Альтернативное мнение

В конце декабря прошлого года у меня родилась дочка. Мы с женой очень ждали этого события. И всё было замечательно, пока со мной не начали происходить странные, пугающие вещи.

Первое, на что я обратил внимание, это изменения в умственной и эмоциональной сфере. Я стал более раздражительным. Что называется «заводился с пол-оборота». В разговоре путал слова, делал вынужденные паузы. Бывало, хотел сказать «картонная коробка», а говорил, к примеру, «пластиковый ящик». Потому что ни слова «картонная» ни слова «коробка» вспомнить на лету (так чтобы фразы звучала гладко, без слышимого разрыва) я не успевал. Внимание часто становилось расфокусированным. Начала снижаться способность к сосредоточению. Особенно отчётливо я это замечал на работе. С другой стороны, мысли о той же работе начали одолевать меня дома. Я мог часами ходить и придумывать как что-то сделать, реализовать. Но эти мысли были значительно менее конструктивными, чем обычно. Появилась зацикленность в мышлении, бесконечные возвращения к нерешённым вопросам. То что я понятно для себя называю «мысленная пробуксовка».
В разговорах с женой или родителями иногда не договаривал начатую фразу из-за того что на полпути без видимой причины просто-напросто терял желание её договаривать. Часто повышал голос когда казалось, что меня не хотят понимать. Крайне неприятно признавать, но мог запросто накричать на жену, обзывая её крайне неприятными словами.
В бытовом плане, всё тоже «поплыло». Бывало, утром не мог вспомнить где лежит одежда, которую снял с себя вечером. Почти всегда не мог сразу открыть входную дверь, потому что каждый раз искал ключи в многочисленных карманах куртки, кофты и брюк. Даже несмотря на то, что как-то раз дал себе зарок класть их в одно и то же место, это почему-то не помогло. То ли дисциплины не хватило, то ли я забыл что это за место такое :)
Несмотря на то, что всю жизнь сколько себя помню, я был человеком эмоциональным, легко возбудимым, мне кажется, что и эта сфера пострадала. Мимолётная приятная мысль о чём-то (обычно, касательно хорошо сделанной мною работы или придуманной идеи) мгновенно вгоняла меня в неадекватную по силе эйфорию. Малейшая критика в мою сторону или
замечание – портили настроение на полдня… Я и раньше не отличался особым спокойствием характера, но это выходило уже за всяческие рамки.

Если описанное выше является, как мне кажется, скорее гипертрофией моего характера или основных его черт и периодически в той или иной мере происходит лет с 20, то следующий момент начался где-то в марте этого года. И до него, ничего подобного со мной не происходило.

Это испугало меня особенно сильно. У меня появились навязчивые мысли (сразу оговорюсь, что до визита к психотерапевту я не знал как это называется, так что этот «диагностический элемент» — не моя самодеятельность, а, скорее предмет обсуждения).
Мысли эти непременно обращались вокруг моего ребёнка. Каждый раз когда я подходил к окну с малышом на руках, я чётко представял себе, что теоретически могу его сейчас выбросить в окно. Видя нож, я вдруг мысленно представлял что могу порезать малыша. Разрезать на куски. Видя верёвку – как задушить или повесить (Господи, даже описывать это страшно). Иногда мысли эти были похожи на замедленные кадры цветной кинохроники. Часто в голове прокручивались сцена как я, с руками в крови, звоню домой, и говорю: «Мама, я её убил». Или как в новостях сообщают об отце, который сошёл с ума, и зверски убил своего ребёнка. И это ни какой-то там далёкий и неизвестный человек, это я. Я.
Я представлял как люди смотрят на меня как на животное, сумасшедшее и ужасное, такое, что не должно жить.
Мне также приходили мысли и о том, что всё моё жизненное благополоучие и весь мой мир со всеми его человеческими радостями, спокойствием и уверенностью в завтрашнем дне — весь этот мир зиждится на тоненькой сопле, которая вот-вот порвётся. Меня бросало в дрожь от одной мысли, что разделить мир на “до” и “после” – один удар, одно движение. Подойти к ребёнку и ударить его по голове. И всё. Всё.

