Обсессивное расстройство

Добрый день, уважаемые форумчане и администрация сайта :) Обращаюсь к вам со своей проблемой. Началось все это в подростковом возрасте (13 лет), заключалось в страхе острых предметов, боязни нанести вред близким людям. Тогда для преодоления использовала ритуалы. Состояние прошло само собой. Рецидив произошел в 18 лет. Тогда состояние ухудшилось в разы. Страх был настолько сильным, что появились суицидальные мысли. Живу я в небольшом сибирском городе. Обратилась к психиатру, он прописал транквилизаторы, которые не помогли. Решила пустить все на самотек. Тогда доступа к интернету не было, по справочникам сама догадалась, что у меня невроз навязчивых состояний (об ОКР тогда и не слышала). По всей видимости произошла спонтанная ремиссия, которая длилась вплоть до этого года. Но на этот раз накрыло так, что совсем расхотелось жить. В голове сцены из фильмов про психбольных и моральных уродов, жуткие образы, мысли и сцены. Ритуалы практически не провожу. Думаю, что рецидив обусловлен жутким стрессом, связанным с обстоятельствами личной жизни. Отправилась В ПНД. Врач сказал, что причина обострения - личностный конфликт и сказал, что нужно разбираться в себе, тогда болезнь уйдет. Я просила его назначить антидепрессанты, но он сказал, что от них будет только хуже. Это, мол, на Западе принято все проблемы решать химией. Для понижения уровня тревоги предложил попить феназепам ((((( Такие вот грустные дела. У меня к вам несколько вопросов: 1) можно ли опять пустить все на самотек, так как от феназепама нет для меня проку; 2) не станет ли ОКР хроническим без соответствующей терапии, так как с каждым разом симптоматика ухудшается 3) имею ли я право просить врача назначить мне соответствующее лечение: СИОЗС+КПТ (врач предлагает психоанализ :))Выехать в дорогостоящую клинику на лечение у меня нет возможности. А состояние практически катастрофическое. Подскажите, что мне делать? Примерную схему лечения? Как быть в таком случае? Большое спасибо за понимание.

Этот фрейдист-славянофил буддистского посола единственный в городе?

не станет ли ОКР хроническим без соответствующей терапии

и сами ответили на свой вопрос:

так как с каждым разом симптоматика ухудшается

Я понимаю, что про ОКР и терапию Вы уже прочитали много, и примерно представляете, как она должна выглядеть. Следует как-то добиваться вменяемой терапии, но получить ее от врача, который говорит, что от антидепрессантов будет только хуже, и что на Западе принято все проблемы решать химией, а у советских собственная гордость… наверное, бесполезно.

Результаты исследований поддерживают два основных способа лечения ОКР: поведенческий и медикаментозный. Если говорить о медикаментозном способе лечения, то это СИОЗС и «золотой стандарт» лечения кломипрамин. Существует мнение, что продолжительность пробного курса лечения антидепрессантом при ОКР должна быть 10-12 недель. Также существует мнение, что более высокие дозы кломипрамина и СИОЗС при ОКР эффективнее, чем более низкие. Для пароксетина 40мг/сут., флуоксетина 40-60 мг/сут., флувоксамина 150 мг/сут., сертралина 150 мг/сут., цитолапрама 40 мг/сут. Пробная терапия кломипрамином - это 150 мг/сут с экспозицией 10 недель. Употреблять кломипрамин в таких дозах – дело хлопотное, ввиду того, что не лишен всех прелестей потребления ТЦА: повышение массы тела, сонливость, сухость во рту, задержка мочи и запоры… , поэтому препаратами первого выбора являются СИОЗС, из них наиболее избирательный цитолапрам и эсцитолапрам. Прием СИОЗС также не исключает возможности того, что Вас будет «топорщить». В первую неделю приема возможно усиление тревоги, длительный прием сопряжен с возможной сонливостью, нарушениями сна, анаргазмией и т.д., но то в потенции, может и не случиться.

