В 1001 раз про тревогу и ГТР, посоветуйте · страница 2

Avant-man пишет:
Здравствуйте,Amigo.
Сочетание Амитриптилина с Флуоксетином нежелательно из-за замедления метаболизма обоих,это усиление побочек.

Здесь ты прав, НО при дозе 12,5-25 мг амитриптилина на фоне флуоксетина - сомнительно, что будут серьезные побочки. Впрочем, так же сомнителен и хороший эффект :) А наращивать - это проблема, т.к. переносимость ТЦА у невротиков - не очень по определению.

Лирика 150мг в день-недостаточно. 300 мг (2раза в день по 150) ближе к истине.

Да. А порой и больше надо (бывает и 450, и 600, и даже off-label 900-1200).

Флуоксетин уже очень приличная доза,как Вы его переносите(побочки?).

Думаю, что хорошо переносит, иначе бы не повышал и не планировал повысить еще, да и не выдержал бы пить флуоксетин 40, затем 60 мг столько времени

Если побочек много,возможно надо менять антидепрессант.

Необязательно менять АД, который ему хорошо помогает и “подошел как ключ к замку”. Можно просто скорректировать побочки (например, сексуальные - тем же триттико, ремероном). Кроме того, не факт, что другой АД подойдет лучше, и не факт, что поможет так же или лучше. Как пойдет - неизвестно. Если эффект устраивает, то, может, и не стОит менять. А если не устраивает, тогда другое дело.

Ламотриджин-психостимулирующий нормотимик и не совсем уместен при тревоге.

Да, он может иногда растревоживать. Но если там выражена сопутствующая депрессия - может и помочь. Все индивидуально.

Сероквель 25 мг-это ТОЛЬКО снотворный эффект за счет Н1-рецепторной блокады,

Не только снотворный, но и противотревожный и неспецифический седативный Отмечу, что сейчас кветиапин как раз пытаются зарегистрировать для лечения ГТР под другим названием (забыл каким), и как раз в дозировке 25 мг 2-3 раза в день :)

для “нормотимического"его действия надо больше(100-300 мг)

Вообще да, но не факт, что Амиго нужно именно нормотимическое действие, а не неспецифическая седация и снижение тревожности.

Флюанксол думаю не надо,он как типик может дать ейролептические побочки(Экстрапирамидные)

Вообще да, он может дать акатизию, бывают иногда и острые дискинезии даже с 1 мг. Но в целом, флюанксол в малых дозах (1-2, до 3 мг) обычно очень хорошо переносится. И иногда таки помогает при ГТР и/или ПР

Очень хорошо,что Вы много читаете о ГТР,Вам проще будет с лечением,имея информацию.
С уважением Павел.

Я считаю просвещение больного об его болезни, ее причинах, методах лечения, прогнозе и т.п. - в тех случаях, когда это вообще возможно по состоянию больного, такой же важной и необходимой частью лечения, как и собственно лекарственные назначения, и психотерапия.

Amigo пишет:
Может, тогда вместо амитриптилина миртазапин, такое сочетание возможно ?

Да, возможно. Более того, это хорошая комбинация, и вообще комбинация СИОЗС или СИОЗСиН, анафранила с миртазапином - одна из моих любимых :) И эффект потенцируется, и серотониновые побочки уменьшаются.

Еще хороша комбинация флуоксетина с тразодоном (триттико), по той же причине.

Флуоксетин переношу нормально.

Ну и замечательно Если он хорошо помогает, стОит на нем и оставаться.

Сероквеля мне 100 - 300 мг. не выпить столько …засну.

Дык надо медленно и плавно растить, типа по 25 мг в неделю. А может, даже и еще медленнее. И ждать адаптации. Куда тебе спешить-то? :) ГТР - это не острое состояние, типа остро суицидальной депрессии или психоза с выраженным возбуждением.

Про флюанксол потому и думал, что он может не снотворный.

