tt777 пишет:
Здравствуйте! подскажите пожалуйста, сестре 20 лет. 2 года назад поставили диагноз циклотимия, после лечения пила 8 месяцев антидепрессанты и два года все было хорошо.
Кем и как был поставлен диагноз циклотимии? На каком основании - как проявлялась эта циклотимия? Какие симптомы были тогда у Вашей сестры? Были ли у нее, кроме депрессивных эпизодов, периоды повышенного настроения, эйфории?
При циклотимии, так же, как и при БАР, основой лечения должны быть НЕ антидепрессанты, а нормотимики (стабилизаторы настроения). В данном случае, с учетом преобладания депрессивных фаз, нужны, видимо, нормотимики с собственной антидепрессивной активностью - в первую очередь это литий, ламотриджин, во вторую очередь карбамазепин или окскарбазепин. И принимать их нужно ДЛИТЕЛЬНО.
А антидепрессанты в идеале следует применять лишь для купирования депрессивных фаз, для выведения в ремиссию и последующего закрепления (консолидации) ремиссии, но не для длительной поддерживающей терапии, так как длительный прием антидепрессантов при БАР или циклотимии “раскачивает маятник” и может способствовать формированию быстрого цикла или континуального течения болезни, учащению и утяжелению депрессивных и гипоманиакальных фаз, развитию резистентности к антидепрессантам.
В то же время нормотимики тормозят “раскачку маятника”, прогрессирование болезни, предотвращают нарастание частоты, тяжести и продолжительности фазных аффективных колебаний, смягчают, укорачивают и облегчают фазы вплоть до их полного исчезновения (к которому и следует стремиться, но не любой ценой).
Месяц назад на фоне учебы опять появилось чувство тревоги, бессонница, депрессия.
Показаны нормотимики + антидепрессанты, + на короткое время high-potency бензодиазепиновый транквилизатор для снятия тревоги и нормализации сна.
Обращались к частным врачам, еще больше разнервничалась, стала бояться, что у нее шизофрения, плакать,
Нет, судя по описанию, это не шизофрения.
Врач, не сумевший БЫСТРО помочь в такой ситуации, по крайней мере купировать тревогу, бессонницу, нарастание возбуждения, предотвратить госпитализацию и дать возможность больной “дожить” до развертывания эффекта антидепрессантов и нормотимиков - имхо, недостаточно профессионален.
в состоянии психоза
Как именно проявлялся психоз? В чем именно заключалась психотическая симптоматика?
Присоединение психотической симптоматики к изначальной депрессивной, переход депрессии на психотический уровень - показание к добавлению в терапию атипичного нейролептика.
была доставлена в диспансер, где быстро вышла из этого состояния и наблюдалась три недели.
Быстрый выход в ремиссию, быстрый эффект от антидепрессантов / нормотимиков / атипичных антипсихотиков - это хороший признак, один из предикторов благоприятного течения болезни и хорошего прогноза.
Врач поставил диагноз биполярное расстройство,
А гипомании, периоды повышенного настроения, с приподнятостью, избытком энергии и сил, креативности, идей, эйфорией, укорочением сна, у Вашей сестры были?
Если нет, то это может быть, скорее, рекуррентное депрессивное расстройство, чем биполярное аффективное.
сказал, что признаков шизофрении нет
Я тоже их по описанию не вижу, во всяком случае пока.
и успех лечения без повторов очен ьвысокий.
Он прав - БАР - сравнительно благоприятная штука, и при правильно подобранной нормотимической терапии возможно либо полностью избежать рецидивов болезни, либо значительно их смягчить, перевести на амбулаторный уровень, не требующий госпитализации и даже, нередко, не мешающий в период фазы продолжать работать и учиться.
После лечения в диспансере назначил пить солиан.
Странный выбор атипичного антипсихотика первой линии при БАР у первичной, ранее нелеченой больной.
Да, солианом в достаточно высоких дозах можно купировать манию или гипоманию (но лучше - вместе с нормотимиками - литием, вальпроатом).
