Ушиб лобных долей мозга

Женщина 29 лет. Ушиб мозга тяжелой степени без гематом и оперативного вмешательства. Давность 1 апреля 2006. Более месяца комы. Сейчас в сознании. Может разговаривать. Узнает близких в лицо и называет по именам.

Однако очень сильная астения(почти постоянный сон, слабость), которая сменяется приступами нервного возбуждения с потребностью какого-либо действия(например срочно нужно позвонить “вниз”, или “прикрутить штору болтом”), просьбы о выполнении многократные, активные со слезами по нескольку часов и упреком “Вы меня не понимаете”.
Нормальное сознание ограничивается ближними потребностями, например выбрать еду из нескольких вариантов и внятно сказать об этом. Отвечает на вопросы врача - “здесь болит -не болит, чувствую себя хороше- не очень- плохо”

В остальном сознание как будто она представляет себя в других местах и с другими людьми. Или фантозирует нереальные события.

Лечение на сейчас - кавинтон, фенотропил, мидокалм, нейромультивит.

Чем можно помоч для прояснения сознания, выходе из астенического состояния и прекращения нервных приступов????
Каких врачей имеет смысл привлекать на консультации?

Как можно быстрее консультация психиатора и невропатолога. Скорее всего требуется перевод в психиатрическое / психоневралогическое отделение.

Психиатр консультировала.
Результаты:

• поставила диагноз “глубокая астения”
• “посттравматический психоз” пока отвергла
• назначен сибазон 1 раз на ночь, но он похоже усиливает активирующее действие фенотропила. через час после укола сибазоном начинается активное состояние с нервным возбуждением, длящееся несколько часов(т.е. ночь она не спит, а днем очень вялая и сонная).
• “если не будет возражать невролог” - “рекоментует попробовать Депакин”
• ничего внятного про прояснение сознания не сказала
• невролог должен посмотреть завтра.

Будут какие-либо дополнительные рекомендации????
Подскажите как решать проблемму со сном, что бы не навредить слабому сознанию.

В какой дозировке назначен сибазон? В малых дозах он может вызывать обратный - активируюший эффект, поэтому, скорее всего, следует увеличить дозу. Сибазон - он же реланиум, он же диазепам - имеет более широкий спектр действия, нежели просто снотворное: противосудорожное, противотревожное,вегетостабилизирующее. Но в данном случае все эти его эффекты востребованы, поэтому заменять чем-то другим смысла не вижу, просто повысить дозировку. Скорее всего проблема со сном исчезнет.

Текущая схема лечения, по моему мнению, слабовата. Но назначения должны делаться после невролога.
Хотя консультации, когда врачи из других отделений или даже больниц приходят посмотреть на больного, проводятся, как правило, очень поверхностно. То, что описываете вы едва ли похоже на просто "глубокую астению", да и что это такое вообще - глубокая астения? Нет такого диагноза, диагнозы, даже предварительные должны ставиться строго в соответствии с МКБ-10, а не в произвольной форме, выдуманным самим психиатором! Если невролог не найдёт ничего серьёзного со своей стороны, то по моему мнению, повторяю, необходим перевод в психиатрическое отделение.

Чем можно помочь для прояснения сознания, выходе из астенического состояния и прекращения нервных приступов????

Хотя такие пациенты к нам редко попадают, но бывает…
обычно в схему входит:
-Актовегин в нормальных дозах (600 и более мг/сут… 10-20 дней…по тяжести, потом однократные вливания в тех же дозах, еженедельно, длительно). Есть удобная штука - флакон актовегина для в/венных инфузий 250мл. 20% - т.е. 2 гр. на флакон, капать в/венно. Хорошая доза, и экономично выходит. Можно немного шаманить в целях экономии - капать 1/2 флакона, а остатки в холодильник на завтра, прикрыв пробку жирно смоченным шариком со спиртом и замотав чистой п/э пленкой, естественно, холодный потом не капать - ждать пока прогреется до комнатной.

-можно, как альтернатива актовегину, и церебролизин 10–60мл. капельно на 100мл. физ.р-ра 10-20 дней, но это более грубый препарат, imho, (актовегин – это низкомолекулярные пептиды со срезом на уровне 5000 дальтон, а церебролизин уже на уровне 10000 дальтон).

-Пикамилон 1 грамм в сутки это 10мл. 10% р-ра препарата (5 ампул), на небольшом - 100-150мл. количестве физ. р-ра), так же 10-15 дней, потом можно колоть в/мышечно еще дней 15, но поменьше - 0,4-0,6 гр.

-Глиатилин 1гр. в сутки, капать, можно медленно в/венно, можно и в мышцу колоть.
-Витамины группы B в лечебных дозах - в основном, тиамин (B1). B6 и тем более B12 погоды не сделают, будут только конкурировать за ферменты, путая карты.

Терапия эта не дешевая, в активный период, когда дозы максимальны, день стоит ок. 1000 руб.
Положительная динамика заметна, как правило, в течении 10 дней.

