Шизотипическое расстройство? · страница 3

Semenov пишет:

Тем более что, как я понял, в случае этого мальчика родители были не против госпитализации и ЭСТ, отказался он сам.

Совершенно правильно. Вся проблема в том, что Ростислав отказывается от госпитализации, ссылаясь на необходимость продолжить учёбу без пропусков. Необходимость проведения ЭСТ и госпитализации обсуждалось в момент первой и последней на сегодня консультации. Контакт с родителями на сегодня отсутствует. Ростислав пишет не регулярно. Отсюда дополнительные сложности. В данной ситуации я был за госпитализацию и проведение ЭСТ с самого начала. Вот такая ситуация на сегодня.

А учиться-то он может в таком состоянии?!
Если да, то не все так плохо. А если нет, то отказ от госпитализации и ЭСТ под предлогом необходимости “не пропускать учебу” - не более чем глупая и наивная отмазка.

Очень плохо, что Ростик пишет нерегулярно, и что у Вас утерян контакт с родственниками. Я, когда берусь консультировать и вести больного ЗАОЧНО, тем более тяжелого, потенциально суицидоопасного, ставлю одним из важнейших условий постоянный, регулярный (в начале терапии - ежедневный) контакт с пациентом, и регулярный контакт с родственниками. И настаиваю при этом на использовании средств более оперативных, чем e-mail (ICQ, Google Talk, Skype etc.). И даже беру телефоны и сам даю свой. Ибо вести таких больных заочно - огромная ответственность.

Ну что ж, раз Ростик отказывается от госпитализации и ЭСТ - остается наращивать анафранил “до упора” по переносимости (возможно, потребуется корректировать побочки, например, холинолитические - прозерином и т.п.), потенцировать по максимуму - одновременно ламикталом, литием, “антидепрессивным” атипиком, возможно - комбинировать АД. Обязательно проверить ТТГ и Т4. Если это никак невозможно из-за вялости и апатии, не позволяющей дойти до лабы и сдать кровь - допустимо эмпирическое назначение без анализов 50 мкг трийодтиронина на короткий (1-2 мес) срок.

Еще, кстати, вполне возможно, что терапевтически выгоднее было бы изначально вести больного на венлафаксине или дулоксетине. У трицикликов, в т.ч. анафранила, есть дозо-лимитирующая токсичность, прежде всего кардиологическая. А венлафаксин в резистентных случаях можно безопасно задирать вплоть до 750 мг, дулоксетин до 240 мг (личный опыт + свидетельства фармпредставителей), были бы деньги…

Но если уже есть хотя бы минимальный ответ на анафранил - имхо, нужно попытаться выжать из него всё - наращиванием до упора, потенцированием, комбинированием с другими АД - прежде чем менять на, скажем, СИОЗСиН.

Очень плохо, что Ростик пишет нерегулярно, и что у Вас утерян контакт с родственниками. Я, когда берусь консультировать и вести больного ЗАОЧНО, тем более тяжелого, потенциально суицидоопасного, ставлю одним из важнейших условий постоянный, регулярный (в начале терапии - ежедневный) контакт с пациентом, и регулярный контакт с родственниками. И настаиваю при этом на использовании средств более оперативных, чем e-mail (ICQ, Google Talk, Skype etc.). И даже беру телефоны и сам даю свой. Ибо вести таких больных заочно - огромная ответственность.

Добрый день,rombeck. Спасибо за помощь. Я сам не сторонник ведения пациента подобным образом. Согласен, что ответственность огромная. Постараюсь в ближайшее время наладить контакт с родственниками. Меня удивляет их пассивная позиция в данной ситуации.

Semenov пишет:

Очень плохо, что Ростик пишет нерегулярно, и что у Вас утерян контакт с родственниками. Я, когда берусь консультировать и вести больного ЗАОЧНО, тем более тяжелого, потенциально суицидоопасного, ставлю одним из важнейших условий постоянный, регулярный (в начале терапии - ежедневный) контакт с пациентом, и регулярный контакт с родственниками. И настаиваю при этом на использовании средств более оперативных, чем e-mail (ICQ, Google Talk, Skype etc.). И даже беру телефоны и сам даю свой. Ибо вести таких больных заочно - огромная ответственность.