«Когнитивно-поведенческая терапия» ОКР в настоящий момент направлена на разрушение связей двух типов. Первый тип – это связь между чувством тревоги и объектами, которые вызывают дискомфорт. Вторая связь – между исполнением поведенческих ритуалов и чувством снижения тревоги и дискомфорта. Метод называется – «экспозиция и профилактика ритуалов». По существу это более поведенческая терапия, чем когнитивная. Интенсивная, сопряженная с достаточным стрессом для пациента по началу, но у человека мотивированного («ну, достало все это») эффективная терапия.
Клиницист с учетом Ваших особенностей, возможных коморбидных состояний определит, что более предпочтительно для Вас, хотя и комбинация психотерапии и фармтерапии тоже хороший вариант.

Склонность наших психотерапевтов пристально всматриваться в бездонные глубины личности – дань уважения Сигизмунду Яковлевичу Фрейду, который бесспорно увлекающийся, во время «реабилитированный» мыслитель. Однако, как заметил Эллис, какой прок в том, что Вы вспомните «насколько часто мама ставила Вам клизму»? (пардон).

Склонность наших психотерапевтов видеть тотальное зло в приеме психотропных препаратов, с учетом успехов нейронаук, является модифицированной «завистью перед фаллосом», или «страхом кастрации» (залог успешного психоаналитика – хорошо развитое воображение).

1. Можете пустить на самотек – спонтанные ремиссии вполне возможны. Скока ждать будете?
2. ОКР склонно к хронификации. Вмешательство специалиста желательно, чтобы купировать обострение и выработать у Вас определенные навыки по профилактике обострений, что возможно в рамках Э/ПР.
3. Имеете все права настоять на лечении с доказательной базой.
4. В случае необходимости ищите другого специалиста.
5. Шоколад, виноград, пробежки, медитации, «изыскание внутренних резервов» – на ваше усмотрение, «необратимых побочек» точно не будет.

Склонность наших психотерапевтов видеть тотальное зло в приеме психотропных препаратов, с учетом успехов нейронаук, является модифицированной «завистью перед фаллосом», или «страхом кастрации»

*ржет до слез, записывает в блокнотик, дрожащей рукой. это пять :)
Но вот по поводу перпаратов выбора, тут можно немного подискутировать.
Согласен, что кломипрамин, при прочих равных, или местами не равных, но проиграет в переносимости. Т.е. может проиграть у данного конкретного персонажа, а может и нет, но в среднем - безусловно проигрывает.

В первую неделю приема возможно усиление тревоги

Прикрываемся бензо - нет проблем. Без бензо с OCD на некоторых этапах очень сложно.

длительный прием сопряжен с возможной сонливостью

Сонливость, если и бывает, то характерна для начального периода терапии и очень часто связана с низкой функцией щитовидки. Именно гипотиреозники гораздо более склонны реагировать седацией на СИОЗС. -> Имеем OCD - непременно смотрим ТТГ и св.Т4 до начала терапии.
Ограниченные, но позитивные данные есть по венлафаксину, его стоит так же рассматривать в списке возможной терапии.

М.б. стоит упомянуть возможные варианты аугументации, которые присутствуют в свежих гайдах :
SSRI + литий
SSRI + пиндолол (вискен)
SSRI + оланзапин/рисперидон/кветиапин
…

Благодарю всех за понимание. Я просто в растерянности, прочитав множество форумов, с одной стороны, говорят, что не стоит пить антидепрессанты (побочки, осложения), с другой - что просто необходимо. Я не знаю, каков реальный процент выздоровевших на СИОЗС+КПТ. Я никогда не принимала никаких лекарств (кроме феназепама :)) У меня практически одни обсессии, ритуалы сошли на нет. Но эти навязчивые мысли настолько устрашающего содержания, что меня просто замучали суицидальные мысли. И жить так дальше не могу, и покончить с этим нет сил…. Насколько вероятно обсессивное расстройство без компульсий? Может, мне неверно ставят диагноз? Как вы считаете, чем обусловлены спонтанные ремиссии два раза по 6,5 лет? Возможно ли это вообще безо всякой терапии? Каким образом поставить в известность родных о том, что мне необходимо лечение, они считают, что это простое расстройство адаптации.

Вероятность ответа на терапию довольно высокая. СИОЗС (+высокопотентные бензо на некотрых этапах)+КПТ +/- атипик на некотором этапе дадут вероятность успеха порядка 70% (это очень неплохо).
Это не расстройство адаптации однозначно. Не соответствует описанное.
Идеаторные навязчивости без компульсий вполне могут быть.

