Копипэйста (по ссылке не очень хорошо грузится) с Huffman Project, на русском обобщили данные из трех современных работ, что есть редкость, скорее.
Текст в основном построен на переводе статьи про последнее британское исследование, но есть вставки с описаниями остальных двух. В исследованиях различались и критерии, и набор выбранных для изучения веществ, и результаты. Однако мораль у всех получилась одна и та же, предлагаем читателю уловить ее самостоятельно.
Оригиналы статей-отчетов и их обозначения, принятые в нашем тексте:
[Nutt 2007] = Nutt D, King LA, Saulsbury W, Blakemore C. Development of a rational scale to assess the harm of drugs of potential misuse. Lancet 2007 линк
[van Amsterdam 2010] = van Amsterdam JGC, Opperhuizen A, Koeter M, van den Brink W. Ranking the harm of alcohol, tobacco and illicit drugs for the individual and the population. Eur Addict Res 2010 линк
[ISCD 2010] = Nutt D, King LA, Lawrence D Phillips, on behalf of the Independent Scientific Committee on Drugs. Drug harms in the UK: a multicriteria decision analysis. Lancet 2010 (для доступа к полной версии статьи понадобится зарегистрироваться) прилагаю
Наркотики – в том числе алкоголь и табачные продукты – причиняют множество неприятностей как на уровне личности, так и на уровне общества. Это заставило ООН урегулировать оборот подобных препаратов, приняв Единую конвенцию о наркотических средствах (1961) и психотропных веществах (1971). Собственное британское законодательство отражает эту регулировку в законе о неправомерном использовании наркотиков (1971, и последующие редакции), в то время как табак и алкоголь находятся в широком обороте, облагаются налогами, а ограничения на их продажу связаны только с возрастом. Новые наркотики – в частности, мефедрон – запрещают, ссылаясь на опасения по поводу возможного вреда. Те же аргументы идут в ход, когда ужесточается положение хорошо известных веществ, как произошло с марихуаной.
Принимая решения в области здравоохранения, охраны общественного порядка и социальной помощи, необходимо уметь должным образом оценивать вред, который причиняют наркотики. Эта задача нелегка, потому что диапазон наркотических опасностей очень широк. Идеальный закон о неправомерном потреблении наркотических средств должен учитывать разницу в степени и характере вреда, который наносят наркотики. Первую попытку разобраться с тем, как вредоносный потенциал различных наркотиков соотносится с их легальным статусом, предприняла в 2007 году группа исследователей во главе с Дэвидом Наттом [Nutt 2007].
Натт и его коллеги обратились к ведущим экспертам в области психиатрии, фармакологии и зависимости, оценивая вред от наркотиков в трех аспектах: с точки зрения физического здоровья, социальных последствий и аддиктивного потенциала. Было выработано девять – по три на каждый аспект – критериев: острый и хронический ущерб для здоровья, опасности внутривенного потребления; физическая и психологическая зависимость, интенсивность удовольствия; интоксикация, нарушение семейных и социальных связей, затраты системы здравоохранения.
Оценив двадцать наркотиков по девяти критериям в рамках четырехбальной шкалы (0 = отсутствие риска; 1 = низкий, 2 = средний, 3 = высокий риск), исследователи получили «рейтинг вредоносности», который возглавили героин и кокаин, следом за ними шли барбитураты, уличный метадон, алкоголь и кетамин. Табак и марихуана оказались в середине списка, а экстази, алкилнитриты и кат были признаны самыми безвредными веществами.
Единодушие экспертных оценок заставило сделать неизбежный вывод: легальный статус алкоголя и табака и распределение запрещенных наркотиков по трем классам опасности никак не связано с объективными данными об их вреде. Британское наркотическое законодательство формировалось на протяжении ста лет, и для консультаций всегда привлекались узкие группы экспертов, сведения которых о вреде новых наркотиков были противоречивыми. Стараясь действовать благоразумно, законодатели приписывали малоисследованным веществам максимальный вредоносный потенциал, не оставляя возможности для последующего пересмотра своих решений.
Натт и его коллеги, напротив, постарались дать объективную оценку вреда, который наносят наркотики. Их методикой также воспользовались голландские эксперты в области зависимости [van Amsterdam 2010], оценившие вредоносный потенциал алкоголя, табака и семнадцати других веществ, придя к аналогичным выводам. Обе научных работы вызвали большой интерес и спровоцировали публичную дискуссию, в ходе которой выбранные критерии подверглись критике. Также было указано на необходимость их дифференциального взвешивания.