Он может подойти. А может и не подойти :) Не попробовав, не узнаешь.

Сонливости в малых дозах флюанксол, действительно, как правило не дает. Даже часто активирует, энергизирует, растормаживает.

Amigo пишет:

Сочетание Амитриптилина с Флуоксетином нежелательно из-за замедления метаболизма обоих,это усиление побочек.

Хотя, с другой стороны - амитриптилин замедляет метаболизм флуоксетина - может оно и на пользу, усиление действия ?

Да. Но тут неизвестно, насколько флуоксетин тормозит метаболизм амитриптилина конкретно у тебя, и наоборот. Неизвестно, насколько это значимо. И неизвестно, какая доза амитриптилина тебе нужна, чтобы он работал не только как снотворное и неспецифический седатик, но и как антидепрессант. А наращивать его дозу может оказаться проблематичным из-за плохой переносимости трицикликов, скажем, из-за холинолитического действия или из-за гипотензии (снижения давления).

Миртазапин или тразодон тут явно лучше - они малотоксичны, хорошо переносятся, можно дать вместе с флуоксетином заведомо рабочую дозу (такую же, как и без него) и не особенно париться о замедлении метаболизма (все равно до токсических концентраций не допрыгнет).

Avant-man пишет:
Аmigo.
С Миртазапином (Мирзатеном) естественно лучше,поскольку он,блокируя 5НТ2-,5НТ3-рецепторы,станет блокировать “плохие” серотониновые эффекты Флуоксетина(тошноту,задержку эякуляции),

Да. Хотя по поводу сексуальных побочек, кстати, тразодон обычно эффективнее.

+Миртазапин седативен,нормализует сон,следовательно противотревожное действие присутствует.

Тем не менее, у некоторых миртазапин способен вызывать обострение тревоги. И яркие цветные сны и кошмары, и фрагментацию сна иногда дает. Все индивидуально.

А вот от смешивания Амитриптилина с Флуоксетином ничего хорошего-риск усиления побочек выше ожидаемого эффекта.

Ну уж не всегда :) И я иногда так замешиваю. Хотя это не лучшая и не самая желательная комбинация. Но от 12.5-25 мг вряд ли будут какие-либо существенные побочки (как впрочем и существенное потенцирование эффекта) даже на фоне флуоксетина

Вместе с тем, согласен, что комбинация не слишком удачная и что миртазапин либо тразодон тут лучше и выгоднее.

Что касается Сеероквеля:его рецепторные механизмы таковы,что в дозе 25 это снотворное,100-300 нормотимик,

Вообще да. Даже скорее выразился бы “выше 100-200 - начинается значимая нормотимическая, антидепрессивная и потенцирующая АД активность”. Никто же не говорит, что выше 300 сероквель внезапно перестает быть нормотимиком :) Другой вопрос, что Амиго так много явно не надо.

НО:при дозе 300 седативный эффект слабее,чем от 25 и 100-200,поскольку 300 мг Сероквеля начинают уже действовать на допаминовые рецепторы и этим “саморегулируют” седацию.

Есть у него такая фишка.

К тому же 300 мг-это “нормотимическая с антидепрессивным профилем” его суточная доза.
С уважением Павел.

Антидепрессивить и потенцировать АД он может и в дозе 100-200.

Amigo пишет:

Миртазапином (Мирзатеном) естественно лучше,

Спасибо Павел, так наверно и сделаю.

Миртазапин здесь поддерживаю. А если не подойдет, рекомендую попробовать триттико.

Что касается Сеероквеля:его рецепторные механизмы таковы,что в дозе 25 это снотворное,100-300 нормотимик,

М-да, столько сразу принять - 100 - 300 мг. сероквеля страшновато.

А не надо СРАЗУ Постепенно, типа по 25 мг в неделю прибавлять. А если сильно сонливит, то мб и еще медленнее. Куда спешить-то? :)

Я так понял, сероквель (кетилепт) - это лучший вариант при ГТР и депрессии?

