно,что Пароксетин несколько блокирует реаптейк норадреналина,Сертралин-допамина,а Эсциталопрам-“самый правильный :)” СИОЗС-очень селективен,трогает только серотонин*

Основные побочки СИОЗС тоже одинаковые-“серотониновые”(тошнота,нарушение эякуляции встречаются часто),но естественно,при выборе терапии врачом должен быть выбран,например,при тревоге-седативный Пароксетин,а при анергической депрессии-“допамино-влияющий” Сертралин. И тогда повышается вероятность,что препарат подойдёт “как ключ к замку”\rombeck.
С уважением Павел.

Если следовать этой логике - пароксетин влияет и на норадреналин и по идее, должен бодрить ?

Что касается всего класса СИОЗС: то нет отличий между его представителями в эффективности терапии депрессивных\аффективных расстройств. Нейрофизиологический механизм общий-затруднение реаптейка серотонина.

Меня больше интересует анксиолитическое - противотревожное действие, я так понял, оно сильнее у паксила.

Не совсем понятен термин “эффективность” - или исследования сравнивают непосредственно антидепрессивное - тимоаналептическое действие ?

Amigo!
Влияние Пароксетина на реаптейк норадреналина не мешает быть ему седативным.
Исследования сравнивают процент улучшений и процент ремиссий после терапии сравниваемыми антидепрессантами(или антидепрессанта и плацебо). Это и есть та самая “эффективность”.
У Пароксетина в инструкции действительно заявлено анксиолитическое действие.
С уважением Павел.

На практике используют соцетанием СИОЗС и ТЦА, нередко - с большим успехом. Например пароксетин утром, амитриптилин вечером. Но надо иметь в виду, что амитриптилин зачастую рекомендуют на ночь в дозе 25-50 мг, используя его седативный и снотворный эффект, а вовсе не антидепрессивный, который медленно развивается. Серотониновый синдром все-таки редкость. Не экзотика, но редкость. Имейте в виду - анафранил, хоть и относится к ТЦА, по сути - серотонинергический препарат. Поэтому, если будете делать “коктейль” , его с СИОЗС применять крайне не рекомендую.

Вы сами себе противоречите, сперва:

На практике используют соцетанием СИОЗС и ТЦА, нередко - с большим успехом

а потом

анафранил, хоть и относится к ТЦА, … его с СИОЗС применять крайне не рекомендую.

Имхо, от коктейлей ТЦА + СИОЗС можно окочуриться, лучше не советовать.

Когда пишу ТЦА, имею в виду амитриптилин в первую очередь. Поэтому написал про анафранил отдельно. Мелипрамин очень ограниченно применяю. А комбинация амитриптилина и СИОЗС часто очень эффективна. И никто пока не окочурился. Естественно, идет речь о приеме per os.