В новом исследовании [ISCD 2010], призванном развить идеи и исправить недостатки прошлой работы, Натт и его коллеги прибегли к многокритериальному анализу. MCDA (multicriteria decision analysis, принятие решений путем многокритериального анализа) – это научно обоснованная система методов, направленная на алгоритмизацию, объективизацию и оптимизацию принятия решений в ситуациях, для которых характерно наличие противоречивых обстоятельств. Многокритериальный подход не сглаживает, а обостряет противоречия, совмещая их объективный анализ с разумной субъективностью и делая принятое решение максимально прозрачным. (Наряду с импринтингом ценностей, целевым программированием и методом анализа иерархий многокритериальный подход входит в практический арсенал такой научной дисциплины, как теория принятия решений.) С помощью MCDA, в частности, решался вопрос об утилизации ядерных отходов. В июне 2010 года Независимый научный комитет по наркотикам (ISCD), возглавляемый Наттом, собрал ведущих специалистов, чтобы в рамках многокритериальной аналитической модели вынести суждение о том, какой вред наносят различные наркотические вещества.
Порядок исследования
Исследование проходило в два этапа. В 2009 году на собрании правительственного Совета по борьбе со злоупотреблением наркотиками (ACMD) были сформулированы шестнадцать критериев, девять из которых касаются индивидуального, а семь – социального вреда наркотических средств, касающегося Великобритании и зарубежья. При составлении списка учитывались особенности многокритериального подхода. Критерии также были разделены на пять подгрупп, связанных с социальными, физическими и психическими последствиями; при этом оценивался как вред для отдельного потребителя, так и ущерб для всего общества.
В июне 2010 года под эгидой ISCD состоялось собрание, на котором по указанным критериям оценили двадцать наркотических веществ, характеризующихся разной популярностью и разной степенью вреда. Экспертная группа состояла из членов ISCD и двух приглашенных специалистов – экспертов в области дизайнерских наркотиков. Все эксперты ISCD обладают обширными знаниями в области индивидуального и социального аспектов наркопотребления; многие серьезно исследовали феномен зависимости. Было заявлено отсутствие конфликта интересов, и каждый участник мог независимо высказываться от своего лица. В роли посредника выступил независимый специалист по многокритериальному анализу, применивший методы и техники, которые обеспечили эффективное командное сотрудничество, одновременно повысив точность частных суждений. Каждый наркотик подвергся оценке в рамках отдельного критерия, собственной подгруппы и между подгруппами. Переоценке подвергались и сами критерии. В результате был оценен совокупный вред от каждого наркотика, учитывая показатели по отдельному критерию и с учетом соотношения критериев, что стало настоящим достижением новой методики.
Критерии для оценки вреда и их дефиниции:
(1) прямая летальность — определяется как отношение стандартной дозировки к смертельной.
(2) косвенная летальность — мера, в которой употребление рассматриваемого вещества сокращает жизнь (кроме (1)); сюда включается смерть в ДТП, самоубийства, ВИЧ, рак легких и т.д.
(3) прямой вред здоровью — обусловленные употреблением данного вещества заболевания – например, цирроз, апоплексический удар, алкогольная кардиомиопатия, язва желудка и проч.
(4) опосредованный вред здоровью — болезни и травмы, возникающие в результате опрометчивого поведения, которое связывают с веществом; речь идет о венерических заболеваниях, эмфиземе легких, кровяных инфекциях (кроме ВИЧ), вредоносных примесях в уличных наркотиках и т.п.
(5) зависимость — cогласно МКБ-10, определяется как настойчивое влечение к веществу, которое не исчезает даже под влиянием негативных последствий его употребления. В рамках данного критерия объединены физическая и психологическая зависимости.
(6) прямой вред для психики — психические нарушения, которые влечет за собой употребление данного вещества: психозы амфетаминовой этиологии, кетаминовая интоксикация и проч.
(7) опосредованный вред для психики — ущерб для психического здоровья, который не является прямым следствием действия вещества: к примеру, расстройства эмоциональной сферы и реактивные депрессии, связанные с наркозависимостью.
(8) материальная дезадаптация — имущественные и репутационные потери, вызванные данным наркотиком – например, увольнение с работы, отчисление из ВУЗа, тюремное заключение и проч.
