Куда обратиться,посоветуйте...

Куда обратиться,посоветуйте…
Сыну 25 лет,в 18 лет после гибели друга,появился
страх,тревожное состояние.
Лечился в отделении пограничных состояний( пирацетам,
амитриптилин,мелипрамин)
учебу пришлось оставить так как страх периодически
возникал,мучила бессонница,тревожное состояние.
Стал очень верующим,начал думать,что болезнь это наказание
за грехи ит.п.
Первый приступ ужаса,паники был в феврале 2003г
Бредовые мысли о конце света,о спасении России,
страх смерти своей и близких…
Лечили в психиатрической больнице.
растворы: натрия хлорида
трифтазина
феназепама
амитриптилина
пирацетама-в/в капельно
галоперидол в таб.
азалептин в таб.
Он тяжело переносил больницу через 10 дней,когда
перешли на таблетки умолял забрать домой
и с диагнозом;шизотипическое растройство личности
был выписан .
Дома давали те же препараты постепенно страх перестал беспокоить,
ночью практически не спал,почти ни с кем кроме родных не общался полностью отказался от домашних дел,мотивируя своей
болезнью.
Перестал посещать церковь.
Но периодически возникали приступы давящей боли в груди,
бредовые мысли,страхи…
С мая2005 начал принимать рисполепт 2мг
Нынешней весной появилось “новое” начал разговаривать сам с
собой в лицах ,посмеиваться…
когда спрашивала об этом,говорил что у него богатое воображение
и он просто сочиняет.
Доктор посоветовал к рисполепту депакин
пил месяца полтора и совсем недавно опять панический страх
боли во всем теле,стал говорить что у него шизофрения
так как он разговаривает с сатаной( это во время приступа)
говорит что видит картинки страшные кровавые
после приступа он понимает что это болезнь
С 3 августа принимает 6мг рисполепта в 2 приема
раньше приступы страха снимал феназепам
теперь почти не помогает…
тревога,страх возникает
больницы он панически боится
очень мало ест переживает сам что болеет и нас мучает,
куда можно обратиться,что можно еще предпринять?
Посоветуйте …

после гибели друга, появился страх, тревожное состояние

дебютировали с аффективного приступа, на фоне психотравмы.
в копилку.

страх периодически

Стал очень верующим, начал думать, что болезнь это наказание
за грехи ит.п.
Первый приступ ужаса, паники был в феврале 2003г
Бредовые мысли о конце света,о спасении России,
страх смерти своей и близких…

психотическое состояние, вероятно, шизофреноформный психоз имели, с яркой аффективной составляющей.

стал говорить что у него шизофрения
так как он разговаривает с сатаной( это во время приступа)
говорит что видит картинки страшные кровавые
после приступа он понимает что это болезнь

-довольно характерная тематика для шизоаффективного психоза.
Только что обсудили данный случай с комрадом Rombek, фактически хором высказали мысль, о том, что в данном случае скорее имеет место быть именно шизоаффективное расстройство. Как заметил Rombek (сатана, кровавые картинки…) - “это классика при депрессивной фазе шизоаффективного психоза и при тяжелой психотической депрессии в рамках биполярки”.
Но уж не шизотипическое р-во точно.

и с диагнозом;шизотипическое растройство личности
был выписан .

практически уверен, ошибка. из шизотипического он выпал, т.е. не укладывается. другое.

Нынешней весной появилось “новое” начал разговаривать сам с
собой в лицах ,посмеиваться…

опять психоз, галлюцинации. опять шизофреноформный…
Итого, в плане диагноза впечатления следующие: склонен думать, что имеем дело с шизоаффективным расстройством, и оставляем, как вариант, БАР. Шизотипическое - в аут. Собственно шизофрения… не стал бы, все же данных гораздо больше за первые 2 варианта.
Терапия: по поводу замесов галоперидол+трифтазин+азалептин… я уже устал говорить… смотрите форум, все поймете.

Дальше было значительно лучше (рисполепт, депакин), но опять приступ…
Что могло произойти?
Немного смущает доза рисполепта, я как то в отношении шизоаффективных дел с рисполептом осторожничаю - больно часто (и быстро) он повышает пролактин (кстати, обязательно сделайте анализ, посмотрите уровень пролактина, высокий пролактин “кормит” депрессию). К тому же, в дозе 6 мг. рисполепт вполне может начать работать как типичный НЛ (a-la галоперидол), а это не то, что хотелось бы, тут уже у нас совсем другая песня получается.