Солиан в малых дозах способен оказывать некоторое самостоятельное антидепрессивное влияние (но применять его для монотерапии депрессий НЕ СЛЕДУЕТ, только для потенцирования антидепрессантов) и способен потенцировать антидепрессанты. Но эти его способности хуже документированы и имеют меньшую доказательную базу, чем, например, у абилифая или сероквеля. И в качестве препарата для потенцирования АД солиан - не лучший выбор.
Солианом также можно купировать психотическую симптоматику при психотической форме депрессии (хотя это, опять-таки, не лучший выбор для первичной больной).
Но солиан не годится для длительной терапии БАР, так как, во-первых, не имеет доказанной нормотимической, профилактической активности (в отличие от сероквеля, абилифая, зипрексы). А во-вторых, солиан очень сильно повышает уровень пролактина крови (даже сильнее, чем это делает рисполепт), и поэтому потенциально депрессогенен при длительном приеме, часто дает вследствие гиперпролактинемии сильную сонливость, вялость, апатию, дефицит энергии и сил, нарушения менструального цикла вплоть до полной аменореи, значительную прибавку веса тела.
В-третьих, солиан не является настоящим атипичным нейролептиком и довольно часто дает ЭПС (в частности, акатизию, паркинсонизм, острые дискинезии), а так как у больных с БАР повышен риск развития необратимых поздних дискинезий по сравнению с больными шизофренией, то у биполярных больных длительное применение потенциально ЭПСогенных нейролептиков особенно нежелательно.
Здесь, если говорить про атипики, куда уместнее смотрелся бы абилифай или сероквель (зипрексу в качестве препарата первой линии не люблю из-за прибавки веса и метаболических нарушений).
И опять-таки непонятно, ПОЧЕМУ назначено было пить атипик солиан, но ни слова не было сказано про нормотимики - литий, ламотриджин и др., почему они не были назначены при БАР.
Через две недели после начала приема она постоянно хочет спать, спит почти целый день, усилилось чувство тревоги за себя, за учебу. После двух контрольных приехала с учебы вообще без сил и не смогла заснуть ночью. Вся разбитая, уставшая, тревожится об учебе. Возможна ли такая реакция на солиан? может нужно принимать антидепрессанты? Как вообще нам действовать?
Состояние напоминает то ли пост-психотическую депрессию, то ли инверсию фазы из мании/гипомании опять в депрессию (спонтанную или вызванную приемом солиана), то ли побочки солиана - нейролепсию, гиперпролактинемию, сонливость и седацию.
Тревога и невозможность заснуть могут быть обусловлены как депрессией, так и акатизией от солиана.
Как действовать… Я бы предложил:
Незамедлительно сдать кровь на гормоны - пролактин, ТТГ, свободный Т4. Результаты - запостить сюда.
Обсудить с лечащим врачом возможность замены солиана на сероквель или абилифай. Если откажется - попросить обосновать, почему, и почему именно солиан. А также обсудить возможность и целесообразность снижения дозы солиана, если он на нем настаивает.
Обсудить с лечащим врачом возможность и целесообразность добавления нормотимиков - ламотриджина (ламиктал, ламолеп, конвульсан) и/или лития (седалит) и, в идеале, вообще переноса центра тяжести в терапии с атипичного нейролептика на нормотимики. Если откажется - попросить обосновать, почему, если диагноз - БАР.
Если все-таки именно Солиан, то попросить выписать к нему корректор (циклодол), попытаться снять тревогу и акатизию обзиданом, феназепамом. Попытаться добиться нормализации уровня пролактина с помощью бромокриптина или лучше достинекса (надо сказать, что это не очень помогает, и часто приходится в итоге менять НЛ из-за гиперпролактинемии).
И только если это все не помогает - антидепрессанты. На фоне, ОБЯЗАТЕЛЬНО (чтобы опять не инвертировало фазу в манию или гипоманию, не запсихозило, не обострило тревогу, не “раскачало лодку” и не привело в больницу) нормотимиков (ламотриджин, литий) и “правильного” атипичного антипсихотика.