Один из лучших. Но опять же не всем подходит.

Видел еще хороший эффект от микродоз (2.5-5 мг) зипрексы при ГТР. Сонливит меньше.

Avant-man пишет:
Amigo,при ГТР потенцировать лучше достаточной(300 мг\сутки)дозой Лирики.

Согласен. Лирика - прекрасный анксиолитик.

Кстати, и деперсонализацию с дереализацией хорошо отрабатывает (у Гриши отработала, у OPTIMIST в свое время отработала, у многих других).

Из атипиков нормотимической активностью обладают Сероквель,Зипрекса,Абилифай и Азалептин.

Да. На данный момент только первые три утверждены для длительной профилактики рецидивов БАР. Клозапин резервируется для особо резистентных больных (бо агранулоцитоз 1-2%).

Наиболее показан из этих антипсихотиков ПРИ ДЕПРЕССИИ-Сероквель\Кетилепт.

Я бы выразился иначе. Нету какого-то единого, подходящего всем, атипичного антипсихотика при депрессии. При тревоге я бы предпочел low-dose сероквель. При вялости, апатии - скорее уж low-dose абилифай (типа 5-7.5 мг/сут).

Amigo пишет:
Интересно узнать Ваше мнение по поводу психотерапии при ГТР - стоит ли и какова ее роль при данном расстройстве ?

Психотерапия тут ОЧЕНЬ важна и ОЧЕНЬ нужна. И позволяет добиться значительно более полных и стойких ремиссий, чем одни лишь лекарства, даже самые лучшие. Она не заменяет, но удачно дополняет лекарства, и наоборот - лекарства создают базу для последующей успешной психотерапии.

Отмечено, что эффективность психотерапии при ГТР выше, чем при паническом расстройстве, социофобии или, тем более, ОКР (которые считаются более “тяжелыми” в спектре тревожных расстройств, и, в целом, более резистентны к терапевтическим воздействиям, как фармакологическим, так и психотерапевтическим; ГТР в целом считается штукой нетяжелой и обычно не требующей “пальбы из орудий главного фармакологического калибра”, замешивания сложных схем и т.п.).

Читал, что вроде КПТ показана, но ведущую роль наверно играет медикаментозная терапия ?

Почему? Скорее уж наоборот. Или пополам на пополам.

Роман,Кветиапин под другим названием=Квентиакс. Нет пока в РФ. Amigo,зато есть Кетилепт.
Абилифай несонливый,но 7.5мг-это не совсем уже low-dose,а ближе к средней дозе,думаю.
*** Оффтоп:О самоиндукции метаболизма Карбамазепина-имеется в виду,что он может потенцировать печёночный метаболизм САМОГО СЕБЯ??? Это,как мне представляется зависит от функционирования печени у конкретного больного? Ведь при такой ситуации повышение дозы Карбамазепина повысит и “самометаболизм”.
С уважением Павел.

Avant-man пишет:
Amigo,психотерапия хороша при любом тревожном расстройстве.

Да. И она особенно эффективна при ГТР, которое вообще, в принципе, легче поддается психотерапии, чем ПР, СФ или ОКР, да и вообще является наименее тяжелым во всем спектре тревожных расстройств.

Главное-наличие хорошего психотерапевта,не всем такой доступен(где-то нет вообще,где-то дорогое удовольствие)

Да, это очень большая проблема. Найти хорошего, грамотного и адекватного психотерапевта, который вызовет у пациента доверие, с которым сложится терапевтический альянс, эффективное сотрудничество, а тем более - такого, который еще и не заломит неподъемную для пациента цену за свои услуги, ГОРАЗДО сложнее, чем найти хорошего, адекватного и грамотного психиатра.

Сочетание фармако-и психотерапии очень удачное также.
С уважением Павел.