Скорее всего, я в подобной ситуации немного другую тактику избрал бы.
Примерно так… сероквель в нормальной дозе (600-800-1000 … это атипичный нейролептик с хорошим “фоном” в плане аффективной с-ки и неплохой переносимостью, к тому же, свойственная ему седация, на первых порах приема, похоже, не помешала бы)… или зипрекса… но все же склоняюсь к сероквелю;
Вероятно, на нынешнем этапе монотерапии не вышло бы - нужны нормотимики. Скорее всего в комбинации - финлепсин+депакин или литий+депакин. Комбинация с ламикталом (литий+ламиктал, финлепсин+ламиктал или депакин+ламиктал), хотя и привлекает своей мощностью, но есть вероятность “растревожить”, ламиктал может усилить тревогу. Адекватные дозы. Адекватная продолжитеьность.
Деперссия: собственно депрессию, стержень состояния, сегодня так же без внимания оставить нельзя.
Если до того, как назначили нормотимики, то отличным вариантом была бы ЭСТ. Практически, этот метод в данном случае должен идти как препарат выбора.
Допустим ЭСТ не доступно или уже получаем нормотимики и не хотелось бы от них отказыватся.
Тогда классика - амитриптилин. В нормальных дозах, нормальная длительность приема, никакой гомеопатии и тогда можно рассчитывать на хороший эффект.
Это мои рассуждения на острый период. Дальше загадывать пока не будем.
Удачи. Пишите, если что-то не ясно – спрашивайте.

Спасибо за ответ.
Рисполепт по 6мг сын принимает только 2 недели (набухания молочных желез пока у него нет)до этого принимал в течении года дозу 4-3-2 мг.
С сегодняшнего дня уменьшили рисполепт до 4 мг +500мг депакин
и 20мг амитриптилина +100мг финлепсина.
Сейчас периодически острейшие приступы страха,ужасных видений боль в груди и во всем теле по несколько часов.
Чем можно быстро ослабить приступ.В таком ослабленном состоянии
мы не сможем поехать в больницу за 250 км чтобы сделать
необходимые анализы…
По-видимому надо будет переходить на сероквель.
Но сейчас пока препарата(сероквель) нет будем продолжать прием
рисполепта,депакина,амитриптилина,финлепсина.

Амитриптилин БЫСТРО наращивать - прибавляя по 25 мг ежедневно (при хорошей переносимости) или хотя бы через день (если переносимость не очень - сонливость, запоры, сухость во рту и т.д.), до достижения терапевтически эффективной дозы 150 мг/сут, а то и более.

Набухание молочных желез бывает далеко не всегда, для этого нужен реально высокий пролактин и много времени. Анализы показывают пролактин куда точнее, чем физикальные симптомы вроде гинекомастии или импотенции.

Депакин постепенно, с интервалами 3-4 дня, увеличить до 750, затем 1000 мг (это минимальная эффективная нормотимическая доза), и так оставить. В плане тревоги, страха депакин очень хорош, но собственной антидепрессивности у него нет - по части антидепрессивности лучше работают финлепсин, литий - на это и расчет, когда я говорил о комбинировании нормотимиков.

Финлепсин также постепенно, с интервалами 3-4 дня, доводить до 200-300-400 мг и оставить минимум 400, а лучше 600-800, если позволит переносимость: 400 это минимальная эффективная нормотимическая доза.

Постараться поскорее перейти на зипрексу или сероквель: они и седативнее, и атипичнее, и тревогу снимают лучше.. Хотя, если у него очень острое психотическое состояние, может оказаться, что нужен как раз типичный нейролептик, наподобие того же трифтазина или клопиксола, и даже галоперидола, но ОБЯЗАТЕЛЬНО с адекватным количеством корректора.

Тревогу, страх снимать феназепамом.

С уважением,
Роман Беккер.

Очень благодарна Dr.Adminu и Роману Беккер,
за рекомендации.
Пока сын принимает рисполепт-4мг
750мг депакина-хроно,200мг финлепсина(в 2 приема)
Приступы когда он плачет и кричит,что его рвет на части
сатана-продолжаются часа по 3-4.
Даем феназепам 2мг никакого улучшения,очень боится оставаться
один в моменты приступа.После приступа просит прощения
за свое “больное воображение” и за то что “мучает нас”
К сожалению амитриптилин он тяжело переносит(немеет язык,
очень затруднено мочеиспускание и др.)
Сероквель заказали в аптеке упаковка 200мг по 60 таблеток
у нас стоит 7000р вряд ли осилим полный курс,месяца 2-3
продержимся или не стоит начинать?

Амитриптилин все же надо наращивать. Кстати странно, что у него такие сильные побочки, аж затруднение мочеиспускания, всего лишь на 20 мг амитриптилина. Больные с депрессией переносят и 150, и 200 мг амитриптилина..

Если холинолитические побочки амитриптилина (сухость во рту, онемение языка, затруднения мочеиспускания и пр.) сильно выражены, можно их корректировать приемом прозерина в табл. по 10 мг или инъекциями прозерина по 1 мл 0.1% раствора.