Все рекомендации – ТОЛЬКО рекомендации. Окончательное решение и схемы принимать с неврологом, а лучше, с нейрохирургом (если есть толковый, то он и больше и лучше расскажет - назначит).

Возможно, кто-то из коллег, добавит или покритикует мои подходы…

Транквилизаторы - не стоит - увеличивают спутанность, или вот как в Вашем случае - “идиосинкразят” - возбуждение. Нейролептики - сильно думать… когда уже точно показаны уже (психозы), даже при транзиторном галлюцинозе – не стоит, если нет угрозы жизни (галлюциноз диктует опасное поведение).
Пирацетам, и тем более феноторопил - я обычно в таких случаях не назначаю.
Хотя есть очень хорошие результаты в острый период травмы (в Вашем случае, похоже, проехали) с пирацетамом (в составе комплексного лечения) в дозах до 12 гр./сутки.

В психиатрическом отделении делать Вам не чего, это неврологическая, нейрохирургическая пациентка. При адекватной и интенсивной терапии психические феномены, которые Вас беспокоят, пойдут, Бог даст, на убыль.
Лечить такую пациентку нужно пока все свежее, потом, через 12-16 месяцев, будет поздно. Вот тогда, если не дай Бог, будут сохранятся психические феномены, тогда – да, нужна помощь психиатра.

Здравствуйте.Хотелось бы определиться со степенью поражения ЦНС.Если была серьезная травма,даже без гематом,которая повлекла длительное угнетение сознания(

Более месяца комы

то можно предполагать,что пациентка находилась в реанимации.При любых мозговых катастрофах существует угроза вторичного повреждения мозга вострый период за счет неадекватной перфузии,гипоксии,отека,нарушений реологии.Нарушения дыхания обычно требуют респираторной поддержки,трахеостомии.Естественно отсутсвует возможность самостоятельно принимать пищу,велика вероятность гнойно-воспалительных осложнений.И вот наконец,когда человек выходит из комы длившейся более месяца,без серьезного неврологического дефицита,мы говорим о глубокой астении,нервных приступах,периодах неадекватности.Даже Ума Турман после комы сразу на работу не побежала.Хочу сказать,что описаный невролгический статус можно расценить как благоприятнейший из возможных исходов.По поводу лечения таких состояний личное впечатление,что активное вмешательство нейрометаболиками,сосудистыми,антиоксидантами ,оно вроде как и показано,но существенной разницы не дает.Остаточные явления постепенно редуцируются и самостоятельно-будет осмысленный взгляд,управляемое поведение,нормальный сон.В плане антиконвульсантов бы надо иметь настороженность.

Вы меня обнадежили и укрепили мою надежду на хороший исход.
Действительно, пациентка находилась в реанимации. Бала трахеостома (сейчас ранка заросла). Осложнений по легким нет.
В дополнение к написанному ранее:
Была консультация невролога. Назначен Семакс 4 капли в ноздрю х4 раза в день. Дополнительно к Сибазону назначен Сомнол 1 таб. на ночь. Ночью стала заметно спокойней, но по прежнему нет стабильного сна.

В последние дни появилась новая сложность. Отказывается от еды и таблеток. Так как венозного доступа (со слов анастезиолога, нет и даже подключичку поставить не получается они пытались но косточка закрывает вену), то проблема питания может стать очень острой. Что можно сделать для естественного повышения аппетита (не хочется возвращаться к кормлению ч.з. зонд, как 2 месяца назад)???

Кстати “осмысленный взгляд” присутствует, есть эмоциональная мимика, есть внятная, иногда осмысленная речь. Просто иногда она говорит полную едунду.

Еще иногда стала проявлять моменты агрессивности. Говорит о ненавести и пытается сделать больно. Было 2-3 таких момента. Это пройдет???? Что можно сделать???

Еще подскажите, пожалуйста. В интернете я прочитал про препарат “Энцефабол”. По описанию очень подходит, а как на деле??? Имеет ли смысл поднимать вопрос о назначении энцефабола дополнительно к другим ноотропам (фенотропил, семакс)??????

К сожалению в отделении сочетанной травмы нет специалистов по голове, поэтому там спросить не у кого, а приглашенный невролог была 1 раз за 1,5 после 2 недельного ожидания. Энцефабол может быть полезен, то я обращусь за возможным назначением к неврологу, которая приходила.

Я забыл упомянуть. Ей делали еще в реанимации доплерографию(2 месяца назад).
Диагноз - “нарушений гемодинамики не выявлено”

Еще забыл.
Невролог назначила глиатилин в таблетках и внутривенно цитофловин.
Но как я писал к венам доступ сильно ограничен. Чем адекватным можно заменить цитофловин??? Остальное она получаетс перорально.

Фенотропил следует убрать, убежден. Он может давать и возбуждение, и агрессию и нарушения сна.
Когда крайний раз МРТ делали? Что пишут в заключении?
Энцефабол навредить точно не может. Может и помочь.