Более удачное, чем монотерапия любой из модальностей.

Спасибо Роман огромное за ответ.

Думаю, что хорошо переносит, иначе бы не повышал и не планировал повысить еще,

Совершенно верно, побочек пока ттт. никаких на флуоксетине, было только снижение аппетита в начале терапии и незначительное снижение либидо, которое потом нормализовалось и стало даже лучше, думаю, депрессия ушла.

Миртазапин или тразодон тут явно лучше

Спасибо, меняю амитриптилин на миртазапин, сейчас появился дженерик - миртазонал, попробую его.

Отмечено, что эффективность психотерапии при ГТР выше,

Мой пред идущий психотерапевт категорически против таблеток, лечит всех внушением, очень харизматичная личность, по образованию врач. Я у него полтора года лечился.
Но меня тревога так заела, что пришлось обратиться к таблеткам. И другому врачу.
Деньги будут - схожу обязательно к ПТ.

Более удачное, чем монотерапия любой из модальностей.

Совершенно согласен.

психотерапия тут ОЧЕНЬ важна и ОЧЕНЬ нужна. И позволяет добиться значительно более полных и стойких ремиссий, чем одни лишь лекарства, даже самые лучшие.

Буду стараться.

Согласен. Лирика - прекрасный анксиолитик.
Кстати, и деперсонализацию с дереализацией хорошо отрабатывает

Возвращаюсь к лирике. 300 мг.

При тревоге я бы предпочел low-dose сероквель

Так и сделаю.

А не надо СРАЗУ Постепенно, типа по 25 мг в неделю прибавлять.

ОК

Я считаю просвещение больного об его болезни, ее причинах, методах лечения, прогнозе и т.п.

Спасибо Роман, ваша помощь очень важна ….

потенцировать антидепрессанты назначением T4, с тем, чтобы попытаться загнать ТТГ ниже единицы.

Сложная задача. Буду думать. … Эндокринолога хорошего тяжело найти.

То есть, пока не попробуешь - не узнаешь, как оно действует именно на тебя.

Точно, это уже понял ….

Как именно не пошло? …….конвулекса есть и капсулы по 150 мг) и медленнее наращивать.

Принимал депакин хроно 300 *3 раза в день неделю, побочек никаких, как и эффекта, только в начале небольшая седация и все …

От самой по себе тревоги - не уверен, зависит от ее природы.

Не знаю, какой она природы, эта тревога. Наверно, врожденная акцентуация характера и сейчас декомпенсация была, наверно как то так…

Avant-man пишет:
Роман,Кветиапин под другим названием=Квентиакс. Нет пока в РФ.

Спасибо за уточнение :)

Хотя это как с Зибаном и Велбутрином - вещество одно и то же, фирма-производитель одна и та же, даже дозировка одна и та же, просто маркетят на разные рынки - то “от курева”, а это - антидепрессант :)

Так и тут - сероквель 25 мг - типа для наращивания доз в начале терапии психозов, а квентиакс 25 мг - типа для ГТР и наращивание не предполагается :)) Смешно, но цена, по-видимому, будет разная.

Абилифай несонливый,но 7.5мг-это не совсем уже low-dose,а ближе к средней дозе,думаю.

Средней для чего? Если для терапии психозов (что и есть основное предназначение абилифая и по статистике основное его применение), то средние терапевтические дозы для купирования психозов скорее 10-15-20 мг (причем скорее 15-20, чем 10), для профилактики и поддерживающей терапии - скорее 10-15 мг, чем 5-7.5 мг. Хотя все индивидуально.

*** Оффтоп:О самоиндукции метаболизма Карбамазепина-имеется в виду,что он может потенцировать печёночный метаболизм САМОГО СЕБЯ???

