Психогенная боль?

Уважаемые участники форума, обращаюсь к вам за помощью по просьбе знакомой, которая более 10 лет страдает от
труднообъяснимых болевых ощущений в теле.

Возраст 35 лет. Живет в Москве. В настоящее время беспокоят болевые ощущения в конечностях, которые
проявляются в виде ощущений жжения, онемения и покалывания. Наиболее интенсивная боль, локализованная в
стопах ног, вызывает большие трудности даже при ходьбе по квартире. Больная практически не выходит из дома в
течение 6 лет. После любых физических нагрузок боль усиливается на несколько дней. Кроме того, наблюдается
общая слабость, боли в спине, в боках (при глубоком вдохе и кашле), в области желудка, непроизвольные подергивания мышц в покое (чаще - во время засыпания). Интенсивность боли бывает сильно связана с настроением, присутствует раздражительность.

Причины обращения за помощью именно на этот форум заключаются в следующем:

1. В течении пяти лет был проведен ряд обследований у врачей - невроглогов, ревматологов и гастроэнтерологов. В
   ходе последних обследований были выявлены лишь незначительные отклонения, которые, по мнению специалистов, не могли вызывать симптомов такой интенсивности.
2. В настоящее время психологическое состояние характеризуется ипохондрией, пессимизмом и страхами, которые затрудняют диагностику и лечение: она боится принимать лекарства (из-за возможных побочных эффектов),
   посещать медицинские учреждения (после поездки усиливается боль), сдавать кровь на анализ, госпитализации и
   психиатров.
3. С 1996 года болеет практически непрерывно (об этом - ниже). Дважды проходила лечение в психиатрическом
   отделении.

Основные вопросы, на которые я пытаюсь найти ответ:

1. Какова оптимальная тактика обследования/лечения в этом случае?
2. У кого (где) можно получить адекватную очную консультацию?
3. Насколько реально пройти обследование и лечение в стационаре в рамках ОМС?
4. Что следует предпринять в первую очередь?

У меня нет медицинского образования, прошу прощения у специалистов за неточности и глупости в тексте.

Основные события хронологическом порядке.

1996 г. - После перенесенного стресса (попытка суицида у мужа) почувствовала боль в области сердца. Проходила
обследование в стационаре НИИ кардиологии, поставлен диагноз: астенический синдром психогенного генеза у
акцентуированной личности. Нейроциркуляторная дистония по кардиальному типу с повышением тонуса симпатической НС. Непароксизмальная синусовая тахикардия. Лечение - корданум, ноотропил, сонапакс,
феназепам.

1997 г. - После нагрузок, связанных с подготовкой к защите дипломной работы в вузе и конфликта на работе
госпитализирована в клинику неврозов. Основные симптомы - страх по поводу боли в сердце, боль в глазах от яркого света. Лечение - реланиум, сонапакс, амитриптилин - по 1 таблетке 3 раза в день (в течение 40 дней). Постоянные побочные эффекты- состояние “овоща”, нарушение аккомодации. Симптомы заболевания не исчезли после курса лечения.

1997 г. - Через 4 месяца с теми же симптомами проходила лечение в кризисном отделении ГКБ№20 в течение 40 дней. Названия лекарств неизвестны (по количеству и побочным эффектам можно предположить то же сочетание транквилизатор+НЛ+АД). Симптомы заболевания не исчезли непосредственно после курса лечения, однако значительно ослабли в течение следующего года.

1999 г. - На фоне стресса (снова попытка суицида у знакомого человека, угрозы и попытки внушить идею
виновности со стороны окружения, увольнение с работы) появилась боль в желудке. Был поставлен диагноз: эрозивный гастрит, проведено лечение в стационаре. Кто-то подсказал, что гастрит мог быть связан с приемом “лошадиных доз” психотропных препаратов - сформировалось негативное отношение к психиатрии.

1999-2000 гг. Психотравмирующие факторы постепенно исчезли, однако остались страхи, периодически возникала боль в желудке, дважды лечилась в стационаре от гастрита. Появилась боль в спине (в области поясницы), было проведено обследование по этому поводу. На МРТ обнаружены протрузии дисков L4-L5, L5-S1. Комментарий врача: “обычный остеохондроз, у всех такой есть, от него так не болит”.

2001 г. Госпитализация с диагнозом “острый эрозивный гастрит”. Гастроскопия после курса лечения (амбулаторно)
не выявляет патологий вообще, однако болевые ощущения остаются. От частых болей в эпигастрии изменяется
осанка (согнутая спина).