Здравствуйте.На данном этапе течения болезни,по моему мнению,главную роль играет адекватный уход,питание.Некоторые придают большое значение общению пациентом,которое как бы “тренирует” ментальные функции.Очень важно наладить адекватное питание.Выпускаются смеси для энтерального питания тяжелых больных,их преимущество сбалансированность по нутриентам,легко усваиваются,жидкие-проще принимать.Насчет медикаментов:в реанимации кучу всего уже наверняка давали.Глиатилин-хорошо,но ведь его уже использовали,кавинтон тоже,а может быть даже мексидол .Все это помогло достичь определенного результата,но дальше ощутимого прогресса ни на увеличении доз,ни на новых комбинациях я практически не видел.Вопрос о приоритетах,что важнее любыми способами стимулировать мозг,либо создать ему оптимальные условия для восстановления,вовремя предотвращая осложнения.Насчет диазепама и зопиклона,по моему,можно оставить.Может у кого-то есть опыт применения новых антиконвульсантов,мне кажется они показаны.Остальное во многом дань традиции или полипрогмазия.

Здравствуйте !

Честно говоря, в такой ситуации, уважаемый Гость, советовать вам что-либо крайне проблематично. Пациентка слишком тяжела для «форумного лечения» и видимо амбулаторного вообще. А с учётом последних сообщений о трудностях с адекватным питанием (не говоря уже о возможности проводить пероральное лечение) можно смело думать лишь о стационарных формах терапии, т.е. только внутрибольничном лечении. А с учётом нарушения поведения и опять же питания пациентка является по сути реанимационной, т.е. нуждающееся в особо тщательном врачебном и сестринском уходе.

В идеале конечно же это должно быть отделение психореаниматологии: сочетание интенсивного соматического лечения с психиатрическим уходом.

Неужто пациентка сейчас не в больнице а дома?

Три месяца для тяжёлой травмы срок не слишком большой, лечение всё ещё может быть очень эффективным.

Те расстройства которые вы расцениваете как «нарушения сознания» больше похожи на грубые расстройства памяти при непромрачённом сознании. Это часто бывать при тяжёлых поражениях головного мозга, когда затронуты ещё и височные доли. Те нарушения поведения, о которых вы рассказываете очень похожи на проявления «лобной психики».

Думаю что к лечению таких сложных пациентов необходимо подключать нейрохирурга, невролога и психиатра.

Давно ли делали Магнитно-резонансную томографию головного мозга? Давно ли была консультация нейрохирурга?

Желаю вам терпения и внимательных докторов.

Денис Шишкин

Здравствуйте.Безусловно хочу согласиться,что не может быть “форумного лечения”,благодаря хотя бы тому,что назначения делаются лечащим врачом и согласуются с заведующим и консультантами.Тем не менее развитие информационных технологий дает возможность сравнивать подходы,обсуждать сложные моменты,делиться опытом.Опасность может таиться в том,что родственники под воздействием прочитанного и одержимые,по абсолютно понятным причинам,желанием спасти ближнего,осознанно или неосознанно вмешиваются в лечение.Все знают как тяжело лечить врачей…Лечащий врач получает головняки от умников из нета,причем они сегодня докажут одно ,а когда уставшие уснут,их коллеги докажут противоположное.Естественно,к любой информации надо относиться критично,фильтровать и не воспринимать,как истину,требующую немедленной реализации.Здесь модераторы,кстати большой respect Adminu,достаточно успешно рулят.Всегда интересно прочитать его огромный пост,сдобренный ссылками в инопланетный меднет .
По конкретному случаю: человек лежит в отделении сочетаной травмы(насколько я понял)

К сожалению в отделении сочетанной травмы нет специалистов по голове, поэтому там спросить не у кого

В том,что лечение может быть эффективным говорит нынешний уровень сознания.То,что без адекватного ухода такие пациенты возвращаются в реанимацию,тоже известный факт.Персонал профильного отделения отделения не имеет, зачастую,ни возможности,ни времени,ни соответствующих навыков чтобы выхаживать таких больных.Не их вина-организационный дефект.Дожидаться когда во всех городах и весях организуются группы нутритивной поддержки,респираторные терапевты,реабилитологи,психореаниматологи…Хотя бы клин.фармаколог был бы.Замечу такую деталь:пока пациентка была в реанимации не было вопросов

Чем можно помоч для прояснения сознания, выходе из астенического состояния и прекращения нервных приступов????

Будут какие-либо дополнительные рекомендации????

Хотя состояние было тяжелее.Следуя простой логике почему не сходить в реанимацию,не попросить сестер ,чтобы ухаживали,врача,чтобы курировал?
Не хотел показаться категоричным,обидеть кого-то.Такой взгляд на проблему.

Следуя простой логике почему не сходить в реанимацию,не попросить сестер ,чтобы ухаживали,врача,чтобы курировал?
Не хотел показаться категоричным,обидеть кого-то.Такой взгляд на проблему.

Ой, если Вы врач, наверное, известно, что просить в 90% нужно денюшкой. А иначе - “забудут”. Отношение перснала к пациентм - это отдельная тема…

Здравствуйте.

Ой, если Вы врач, наверное, известно, что просить в 90% нужно денюшкой

Т.е. Вы допускаете,что в оставшихся 10% проканает и так?