По моему мнению, можно разбить все на 2 приема - утро и вечер. Вечерний прием 18-20 часов. Утренний - после легкого завтрака.
Можно депакин и финлепсин немного сместить, например, через час-два после нейролептиков и антидепрессанта… не уверен, что в этом есть большой биохимический смысл, но как минимум психологически легче.
Ducker пишет:
Уважаемые Доктора,спасибо за быстрый ответ.
Завтра начнем лечение:
рисполепт,сероквель
депакин,финлепсин
саротен ретард
как лучше распределить прием лекарств в течении суток?
С уважением к Вам Ульяна.
Лучше и удобнее всего разбить на 2 равных приёма в течение суток - утренний после лёгкого завтрака, вечерний в ~20 часов.
В начале терапии может оказаться более выгодным деление лекарств на 3 и даже 4 равных приёма в сутки, чтобы концентрация антидепрессанта и нейролептика в крови не падала ни на один час, чтобы не прорывались тревога, возбуждение, а также чтобы не было побочек на высоте максимума концентрации при приёме зараз большой дозы. Это не так просто и удобно, как приём 2 раза в сутки, но бывает полезно в самом начале лечения, а потом можно перераспределить на 2 приёма, чтоб было удобнее.
Если у Вашего сына нарушен сон, лучше сделать приёмы не совсем равными: бОльшую часть суточной дозы саротена, сероквеля и депакина давать вечером, а утром - меньшую часть. Тогда на высоте максимума концентрации препаратов, который наступает сразу после всасывания, он будет хорошо засыпать.
Как состояние Вашего сына? Становится ли лучше по мере увеличения доз финлепсина, депакина и амитриптилина (саротена)? Он лучше спит? Периоды возбуждения и страха стали короче? Тише? Слабее? Ему не так страшно?
Пишите отчеты каждый день - состояние Вашего сына требует этого.
Будет неплохо, если, несмотря на то, что Вы все же решили лечить сероквелем, в домашней аптечке будет галоперидол (и лучше инъекционный) либо клопиксол (тоже лучше инъекционный, клопиксол-акуфаз).
Если у Вашего сына на фоне терапии сероквелем первое время, до развития эффекта сероквеля, будет сильная тревога, возбуждение, страх, сильные галлюцинации - то, какой бы нейролептик он ни получал “планово” и систематически, в таких случаях вполне можно однократно дать внутрь или подколоть галоперидолом или клопиксолом (и, разумеется, сразу же дать корректор). Это быстро успокаивает и помогает - страшные голоса и глюки очень быстро становятся реже, тише и слабее. Таких эпизодов с подкалываниями за время лечения может быть и несколько.
Фактически, больных с острыми психозами обычно глюки и голоса пугают сильнее, чем возможные экстрапирамидные побочки галоперидола или клопиксола (паркинсонизм или акатизия), поэтому если не переборщивать с дозой нейролептика и давать достаточно корректора - то это как раз гуманнее, чем заставлять мальчика мучаться от страха, голосов и глюков в ожидании эффекта сероквеля (он довольно медленный).
Я согласен с Dr.Admin в том, что перевод с рисполепта на сероквель лучше осуществлять ступенчатым наложением сероквеля и ступенчатой же отменой рисполепта - во избежание обострения и без того острого психоза. И параллельно наращивать финлепсин, депакин и саротен (амитриптилин), как указано выше.
С уважением,
Роман Беккер.
Пишите отчеты каждый день - состояние Вашего сына требует этого.
Меня, со вторника, некоторое время не будет на форуме, но, надеюсь, Роман и коллеги прикроют. Вам на email послал номер ICQ и email Р.Беккера, на всякий случай (мало ли, вдруг сайт «упадет»).
Уважаемые Доктора!
Сегодня у нас был относительно хороший день.
Весь день не было приступов страха…
За день сын принял 3мг рисполепта,впервые 50мг сероквеля,
400мг финлепсина,
750 мг депакина.
Стал немного оживленней(смотрел телевизор,играл на гитаре)
Вечером в 20 часов он выпил 50 мг саротена и таблетку прозерина
через 30 минут появился страх, стал плакать, жаловаться,что никогда не вылечится,Речь невнятная.
Он сразу сказал, что это -амитриптилин.