2002г. Госпитализация с диагнозом “Хронический гастродуоденит, обострение. ВСД.”

2003 г . Появились ощущения покалывания и жжения в ступнях. Консультировалась у невропатолога и ангиохирурга. Проведены исследования ЭЭГ, РВГ, РЭГ, выявлены признаки ВСД.
Психиатр назначил эглонил, который она не принимала из-за опасений по поводу побочных эффектов.

2004 г. У невролога появились подозрения на рассеяный склероз. На МРТ головного мозга: томографическая картина очагового поражения головного мозга, с учетом избирательности поражения белого вещества - демиелинизирующего характера.
Заключение невролога:
В неврологическом статусе имеется мелкоочаговая симптоматика в виде горизонтального нистагма, асимметрии
сухожильных рефлюксов D>S, легкой статической атаксии мозаичных нарушений чувствительности. Также имеются умеренно выраженные признаки вторичного корешкового синдрома слева на фоне торсопатии. На МРТ имеются два очага повышенного сигнала на Т2 изображениях в белом веществе головного мозга (у больного нельзя исключить развитие энцефаломиелита).

2005 г. Повторное исследование МРТ головного мозга не показало отрицательной динамики поражения.
Заключение невролога :Наиболее вероятно развитие астено-невротического синдрома у больной с последствиями энцефаломиелита, генез которого требует уточнения. Убедительных доказательств наличия текущего демиелинизирующего заболевания (достоверного рассеянного склероза) на момент осмотра нет. Назначена терапия
Грандаксином, который вызвал сильные побочные эффекты (тахикардия, тошнота, головокружения) после первого
приема и далее не применялся.

2006 г. После консультация в НИИ ревматологии, направлена на обследование в миастенический центр.
Заключение:На момент обследования признаков нарушения проводящей функции кортико-цервикальных и
кортико-люмбальных пирамидальных путей не выявлено. Амплитуда М-ответов мышц иннервируемых правым средним и правым малоберцовым нервами в норме. Скорость распространения возбуждения по обследованным нервам в норме. Данных за воспалительную миопатию нет. В четырехглавой мышце бедра выявлено некоторое снижение ПДЕ. В дистальной мышце ноги параметры ПДЕ практически нормальные, отдельные ПДЕ несколько укрупнены.
В анализе крови ТТГ - 4.2 mE/l [0.5 … 5]
T3F - 5.1 pmol/l [4.4 … 9.3]
T4F - 11.3 pmol/l [10.0 … 24.0]

2007 г. Госпитализация с подозрением на острый гастрит. Заключение гастроэнтеролога: “боль в животе не является
симптомот гастрита”.

Хоть я и сам пациент, но у меня есть следующие соображения по данному поводу:

В настоящее время беспокоят болевые ощущения в конечностях, которые проявляются в виде ощущений жжения, онемения и покалывания.

Анемию исключили? Может быть что-то с витамином B12.. Так, предположение..

Хоть я и сам пациент, но у меня есть следующие соображения по данному поводу: проблема не в соматике, слишком отчетливо выделяется период начала заболевания на фоне психотравмирующей ситуации. Болевые ощущения - это вероятнее всего следствие нарушений в работе эндорфинной системы. Психотравма спровоцировала депрессию. Депрессия послужила причиной нарушения работы эндорфинной системы. Из-за этого болевая чувствительность повышена. Кроме этого депрессия, тревога и страхи часто “шагают рука об руку”. Уверен, девушка не получает удовольствие ни от еды, ни от общения, ни от каких-либо других событий в жизни, от которых люди получают удовольствие. Если так, то работа эндорфинной системы действительно нарушена. Укол морфия вернул бы ее к жизни на время, но надо искать и лечить причину, а не устранять следствие, принимая наркотики. Для этого надо правильно поставить диагноз.

В настоящее время психологическое состояние характеризуется ипохондрией, пессимизмом и страхами, которые затрудняют диагностику и лечение: она боится принимать лекарства (из-за возможных побочных эффектов).

А нейролептики в лошадиных дозах зачем назначали? Что вообше лечили, какой диагноз ставили?

Анемию исключили? Может быть что-то с витамином B12.. Так, предположение..

Да, рассматривали эту версию дважды. По мнению врачей анемии не было. Сейчас она собирается сдавать анализы, надо только определиться - какие конкретно, поскольку для нее это тяжело, даже на дому.

Проблема не в соматике, …Психотравма спровоцировала депрессию. … надо правильно поставить диагноз.

