Последствия ТЧМТ. Финлепсин+депакин. Сонливость и когнитивное снижение.

Здравствуйте!
Женщина 32 лет. В 2006 году тяжелая ЗЧМТ. 1,5 месяца в коме на ИВЛ.
Состояние на сейчас:

• Почти нормальный человек. 5 раз в неделю лечебная визкультура, 2 раза в неделю занятия с нейропсихологом. Домашнее хозяйство. Магазины. Школа дочери. И т.п.

• Осталась заметная истощаемость и повышенная утомляемость. Особенно к вечеру.

• Метеозависимость - при резких колебаниях погоды выраженная еще большей истощаемостью и главное интеллектуальным снижением

• когнитивный дефицит легкой, по отдельным параметрам средне-легкой, степени с продолжающейся положительной динамикой (по заключению нейропсихолога)

• в целом заметная заторможенность. Может быть от противосудорожных?

• эписиндром – судорожные генерализованные приступы во сне ночью. Два последних с разницей в месяц. До этого перерыв 4 месяца. До этого 6 месяцев.

Лечение:
Последние 8 месяцев только противосудорожные и витамины:

• Противосудорожные Депакин ХРОНО 1500 и Финсепсин Ретард 800 мг/сут
• Нейромультивит

На плановой консультации у эпилептолога(др. мед. наук), увеличена доза Финсепсин Ретард до 1000 мг/сут (400+600).
Дополнительно назначен курс метаболической терапии на 1 месяц:

• Пантогам 0,25 + 0,5
• Пикамилон 0,05 + 0,05
• Триампур 1т утром 3 дня и 4 дня перерыв
• Троксевазин 1т 2 раза в день
  С первого же дня увеличения дозы Фенлипсина Ретард заметное усиление заторможенности. Спит на ходу следующий день. Пришлось пропускать физкультуру с которой ранее справлялась легко.
  Резко заметное снижение памяти. Забывает простые вещи. Переспрашивает простые вопросы. Путает детали. И т.п.
  С одной стороны противосудорожные убирать нельзя, с другой жить в тумане и спать на ходу и забывать все подрят тоже не хорошо.

Что можете посоветовать?
Что вообще делать с ее заторможенностью?

я бы предложил финлепсин откатить обратно и постепенно добавить ламиктал, а затем перевести (депакин + ламиктал), постепенно убрав финлепсин

Комбинация вальпроата и карбамазепина вообще очень странная затея, эти два лекарства имеют большое количество пересечений по метаболизму, невозможно заранее сказать, что будет с концентрацией обоих препаратов. Весьма вероятная ситуация для белого человека:
-уровень вальпроата падает на 30-40%, по совокупности взаимодействий в системе изоферментов P450, обычно выходя за терапевтический диапазон (можно проверить лекарственным мониторингом)
-уровень карбамазепина падает до 20%, но из за взаимодействий на уровне UGT2B7 резко, до 45% растет уровень активного метаболита - карбамазепин–10,11–эпоксида.
Это в некотрой степени эмпирика, но сути не меняет.
Итого, имеем токсические дозы метаболита => упомянутые побочные эффекты и не работающий вальпроат.
Банально смотрим Pkg Insert:

Побочные действия (карбамазепин). Наблюдаемые побочные действия чаще возникали при комбинированном лечении, чем при монотерапии. В зависимости от дозы и в основном в начале лечения могут возникать следующие побочные действия:

• Центральная нервная система. Часто могут возникать оглушённость сознания, расстройство сознания (сонливость), головокружение, усталость, нарушение походки и движений (мозжечковая атаксия) и головные боли…

Не вполне уверен, но вроде бы при определенной генетике возможна и ситуация с точностью до “наоборот”, в зависимости от соотношения и доз лекарств.
Вопрос:
-в каком порядке сформировалась эта комбинация, что было на монотерапии, и что было в моно, что изменилось при комбинации?
-какие показания были для увеличения дозы финлепсина?

Не совсем согласен с предложением Vitalik, в том моменте, что сразу необходима именно комбинированная терапия, но мой взгляд, пока это не очевидно, исходя из приведенной инфы. Хотя, если монотерапия вальпроатами оказывает эффект, но не дает достаточного контроля над эписиндромом, то комбинация с ламотриджином выглядит гораздо лучше, часто это весьма эффективная комбинация.