Добрый день,rombeck. Спасибо за помощь. Я сам не сторонник ведения пациента подобным образом. Согласен, что ответственность огромная. Постараюсь в ближайшее время наладить контакт с родственниками. Меня удивляет их пассивная позиция в данной ситуации.

Меня это тоже беспокоит, удивляет и поражает. Я не понимаю таких родителей :( Вот допустим, у Ростика настолько выраженная вялость и апатия, что ему трудно приехать к Вам на очную консультацию. Не знаю, что бы делали другие, но я бы на месте отца буквально схватил бы сына под мышку и повёз. Для его же блага. Аналогичным образом - пинками бы загнал на анализы (то же ТТГ и Т4) и обследования.

К сожалению, таких родителей, не понимающих и не осознающих тяжести и серьезности положения их детей, недооценивающих необходимость лечения и т.п. - масса. Чуть ли не большинство, наверное. Ну с родителями Гриши, думаю, все уже всё поняли. Но вот не далее как вчера один пациент из Питера, которого, кстати, зовут тоже Слава (привет одному любителю поливать меня грязью), и которому мной был поставлен диагноз БАР 2 типа, текущий депрессивный эпизод средней тяжести, и который уже около 2 недель на венлафаксине с литием и идёт титрование ламотриджина - вылезает и говорит “похоже, терапию придется прекратить, а то мама денег не дает на лекарства, считает, что лечение не помогает”… Я в шоке, говорю - но тебе же лучше, ты же сам говоришь, что лучше? И это ведь только начало лечения.. И я же твоей маме объяснял, что антидепрессанты только НАЧИНАЮТ работать через 2-3 недели, а полное развертывание занимает 8-12 недель… Куда, какое бросать лекарства? После этого тебе один путь - в ПБ ложиться (там суицидальность была выраженная до назначения лития и велаксина). Говорит - “ну вот так, мама говорит, что нужно собраться и взять себя в руки”.

Блин, слов нет.

Рома, вам надо перед лечением он-лайн в каждом случае, четко понять, что у пациента будут деньги на лечение. Если пациента “сорвет”, то родители во всем обвинят вас.

По поводу родетелей, это, по-моему, вопрос различных барьеров:

1. В интернете не только трудные подростки.
2. В интернете бывают врачи-не-шарлатаны.
3. В интернете ты может будешь нужен врачу, который будет лечить бесплатно - т.е., начилие нормальных людей, врачей в интернете.
4. Лечение он-лайн возможно в случае, когда врач опытен, а случай в целом прозрачен и неочень сложен.

nocebo пишет:
Рома, вам надо перед лечением он-лайн в каждом случае, четко понять, что у пациента будут деньги на лечение. Если пациента “сорвет”, то родители во всем обвинят вас.

Ну там мама изначально была вроде как согласна и т.д.

Ну там мама изначально была вроде как согласна и т.д.

Колебалась, видимо. Запретить лечение и заставить “взять себя в руки” куда уж проще, чем дать денег на дорогое лекарство, чтобы избежать суицида. Ведь перед этим надо довериться врачу в интернете, доверить своему ребенку, который “и не жил-то еще”, но стремится суициднуть, “наверное, бездельник, от рук отбился”.

По поводу родетелей, это, по-моему, вопрос различных барьеров:

1. В интернете не только трудные подростки.

К сожалению, многим родителям бывает трудно понять, что их ребенок не просто “трудный подросток”, или “избалован”, или “ленив”, а действительно болен.

2. В интернете бывают врачи-не- шарлатаны.

Это родителям часто бывает сложно понять и в это бывает сложно поверить. К тому же и шарлатанов, действительно, много. А доказать, что ты не шарлатан, бывает сложно и иногда удается только постфактум :) И их можно понять.

3. В интерете ты можешь будешь нужен врачу, который будет лечить бесплатно - т.е., начилие нормальны х людей, врачей в интеренте.