Спасибо, это - золотые слова. Я как раз пытаюсь придумать как их реализовать на практике в этой ситуации.

Уверен, девушка не получает удовольствие ни от еды, ни от общения, ни от каких-либо других событий в жизни, от которых люди получают удовольствие

Может быть, не совсем так: по ее мнению - от общения она все-таки получает удовольствие, но в остальном - похоже.

А нейролептики в лошадиных дозах зачем назначали? Что вообше лечили, какой диагноз ставили?

Из ее рассказа складывается впечатление, что лечили соматизированное тревожное расстройство. Диагноз ей не сообщили, госпитализация - по направлению из районной поликлиники, на учет в ПНД не ставили и не предлагали.
Нейролептиками ее кормили “за компанию” со всем отделением. Терапия началась с небольших доз, но, поскольку она отказывалась из-за страха участвовать в каких-то коллективных занятиях аутотренингом, в качестве карательной меры была увеличена доза транквилизатора и АД, добавлен нейролептик.

Хоть я и сама пациентка, но у меня есть следующие соображения по данному поводу:

амитриптилин - по 1 таблетке 3 раза в день (в течение 40 дней)

Пробовали нефопам, прегабалин, карбамазепин, полные дозы антидепрессантов (например, амитриптилин от 150 мг - это та доза, которая у меня давала эффект или Велаксин) или даже опиоидные анальгетики? Какой эффект от НПВП (например, кеторолак)? Хоть что-то помогало? Дело в том, что я тоже мучалась от болей и хорошо понимаю Вашу знакомую…
(Я исключила случаи какой-нибудь соматической патологии, которую могли упустить.)
PS Я лично все из перечисленного перепробовала, остановилась на амитриптилине в дозе 200 мг.

UPD Были у знакомой ремиссии, когда боли спонтанно прекращались? Или все эти годы мучалась?
Вот сайт, который посвящен Вашей проблеме.

Лучше чувствует себя по вечерам или утром?

Sonia пишет:
Какой эффект от НПВП (например, кеторолак)? Хоть что-то помогало?

Пробовала только Пенталгин-Н, половина таблетки -никакого эффекта. Вообще лекарства для нее - это больная тема, очень боится принимать, уговорить не всегда удается.

Дело в том, что я тоже мучалась от болей и хорошо понимаю Вашу знакомую…
(Я исключила случаи какой-нибудь соматической патологии, которую могли упустить.)
PS Я лично все из перечисленного перепробовала, остановилась на амитриптилине в дозе 200 мг.

Очень обнадеживает прошедшее время в первом предложении. А Вам удалось найти специалиста, который руководил терапией или Вы самостоятельно изучали психиатрию и экспериментировали с медикаментами на себе?

UPD Были у знакомой ремиссии, когда боли спонтанно прекращались? Или все эти годы мучалась?
Вот сайт, который посвящен Вашей проблеме.

Боль в животе проходит полностью и, в последнее время, бывает редко. Боли в конечностях иногда значительно ослабевют на один-два дня, но могут и усиливаться.
Спасибо за ссылку.

Dr.Admin пишет:
Лучше чувствует себя по вечерам или утром?

Говорит, что бывает по-всякому: и утром, и вечером, и одинаково плохо.

External, прежде чем ответить Вам более подробно, уточните, хотя бы примерно, какое отношение к пациенту Вы имеете, и в каком объеме можете (планируете) воздействовать на ситуацию?

Dr.Admin пишет:
External, прежде чем ответить Вам более подробно, уточните, хотя бы примерно, какое отношение к пациенту Вы имеете, и в каком объеме можете (планируете) воздействовать на ситуацию?

Спасибо, доктор.
Должен пояснить, что пациентка живет с матерью, которая не в состоянии ей ничем помочь, как и прочие ее родственники. На данный момент, я оказался единственным человеком в ее окружении, который пытается что-то делать. В то же время, хочу подчеркнуть, что моя деятельность на этом форуме не является самодеятельностью, а полностью согласована с пациенткой. Воздействовать на ситуацию планирую до полного выздоровления. Считаю, что возможности для этого у меня есть - пациентка с этим тоже согласна.

Хоть я и отец пациента, но у меня есть следующие соображения по данному поводу:

Что следует предпринять в первую очередь?

Может быть что-то с витамином B12.. Так, предположение..