PS из вкладыша для пациентов в Tegretol Oral, ясно и популярно:

…
Valproic Acid/Carbamazepine
This information is generalized and not intended as specific medical advice. Consult your healthcare professional before taking or discontinuing any drug or commencing any course of treatment.
Medical warning:
Moderate. These medicines may cause some risk when taken together. Contact your healthcare professional (e.g. doctor or pharmacist) for more information.
How the interaction occurs:
When these two medicines are taken together, your body may process carbamazepine more slowly. You may also process valproic acid more quickly.
What might happen:
Your blood levels of carbamazepine may increase and cause toxic effects. Your blood levels of valproic acid may decrease and cause seizures.
What you should do about this interaction:
If you experience confusion, fever, tremors, mental or mood changes, weakness, seizures, or other symptoms, contact your doctor. It may be necessary to change your dose of one or both medicines. Your doctor may also want to measure your blood levels of these medicines more often.Your healthcare professionals (e.g. doctor or pharmacist) may already be aware of this interaction and may be monitoring you for it. Do not start, stop, or change the dosage of any medicine before checking with them first.
… источник

Кому очень любопытно, что именно происходит и как, то см. приложенную статью:
“The mechanism of the carbamazepine-valproate interaction in humans”
I. Bernus , R. G. Dickinson , W. D. Hooper & M. J. Eadie
Department of Medicine, The University of Queensland, Royal Brisbane Hospital, Herston, Brisbane, Australia
British Journal of Clinical Pharmacology
Volume 44 Issue 1, Pages 21 - 27

Здравствуйте, уважаемый Dr.Admin!
Попробую ответить на Ваши вопросы в меру своих способностей.
“Вопрос:
-в каком порядке сформировалась эта комбинация, что было на монотерапии, и что было в моно, что изменилось при комбинации?
-какие показания были для увеличения дозы финлепсина?
“

1. Дебют приступов был в 08.2006, через 4 месяца после травмы.
2. Назначен Депакин Хроно 300*3=900 мг/сут - до 2 приступов в месяц
3. Доза Депакина Хроно увеличена до 1000, а потом до 1250 мг/сут - приступы с перерывами ( то тихо, то 2 в месяц)
4. Сменился врач.
   Депакин Хроно увеличен до 1500, добавлен Финлепсин Ретард 200+200 - перерыв чуть больше, но остались малые. По сути примерно то же.
5. Депакин Хроно оставлен 1500, Финлепсин Ретард добавлен до 200+400 - перерыв судорожных приступов 6 месяцев, но несколько малых. Затем судорожный приступ с обновлением картины проявлений (1,5 минуты поворот влево и судороги, как раньше, а затем затишье на 15-30 секунд и вторая половина - поворот вправо и судороги и искривление лица, как до этого не было).
6. Депакин Хроно оставлен 1500, Финлепсин Ретард добавлен до 400+400 - перерыв судорожных приступов 4 месяцев, несколько малых. Затем 2 судорожных приступа с той же новой картиной с перерывом 30 дней.
7. После этого последняя консультация. Депакин Хроно оставлен 1500, Финлепсин Ретард добавлен до 400+600. Прошло 12 дней - приступов не было, но заторможенность. Об этом и писал.

По энцефалограмме (дословно процитировать пока не могу. ее нет с собой. если нужно, то допишу позже) - истинной эпиактивности не выявлено, заострение альфа волн, замедление тетта волн при гипервентиляции в височной области. Вероятность, что я не наврал по памяти, процентов 80.
По словам врача ЭЭГ немного хуже, чем предыдущая (за 3 месяца) но не кардинально.

Жду ваших комментариев. Если нужны уточнения данных, сигнальте.

ламиктал - в тему

2. 900 очень низкая доза, возможно улучшение, но часто не отрабатывает.
3. Стоило довести до 1500, или даже немного выше и наблюдать. В идеале с лекарственным мониторингом (посмотреть какую на дозе имеем концентрацию вальпроата)
4. примерно так я и думал.
5. Возможно, Вы указали на парциальные припадки, а дальше в голове доктора включается стандартная такая лампочка “парциальные припадки - финлепсин”, подшитая в состоянии полудремы на лекции пришлого корифея при поддержке AWD.. а что там с метаболизмом, кому это интересно…
6. Мое мнение - плавный уход в монотерапию депакином в приемлемых дозах (порядка 30 мг/кг), по частоте приступов решить вопрос о комбинации, например, с ламотриджином. Данная комбинация представляется значительно более выгодной во многих отношениях.

При терапии ПЭП не забывайте о том, что уровень магния должен быть ближе к верхним границам, и там его следует поддерживать. При терапии вальпроатами учитывайте их специфику: периодически добавляйте фолаты, препараты содержащие селен и цинк (об этом говорили, поищите на форуме).

№ 6 … плавный уход в монотерапию депакино

+1 Абсолютно верно!

• Нейромультивит
• Пантогам 0,25 + 0,5
• Пикамилон 0,05 + 0,05
• Триампур 1т утром 3 дня и 4 дня перерыв
• Троксевазин 1т 2 раза в день

Так 7 препаратов пить? Все выделенные отбросить. Ибо ухудшат.

Эти препараты назначены курсом на 1 месяц.
Наверное врачем предполагается некая польза. Возможно расчет на легкий стимулирующий и ноотропный эффект пантогама и пикамилона.