От осознание факта появления подобных самостоятельно не исчезающих мыслей мне становилось абсолютно невыносимо. Меня пробирал просто-таки инфернальный ужас. Ведь я не могу это остановить. Враг не снаружи. Он внутри. Я постоянно задавал себе вопросы – почему я, здравомыслящий молодой человек, думаю об этом? Как же так случилось? На каком жизненном этапе я приобрёл этот дефект? Я понимал, что не хочу думать об этом. Я всегда осознавал, что мне этого не хочется, это бред, это не есть мои желания. Это просто поток мышления, который я никак не могу прервать. Это ошибка работы моего мозга. Я не мог на это воздействовать. Если позволите, то созание я представляю как многозадачную систему. Так вот поток моих навязчивых мыслей просто крутится в этой системе с максимальным приоритетом к осмыслению. Этот поток дёргает внимание и говорит: «на, вот, посмотри что я тебе тут покажу». И это происходит всегда, чем бы я ни занимался и где бы я ни находился.
Это как человек, который тебя вечно преследует. Лицо, которое хочет попасть на каждую фотографию. Наконец ко всему прочему, у меня появился страх сойти с ума.

При обращении к психотерапевту мне была назначена следующая терапия:

1. 75 мг. Феварин x 1 (2.5 месяца)
2. 0.25 мг. Алпразолам x 1 (14 дней, далее ситуативно)
3. 50 мг. Эглонил x 2 (3 дня)

Оно как-то по чуть-чуть отпустило, а через 3 месяца вернулось с новой силой. Феварин всё ещё пью. 3 раза за время лечения случались панические атаки. Дважды с вызовом скорой. В острые моменты обсессий или ПА спасаюсь только Альпразоламом. Но я этого очень боюсь, ибо не хочу схлопотать ещё и зависимость от бензодиазепинов.

Мне 27 лет. По образованию я физик. Работаю программистом. Из хронических заболеваний имею простатит с 19-ти лет и остеохондроз. Рост 170 см, вес 89 кг. (во время лечения Феварином я поправился где-то на 8 кг.) 5 лет назад бросил употреблять алкоголь, т.к. почувствовал сильную зависимость.

Собственно, меня интересуют 2 вопроса: правильно ли поставлен диагноз (депрессия + ОКР) и адекватна ли схема лечения?

Заранее благодарен за помощь.

Собственно, меня интересуют 2 вопроса: правильно ли поставлен диагноз (депрессия + ОКР) и адекватна ли схема лечения?

Похоже, “За” достаточно много данных. Немного смущает объем и качество когнитивных нарушений (они вполне естественны для депрессий, но..). При таких жалобах я бы постарался загнать на МРТ и ЭЭГ. С другой стороны, чем выше исходно интеллект и лучше память, тем более болезненно переносится дефицит в этой сфере, и жалобы могут вылезти “слишком” на передний план.
Пролактин, тестостерон и гормоны ЩЖ я бы тоже посмотрел, делов на две копейки, но мало ли, тем более с таким ИМТ.

Терапия начата довольно грамотно, даже против “на три дня эглонила” ничего резкого сказать не хочется, можно было вполне, логично, хотя, я бы и не стал усложнять в этом моменте, и если мне, учитывая состояние, сильно хотелось бы вставить атипик с самого начала, то я бы выбрал что-то, что можно и полезно при депрессивных расстройствах применять длительно. Не эглонил, естественно, он “на три дня” только ок. Но, да, с эглониом мне понятна логика врача.
Но начали “за здравие”… а дальше? Феварин на 75 оставлять было абсолютно неверно, следовало наращивать минимум до 150, а лучше до 200, раз уж за него взялись - 75 стартовая, но не терапевтическая доза для данного возраста и тяжести. Я сомневаюсь, что в подобной ситуации выбрал бы его, но тут можно холиварить, и ошибки в моменте выбора нет точно.
Далее, уже через 2-3 недели, когда феварина давно должно было быть уже 200, и я бы фиксировал всю ту же тревожность, практически прежнее качество и интенсивность переживаний, то скорее всего добавил бы вальпроат, а может даже и кветиапин (тут Вас видеть нужно и слышать на тот момент). Но чем дальше в лес, тем больше вариантов, кто знает, как бы Вы реагировали..