Завтра напишу еще,всем спасибо большое.
С уважением Ульяна
Ducker пишет:
Уважаемые Доктора!
Сегодня у нас был относительно хороший день.
Весь день не было приступов страха…
За день сын принял 3мг рисполепта,впервые 50мг сероквеля,
400мг финлепсина,
750 мг депакина.
Стал немного оживленней(смотрел телевизор,играл на гитаре)
Вечером в 20 часов он выпил 50 мг саротена и таблетку прозерина
через 30 минут появился страх, стал плакать, жаловаться,что никогда не вылечится,Речь невнятная.
Он сразу сказал, что это -амитриптилин.
Завтра напишу еще,всем спасибо большое.
С уважением Ульяна
Обострение тревоги, к сожалению, бывает в начале терапии любым антидепрессантом, даже таким седативным, как амитриптилин. Но антидепрессант все равно нужен - потому что у Вашего сына депрессия, она - стержень состояния, аффект тревоги, страха плотно спаян с ней, и галлюцинации и бред тоже строго конгруэнтны клинической картине депрессии и отражают ее - кровь, трупы, гробы, кресты, Сатана - это все очень типично для тяжелых психотических депрессий.
Потерпите - скоро обострения тревоги после амитриптилина перестанут происходить. Это нормально для первых дней терапии. А пока - прикрывайте тревогу феназепамом, и лучше бы внутримышечно, одновременно с дачей амитриптилина.
Параллельно продолжайте плавно наращивать финлепсин и депакин, и переводить сына с рисполепта на сероквель.
Кстати, прозерин нужен только в том случае, если от амитриптилина действительно серьезные побочки, такие, как задержка мочеиспускания. И не обязательно при этом принимать прозерин постоянно - его можно принимать в те дни, когда побочки от амитриптилина более всего “достают”. Достаточно одной таблетки 10 мг 1 или 2 раза в день.
Стоит иметь в виду, что, хотя прозерин и плохо проникает через мозговой барьер и работает в основном на периферии (в отличие например от нивалина или физостигмина), он всё-таки может снизить антидепрессивный эффект амитриптилина (антагонисты холинэстеразы все немного “антиманики”, а часть АД эффекта трицикликов связана с холинолитической активностью, хотя это и не главный механизм). Поэтому, если Ваш сын может нормально переносить амитриптилин без прозерина, то лучще по возможности обходиться без прозерина.
Еще.. Не слушайте этих деятелей из местной больнички, никакого “связывайте и отвозите” :) Если Вы это сделаете против его воли - Вы потеряете очень важную вещь - доверие сына и личный контакт с ним, обеспечиваюший хороший комплайнс к лечению.
У Вас очень хороший сын, он Вас очень любит, очень беспокоится о Вас и даже в состоянии острого депрессивного психоза сохраняет относительную адекватность, понимает, что болен, думает о том, чтобы не причинить Вам беспокойства, мучается чувством вины и просит прощения. Вы сейчас очень нужны ему. Больному в депрессии ОЧЕНЬ нужна и важна моральная поддержка, внимание и забота родственников, любовь и понимание. Тем более что в состоянии депрессии больные обычно “деградируют” в возрастном отношении - он сейчас как маленький беззащитный ребенок, ему нужна даже физическая ласка, ему важно, чтобы Вы его держали за руку, когда он плачет и кричит, что его терзает сатана, чтобы гладили там, где у него болит…
С уважением,
Роман.
Добавлю к вышесказанному…
Главное – без паники. Психическое состояние может в первое время лечения меняться как погода в Питере. Многие лекарства из того, что Ваш сын сейчас принимает довольно «медленные». Потребуется терпение. То, что действительно стоит принимать в расчет, это сумма впечатлений дней за 10-15 терапии. Тогда уже будет более понятно, есть ли динамика, ее направление и скорость, и это будет только начало.
Скоро депакин сделает свое дело и будет легче, затем вступят остальные лекарства. Амитриптилин и финлепсин начнут работать к концу второй недели, сероквель развернется еще позже. Без рывков и метаний, постепенно и все у Вас получится.
Добрый день уважаемые Доктора!
Вчера после принятия саротена ретард,
с вечера была тревога,потом уснул ,вставал 4 раза за ночь.