Да. Кстати, не понимаю, почему это тебя удивляет - это написано прямо в инструкции к нему же )

Аутоиндукция метаболизма карбамазепина протекает в две фазы: ранняя, быстрая (дни и недели) связана с повышением активности уже имеющихся в гепатоцитах молекул ферментов (за счет фосфорилирования) и за счет повышения экспрессии имеющихся генов, и поздняя, когда через много месяцев или несколько лет постоянного приема концентрация карбамазепина в крови, до того стабильная, опять понижается (за счет амплификации, увеличения числа копий генов, кодирующих ферменты метаболизма карбамазепина, и увеличения к-ва молекул фермента на клетку). И доза карбамазепина, ранее бывшая эффективной, через несколько месяцев или 2-3-5 лет может потребовать повышения.

Это,как мне представляется зависит от функционирования печени у конкретного больного?

Да, у разных больных феномен аутоиндукции выражен в разной степени. У кого-то слабо выражен или почти не выражен, а у кого-то настолько выражен, что ни при какой дозе из всего диапазона терапевтически применяемых доз не развиваются эффективные концентрации. Или сначала карбамазепин эффективен, а через несколько месяцев или лет - уже нет, ни при какой дозе. Но так бывает нечасто - чаще “что-то среднее”, и повышение дозы исправляет ситуацию.

Ведь при такой ситуации повышение дозы Карбамазепина повысит и “самометаболизм”.
С уважением Павел.

Да, но только до определённого предела. Способность печени к аутоиндукции метаболизма карбамазепина ограничена и небеспредельна. И при повышении дозы концентрация карбамазепина все-таки растет, хотя и не линейно.

Вообще на самом деле лучше оптимизировать дозу под метаболизм конкретного больного, проверяя концентрацию карбамазепина в крови (в invitro.ru такое уже делают) - терапевтический диапазон 4-16 нг/мл (хотя многие не переносят выше 12 нг/мл), кое-как работать начинает с 3 нг/мл.

Amigo пишет:
Да Павел, психотерапия - это дорогое удовольствие.

Увы.

Мне с начало помогало, но потом всякие стрессы вывели меня из себя, тревожность стала зашкаливать, пришлось принимать флуоксетин. Пока доволен.

Да, стресс часто вызывает обострение.

А при сильных обострениях, при “зашкаливающей” тревоге ПТ обычно или неэффективна, или недостаточно эффективна, ее одной - недостаточно. Да и восприимчивость к словам психотерапевта при сильной тревоге или выраженной депрессии снижается.

Но потом, после купирования обострения, желательно работу с психотерапевтом продолжить, поискать причины обострения, научиться противостоять стрессам, научиться иначе на них реагировать и все такое.

То, что флуоксетин помогает и ты его эффектом доволен - очень хорошо :)

Amigo пишет:
Еще вопрос вот какой - какова роль вальпроатов при лечении ГТР ?

Вальпроаты - хорошие и мощные анксиолитики и антипаники.

Правда, это препараты не первой линии в терапии ГТР, из-за побочек (возможная прибавка веса, возможные проблемы с ЖКТ, потенциально возможная гепатотоксичность и необходимость раз в три месяца в первый год и раз в полгода-год затем контролировать печёночные ферменты в крови, потенциально возможные проблемы со свёртываемостью крови и необходимость контроля кол-ва тромбоцитов и параметров свёртываемости; дефицит селена, цинка, витамина Е и фолатов и необходимость их постоянного приема для избежания проблем с кожей и волосами).

Вообще лично я чаще применяю вальпроаты при паническом расстройстве, особенно тяжёлого течения и при резистентности к АД и/или неполном эффекте от АД, чем при ГТР - при ПР потребность в этом возникает чаще, тяжёлое течение и резистентность к АД бывает чаще, чем при ГТР. Но это не значит, что вальпроаты не показаны или не могут применяться при ГТР.