Как вы считаете, чем обусловлены спонтанные ремиссии два раза по 6,5 лет? Возможно ли это вообще безо всякой терапии?

Бывает, но не уверен, что стоит на это серьезно рассчитывать.

Согласно DSM – IV (америкосовская национальная классификация психических расстройств), ОКР – вариант тревожного расстройства, характеризующийся навязчиво повторяющимися нежелательными, неприятными для больного мыслями, образами и импульсами и/или повторяющимися действиями, которые человек выполняет вынуждено и по определенным правилам. Причем для установления диагноза не обязательно присутствие и обсессий, и компульсий.

Тут надо учесть возможность внутренних ментальных ритуалов – например, произнесение про себя какой-нибудь «абры-кадабры», в ответ на стимул, что не есть объективно регистрируемое поведение. Постарайтесь прикинуть, может что-то подобное есть и у Вас?
Даже если нет, а есть просто обсессии, то это еще не опровергает диагноз ОКР.

Далее, конкретно у Вас ОКР может быть еще коморбидно с депрессивным эпизодом. Может быть. Во-первых, это самое частое сопутствующая проблема, во-вторых, у Вас суицидальные мысли, симптом хотя и не обязательный при БД, но все-таки повод задуматься (клиницисту).

Доказано, что КПТ и СИОЗС/ТЦА (кломипрамин) эффективны в отношении ОКР. Нельзя сказать, что какой-то один подход эффективен во всех случаях. Вам, видимо придется выбирать с учетом доступности вмешательства; времени, которое Вы можете потратить на лечение (Э/ПР, если по-хорошему это 15-ть 2-х часовых сессий в течении трех недель + два часа ежедневных домашних заданий); готовности стойко переносить побочки. Эффективность других методов/подходов сомнительна, по меньшей мере.

Подумайте, а что собственно Вы потеряете, если согласитесь на фармтерапию? Наверное, самый реальный вариант в Вашем случае. С учетом возможной коморбидной депрессии, еще больше аргументов за антидепрессанты. Побочки можно потерпеть, учитывая, что абсолютно безвредное лекарство, является абсолютно бесполезным, ну или это не лекарство вовсе, а какой-нибудь «Гербалайф», прием которого натощак, сопровождается прямой эманацией чистой и живительной энергии из Космоса.

В последнее время стала очень внимательно следить за собой и заметила, что ритуалы все-таки имеются, хоть и очень незначительные. Они идут не всегда сразу вслед за тяжелыми мыслями. Ритуалы такого типа: если я сделаю то-то и то-то в такой последовательности, все будет хорошо ))) А какой врач может выписать лекарства, кроме психиатра? Я так понимаю, что психолог не имеет на это права? И еще один вопрос, как составить верную схему лечения, если в нашем городе ни СИОЗС, ни КПТ для лечения ОКР не применяют. Вообще, что вы посоветуете в данном случае? Есть ли какие-то клиники, специализирующиеся именно на этом? Уже готова в др. город выехать ((( Я так чувствую, если пошли стойкие суицидальные мысли, то лучше этим заняться экстренно.

Уменя тоже такая хрень и тоже с детского возраста,но сейчас это у меня перешло в хроническую форму. Страхи острых предметов были в юности,сейчас всё больше страх отравления,воздействия,пугающие мысли,сенесто-ипохондрическая симптоматика,лабильность пульса и АД.Трициклики не шли и после тщательного подбора(леривон,ремирон,коаксил,азофен,анафранил,мелипрамин)отлично подошли СИОЗС,останавились на пароксетине. Сейчас я принимаю пароксетина 30 мг,флюанксол(сейчас депо),с нейролептиками тоже возня была ещё та,врач сказал есть рисполепт,он суууупер,но этот супер не пошёл из за побочек(сильная слабость,ортостатическая гипотензия,спутанность сознания,вегетатика,усиление депрессии),были ешчо и зипрэкса,сероквель,но неожиданно пошёл флупентиксол. Интересно что СИОЗС (пароксетин) устраняет тревожно-фобическую симптоматику,ослабляет сенестопатии,а вот сложные ритуалы на раздражитель,страх отравления,воздействия на меня исчезает только при приёме нейролептика. Хотелось бы получить обьяснения у доктора админа и других спецов почему так. Спасибо.