Передвигался с большим трудом (по стенке) язык непослушный
Сказал,что ощущение такое как будто разбил паралич.
говорит что чувствует себя плохо,тело болит как будто
внутрь вогнали палку,душа болит.Острого приступа страха
и галлюцинаций не было.Боится пить саротен так как после него “он не может управлять своим телом”.Вечером попробуем еще раз.
Будем убеждать.
Благодарю за участие и понимание.Ульяна.
Гость пишет:
Добрый день уважаемые Доктора!
Вчера после принятия саротена ретард,
с вечера была тревога,потом уснул ,вставал 4 раза за ночь.
Передвигался с большим трудом (по стенке) язык непослушный
Сказал,что ощущение такое как будто разбил паралич.
говорит что чувствует себя плохо,тело болит как будто
внутрь вогнали палку,душа болит.Острого приступа страха
и галлюцинаций не было.Боится пить саротен так как после него “он не может управлять своим телом”.Вечером попробуем еще раз.
Будем убеждать.
Благодарю за участие и понимание.Ульяна.
“Язык непослушный” и трудности в передвижении - это скорее от финлепсина. От него в начале терапии, особенно при быстром наращивании, бывает головокружение, атаксия (шаткая походка, неустойчивость, как при алкогольном опьянении), слабость, может быть тошнота. От амитриптилина слабость, понижение артериального давления, заплетающийся язык и головокружение в начале терапии тоже бывают… И от сероквеля давление снижается и бывает слабость. Пройдет. Тем более депакин повышает концентрации финлепсина и амитриптилина - это может влиять на переносимость.
Пока не наращивайте финлепсин (пока остановимся на 400, с учетом того, что депакин повышает уровень финлепсина в крови). И пару дней не наращивайте саротен (пусть пока 50 мг побудет), дайте организму привыкнуть и адаптироваться. Все эти побочки - временные и проходят.
А вот депакин можно и нужно довести до 1000. И плавно переводить с рисполепта на сероквель.
Тело и душа болят от депрессии, а не от амитриптилина. Болевой синдром при тяжелых депрессиях ОЧЕНЬ типичен. А что касается давящей, сжимающей боли в груди, на которую жаловался Ваш сын, то она настолько характерна для тяжелых депрессий, что даже имеет специальное название “сердечная тоска”, один из видов витальной тоски. Напротив, амитриптилин от этого помогает, и скоро начнет помогать - он работает не сразу, нужно время.
Пробуждения среди ночи и ранние утренние пробуждения (раньше, чем надо бы) - тоже очень характерные признаки депрессии, и они исчезнут по мере развития достаточного седативного и снотворного эффекта лекарств - еще раньше, чем “вступит” собственно антидепрессивное действие.
C уважением,
Роман.
Уважаемый Доктор!
Все по поводу саротена понятно.
В течение дня острого
приступа не было.Будем следовать Вашим рекомендациям.
С благодарностью Ульяна.
Я очень надеюсь, что парень сможет адаптироваться к препаратам, думаю что Беккер прав - побочка носит временный характер и устаканится на каком то приемлемом уровне.
На данный момент “смесь” из лекарств не очень страшная, вполне оправданная, что-то убирать не хотелось бы.
PS: можно несколько снизить затраты на терапию следующим образом: если у Вас нет стратегических запасов депакина, то при следующей покупке подумайте о Конвулексе от Герот фармацойтика. Депакин хроно 500 30 шт. стоит столько же, как Конвулекс 500 100шт. В данном случае разницы в эффекте быть не должно.
Добавлю еще, что, видимо, уже можно понизить рисполепт до 2 мг, поскольку нам стало лучше, исчезло возбуждение, приступы тревоги, страха, видения Сатаны - и это несмотря на понижение до 3 мг, никакого обострения психотики не произошло. То есть можно понижать и отменять рисполепт быстрее, чем первоначально предложили мы с Dr.Admin.
И параллельно, конечно, плавно увеличивать Сероквель.
Не спешите уменьшать или отменять корректор: экстрапирамидные побочки рисполепта могут держаться еще некоторое время после его отмены. Кстати, не исключено, что Вашего сына “приплющило” и он ходит по стенке именно оттого, что при повышении дозы депакина повысилась концентрация рисполепта в крови и попер паркинсонизм, скованность и невладение языком. Это еще одна причина, почему я предлагаю ускорить снижение рисполепта.