Что делать сейчас? Думаю с АД уже нужно делать switch, по критериям - пора. Смысла переключать на другой СИОЗС большого не вижу, я бы выбирал скорее из СИОЗСН (дулоксетин или венлафаксин). С дозами топтаться времени уже нет, для симбалты целевые дозы здесь 120 или для велаксина от 225 (удобнее набрать для однократного приема ретардами 150+75 или три по 75 - и наращивать удобно).
И пора думать, чем потенцировать АД. Скорее пора уже сказать о формировании TRD (refractory depression) здесь.
Наиболее подходящие варианты потенцирования здесь нормотимики или атипики, но по ситуации и при переносимости может даже целесообразно и немного форсировать, комбинируя и первые и вторые:
-литий (тогда уж точно глянуть что там с ТТГ исходно, до того как)
-литий+вальпроаты
-ламотриджин+вальпроат (мм. не знаю, думать нужно с ламотриджином - высокий удельный вес тревоги)

-кветиапин
-зипрекса
-ариапипрзол

Как-то так…

В первую очередь, огромное Вам спасибо за столь развёрнутый ответ. Я непременно сделаю анализы.
Перечитав свой пост ещё раз, я понял что, возможно, ввёл Вас в заблуждение несколько опустив «тонкую структуру» моего лечения, а описав лишь конечный его срез.

Итак, на первичном приёме, после того, как я поведал доктору приблизительно то же что и Вам, мне было назначено:

1. 0,25 мг. Алпразолама x 1 (демпфер на 14 дней пока не разогнался АД)
2. 10 мг. Ципралекса x 1 (утро)

Через неделю я пришёл на повторный приём и пожаловался на возникшую проблему в половой сфере. А именно, что никак не мог довести половой акт (мастурбацию) до стадии эякуляции. (Надо заметить, что с подобным эффектом СИОЗС я столкнулся ещё в 2003 году, когда мне был назначен месячный курс Паксила по поводу 3 случаев ПА.) Намекнул доктору, что это, мягко говоря, очень неполезно для моей и без того замученной бесконечными курсами антибиотиков и садистскими массажами предстательной железы. Также рассказал о том, что вычитал (http://www.health-ua.com/articles/1741.html) будто бы из всех СИОЗС Феварин даёт наименьшие ПЭ в этой проекции.
Поймите меня правильно, я очень не хочу лишний раз получить обострение простатита. Кто знает, тот поймёт. Непередаваемая гамма ощущений :(
Врач взвесил всё, не без скепсиса и лёгкой иронии по поводу источника моих данных, но так и быть, мы решили попробовать. Назначил:

50 мг. Феварина x 1 (вечер, после работы).

Через 3 дня в половой сфере всё наладилось. На 2 недели я уехал в отпуск. И через 3 недели снова появился у врача. К тому времени, навязчивости сильно отпустили, а если и случались, то редко и короткими приступами. Тогда по ситуации я клал под язык от ¼ до ½ 1 мг. таблетки Алпразолама. Тем не менее я пожаловался на появление чувств угнетённости и тревоги. Рассказал, что чувствую «тотальный пессимизм». Врач заключил, что тут первична депрессия, которая и явилась причной навязчивостей. Объяснил, что это хорошо, потому как для устранения навязчивостей требуется лишь убрать депрессию. Видимо, в качестве страшилки, рассказал про вариант сосуществования этих двух состояний, при котором каждое не является причной или следствием другого. В общем объявил, что мне, скорее всего, очень повезло. Тем не менее дозировку Феварина увеличил, и теперь я стал пить:

75 мг. Феварина x 1 (вечер, после работы).

Ещё через пару недель я пришёл к нему и пожаловался, на появившиеся перепады настроения от нормального к плохому или иной раз к «никакому» – когда длительное время неподвижно смотришь в одну точку с унынием и чувством обреченности и бессмысленности существования. Теперь он прописал мне:

50 мг. Эглонил x 2 (утро + обед).

Вот это, пожалуй, будет самая полная картина.

Нашёл результаты сравнительно свежей МРТ от 20 августа 2009 года:

*«На полученных МР-томограммах очаговых изменений в веществе мозга больших полушарий, ствола, мозжечка не выявлено. Желудочки мозга не деформированы, нормального объёма, боковые асимметричны, правый несколько шире левого. Срединные структуры не смещены. Субарахноидальные пространства больших полушарий головного мозга и мозжечка не изменены.
Селлярная область и цереброспинальный переход без видимых изменений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: паталогических изменений головного мозга не выявлено.»*

И ещё. Я ни слова не сказал Вам об интенсивности своих навязчивостей. Возможно, это тоже имеет какую-то диагностическую ценность. Иногда они так захватывают моё созание, что я больше ничего не могу делать. Сижу и держусь за голову.