Имхо, Arjuna правильное предположение высказал.
В любом случае ей не помешает принимать витамин В12, лучше в инъекциях мильгаммы, т.к. с желудочно-кишечным трактом не все в порядке.
Это никак повредить ей не сможет - 10 уколов и надо смотреть за состоянием (пропадет ли онемение/жжение)
Если боиться и не осилит, то хотя бы есть побольше печенки - продукта наиболее богатого этим витамином.

проблема не в соматике,

Это глупость, а не золотые слова.

(Я исключила случаи какой-нибудь соматической патологии, которую могли упустить.)

Могли упустить и упустили, типа свиного цепня в кишечнике в известном фильме.Там тоже пациентка по-всякому себя чувствовала.

Сейчас она собирается сдавать анализы, надо только определиться - какие конкретно, поскольку для нее это тяжело, даже на дому.

Вот и сдайте прежде всего этот анализ, чтобы точно знать, а не гадать. Наверняка не делали.

Мое предположение по данной ситуации такое:
F32.11 Депрессивный эпизод средней степени с соматическими симптомами +/- F45.2 Ипохондрическое расстройство

Всю цепочку рассуждений я приводить не буду, все как бы as is.. смотрите сами, что с этим делать и делать ли…

1. Какова оптимальная тактика обследования/лечения в этом случае? 2. У кого (где) можно получить адекватную очную консультацию? 3. Насколько реально пройти обследование и лечение в стационаре в рамках ОМС? 4. Что следует предпринять в первую очередь?

2 - не знаю
3 - реально, но за результаты я не ручаюсь, это как повезет
4 - подобного пациента, если бы я взялся, то пожалуй начал бы лечить в круглосуточном стационаре и в довольно нелиберальном режиме.

1.а) нейролептик в антипсихотических дозах с адекватной коррекцией (лучше пролонгированную форму, т.к. весьма высока вероятность ухода от терапии со стороны пациента)

б) антидепрессант, трициклик (возможно, СИОЗСН), скорее это был бы анафранил, скорее начал бы капать и наращивал дозы до реальной переносимости. или, м.б. венлафаксин, так много, как удалось бы поднять.

в) прегабалин (лирика) или (а может и “и”) габапентин (гапентек, нейронтин, тебантин)

г) коррекция гипотиреоза (нормы для ТТГ (TSH) AACE 0,3-3, AACC говорит о 0,2-2,5 … существует и вполне обоснованное мнение считать нормальным диапазон 0,5-2,0 я придерживаюсь последнего. отечественный эндокринологи признают 2,5 как верхнюю границу для беременных, считая 4,0 общей границей нормального диапазона ТТГ) скорее всего комбинацией L-тироксина и трийодтиронина.
…
в общих чертах.

Все это при минимально возможном информировании о сути и методах психофармакотерапии (ПФТ), иначе… иначе это будет невыносимо для всех.

Грандаксином, который вызвал сильные побочные эффекты (тахикардия, тошнота, головокружения) после первого приема и далее не применялся.

Гранадксин иногда позволяет минимизировать различные вегетативные проявления, как транквилизатор, в классическом понимании этого слова, это полный ноль. Я его люблю применить тогда, когда нужно назначить что-то, не назначая лекарств. Переносимость у препарата идеальная. Думаю, Вы поняли суть…

Учитывая давность заболевания (более 10 лет) и описанную ситуацию, а так же потенциальные возможности (хотя скорее “невозможности”) думаю, что перспективы довольно сомнительные, в первую очередь из-за того, что ОЧЕНЬ сложно организовать в наших условиях нужный для такого пациента режим и условия. Вся терапия должна происходить под пристальным присмотром (и, естественно, лечением) психотерапевта, при чем это должен быть авторитарный психотерапевт правильно понимающий все составляющие терапии.

PS да, и адекватной ПФТ, к сожалению, дама еще никогда не получала.

PPS External, и тут выше посетители высказались… как бы молодцы, конечно, но… сдается мне что в данном случае никто не попал, хотя, у нас бывает, что уважаемые посетители вполне ценный продукт щедрой рукой, бывает…

Dr.Admin, огромное Вам спасибо за предположение и развернутый ответ.

Заниматься лечением непосредственно я, разумеется, не собираюсь, а вот возможность устроить девушку в “правильный” стационар есть, только непонятно какой из них правильный. В связи с этим, прошу, если у Вас будет возможность, уточнить как следует понимать слова: “нужный для такого пациента режим и условия”? (насчет психотерапии - понятно)

И еще, очень интересно Ваше мнение (как психиатра) о том, как родственники пациента должны взаимодействовать с лечащим врачом. Цель - подстраховать пациента от случайностей, не мешая (а может и помогая?) при этом работать врачу.

