Amigo пишет:
Здравствуйте уважаемые участники форума.
Прошерстил поиском много тем про ГТР, но наткнулся на некоторые противоречия и непонятные моменты.
Попробую разъяснить 
А также, если есть возможность, просил бы участников высказать свое мнение по поводу моей ситуации.
Ниже.
Итак, имею данный диагноз, выражается он как повышенная тревожная реакция на разные жизненные события.
ТУТ Доктор Админ прокомментировал мои анализы ТТГ и Т4 как нормальные.
Анализы, в целом, нормальные. Но если тревожность и депрессия не оставляют, может иметь смысл осторожно попытаться потенцировать антидепрессанты назначением T4, с тем, чтобы попытаться загнать ТТГ ниже единицы.
И хотя передозировка гормонов щитовидки или гипертиреоидное состояние сами по себе “растревоживают”, усиливают тревожность, могут дать или усилить тахикардию, потливость, тремор, колебания артериального давления, но ПРАВИЛЬНОЕ применение гормонов щитовидки в адекватной, правильно подобранной дозе может УМЕНЬШИТЬ тревожность, в том числе и ее вегетативные проявления, особенно - спазм периферических сосудов, “холодные руки” (в частности, потому, что при применении гормонов щитовидки и повышении чувствительности периферических адренергических структур вторично компенсаторно снижается патологически повышенный при депрессиях и тревожных состояниях уровень адреналина и норадреналина в крови).
На данный момент принимаю флуоксетин 60 мг. 2,5 месяца, который помог мне чудесным образом, процентов на 70.
И отлично, если флуоксетин тебе подошел и не растревоживает, а помогает
До этого пил год ципралекс 10 мг., помогло на 50 процентов, как то невнятно.
Тут, может быть, и/или доза мала, и/или индивидуально он тебе “подходит” меньше, чем флуоксетин, не так хорошо отрабатывает.
Такая ситуация - когда нечто “подходит как ключ к замку”, а нечто - даже из той же группы - “не совсем то”, или даже “вообще не то” - не редкость, причем не только в психиатрии, но и в других областях медицины (скажем, при том же ревматоидном артрите или тяжелом псориазе у одного больного отработает метотрексат, а у другого сульфасалазин, и т.п., причем заранее ни угадать, ни предсказать реакцию на препарат и его потенциальную эффективность совершенно нельзя).
Итак, флуоксетин 60 мг. добавляю на ночь 12,5 - 25 мг амитриптилина для сна и потенцирования.
Нормально. И хотя флуоксетин (а также пароксетин, флувоксамин) значительно тормозит метаболизм трицикликов (насколько - это индивидуально и зависит от генетики), но дозы до 50-75 мг считаются безопасными даже на фоне флуоксетина, т.к. КРАЙНЕ маловероятно, чтобы в такой дозе амитриптилин дал серьезные, тяжелые побочки или, тем более, достиг токсических концентраций.
Но, не имея возможности проверять концентрацию трициклика и убедиться в том, что она рабочая, а также возможности подбирать дозу, мониторить ее эффективность и побочки - лучше так не делать. К тому же трициклики в серьезных, “рабочих” дозах тяжеловато переносятся, тем более невротиками (а ГТР - относится к невротическим расстройствам) - тут и сонливость, седация, и холинолитические побочки, и гипотензия (снижение давления). А в малых дозах, типа 12.5-25 мг, он не особенно эффективен и дает разве что неспецифический седативный, снотворный и всякие “вегетостабилизирующие” эффекты (холинолитический, адреноблокирующий).
Для потенцирования флуоксетина, для добавления в качестве второго АД, лучше выбрать более безопасный и лучше переносимый АД, дающий меньше седации, не кардиотоксичный, дающий меньше холинолитических побочек и гипотензии, и которого можно, к тому же, дать заведомо рабочую дозу - например, миртазапин (мирзатен, ремерон) 30 мг на ночь, или тразодон (триттико) старт на 50 мг с повышением на 50 мг каждые 4 дня до достижения 150 мг на ночь.
Одним из преимуществ такой комбинации является попутная коррекция сексуальных побочек флуоксетина (снижения либидо, яркости оргазма, торможения эякуляции вплоть до аноргазмии), а в случае с миртазапином - еще и коррекция тошноты и понижения аппетита.
Но нужно учитывать, что, как и с любым АД, ремерон или триттико помогают не всем, и не всем подходят (некоторые не переносят, например, жалуются на не проходящую по мере адаптации сильную сонливость, или на прибавку веса от ремерона, и т.п.), а некоторых, как ни странно, растревоживают. То есть, пока не попробуешь - не узнаешь, как оно действует именно на тебя.
1,5 месяца пил лирику дополнительно 150 мг., очень хорошо помогало, но под конец приема как то слабее.
150 мг/сут - это просто мало. Это доза для начала терапии, не для длительного приема.
Обычные рабочие дозы лирики при тревожных состояниях, социофобии - 300-450 мг/сут в 2 приема (иногда до 600, а у некоторых приходится превышать off-label до 900-1200 мг/сут).