(9) социальная дезадаптация — степень, в которой данное вещество отдаляет потребителя от семьи и друзей.
(10) ущерб невовлеченных — мера, в которой употребление данного вещества прямо или опосредованно вредит окружающим – сюда включается домашнее и уличное насилие, вред для плода во время беременности, вторичное заражение кровяными инфекциями и проч.
(11) эскалация криминала — повышение уровня корыстной преступности в результате употребления данного вещества (с популяционной, а не индивидуальной точки зрения).
(12) вред для экологии — критерий, призванный оценить, каким образом производство и употребление наркотика вредит окружающей среде (отходы амфетаминовых фабрик, использованные иглы и т.п.)
(13) влияние на институт семьи — семейные проблемы, к которым приводит использование того или наркотика: разводы, безразличие к детям, утрата эмоционального и финансового благополучия.
(14) конфликты на международном уровне — то, каким образом наркорынок Великобритании влияет на другие страны: дипломатическая дестабилизация, международная преступность, новые нелегальные рынки и проч.
(15) экономические последствия — суммы, в которые тот или иной наркотик обходится государству – будь то прямо (содержание тюрем, полицейских участков, расходы системы государственного страхования и здравоохранения) или косвенно (пассивная жизненная позиция населения, прогулы на работе и т.п.)
(16) социальная напряженность — этот критерий оценивает способность вещества делать общество менее сплоченным и лишать его уважения к себе.
Взвешивание критериев и «начисление баллов»
Исследуемые вещества оценивались по стобальной шкале, где 100 баллов принимались за максимум, а 0 – за отсутствие вреда. Последующее взвешивание сравнивало вещества по всем критериям, показывая, что наркотики с равным количеством баллов могут наносить различный вред.
Соизмеряя вред от веществ по такой шкале, необходимо быть уверенным, что с ростом количества баллов происходит пропорциональное «приращение» вреда: например, вещество, набравшее 50 баллов, должно быть ровно в два раза «безопаснее» вещества, набравшего 100. Поскольку ноль означает отсутствие вреда, такая градация может расцениваться как «шкала отношений» – то есть шкала, в которой благодаря наличию «естественного нуля» можно оценить, во сколько раз одно вещество вреднее другого, а также посчитать средний уровень вреда по нескольким параметрам. В течение конференции были подсчитаны баллы для каждого вещества по всем шестнадцати критериям.
Для оценки вреда одни критерии более значимы, чем другие, и необходимо аккуратно подходить к их взвешиванию в рамках многокритериального анализа. Чтобы гарантировать точность, было осуществлено так называемое «свинг-взвешивание» – подход, который анализирует колебания между возможными решениями проблемы, помогая определить вес целей и ценностей. Это позволило обеспечить равенство между суждениями о вреде вне зависимости от взглядов экспертов, а также превратило вес критериев в факторы шкалы, сделав возможным межкритериальное сравнение.
В рамках многокритериального анализа обращается внимание на зазор между действительностью и ее экспертной оценкой. С одной стороны, вред означает уровень нанесенного ущерба. С другой, оценка позволяет понять, насколько этот ущерб значим в том или ином контексте, а контекст, в свою очередь, может ощутимо влиять на суждения об ущербе. Следовательно, знание о весе критериев в одном контексте может быть недостаточным для того, чтобы вынести решение в другом контексте. Поэтому процесс оценки и взвешивания критериев разделен на две стадии. Первый этап подразумевает прямую оценку вреда в том или ином контексте по стобальной шкале. На втором этапе производится оценка того, насколько сильно на решение влияет контекст. Группа экспертов сравнивает возможные колебания по нескольким шкалам, отвечая на вопрос: «В чем разница между негативными последствиями одного и другого порядка, и насколько для нас значима эта разница?» Например, оценивая вред наркотических веществ для психического и физического здоровья, необходимо выяснить, как ущерб для тела и психики соотносятся между собой, и убедиться, что баллы для оценки этого вреда взаимно пропорциональны.
Анализ результатов
Многокритериальный анализ помог оценить вред от двадцати релевантных для Соединенного Королевства наркотиков. Выводы [ISCD 2010] соотносятся с результатами других исследований – [Nutt 2007] и [van Amsterdam 2010]. Коэффициент линейной корреляции Пирсона между [Nutt 2007] и [ISCD 2010] составляет 0·70 (подсчитано по пятнадцати общим для обоих исследований веществам). Одна из причин неидеальной корреляции – различие в принципах и методиках. Как мы помним, ревизия [Nutt 2007] апеллировала к четырехбальной шкале. Исследование ISCD пользовалось стобальной шкалой, что позволило принять к сведению гораздо больше информации.
