Нервная анорексия, клиника, течение, терапия, прогноз. on Психиатрия и психореаниматология

Re: Так в чём дело? Делитесь?

Mon, 03 Jul 2006 11:53:18 +0400

НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА ПАЦИЕНТОК С ТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ СИНДРОМА ПСИХОГЕННОЙ АНОРЕКСИИ В УСЛОВИЯХ РЕАНИМАЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯ
Сеньчуков С.В., Капунов С.В., Лозгунова Е.А.
Кафедра анестезиологии и реаниматологии МГМСУ, Городская клиническая больница № 33 им. проф. А.А. Остроумова, г. Москва, Россия.

Синдром психогенной (нервной) анорексии (СПА) встречается в 0,1 – 0,6 случаях на 100000 населения. Летальный исход наступает в 20% случаев. В патогенезе имеет значение нарушение регуляции обмена нейротрансмиттеров. Клинически СПА проявляется самоограничением принимаемой пищи с последующим развитием недостаточности питания, дистрофии, вплоть до кахексии, нарушений водно-электролитного баланса, белково-энергетической недостаточности. Характерной чертой является отсутствие истинного снижения аппетита. Непосредственной причиной смерти, как правило, являются аритмические расстройства вследствии гипокалиемии, либо присоединившиеся гнойно-септические осложнения. (Ю.В. Попов, В.Д. Вид, 1997).
Цель работы: разработать принципы терапии недостаточности питания при СПА у пациентов, находящихся в критическом состоянии.
Материал и методы: под нашим наблюдением находилось 10 случаев СПА, госпитализированных в реанимационные отделения (1 пациентка была госпитализирована двукратно). Пациентки в возрасте от 18 до 46 лет страдали СПА не менее 2 лет, были госпитализированы в реанимационные отделения с клиникой выраженного коллапса, нарушений сердечного ритма на фоне кахексии. Исследовались показатели антропометрии, водно-электролитного баланса, газов крови, кислотно-основного состояния, белкового статуса. Пациенткам проводилась коррекция водно-электролитных нарушений, нутритивная поддержка в виде смешанного парентерально-энтерального питания: парентеральное питание из расчета аминокислот 1,0 – 1,2 г/кг*сут, с соответствующим энергетическим обеспечением (сочетание азот/калории 1:150) + энтеральное питание – олигопептидная смесь «Пептамен» («Нестле») per os из расчета от 500 до 2000 ккал/сут. При нормальном усвоении смеси постепенно вводилось домашнее питание. С целью стимуляции моторно-эвакуаторной функции кишечника и пристеночного пищеварения вводился 2% пектин по 100,0 мл 3 раза в сутки за 30 мин до приема пищи. После осмотра психиатром назначалась рекомендованная психотропная терапия.
Результаты: при первичном обследовании индекс массы тела (ИМТ) (кг/м2) составлял 11,5+1,7, что соответствует гипотрофии III степени (И.Е Хорошилов, 2000). У всех пациенток отмечались признаки сгущения крови (Hb – 120+10 г/л, Ht – 52+3), уровень общего белка плазмы крови 62+3 г/л, гипокалиемия (К+ плазмы крови – 2,5+0,6 ммоль/л), в сочетании с гипокальциемией (Ca2+ - 1,1+0,2 ммоль/л), умеренный смешанный алкалоз, АД среднее – 54+5 мм рт.ст. На ЭКГ в покое синусовая брадикардия, двухфазный, либо уплощенный зубец Т, удлинение интервала QT. При нагрузке – синусовая тахикардия. При ежедневном контрольном взвешивании – увеличение массы тела от 250 до 700 г/сут. На 10 сутки (перед переводом из реанимационного отделения) – ИМТ –16,1+1,1 кг/м2 (гипотрофия II степени), Hb – 134+6 г/л, Ht – 38+3, общий белок - 68+4 г/л, К+ плазмы крови – 4,3+0,4ммоль/л, Ca2+ - 2,4+0,1 ммоль/л, АД среднее – 104+6 мм рт.ст. Изменения ЭКГ и КОС нормализовались. Пациентки хорошо усваивают домашнюю пищу. Все больные переведены на долечивание под наблюдение специалистов гастроэнтерологического и психиатрического профиля.
Обсуждение: известно, что восстановление нормального питания у пациентов с предшествующим длительным голоданием должно быть постепенным, во избежание т.н. «синдрома возобновленного кормления» (Shlichtig R., Ayres S.M., 1988). Прогредиентный характер введения необходимых нутриентов в сочетании со смешанным путем их введения позволяет избежать описанных осложнений и, в то же время, достаточно быстро осуществить коррекцию имеющихся нарушений. При этом включение в терапию необходимых психотропных препаратов позволяет исключить негативную реакцию на нарастание массы тела, избежать принудительного кормления и сохранить положительную установку на лечение.
Выводы: смешанное парентерально-энтеральное питание с использованием олигопептидных смесей позволяет обеспечить быструю (в течение 10 суток) коррекцию тяжелой недостаточности питания у пациентов с СПА.
(Восьмой международный конгресс «Парентеральное и энтеральное питание». 13 – 15 октября 2004 г. Труды. С. 55)

Re: Так в чём дело? Делитесь?

Tue, 27 Dec 2005 00:41:02 +0300

вот тут я склонен согласится с С.А.

если ОНА НЕ ДЕБИЛКА, то шанс есть. Часто хватает раз побыть в большом психиатрическом отделении, а еще лучше в интенсивной психиатрии. Больше никто не возвращался. Едят, милые, и нас вспоминают.