С уважением,
Роман.
Добрый вечер,уважаемые Доктора!
Сегодня сын принимал:
рисполепт 2мг
акинетон 2мг
депакин 1000мг
финлепсин 400мг
сероквель 150мг
и вечером саротен 50мг.
Вялость,заплетающийся язык пока остались.Если раньше не
отпускал от себя,теперь просит оставить его одного(мы в другой
комнате)разговаривает неохотно.Хотя проговорился"страха нет
осталась боль так как сатана рвет на части…"
Перестал бриться,но по несколько раз в день обливается холод-
ной водой.
Спасибо за совет по поводу конвулекса,будем иметь ввиду,пока депакин есть.
С уважением Ульяна.
Ducker пишет:
Добрый вечер,уважаемые Доктора!
Сегодня сын принимал:
рисполепт 2мг
акинетон 2мг
депакин 1000мг
финлепсин 400мг
сероквель 150мг
и вечером саротен 50мг.
Вялость,заплетающийся язык пока остались.Если раньше не
отпускал от себя,теперь просит оставить его одного(мы в другой
комнате)разговаривает неохотно.Хотя проговорился"страха нет
осталась боль так как сатана рвет на части…"
Перестал бриться,но по несколько раз в день обливается холод-
ной водой.
Спасибо за совет по поводу конвулекса,будем иметь ввиду,пока депакин есть.
С уважением Ульяна.
Уже неплохо, положительная динамика есть, депакин явно “вступил”, он из всех этих лекарств самый “быстроходный” - начало его действия на вторые-третьи сутки c момента достижения терапевтически эффективной дозы (1000-1500, хотя некоторые, как Ваш сын, реагируют и на 750 
Действие депакина как раз и проявляется стабилизацией аффективной сферы, уменьшением cуточных колебаний настроения, исчезновением утренних либо вечерних “провалов”, уменьшением или исчезновением тревоги, страха, возбуждения.
Вполне понятно и естественно, что по мере исчезновения тревоги, страха, возбуждения в картине стала преобладать тоска, вялость, апатия - именно так всегда и бывает, это естественная трансформация депрессии при лечении нормотимиками (типа депакина, финлепсина, лития), “седативными” антидепрессантами типа амитриптилина. Это нормально
Понятно также, что по мере уменьшения тревоги и страха он стал меньше нуждаться в Вас, в помощи и защите. Хотя есть подозрение, что его замкнутость и неразговорчивость могут быть обусловлены тем, что он галлюцинирует, или погружен в свои мысли (аутизм), или нарастанием тоски и апатии. Ничего, это все тоже пройдет :)
В любом случае, старайтесь его надолго одного не оставлять, потому что при тяжелых депрессиях очень высокий суицидальный риск, а при депрессиях, протекающих с психозом (галлюцинациями и бредом), с тревогой и страхом, с выраженным возбуждением и с витальными знаками тоски (болями) - особенно. Состояние таких больных требует постоянного, ежедневного и ОЧЕНЬ строгого надзора. Он может ничего Вам не говорить, молчать и тщательно скрывать, а потом внезапно попытаться совершить суицид, поэтому будьте ОЧЕНЬ внимательны.
Более того: особо строгий надзор требуется как раз тогда, когда начинается улучшение, потому что на фоне улучшения, когда отпускает депрессивный ступор, оцепенение от сильного страха-ужаса, когда проходит бессмысленное тревожное возбуждение и поведение становится более упорядоченным и осмысленным, когда появляются физические силы совершить суицид, когда уменьшается вялость, апатия, а настроение все еще остается тоскливым и боли в теле все еще мучают - риск суицида БОЛЬШЕ, чем в тяжелой депрессии.