В [Nutt 2007] риск и вред фигурировали в качестве равнозначных факторов; в [ISCD 2010] было решено отказаться от понятия риска, потому что его трактовки слишком размыты. Например, Британская медицинская ассоциация (BMA) определяет риск как возможность неприятных последствий. Такая формулировка может привести к разноголосице во мнениях экспертов. Кроме того, в [Nutt 2007] уровень вредоносности рассчитывался как среднее арифметическое по девяти критериям, или параметрам, равномерно распределенным по областям зависимости, физического и социального вреда, а в [ISCD 2010] было осуществлено дифференциальное взвешивание критериев. Невзирая на указанные различия, уровень корреляции остался достаточно высоким, и между двумя исследованиями прослеживается линейная связь.
Корреляция между [van Amsterdam 2010] и [ISCD 2010] выше: 0·80 для индивидуального ущерба и 0·84 для вреда на уровне общества. Как и [Nutt 2007], голландцы применили четырехбальную шкалу к 19 веществам, но использовали пять критериев: непосредственную и хроническую токсичность, аддиктивный потенциал и социальный ущерб на уровне личности и на уровне популяции. Простой подсчет сформировал два рейтинга – вреда для окружающих и для самого потребителя. Возможное объяснение лучшей корреляции голландского исследования с [ISCD 2010] кроется в близости диапазонов. Так, в [ISCD 2010] самым вредным наркотиком признан алкоголь (72 балла), а самым безопасным – галлюциногенные грибы (5 баллов), коэффициент этого разброса составляет 14:1; в [Nutt 2007] аналогичная разница между героином (2.5) и катом (0.8) соответствовала коэффициенту 3:1. В голландском исследовании разброс на индивидуальном уровне составил 6·6:1 (2.63 балла у крэка и 0.4 балла у галлюциногенных грибов), а на популяционном – 7·8:1 (2.41 у крэка и 0.31 у грибов). Стобальная шкала [ISCD 2010] позволила лучше детализовать картину, показав, что самые вредные наркотики – алкоголь, героин и крэк – значительно опережают остальные вещества; при этом детализация не вступила в противоречие с предыдущими данными, линейно «растянув» диаграмму. Кроме того, нужно учитывать, что в [van Amsterdam 2010] социальный аспект затрагивала только четверть критериев, а в [ISCD 2010] – почти половина (7 из 16). Это сильно повлияло на результаты, особенно в области легальных наркотиков, так как алкоголь опаснее для общества, а табачные продукты – для отдельного потребителя.
Уровень корреляции между результатами [ISCD 2010] и британским законодательным распределением наркотиков по классам опасности исчезающее мал: 0·04; иными словами, закон не учитывает объективные научные данные. Результаты [ISCD 2010] подтверждают, что алкоголь – угрожающе опасный наркотик как для отдельных потребителей, так и для общества; по степени опасности для потребителя он занял четвертое место, по социальной вредоносности – стал абсолютным лидером. Даже с точки зрения прямой летальности – то есть отношения стандартной дозировки к смертельной – алкоголь опаснее, чем марихуана, LSD и галлюциногенные грибы.
Также была выявлена высокая (0·98 – 0·99) корреляция между опубликованной статистикой об обусловленной наркотиками смертности и результатами [ISCD 2010] для героина, кокаина, амфетамина, экстази и марихуаны. Такая же высокая корреляция была обнаружена между результатами [ISCD 2010] и научными данными об аддиктивном потенциале некоторых веществ. Прямой и опосредованный вред для здоровья, высокий уровень которого свойствен алкоголю, героину и крэку, соотносится с данными, полученными из медицинских служб. Данные о социальном вреде перепроверять сложнее, но сведения полиции об авариях на дорогах, домашнем насилии и уличной преступности подтверждают справедливость рейтинга [ISCD 2010]. Как бы то ни было, многие критерии не обеспечены точными статистическими данными, поэтому обращение к мнению экспертной группы становится единственным способом объективной оценки, и достаточная корреляция между исследованиями разных экспертных групп становится доказательством объективности такого метода.