именно!
К сожалению, довольно часто, то, что в первые месяцы трактуется как анорексия катамнестически выливается в эндогенное с соответствующими прогнозами. До меня (а это амбулаторный прием) не доходили натураьные анорексии (а должны были бы… боятся нас), все что видел вышло таки в F20… Была одна “вегетарианка” года два назад, хватило две беседы и расшифровки в лицах на три голоса картины крови и комменты ее иммунного статуса с жесткой обрисовкой перспектив…много плакали… спустя некоторое время видел мамашу - сказала, что все ОК, жремс мясо и все-все-все.
Две остальные “анорексии” в моем поле зрения получили группу и с непреывным течением и переменным успехом лечатся уже не от анорексии.
Вывод… самое сложное - на раннем этапе провести верно дифдиагностику (а в данном случае задачка бывает весьма сложной) и начать верно лечить… накрыть атт’души НЛ анорексичку не очень хотелось бы…

Re: Так в чём дело? Делитесь?

Mon, 26 Dec 2005 19:03:37 +0300

Здравствуйте, доктора! На самом деле, больные с нервной анорексией попадают в поле зрения стационарных врачей не часто. Это связано с тем, что она в своем начале не требует внимания врачей. Есть несколько вариантов: 1. Девочка в пубертате имеет идеал “красоты неземной” в виде какой-то суперзвезды. А зеркало рядом, а там не то, что на экране. Вот тут и начинается недовольство своим внешним видом. Худеет девочка потихонечку, готовится в звезды, а продюссеры не едут. А тут еще и любовь безответная, да не дай бог, мальчик не сможет тактично отказать. Вот тогда потихоньку, всякими ухищрениями девочки стараются похудеть. И мама уже делает замечания, и учеба как-то не клеится, а они уже ен могут жить по другому. Яркий пример наша девушка с толстой ж…, о которой я писала в другой ветке. Вот такие “загнавшиеся”, и без голосов и первичной депрессии (она уже у них вторична как результат личной неустроенности и собственной недооценки), попадают в совсем жалком виде к психиатрам, пройдя путь от соматологов (терапевт -гипотрофия, гиповитаминоз, гипофункция надпочечников, гинеколог - нет месячных уже очень давно и тд и тп) до психотерапевтов, которые рационально пытаются что-то изменить. Но угасающее тело уже психотерапии не доступно. Лечили таких, масса неприятных моментов. Начиная с родителей. Критики к состоянию нет ни у кого. Часто оформляем недобровольную госпитализацию. Лечим, а они то втихую лазикса наедятся. то срыгивают незаметно. Решили теперь этих несчастных класть на функциональную койку перед глазами медсестры, писать в утку. а аесть под неотступным наблюдением медсестры. И не дай бог, в течение получаса после еды сойти с места. жестоко, но результат начинает сказываться в скором времени. Наводнив, скоррегировав белково-электролитный баланс, начинаем добиваться стойких “привесов и удоев”: ретаболил, инсулин в субгликемических дозах. А самое главное - микроциркулянты, эпителизаторы, всяческая витаминная поддержка изнутри. Все у них там гнилое, даже кожа с ногтей у некоторых слазит и зубы выпадают (редко). Одну долечили с пристрастием до прободной язвы желудка (в виду выраженной гипотонии и гипофункции надпочечников давали таблетированный преднизолон по совету эндокринолога). Но это очень помогло, как в прорубь окунулась, прооперировалась, выжила, и теперь метет все, не превышая суточную потребность. Это я о булимии, у нее нет ее, хотя может быть.
2. Вариант анорексии на фоне депрессии как результат переживаний, чаще у взрослых пациентов. Но она самая благодарная для терапии.
Вот такие дела. Прогноз: если ОНА НЕ ДЕБИЛКА, то шанс есть. Часто хватает раз побыть в большом психиатрическом отделении, а еще лучше в интенсивной психиатрии. Больше никто не возвращался. Едят, милые, и нас вспоминают. Вот такие ужасы с этими девушками. У мужчин анорексии встречала как следствие психопродукции.
Кстати, в МКБ-10 F50 описана слабенько.
Кстати, о терапии. Большая часть из данных девушек истерические личности. Всякие эмоциональные всплески купируем добрым словом, а когда не помогает, то строгим голосом. Лечим транквилизаторами, анафранилом, трифтазином в малых дозах. А еще, иногда даем, очень тактично, посмотреть на себя в большое зеркало без тридцати трех кофт,и штанов, с которыми они не расстаются, имитируя нормальный вес.

Так в чём дело? Делитесь?

Sun, 25 Dec 2005 22:37:39 +0300

Всем привет!

Как то тихо в ветке, не правда ли !

Может, Александр, вы и начнёте делиться первым, а уж там обсудим что к чему, а?

А вообще почему начали это тему? Что значит эти пациенты остаются вдали от “большой психиатрии”?

У меня вот такого впечатления нет. Вроде как все они доходят до койки. Может я ошибаюсь, я ведь в стационарном отделении работаю. Может у участковых психиатров и психотерапевтов мнение другое?

Нервная анорексия, клиника, течение, терапия, прогноз.

Fri, 23 Dec 2005 14:48:21 +0300

Hallo,коллеги.
Позволил себе смелость опять эту тему поднять.
Поделитесь,пожалуйста,если хотите,вашими впечатлениями, положительными и отрицательными результатами в лечении этого страдания.
Эти пациенты остаются, на мой взгляд, в стороне от практикующих в “большой психиатрии”.
Заодно желаю всем здоровья,успехов и хороших праздников (Рождество, Новый Год).

Alexander