Интересно, что за город такой? Может Медведеву написать че-нибудь об опасных и оппортунистических перегибах на местах и о «педологических извращениях в системе Наркомпросов»?

Я так понимаю Вы из Сибири? Как ситуация в Тюмени, Омске, Новосибирске к примеру? Может стоит туда рвануть? Может на форуме кто-то из спецов тамошних? Ваше отношение к СИОЗС применительно к ОКР? Кто из местных помочь может?

Живу в Восточной Сибири в довольно крупном городе, у нас почти на 400 тыс. чел. всего 2 психотерапевта, один из которых вообще никакой. К сожалению, по личным обстоятельствам я не могу сейчас получить квалифицированную помощь. Насколько вероятна хронификация ОКР, этого я боюсь больше всего ((( Я очень много прочитала, немало людей, которые справляются своими силами без лекарств. Считается, что у ОКР флюктуирующее течение, то есть симптоматика то обостряется, то затухает. Самое тяжелое в этой ситуации то, что симптомы расширяются. С каждым разом протекают сложнее. Я так понимаю, что это из-за отсутствия терапии…. По поводу нейролептиков, я считала, что их прописывают в большинстве случаев при эндогенных заболеваниях, чаще всего при шизофрении? Или в микродозах в дополнении к СИОЗС. Можно ли сказать, что диагноз ОКР ошибочный, если нейролептики действуют, а СИОЗС нет?

Главная функция нейролептиков блокада дофаминовых рецепторов в мозгу,а именно дисбаланс в дофаминергической системе мозга(по нынешнем представлениям) и является причиной шизофренического процесса. Нейролептики назначают и при биполярном расстройстве в маниакальной фазе,когда уровень катехоламинов повышен. А вообще это к доктору…

По поводу нейролептиков, я считала, что их прописывают в большинстве случаев при эндогенных заболеваниях, чаще всего при шизофрении?

Эндогенное - экзогенное… это весьма зыбкое и размытое деление, от которого практически отказались.

Можно ли сказать, что диагноз ОКР ошибочный, если нейролептики действуют, а СИОЗС нет?

Нет. Такого ex juvantibus критерия для ОКР нет.
Чем более автономна ОК-симптоматика, т.е. не связана в своих проявлениях с психотравмирующими ситуациями, воспоминаниями, не зависит от уровня тревожности, степени снижения настроения и т.п., тем меньше вероятность, что будет хороший ответ на СИОЗС.
Текущие критерии МКБ-10 для ОКР:

А. Как обсессии, так и компульсии (или оба вместе) представлены в большинстве дней как минимум в течение двухнедельного периода.
Б. Обсессии (мысли, идеи или образы) и компульсии (действия) включают следующие признаки, все из которых должны присутствовать:
Они воспринимаются больным, как возникшее в его собственном разуме и не навязаны окружающими влияниями или лицами.
Они повторяются и неприятны; как минимум, одна обсессия или компульсия должна пониматься больным как чрезмерная или бессмысленная.
Субъект пытается противостоять им, но если они долго существуют, то сопротивление некоторым обсессиям или компульсиям может быть незначительным. Как минимум должна быть одна обсессия или компульсия, сопротивление которой оказалось безуспешным.
Осуществление компульсивных актов и обсессивные мысли сами по себе не вызывают приятных ощущений. (Эта особенность должна быть ограничена от временного облегчения тревоги и напряжения).
В. Обсессии или компульсии вызывают дистресс или мешают социальной или индивидуальной деятельности больного, обычно за счет пустой траты времени.
Г. Наиболее часто используемые критерии исключения. Обсессии или компульсии не являются результатом других психических расстройств, таких как шизофрения и связанные с ней расстройства (F20-F29) или (аффективных) расстройств настроения (F30-F39).

F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления
F42.1 Преимущественно компульсивное действие [навязчивые ритуалы]
F42.2 Смешанные навязчивые мысли и действия
F42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства
F42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство неуточненное