Да пусть даже и не бесплатно, многие готовы платить хорошему специалисту, пусть даже онлайн специалисту. Барьер тут не в платности или бесплатности, а в другом - многим родителям трудно бывает понять, как можно поставить диагноз заочно, не видя пациента, как можно заочно консультировать и т.п. Часто это непонятно и врачам старшего поколения. Есть устоявшиеся стереотипы. Отчасти (но лишь отчасти) обоснованные.

4. Лечение он-лайн возможно в случае, когда врач опыен, а случае в целом прозрачен и неочень сложен.

Ну да. Есть куча состояний, к которым даже близко нельзя подходить в онлайн-формате. И дело тут не только и даже не столько в сложности или простоте, в прозрачности и понятности или непонятности и запутанност случая. Тут еще и вопросы комплайнса пациента и его родственников к лечению, и вопрос наличия у пациента критики к своему состоянию, и вопрос возможности установления хорошего, доверительного контакта с врачом, отсутствия диссимуляции, симуляции или аггравации, и вопрос физического наличия времени и возможностей у врача “потянуть” такое количество онлайн консультируемых больных, и т.д. и т.п.

nocebo пишет:

Ну там мама изначально была вроде как согласна и т.д.

Колебалась, видимо. Запретить лечение и заставить “взять себя в руки” куда уж проще, чем дать денег на дорогое лекарство, чтобы избежать суицида. Ведь перед этим надо довериться врачу в интернете, доверить своему ребенку, который “и не жил-то еще”, но стремится суициднуть, “наверное, бездельник от рук отбился”.

Видимо, так.

Рома, зайдите в аську, если есть время пообщаться.

rombeck пишет:
и вопрос наличия у пациента критики к своему состоянию,

Повышенная (само-)критичность при депрессивных состояниях считается наличием или отсутствием критики к своему состоянию?

Меня это тоже беспокоит, удивляет и поражает. Я не понимаю таких родителей :( Вот допустим, у Ростика настолько выраженная вялость и апатия, что ему трудно приехать к Вам на очную консультацию. Не знаю, что бы делали другие, но я бы на месте отца буквально схватил бы сына под мышку и повёз.

Добрый день, rombeck и все остальные, кто принимает участие в обсуждении состояния Ростислава. Мне удалось пообщаться по телефону с Ростиславом вчера вечером, а сегодня утром с его отцом - автором данной темы. Оба они отмечают заметное улучшение состояния Ростислава: 1.улучшился сон и появилось чувство отдыха после сна утром; 2.исчезли суицидальные мысли и чувство вины; 3.улучшилась успеваемость в вузе, проблем с учёбой нет; 4.в выходные дни в кругу семьи шутил, улыбался, т.е. стал как раньше. По лечению: анафранил 200 мг, ламиктал 200 мг. В пятницу включаем в схему лечения литий. Затем очная консультация. Данный случай, думаю, может служить иллюстрацией к теме про шизотипические расстройства на просторах СНГ.

random777 пишет:

rombeck пишет:
и вопрос наличия у пациента критики к своему состоянию,

Повышенная (само-)критичность при депрессивных состояниях считается наличием или отсутствием критики к своему состоянию?

Повышенная самокритичность, гиперкритическое отношение к себе самому, своим способностям, знаниям и умениям, своей внешности, заниженная самооценка, склонность к самообвинению и самоуничижению (“я плохой, ленивый, слабый, глупый, ничего не умею, не развиваюсь, деградирую…”) - это одна из составляющих депрессивного синдрома. Один из симптомов, наблюдаемых при депрессии. Это НЕ “критика к своему состоянию”.

Описанное явление может варьировать по степени тяжести от легкого занижения самооценки, через нестойкие, отрывочные, в целом более или менее логичные и психологически понятные идеи самообвинения, до настоящего, полномасштабного бреда самообвинения и греховности. Пропорционально тяжести депрессии.

Критикой к своему состоянию называется понимание и осознание больным своей болезни, понимание и осознание того, что происходящие с ним вещи, определенные аспекты его поведения, мышления, чувств и восприятия - есть проявления болезни, критическое отношение к этим проявлениям, готовность / умение / желание их преодолевать. То есть, в нашем случае, это будет понимание самим больным, что его самооценка неадекватно занижена, что больной вовсе не “лентяй”, не “дурак”, не “тупица”, не грешник, не.. не.. не.., что это все - болезненные проявления, что “лень” обусловлена депрессивной вялостью и апатией, “отупение” - идеаторной заторможенностью и т.п.