Заплетающийся язык - это не страшно и пройдет быстро :) Видите, Ваш сын, как я и обещал, быстро адаптируется к лекарствам - еще пару дней назад “ходил по стенке”, а сегодня всего лишь чуть язык заплетается да вялость.. :)
Рекомендации на сегодня:
Депакин - по-прежнему 1000 мг/сут
Финлепсин - по-прежнему 400 мг/сут
Сероквель продолжаем плавно увеличивать, делаем 200 мг/сут
Саротен тоже увеличиваем, делаем 100 мг/сут, причем обе таблетки по 50 мг даем вечером или на ночь - с тем, чтобы неприятные побочки типа горечи и сухости во рту, на которые Ваш сын так жалуется, не мешали - максимум концентрации амитриптилина придется на время сна, и побочек он не заметит, а утром уже легче будет :)
Рисполепт пока 2 мг с 2 мг корректора, через пару дней уберем рисполепт совсем, как дотопаем до минимальной эффективной дозы сероквеля.
Меня очень интересуют детали состояния: как Ваш сын спит? Сколько часов в сутки теперь спит? Быстро ли, легко ли засыпает? Сколько раз за ночь пробуждается? Как встает утром и во сколько?
Как он ест? Стал ли он лучше есть? В принципе, и депакин, и амитриптилин, и зипрекса/сероквель - мощнейшие стимуляторы аппетита, так что если тошнота уже прошла, он должен начать не просто есть, а ЖРАТЬ
Что у нас с функцией кишечника? Запоры есть? Запор характерен для тяжелой депрессии самой по себе, а амитриптилин и финлепсин сами могут давать запоры.
С уважением,
Роман.
Здравствуйте,уважаемый Доктор!
Лекарство принимает по схеме.
Саротен принял вчера в 21 час,уснул в 22.
Через полчаса проснулся,поиграл тихонько на гитаре
минут 30 .Снова лег спать, проснулся вновь в 4 утра.
В первые минуты координация движений была нарушена,
потом стало получше.На вопрос “что тебе снилось?”
хмуро ответил " крейсер Аврора" потом добавил
" кошмары".
Перед обострением болезни 27июля он часто мог
разговаривать “в лицах”,смеялся(при нас умолкал)
теперь жалуется,что пропало воображение.
В сутки в общей сложности спит часов 10.Утром встает
часов в 7-8,завтракает и снова ложится.
Ужинает плотно,а в течение дня пьет много(квас,компот,
слабый чай),ест понемногу.
Частые позывы в туалет днем, они же поднимают сына
и ночью(задержка мочеиспускания),на запоры пока не
жалуется.Сегодня жаловался на изжогу(помогает гастал).
На разговоры особо не идет ,иногда смотрит телевизор,
музыку слушает очень часто(Алиса.Шевчук.Розенбаум и др.)
С уважением к Вам Ульяна.
Ducker пишет:
Здравствуйте,уважаемый Доктор!
Лекарство принимает по схеме.
Саротен принял вчера в 21 час,уснул в 22.
Через полчаса проснулся,поиграл тихонько на гитаре
минут 30 .Снова лег спать, проснулся вновь в 4 утра.
В первые минуты координация движений была нарушена,
потом стало получше.На вопрос “что тебе снилось?”
хмуро ответил " крейсер Аврора" потом добавил
" кошмары".
Перед обострением болезни 27июля он часто мог
разговаривать “в лицах”,смеялся(при нас умолкал)
теперь жалуется,что пропало воображение.
В сутки в общей сложности спит часов 10.Утром встает
часов в 7-8,завтракает и снова ложится.
Ужинает плотно,а в течение дня пьет много(квас,компот,
слабый чай),ест понемногу.
Частые позывы в туалет днем, они же поднимают сына
и ночью(задержка мочеиспускания),на запоры пока не
жалуется.Сегодня жаловался на изжогу(помогает гастал).
На разговоры особо не идет ,иногда смотрит телевизор,
музыку слушает очень часто(Алиса.Шевчук.Розенбаум и др.)
С уважением к Вам Ульяна.
Это “воображение” - это болезненное, больное, психотическое (шизофреническое) воображение. Это были галлюцинации, голоса и бред, он с ними разговаривал. И это как раз ОЧЕНЬ хорошо, что “пропало воображение”, то есть что он перестал активно галлюцинировать и бредить
Разговорчивость и контактность появятся позже, когда ему станет получше - сейчас он замкнут, аутичен, погружен в себя и неконтактен и вследствие депрессии, и вследствие психоза.