Вопрос: какие у меня по статистике шансы полностью вылечиться от этого?

Я вас прекрасно понимаю, вы даже не представляете, насколько у меня была схожая проблема. Всё тоже началось со страха сделать вред другим, а потом вылилось в самоагрессию и сильнейшую депрессию.
Как вы уже, наверное, поняли, эти страхи не реализуются. Мы вполне можем себя контролировать, но этот контроль и прокручивание в голове настолько изматывают, что жить становится просто невозможно. От навязчивостей меня избавил нейролептик (сероквель), от депрессии - антидепрессант (пробовала много разных, сейчас на ремероне и чувствую себя хорошо, ттт). Хочу сказать, что болезнь можно загнать в стойкую ремиссию и теоретически жить неопределённое время без лекарств, но у меня лично это не получалось, и уже через неделю после понижения дозы нейролептика я получила обострение ОКР, а через месяц после отмены антидепрессанта влетела в новую депрессию (и это после нескольких лет непрерывной терапии!). Короче, болезнь ваша лечится, не пугайтесь, нас таких миллионы по миру ходит, главное лечиться достаточно аккуратно и найти хорошего врача.

Уважаемая DiNotte, спасибо за поддержку. Однако, Вы ни слова не сказали о том, насколько сильно при этом пострадала Ваша жизнь. В частности, семья и работа. (Я немного почитал Ваших сообщений по форуму, но картина от этого прояснилась несильно.)

Почему-то остро чувствую, что потери на этом пути неизбежны.

Как вы уже, наверное, поняли, эти страхи не реализуются.

У меня подобные проявления ОКР наблюдались еще в детстве. Я тоже представлял себе страшные картины. Почему-то всегда он были связаны с близкими мне родными людьми. Эти страхи действительно не реализуются, но ужасно изматывают. Я с детства был тревожным ребенком. Видимо, ОКР, тревога и депрессия идет рука об руку, так как имеют один и тот же корень на генном уровне.

У моего брата один в один картина. Генетика здесь - определяющий фактор. Со временем я научился этому сопротивляться. Интенсивность таких навязчивостей сейчас у меня ниминальна.

Кстати, о причинах и следствиях. Как я уже сказал, что симптомы ОКР и тревоги проявлялись у меня еще в детстве. А вот невртическую депрессию в форме дистимии я схлопотал уже после под воздействием стрессов. Возможно, у вас другая картина, но на счет себя я считаю что причиной всех моих проблем явилась именно тревога.

Существует диазепамовый тест, позволяющий определить первопричину состояния.

Сегодня сходил ещё на один приём к моему врачу. Описал симптоматику ухудшения состояния. В итоге он посоветовал обратиться в Московский НИИ психиатрии Росздрава для консультации по вопросу госпитализации :(

Кто-нибудь может подсказать, к кому там имеет смысл обращаться (ФИО специалиста)?

UPDATE: следующий месяц, начиная с понедельника, проведу вот тут http://www.mniip.org/departaments/borderline.php

Однако, Вы ни слова не сказали о том, насколько сильно при этом пострадала Ваша жизнь. В частности, семья и работа. (Я немного почитал Ваших сообщений по форуму, но картина от этого прояснилась несильно.)

И сильно, и несильно одновременно. В универе ушла в академ на полгода, потом восстановилась, с февраля по август этого года стажировалась в Италии, объездила пол-Европы, в октябре закончила универ, сейчас работаю менеджером внешнеэкономической деятельности. От здоровых в этом плане однокурсников отличий немного.
В общем и целом, всё у меня хорошо, но это ровно до того момента, пока я на адекватной терапии. Так что вы не переживайте, при подходящих лекарствах жизнь снова станет хорошей. В моём случае, прежних ощущений вернуть не удалось из-за сильного депрессивного компонента, но в целом уровень достаточно хороший, особенно если сравнить меня в болезни и после неё. Как я вижу, у вас значительных нарушений настроения нет - считайте, вам дважды повезло. Да и вообще, нам всем повезло - я лично считаю большим чудом тот факт, что наши болезни теперь можно эффективно лечить.
Короче, вам бы теперь только к хорошему врачу в руки попасть, а там вы уже просто обречены на облегчение. Оно будет, честно

Спасибо.

DiNotte, если позволите, на какой дозе Сероквеля Вы остановились?