И когда должен развиваться от них эффект

Снижение уровня тревожности начинает ощущаться уже через несколько дней после начала приема вальпроатов, а иногда - буквально с первых доз. Но полностью эффект развертывается через месяц-полтора-два: уровень ГАМК в ЦНС должен повыситься, должны произойти всякие вторичные изменения, типа снижения уровня кортизола (основной стрессовый гормон) в крови.

• пробовал пить депакин хроно по 600 мг. в день, с начала был небольшой эффект, потом - совсем ничего не чувствовал.

Это просто мало. Обычные рабочие дозы депакина при тревожных состояниях, паническом расстройстве - 900 (или 1000) - 1200 - 1500 мг/сут. В общем, доза, которая у конкретного больного дает >= 50-70 нг/мл в крови.

Однако, тут прочитал в отзывах людей, что выраженный эффект от вальпроатов развивается только через месяц приема, это так ?

Полное развертывание эффекта вальпроатов может занять и два месяца. ГАМК в ЦНС накапливается, меняются вторично (реципрокно) остальные нейромедиаторные системы, понижается уровень стрессовых гормонов и т.д. и т.п.

С другой стороны, Роман Беккер писал, что вальпроаты обладают " истинной " антитревожной активностью

Да.

и их можно применять и внутривенно как средство скорой помощи.

Да, при купировании панических атак, тревожного раптуса (хотя лучше не в монотерапии, а вместе с в/в введением высокопотентных бензодиазепинов, бета-блокаторов, неспецифических седатиков), острого психомоторного возбуждения и ажитации и т.п. Еще внутривенное введение вальпроатов способно купировать острые приступы мигрени.

Помогите пожалуйста разобраться.

Одно другому не противоречит :)

Amigo пишет:
Да, зря наверно купил депакин пролонг - хроно.

Нет, почему ж. Просто он медленнее всасывается, медленнее достигает стабильных концентраций в крови и медленнее развертывается. Но это не значит, что он плох :) Наоборот, он в чем-то может оказаться лучше, т.к. не будет побочек типа сонливости или тошноты на пике концентрации.

Как раз сейчас заменил лирику на габапентин (конвалис) в дозе 600 мг.

Если заменил, чтобы сэкономить, то доза не эквивалентна: 150 мг/сут лирики = 900 мг/сут габапентина. И в любом случае это маловато - нужно выходить на 300 мг/сут лирики или 1800 мг/сут габапентина.

И зря заменил, лирика хоть и дороже, но лучше и мощнее.

Тоже успокаивает, но слабее, чем лирика.

Естественно: и доза не эквивалентна, и сам габапентин послабее как анксиолитик, и всасывается он менее надежно (более подвержен ограничениям активного аминокислотного транспорта в кишечнике, так как его требуется больше миллиграмм, а способность к активному транспорту ограничена; на его всасывание больше влияют конкурирующие с ним за активный транспорт аминокислоты пищи, чем на всасывание лирики). К тому же и T1/2 у него короче и при приеме 2 раза в сутки прорывы тревоги на нем бывают гораздо чаще, чем на лирике в 2 приема (хотя и на ней бывают; есть больные, которым и лирику лучше принимать 4 x 75, чем 2 x 150).

Еще вопрос - теоретически, можно ли совмещать депакин и габапентин и, как основу терапии, флуоксетин ?

Можно.

Более того, при сочетании депакина с лирикой или габапентином, или любого из них с бензодиазепинами - многократно усиливается действие на ГАМК-систему и появляется возможность существенно снизить дозу лирики или габапентина, или бензодиазепинов при том же или более сильном противотревожном эффекте (что хорошо с точки зрения снижения риска зависимости).

А сероквель полноценно работает, если принимать его только на ночь(т.е. 1 раз в сутки)? Выводится то он быстро. Будет ли от него “дневной эффект”(нормотимичексий, антидепрессивный, антидефицитарный, противотревожный - эти компоненты интересуют), при том что в крови значимо он будет пребывать только в ночные часы(после вечернего приёма)?