Другой вариант - попробовать заменить амитриптилин на анафранил (кломипрамин), тоже начиная с 25 мг и повышая каждые 2-3 дня на 25 мг до достижения 150 мг минимум. Есть вероятность, что анафранил он будет переносить лучше - анафранил менее сильный холинолитик. Но мне не нравится здесь то, что анафранил менее седативен, чем амитриптилин - может оказаться, что для такой тревоги и страха, как у Вашего сына, нужен именно сильно седативный амитриптилин и что анафранил может усилить у него тревогу. Также как варианты замены, но менее желательные чем амитриптилин, я бы рассматривал лудиомил, ремерон. Но не препараты группы СИОЗС (всякие паксилы/золофты) - слабоваты они для тяжелых психотических депрессий.

Депакин и финлепсин продолжайте плавно поднимать, как написано выше.

Что до сероквеля, то можно надеяться, что за 2-3 месяца купируем состояние, а потом можно будет думать о вариантах более дешевого, финансово приемлемого продолжения терапии…

Или можно, как вариант, не покупать сероквель вообще, а попытаться купировать психотическое состояние, учитывая его остроту, сильным “типичным” нейролептиком с корректором - дешево, сердито и при достаточном количестве корректора будет переноситься хорошо. Например, это может быть галоперидол (ориентировочно 10-15 мг с 6-8 мг корректора в сутки в 2-3 приема) или клопиксол (ориентировочно 40-60 мг с 6-8 мг корректора в сутки). Но не хотелось бы, учитывая, что Ваш мальчик в больнице очень плохо переносил типичные нейролептики и у него сложилось негативное мнение о том лечении.

Что до недостаточной эффективности феназепама в дозе 2 мг, то ничего удивительного - при сильной психотической тревоге часто требуется до 10-15 мг феназепама в сутки в разделенных дозах по 5 мг, причем внутримышечно, а не внутрь..

С уважением,
Роман Беккер.

Еще вариант - есть оригинальный амитриптилин от Лундбек - Саротен. Высокое качество - лучшая переносимость. Есть ретардированные формы (продленного действия), более удобные дозировки 50 мг. Можно попробовать, как вариант с амитриптилинами… Цена - примерно - 30 шт. по 50 мг. 300 р.
Не используйте отечественный амитриптилин.
Вариант с анафранилом тоже хороший, переносится он гораздо лучше амитриптилина… но дозы, дозы… нормальные в данной ситуации 200 мг. могут тоже не совсем гладко переносится.

Сероквель заказали в аптеке упаковка 200мг по 60 таблеток
у нас стоит 7000р вряд ли осилим полный курс, месяца 2-3
продержимся или не стоит начинать?

Сложный вопрос… Есть ли у Вас варианты как-то пользовать препараты бесплатно? Прицельно под препарат залечь в отделение, в дневной стационар?
Еще вариант, в отношении НЛ - на острый период не сероквель, а зипрексу во флаконах капать (10мг. флакон на 200 воды). Официально ее как бы не капают… но принципиальных препятствий для этого нет, только то, что она разрушается на свету - кинул шапку-ушанку (или обернуть бумагой, фольгой) на флакон и вперед. Дороговато, конечно. Флакон 10 мг. ок 300 руб., капать придется дней 10-15, а потом, по логике, та же зипрекса в таблетках. Даже 5 мг. (а может потребоватся 10мг.) - это дороговато - 28 таб. от 4000 в МСК, В регионах обычно за 5 т.р. переваливает. Атипики все дорогоие, ничего не поделаешь.

Но не препараты группы СИОЗС (всякие паксилы/золофты) - слабоваты они для тяжелых психотических депрессий.

Может не столь слабы, сколь медленные, пока дождешься их… И в адекватных дозах так же имеют свои неприятные побочки…
Тут Роман забыл (точнее не знал, что в РФ он появился уже) велаксин. Довольно мощный антидепрессант, весьма интересный вариант в Вашей ситуации. 28 таб. по 75 мг. Велаксина стоят от 600 примерно. Дозы при психотических депрессиях могут быть довольно высокие (потолок будет в р-не 450 мг.), я применял пока в дозах до 225 мг. (3 таб/сут по 75мг.) - довольно быстрый и мощный АД с очень хорошей переносимостью. Минусы - не будет достаточной седации. Тут или быстрее наращивать вальпроаты (до 1500 я наращиваю за 3 дня без особых проблем, в такой дозе седация обычно хорошая), можно добавить транквилизаторы для достижения достаточной седации (может быть тот же феназепам какое то время лучше колоть? 0,1% 1 мл - это 1 мг. на ампулу, можно колоть и 2-3 мл. - внутримышечно действует гораздо мощнее, чем в таблетках).
Если выбор падет на типичный нейролептик, то для нужной седации может оказаться более выгоден клопиксол, хотя галоперидол это несколько быстрее и мощнее.
Если все же будет получать типичный нейролептик, не ждите побочных действий, корректоры давайте сразу - акинетон (3-4…6 таб. в сутки, как пойдет) или циклодол (2-3 таб., иногда и более). Могут потребоваться и бета-блокаторы (напр. обзидан).
Дозы финлепсина и депакина пока оставляют желать лучшего. Наращивайте.