У разных больных психоз уменьшается и проходит по-разному: у некоторых контактность, готовность рассказывать о своих голосах, глюках и переживаниях, частичная или формальная критика по отношению к глюкам и голосам появляются раньше, чем тускнеют и исчезают собственно сами голоса и глюки. У других, как у Вашего сына, происходит наоборот: сначала тускнеют, бледнеют и исчезают видения, голоса и глюки, а потом уже восстанавливается контактность, критика к своему состоянию, осознание болезни.
Что касается изжоги, то это, к сожалению, частая побочка первых дней терапии депакином, особенно при быстром наращивании депакина. Бывает и тошнота, и даже боли или спазмы в животе. Но это надо потерпеть - это быстро проходит, желудок адаптируется к депакину, а выбора у нас все равно не было - ничем кроме депакина так быстро (в течение 2-3 дней) острое психомоторное возбуждение, тревогу и страх у депрессивного больного не потушить. Препараты типа гастала или алмагеля да, действительно должны помогать от изжоги, вызванной депакином. И еще помогает давать депакин после достаточно плотной еды и хорошо запивать.
Что касается некоторого нарушения координации движений после пробуждения, то это (пьяная походка, атаксия и проч.) типично для первых дней терапии финлепсином, особенно опять же при быстром наращивании. Тоже скоро пройдет :)
Что касается “перед обострением болезни до 27 июля он часто мог разговаривать в лицах, смеялся”, то понимаете ли, именно это и было обострением. То есть обострение началось еще тогда, гораздо раньше, чем Вы думаете. То была маниакальная фаза шизоаффективного психоза - хорошее настроение, смешливость, дурашливость, много энергии, короткий сон, веселые комментирующие голоса, с которыми можно разговаривать и смеяться. Маниакальная фаза закономерно сменилась депрессивной, которую мы и видим сейчас. Это так называемый шаблон “мания-депрессия-эутимия”, который чаще всего встречается и считается более благоприятным для лечения, чем наоборот “депрессия-мания-эутимия”.
То, что спит около 10 часов и ложится досыпать утром - уже очень хорошо, значит, начинается седативное действие лекарств, которое ему совсем не помешает с его тревогой и депрессией.
То, что пробуждался ночью только 2 раза, а не 4 - уже тоже хороший признак. Кошмарные сновидения при депрессии бывают, это характерный признак, но это тоже скоро пройдет по мере развертывания антидепрессанта. В самом начале лечения и сами лекарства могут вызывать кошмары, пробуждения ночью и нарушать фазовую структуру сна - это скоро пройдет.
Частые мочеиспускания - это НЕ задержка мочеиспускания, задержка - это когда человек хочет пописать, но не может :)
То, что он много пьет - это понятно, сухость во рту обычно воспринимается как жажда и побуждает много пить, к тому же эти лекарства усиливают влечение к сладкому и сладким напиткам. Пусть пьет вволю, а если реально задержка мочеиспускания - можно дать прозерин :)
Что касается запоров, то тут недостаточно того, что он сам не жалуется - больные обычно стесняются, скрывают этот факт или просто не обращают внимания, не придают значения. Вы должны САМИ спрашивать, ходит ли он в туалет по большому, КАЖДЫЙ ДЕНЬ (он должен ходить по большому ежедневно, а не раз в 2-3 дня), не трудно ли ему, не приходится ли дольше обычного сидеть, больше тужиться. Если он сам не какает каждый день - делайте клизму, до 10-15 первых дней терапии, пока организм не адаптируется к антидепрессанту и пока не пройдет запор от самой депрессии - это нормально и необходимо.
Очень хорошо, что он начал есть :) То, что вечером ужинает плотнее, чем утром и днем, вполне понятно и естественно - к вечеру у депрессивных больных обычно самочувствие и настроение улучшаются, а вместе с этим и аппетит. Тем не менее, побуждайте его есть и утром, и днем.
Очень хорошо, что он стал активнее, смотрит телевизор, играет на гитаре, слушает музыку. И хорошо, что прекратились обострения тревоги, истерики и плач после приема амитриптилина.
Рекомендация, которую я дал вчера - дать 100 мг саротена и увеличить сероквель до 200 мг, сохраняя прежние дозы депакина и финлепсина, остается в силе :)
C уважением,
Роман.