Мне нравится схема, назначеная Dr.Admin, хоть я до конца не понимаю кое-какие моменты, но показывать ее нашим врачам? Боюсь, они оскорбятся) Мол, буду я учить их, какое лечение назначать.)
Попробую уточнить.
Что имеем? Имеем депрессивное расстройство, с преобладанием тревоги, так же создается впечатление, что уровень глубокий, не субпсихотический может, но близко (потоки мыслей и т.п.).
Обследования: ТТГ, св.Т4 (если низкий, то риски плохой переносимости лекарств, и “непробиваемость”); следвоало бы сделать и ЭЭГ (чем “хуже” ЭЭГ тем вероятнее ответ на нормотимики (НТ), котрые из антиконвульсантов)
Возможные подходы к терапии: есть данные в пользу того, что высокий риск резистентности (ответ на прошлую терапию, в т.ч. длительную).
База терапии - антидепрессанты, т.к. основа всего здесь аффективные расстройства. Нет ТЦА, пока, но СИОЗС и СИОЗСН. Скорее больше за СИОЗСН (мощнее, есть, куда наращивать, тот же Велаксин или Симбалта), но не скажу, что принципиально, главное обеспечить адекватные дозы, нарастить под предел, и время.
Мы знаем, что АД могут увеличить и без того большую тревожную составляющую - прикрываем первые 2-3 недели терапии транками (подойдут не всякие, писали про это, снижаем плаввно, если что, то не боимся их оставить и на подольше), подбираем по эффективности, возможно, что пригодятся и бетаблокаторы (плавно вводим Обзидан или Вискен). Здесь можно ввести и первый нормотимик. Литий заработает относительно поздно, ламотриждин может активировать и тоже растревожить… тактически выглядит более выгодным вальпроат - мощное противотревожное действие, но стратегически он не очень хорош - в отношении депрессии не столь эффективен, тем более не в рамках полинормотимии.
Ок. Т.е. можно нарастить конвулекс, скажем до 900-1200 в сутки, можно даже вообще начать с него, а АД подключать позже, дней через десять, на относительно “спокойную воду”. Чуть позже, поняв, что у нас с переносимостью вальпроата и АД, можно смело добавлять литий, скажем, 900 в сутки, и вот его оставить как базовый нормотимик длительно или очень длительно - он отчетливо активен в отношении депрессии сам, и хорошо потенцирует АД. Вальпроат вполне может оказаться и кандидатом на второй базовый НТ, а не как переходный период, т.к. не факт, что с тревожной составляющей получится разобраться так просто, а может будет более выгодным решение об его отмене со временм, по достижении ремиссии, или, например, о замене на ламотриджин, при наличии отчетливого субдепрессивного хвоста, он хорошо показывает себя в отношении депрессивной симпотоматики. Данный сценарий вполне соответствует терапевтическим подходам, показанным в западных руководствах, собственно, offlabel в таком подходе почти отсутствует.
В данном случае довольно заманчиво выглядит и атипик. Небольшие дозы, например, оланзапина (2,5-5 мг.) в начальный период, т.е. до 4-6, а скорее и более, недеель, а может кветиапин (порядка 200 в сутки можно попробовать плавно вывести)..
Вот, примерно так бы я повел подобного пациента. Но, это в теории. На практике вылезут побочки, их придется как-то обходить, что-то менять, что то прикрывать и переприкрывать… Можно немного агрессивнее насесть, “усилив” все это дело лирикой, L-тирксином (особенно,если вылезет что то на анализах)… Тактических плюшек немало…
И скажем так, подобный подход не вызвал бы неприятия у большинства западных коллег, т.к. это близко к их руководствам и была бы понятна логика. С докторами, профессионально выросшими в относительной информационной изоляции все не так просто.
Можно подойти к делу и более консервативно, например, очень медленно наращивать АД, скорее, здесь, до предела переносимости и добавить маленькую дозу упомянутых атипиков. И ждать, долго и упорно, до победного. Не дергаться. Сворачивать на другой АД только при условии, то терапия не дает эффекта более 2 месяцев. Вполне возможно, нужно смотреть кого лечим, и какие ожидания/комплаентнось.
Но это все Вам только для ориентиров.
Может, действительно, распечатать, и попробовать подойти к сертралиновому доктору… ? даже хороший невролог вряд ли сможет повести Вас - не профиль.
А может доктор выскажет какие то важные соображения, к примеру: “Нет, дамочка, с вами такой фокус (вариант а) не пройдет, у вас слишком торчит ушами истероидный радикальчик, и высока вероятность схода с терапии из-за плохой переносимости массы лекарств, вам что-то нужно попроще…” ну и т.п.