при сильной психотической тревоге часто требуется до 10-15 мг феназепама в сутки в разделенных дозах по 5 мг, причем внутримышечно, а не внутрь..

А потом “откат”(рикошет, абстиненция - называть моно как угодно) c ещё большей тревогой. Судя по всему феназепам(2мг/сут, что не так мало) помогать перестал из-за толерантности, а она со временем разовьётся и к большей дозе.

P.S. Бензодиазепины как лечение не “рулят”. Что бы там не писал покойный Нуллер.

oleg82 пишет:

при сильной психотической тревоге часто требуется до 10-15 мг феназепама в сутки в разделенных дозах по 5 мг, причем внутримышечно, а не внутрь..

А потом “откат”(рикошет, абстиненция - называть моно как угодно) c ещё большей тревогой. Судя по всему феназепам(2мг/сут, что не так мало) помогать перестал из-за толерантности, а она со временем разовьётся и к большей дозе.

Для кратковременной (несколько дней, до 2 недель) терапии сильной и острой психотической тревоги ничего лучше, чем достаточная доза high-potency бензодиазепина, и лучше внутримышечно - все равно нет.

Краткосрочно - другое дело

Добрый день!
Спасибо всем кто ответил.
На лекарства у нас льгот нет,так как “группа по инвалидности
положена тем,кто ежегодно лечится в краевой ПБ 2 месяца, он
продержался 9 дней…”
Хотя на учете в диспансере он состоит 6 лет.В местную больницу
врач направления не дает,говорит,что таких лечат только в
краевой ПБ, “связывайте и отвозите”.
Все же решили приобрести сероквель,как перейти с рисполепта
на сероквель, нужно ли принимать акинетон?
Приобрели так же саротен ретард как его принимать?
И еще по поводу прозерина как и когда принимать
Еще раз благодарю.

Добрый день!
Спасибо всем кто ответил.
На лекарства у нас льгот нет,так как “группа по инвалидности
положена тем,кто ежегодно лечится в краевой ПБ 2 месяца, он
продержался 9 дней…”
Хотя на учете в диспансере он состоит 6 лет.В местную больницу
врач направления не дает,говорит,что таких лечат только в
краевой ПБ, “связывайте и отвозите”.
Все же решили приобрести сероквель,как перейти с рисполепта
на сероквель, нужно ли принимать акинетон?
Приобрели так же саротен ретард как его принимать?
И еще по поводу прозерина как и когда принимать
Еще раз благодарю.

С инвалидностью они конечно не правы. Я нигде 2 месяца не лежал и получил 2-ю группу с лёгкостью. Просто на основании анамнеза и жалоб текущего момента времени.

“группа по инвалидности положена тем, кто ежегодно лечится в краевой ПБ 2 месяца

Фуфло и произвол. Нет таких положений.
Единственное, что могут потребовать - залечь на стационарную трудовую экспертизу дней на 20. Что-то у Вас там не так… попробуйте обратится с письменной просьбой на имя главного врача… сложно сказать, что у вас там творится.

Амитриптилин БЫСТРО наращивать - прибавляя по 25 мг ежедневно (при хорошей переносимости) или хотя бы через день (если переносимость не очень - сонливость, запоры, сухость во рту и т.д.), до достижения терапевтически эффективной дозы 150 мг/сут, а то и более.

Р.Беккер уже писал. Саротен = амитриптилин, только 1 таб. 50 мг. будет. Т.е. на 3-4 таблетки Вы должны выйти примерно за неделю.
Сероквель лучше неачать наложением в Вашей ситуации, т.е. дней 10 Вы наращиваете сероквель (допустим, по 50 мг. в день) до … пожалуй минимум 800 мг. и продолжаете давать рисполепт 4.. потом, день 5-7 2 мг. Соответственно акинетон может понадобиться в первые 10-15 дней. Смотрите сами, по состоянию. На сероквеле он будет не нужен, но в переходный период - вполне может быть. Обрывом рисполепта сложно будет, наверное, перейти. При этом, когда сероквель доведете до дозы в 300-400, можно будет наращивать уже по 100мг. в день. Тут масса вариантов, на самом деле… каких то определенных правил нет. Я и за 4 дня до 1000 сероквель доводил без проблем.

Уважаемые Доктора,спасибо за быстрый ответ.
Завтра начнем лечение:
рисполепт,сероквель
депакин,финлепсин
саротен ретард
как лучше распределить прием лекарств в течении суток?
С уважением к Вам Ульяна.