Решающим фактором при классификации наркотиков по степени вредоносности становится взвешивание критериев. Для корректного взвешивания необходим широкий диапазон экспертных мнений, поэтому к таким исследованиям необходимо привлекать большое количество специалистов. Экспертное мнение об относительном весе критериев легко сделать достоянием общественности, но невозможно перепроверить с помощью объективной статистики. Возможный эффект от различных вариантов взвешивания можно просчитать на компьютере, использовав анализ чувствительности – методику, позволяющую оценить влияние переменных факторов на конечный результат. В частности, анализируя таким образом результаты [ISCD 2010], можно выяснить, что для того, чтобы героин мог обойти алкоголь по совокупному количеству вреда, необходимо на 15% увеличить вес таких критериев, как прямая и косвенная летальность, а для того, чтобы на первом месте оказался табак, требуется серьезно увеличить вес критерия «прямой вред здоровью». Если считать более весомыми критерии вреда для отдельного потребителя, на лидирующую позицию можно вывести крэк. Такого рода экстенсивный анализ чувствительности помогает убедиться в стабильности и объективности нашей модели: изменить результаты исследования без существенной модификации его параметров не представляется возможным, а выбор самих параметров является результатом консенсуса экспертов.
Ограничивает объективность исследования тот факт, что оно посвящено исключительно негативным последствиям употребления наркотиков. Все наркотические вещества – во всяком случае, поначалу – несут потребителям определенные выгоды, что и обуславливает их употребление. С течением времени толерантность к наркотику может расти, а его положительный эффект – сходить на нет. Некоторые наркотики – например, алкоголь и табак – приносят обществу пользу благодаря налогам и созданию рабочих мест, что в некоторой степени компенсирует вред. Аналогичную выгоду можно извлечь и из ныне нелегальных наркотиков, хотя объективная оценка подобного потенциала очень сложна. Многие негативные стороны наркотиков обусловлены их доступностью и легальным статусом, который разнится от страны к стране, поэтому результаты [ISCD 2010] могут быть неактуальны для государств, в которых законодательное и культурное отношение к наркотикам сильно отличается от британского. В идеале необходимо различать вред, который связан с самим наркотиком, и вред, обусловленный его (не)легальным статусом. Отдельного внимания заслуживают употребление наркотиков по медицинским показателям и случаи полинаркомании. Кроме того, необходимо учитывать способы и условия употребления каждого из исследуемых веществ. Наконец, важно понимать, что объективно низкая вредоносность не говорит о полной безвредности вещества: в определенных обстоятельствах опасным может оказаться любой наркотик.
***
Работа Натта и его коллег – важный шаг на пути к новой наркотической политике и соответствующей законодательной базе. Их доводы и выводы заставляют нас задуматься о разительном несоответствии между легальностью алкоголя и табака и реальными свойствами самого популярного нелегального вещества – марихуаны.
Тем не менее, на пути к справедливому законодательству останется множество препятствий и после обнародования объективных научных данных. В частности, согласие общества с тем, что законодательный статус наркотиков должен соотноситься с их вредоносностью, далеко не всегда подразумевает готовность к декриминализации самых безопасных из нелегальных наркотиков. Нелегко будет перейти к более строгому контролю легальных, но вредных веществ – алкоголя и табака.
Богатая, мощная, хорошо организованная и пользующаяся поддержкой некоторых политиков алкогольная и табачная промышленность будет активно противодействовать любым попыткам снизить вред от своих продуктов. Поскольку человечество взаимодействует с алкоголем уже несколько тысячелетий, сделав его одним из ключевых элементов индустриальной культуры, а американский опыт сухого закона (1920 –32) оказался неудачным, криминализация алкоголя в любом из развитых государств представляется маловероятной. Однако ничто не мешает более эффективно использовать налоговые и законодательные рычаги, стараясь снизить количество алкогольно обусловленного вреда.
Одна из возможных в этой ситуации тактик – это ограничения на рекламу и продажу алкоголя и табака, сопровождаемые освобождением потребителей каннабиса от уголовной ответственности. По-настоящему рациональная политика в этой области должна отойти от риторических стандартов «войны с наркотиками». Наряду с этим, нам следует стремиться к тому, чтобы интерес молодых людей к любым наркотикам снижался. И разумеется, нам нужна более гуманная и эффективная стратегия для работы с людьми, которые, невзирая на все усилия государства, впадают в зависимость от наркотиков.
© Перевод и компиляция выполнены narrenlaterne специально для huffman project.