PPS External, и тут выше посетители высказались…

Подробно ознакомился с их творчеством в других темах - много добрых, отзывчивых людей.

Уважаемый Cross, насчет B12 c Вами невозможно не согласиться, но, хоть я и не врач и сам бываю пациентом, у меня есть следующие соображения по данному поводу: “мало B12 в сыворотке” - вроде бы дополнительный признак одного из видов анемии, возможно кому-нибудь пригодится это.

а вот возможность устроить девушку в “правильный” стационар есть, только непонятно какой из них правильный. В связи с этим, прошу, если у Вас будет возможность, уточнить как следует понимать слова: “нужный для такого пациента режим и условия”

В этом главный “фокус”. Часто говорят: найти “хорошего” психиатра, “правильный” стационар, но по результатам все оказывается неправильным или нехорошим.
Насчет “нужного режима” он же разъяснил - за решетку и принудительно нейролептик, АД, без возражений даже в пролонгированной форме.
Вопрос В12 надо обследовать и исправлять, если что, а не сайты читать.(там в моей ссылке прочли:“Входя в состав специфического фермента гомоцистеинметилтрансферазы, опосредованно способствует синтезу миелиновых оболочек нервов. Участвует в синтезе холина – предшественника многих важных для жизни соединений.”?)
Имхо, у нее дефицит всех В витаминов, обостряющийся из-за стресса в психическую область. Дефицит связан с желудочно-кишечным трактом: инфекции/паразиты/иммунные заболевания/экзотика?
На нормальное, полное обследование ЖКТ по обязательному медстрахованию денег не выделяют, надо выкладывать свои дополнительно за здоровье.
Об этом люди не думают - надеются на “авось”, на доброго бесплатного доктора Айболита(может даже в психушке, вот статья на тему) и пр., об ужасных перспективах не думают, оптимисты все.

На нормальное, полное обследование ЖКТ по обязательному медстрахованию денег не выделяют, надо выкладывать свои дополнительно за здоровье.
Об этом люди не думают - надеются на “авось”, на доброго бесплатного доктора Айболита(может даже в психушке, вот статья на тему) и пр., об ужасных перспективах не думают, оптимисты все.

Уважаемый Cross, здесь я как раз полностью согласен с Вами. Вероятно, Вас (а может быть и не только Вас) настораживает аббревиатура “ОМС” в тексте вопроса №3. Это не поиски халявы, а попытка оценить масштаб бедствия. За последние 7 лет практически все консультации и обследования, включая ЖКТ, делались без помощи государства. ОМС - система для очень здоровых людей.

Сейчас сложилась патовая ситуация: у девушки фактически нет сил обследоваться, а врачи, которые специализируются на соматических заболеваниях посылают ее друг к другу и еще дальше. И посреди этой благодати торчат ее психологические проблемы, мешающие лечению, которые она сама и видеть боится - не то что решать.

Вы совершенно правы, что соматика важна не меньше, чем психика, но в том-то и цирк, что психиатр, оказывается, больше приспособлен для лечения соматических проявлений заболевания, чем любой другой врач - для лечения психики, а в данном случае действовать надо именно в двух направления одновременно.
Что касается “хороших” и иных психиатров, так это жизненная энтропия - и с ней плохо и без нее - никак.

Удачи Вам, Cross!

психиатр, оказывается, больше приспособлен для лечения соматических проявлений заболевания, чем любой другой врач - для лечения психики, а в данном случае действовать надо именно в двух направления одновременно.

Вы заблуждаетесь, одновременного лечения не бывает.
Этот вопрос обсуждался многократно, например в моей старой теме.
Психиатры ПРЕПЯТСТВУЮТ лечению соматических причин психических заболеваний и соматических заболеваний вообще, одна из причин этого, возможно, в четком понимании соматических побочек психотропных лекарств и нежелании, чтобы их психбольные исследовали(помните свое “Кто-то подсказал, что гастрит мог быть связан с приемом “лошадиных доз” психотропных препаратов”)
“Анализы” психиатры не назначают, Dr.Admin - редкое исключение из правил в некоторых случаях.
Восемь лет с 1999 по 2007 она не обследовалась у гастроэнтеролога, а в 2007 получила заключение только о гастрите у одного врача, об обследованиях кишечника, паразитарных анализах или на дефициты витаминов речи, наверняка, и не было.
Пусть хоть тыквенные семечки ест - известное антипаразитарное средство.
Поступайте, как совесть подскажет, если действительно желаете помочь человеку.