Semenov пишет:

Меня это тоже беспокоит, удивляет и поражает. Я не понимаю таких родителей :( Вот допустим, у Ростика настолько выраженная вялость и апатия, что ему трудно приехать к Вам на очную консультацию. Не знаю, что бы делали другие, но я бы на месте отца буквально схватил бы сына под мышку и повёз.

Добрый день, rombeck и все остальные, кто принимает участие в обсуждении состояния Ростислава. Мне удалось пообщаться по телефону с Ростиславом вчера вечером, а сегодня утром с его отцом - автором данной темы. Оба они отмечают заметное улучшение состояния Ростислава: 1.улучшился сон и появилось чувство отдыха после сна утром; 2.исчезли суицидальные мысли и чувство вины; 3.улучшилась успеваемость в вузе, проблем с учёбой нет; 4.в выходные дни в кругу семьи шутил, улыбался, т.е. стал как раньше. По лечению: анафранил 200 мг, ламиктал 200 мг. В пятницу включаем в схему лечения литий. Затем очная консультация. Данный случай, думаю, может служить иллюстрацией к теме про шизотипические расстройства на просторах СНГ.

Очень хорошо, что состояние Ростика улучшилось. Надеюсь, оно продолжит улучшаться и далее (учитывая, что любой антидепрессант может развертываться до 8-12 недель, литий - вообще медленный препарат), вплоть до полной ремиссии.

Я бы, правда, не исключал, что для выведения в полную ремиссию, т.е. купирования всей остаточной симптоматики анафранила может понадобиться и 250 мг и даже более (а в исходной, остро суицидальной, ситуации я бы, как уже писал, наращивал бы быстрее и остановился бы на пределе переносимости - у кого-то это 200, у кого-то 250, у кого-то 300). И также не исключал бы, что может понадобиться добавить что-то еще (второй АД или антидепрессивный атипик). Но пока Ростик хорошо идет на 200 мг анафранила с ламикталом, будет добавлен литий, суицидальность купировалась - имхо, можно пока немного расслабиться и ждать дальнейших улучшений :)

Очень рад и за Вас, коллега, и за Ростика и его семью.

И да, этот случай - очередная (увы, не первая и, боюсь, не последняя) иллюстрация к тому, ЧТО скрывается обычно под диагнозом “шизотипическое расстройство” на просторах СНГ и КАК “умеют” многие психиатры на просторах СНГ диагностировать и “лечить” депрессию и другие расстройства аффективной сферы, да и вообще “всё, что не шиза”…

nocebo пишет:
Рома, зайдите в аську, если есть время пообщаться.

Пообщались уже.

Про упомянутого Славу из Питера - апдейт: считая, что дело может быть в недоверии ко мне и в неприятии “заочного лечения”, я организовал для пациента и его матери консультацию у знакомой питерской коллеги, квалификации которой всецело доверяю. Договорились с ней на субботу.

Вместо поездки к психиатру в реал мамаша сегодня потащила его за город, к БАБКЕ - ЦЕЛИТЕЛЬНИЦЕ. Снимать “сглаз и порчу”. Слов нет.

Думаю, все тут понимают, чем может закончиться попытка лечить БАР 2 у “бабок-целительниц”, учитывая тяжесть состояния, суицидальную настроенность до начала терапии и то, что в последней гипомании, до падения в депрессию и попадания ко мне, он высказывал достаточно много идей величия и находился, на самом деле, недалеко от залета в серьезную манию и в ПБ (предыдущие три гипомании были менее тяжелыми).

Ну что ж.

Здравствуйте!
Может быть стоит сейчас,когда пациент осознал пользу лечения и стал больше доверять врачам,предложить ему вновь ЭСТ. Быстрота эффекта,возможность лучшего ответа на препараты без повышения доз это весомый аргумент. Тем более когда нет противопоказаний(а о них не упомянуто).
С уважением Павел.