К противотревожному и седативному действию лирики постепенно наступает адаптация, как и к аналогичному действию бензодиазепинов (хотя и медленнее), и дозу приходится постепенно повышать до индивидуально рабочей (но не до беспредела, как оно бывает у наркоманов, любителей кайфа, у тех, кто юзает лирику в рекреационных целях). На этой дозе все и останавливается, и люди могут ее получать годами, не испытывая потребности в дальнейшей эскалации доз. Аналогичная ситуация бывает при назначении бензодиазепинов для хронической терапии ПО СТРОГИМ ПОКАЗАНИЯМ (не купируемые иными способами тревожность, ПА и т.д.) и при отсутствии обусловливающих психологическую зависимость, “поиск кайфа” и потребность в эскалации доз личностных особенностей.
Одной из проблем длительного лечения лирикой и/или габапентином является некоторый риск развития зависимости. Он небольшой, ниже, чем в случае с бензодиазепинами, но он есть.
Заменил на Конвалис (дженерик габапентина) в дозе 600 мг.
вроде как то помогает.
Габапентин значительно более низкопотентный, чем прегабалин.
Эквивалентом той дозы в 150 мг/сут является доза 900 мг/сут. Причем габапентин надо принимать 3-4 раза в сутки - у него T1/2 очень короткий.
А хорошо помогать габапентин начинает с 1800-2400 мг/сут (эквивалент 300-450 мг/сут лирики).
Купил сероквель, иногда принимаю на ночь по 25 мг., он просто меня вырубает, сразу в сон.
Кветиапин может и тревожность снизить. Особенно если удастся его постепенно, с шагом в 25 мг каждые несколько дней или неделю, довести до 100 мг хотя бы. А лучше до 150-200.
Вопрос - что можно добавить к терапии - мне не понятно, тут в разных темах про ГТР 2009 года обсуждается возможность применения нейролептиков.
ТУТ доктор Админ расписал схему терапии чего то подобного.
Ага.
Вопросы - 1. очевидно, буду поднимать флуоксетин до 80 мг., до максимума
Флуоксетин нелинейный, как и все СИОЗС :) По данным РКИ, разница в response rate между 20 и 40 мг - значительная, между 40 и 60 - уже не такая большая, между 60 и 80 мг - еще меньше :)
То есть я не хочу сказать, что повышение дозы флуоксетина здесь бессмысленно и что оно не помогает (это индивидуально, в тех же РКИ ведь есть больные, не отвечавшие или слабо отвечавшие на 40 мг или на 60, но давшие ответ или улучшившие его на 60 или 80). Но маловероятно, что поможет ТОЛЬКО это, само по себе.
- нормотимики - пока пью конвалис (габапентин) 600 мг.
Конвалис, как и лирика, в первую очередь не нормотимик (его нормотимическая активность сомнительна и пока строго не доказана), а анксиолитик, противотревожное средство.
Я бы предложил конвалис постепенно довести до рабочей дозы (ориентировочно до 1800 мг/сут). Ну или заменить обратно на лирику и довести ее до рабочей дозы (ориентировочно 300 мг/сут).
может попробовать ламотриджин, стоит ли и в какой дозе ?
Если выражена сопутствующая депрессия, то ламотриджин может быть уместен и может помочь. И литий может помочь. От самой по себе тревоги - не уверен, зависит от ее природы.
Пробовал Депакин хроно - 900 мг. - не пошло.
Как именно не пошло? Если из-за побочек, то надо просто медленнее и плавнее начинать, с меньшей дозы (того же конвулекса есть и капсулы по 150 мг) и медленнее наращивать.
По поводу возможных проблем с ЖКТ от вальпроатов - рекомендуется принимать строго после еды, запивать молоком, стараться не особо употреблять острую, перченую, чрезмерно раздражающую желудок пищу, маринады, копчености и т.п. А если все же возникают проблемы - принимать депакин или конвулекс с ложкой алмагеля или маалокса, временно принимать ранитидин или омез.
Карбамазепин сначало помогал, потом ослабло действие.
Возможно, помогал в силу неспецифического седативного эффекта (тогда понятно его ослабление со временем - адаптировался к седации). А возможно, тут сыграло роль антидепрессивное действие или нормотимическое. А действие могло ослабнуть вследствие аутоиндукции метаболизма карбамазепина и понижения его концентрации в крови - тогда тут могло помочь повышение дозы.
- атипики - в каких то темах, например, ТУТ доктор Админ пишет - нежелательно, а ТУТ - что можно.
Думаю добавить флюанксол - что думаете ? Или лучше что то атипичное ?
Оно “нежелательно” в том смысле, что атипики не являются препаратами первой линии терапии при ГТР, и их противотревожная активность опять же пока строго не доказана. Но некоторым иногда помогает :)
Сработать может как флюанксол, так и сероквель. Не попробовав, не узнаешь :)
Я бы предложил пока пробовать сероквель, раз уж он есть.
Я так понимаю, все зависит от конкретной ситуации, по возможности, ее изложил.
Да, тут все индивидуально.
У кого есть возможность - помогите советом, пожалуйста.
Постараемся.
Вот, изложил свое мнение.