Бредовая анорексия, нервная анорексия, и все, что с этим связано.

Здравствуйте, господа! С учетом того, в обсуждении чисто психиатрических вопросов редко слышно реаниматологов, хочу предложить поговорить о последствиях отказа от приема пищи у наших больных. Все встречались, наверно, с “живыми трупами” и вкусили все прелести оживления ссохшегося, злобного, сопротивляющегося пациента. К нам чаще
поступают больные с психотической депрессией (нигилистический бред), у которых “что-то сгнило” внутри, “пришел крнец света” и тд, и как
результат грубое нарушение пищевого поведения. Вторая группа меньше, но “самая противная”, так как представлена молодыми красотками, доведшими себя до кахексии в борьбе за свою красоту неземную. По своему опыту знаю, что первые попытки наводнить, провести коррекцию
гиповолемии, надпочечниковой недостаточности, кормить через
назогастральный зонд, часто приводят к всяческим декомпенсациям. Есть ли у кого наработанные принципы терапии таких больных. Скажу сразу, что бредовая анорексии проходит быстрее на фоне антипсихотической терапии. Тело оживает постепенно. Нет бреда-нет отказа от еды. А вот
наши “красотки” всячески над нами мудруют, так как они вне психоза, а
их психопатия и истерические навороты способствуют укорочению жизни лечащих врачей. Если кратко сформулировать вопрос, то как помочь в кратчайшие сроки и не навредить больным в тяжелой гипотрофии ?

Всем привет!

Пациенты с бредом Котара действительно крайне быстро выходят из “отказа от еды” на фоне антипсихотической терапии. Наиболее частая беда у таких пациентов это физическая ослабленность, которая мешает назначить адекватную дозу антипсихотика - побочка свирепствует. Нами в еденичных случаях применялась ЭСТ, результат был замечательный.

А вот с “красотками” я чего-то не до понял. Может они не так уж вне психоза? Что такое истерические навороты?
Конечно таких пациенток ни разу не лечил, так как работаю в мужском отделении. Но вот недавно такую “красотку” при мне “недобровльно госпитализировали” в женское - она плакала, кричала, сопротивлялась, но назвать это истирическим наворотом не поворачивается язык - она была в психозе однозначно.

А что есть у Истирическ такие состояния когда они себя в рамках невроза могут до могилы довести?

Конечно, есть. И называются они страшным словом НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ, когда нет голосов и бреда, а есть звоночки, которые пока расцениваются в рамках невротических расстройств, декомпенсаций психопатий в виде дисморфофобий и -маний. Начинают эти девушки страдать от излишков веса в подростковом возрасте после личностно значимых травм. Одна наша девушка 20 лет весом 24 кг услышала на физкультуре слова учителя, к которому была не равнодушна, что “У Г. ж… толстая”! С 50 кг дошла до 24 за 6 лет. Чем уж ее не лечили. И рациональной психотерапией, и гипнозом. В результате, без голосов, но с утверждениями, близкими к бреду, попала к нам. Тоже не добровольно. У наших любимых пациентов с “котаром и голосами” получить динамику легко. А вот у таких дамочек крайне трудно. С помощью титанических усилий получишь привес в 0,5-1,5 кг, так начинают всяческие прободные язвы случаться, пневмонии, дисфункциональные, хотя впервые за много месяцев, кровотечения. А нет проглотить гадкую пищу много способов! А лучше поцти в туалет и “срыгнуть”. На них мы такую школу жизни прошли! лучше лечить голоса. Это кошмар какой-то!

Всем привет!

Очень призабавный случай. Очень много всяких шероховатостей, если так можно сказать. Даже не знаю что и сказать.

Есть такая шутка: Психиатр - это ударник катамнестического труда. Так вот катамнез,в приведённом вами случае, сильно указывает на психотическую природу Нервой Анорексии (Н.А. это не болезнь это синдром). Похудание до веса 24 килограмма - это есть признак тяжёлого психоза. Трудность терапии такой пациентки в том что психоз имеет Бредовые провявления, при том не острые, а изначально развивающиеся постепенно, исподволь, приобретая сразу черыт хронические. А такие состояния всегда лечатся очень тяжело и морально мучительно. Пациенты “отуплены” бредом, диалога с ними не получается вообще. Так вот у этой вашей дамочки, на мой взгляд именно такая вот “катавасия в голове”. И тут как раз в самый бы раз вспомнить средства Психореаниматологии.

ИКТ пробовали?

Хорошая тема затронута… кстати, ОБЩИЕ И ПРИКЛАДНЫЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ В ПСИХИАТРИИ (обзор) кое-что там можно подчерпнуть по теме.

В плане терапии психического состояния, по первому роду случаев - Котар бывает великолепно убирается с помощью ЭСТ.. даже у очень стареньких. Камрад KomisAG имел в этом хороший опыт, даже статью по одному случаю писал.

IMHO, если больной представляет опасность для себя и окружающих, то его можно фиксировать. При отказе от пищи, развиваются кахексия, снижение уровня белков, сахара в крови, кетоз, кетоацидоз, все это с определенного момента может угрожать жизни больного. Потому, цацкатся не надо. На вязки, можно чуть пригрузить реланиумом, завести н/гастральный зонд и кормить современным сбалансированным клиническим питанием. Сейчас на рынке есть много великолепных смесей. Мы пользуемся смесями от BBraun и Nutricia, но есть очень много и отечественных. Можно начать с 1000 кКал/сут и разогнаться до 2000.
А если подойти к проблеме более “элегантно”, то на время, пока психиатрическое лечение мозги не поправит, можно пользоваться парэнтеральным питанием, растворами типа Липофундина.

http://medi.ru/doc/32002.htm

Эти растворы вводятся в/в. Просто не надо говорить больным что это! Это - просто капельница “… печенку почистить от шлаков” . А почему такого молочно-белого цвета? Ну так лекарство-то крутое, мериканское.

Только одно непонятно, я по поводу пневмоний. На фоне чего у ваших больных развивается пневмония?

Всем привет!

Не знаю как у вас, но к нам пациенты нуждающиеся в введении питательных растворов не попадают. Родственники успевают довести их до стационара раньше. Бывает такое что пациент не ел тольком дней 10. Нас больше всего всегда бесспокоили признаки обезвоженности, недостаточного постулени воды. Поэтому на ряду с Антипсихотической терапией обязательно назначаются инфузии расстворов, любых что есть в стационаре. Самое страшное для нас не то что пациент не есть, а то что он не пьёт.

Следим в эти дни за диурезом, стулом. К стати таких пациентов ежедневно клизмят, дабы снизить интоксикацию.

Если видим что пациент “как-то тяжеловат”, то добавляем преднизолона дня на три.

Возможно наша тактика в чём-то спорна, но она продиктована от части скудностью ассортимента “соматических лекарств” в отделении.

В подавляющем большинстве случаев удавалось разрешить ситуацию дня за три.

С “Анорексичными Красотками” видимо тактика друга, не знаю, не лечил. Но слышал что в женском отделении их ведут на Большом инсулине.

Здравсвуйте,господа.
Проблема отказа от пищи- это очень распространнёное явление.
Мне в клинике прошлось лечить геронтологических больных из домов престарелых.
Пациенты по различным причинам отказывалсь от приёма жидкости и пищи.
Анализы показывали значительное обезвоживание.Поэтому из неотложных мер сразу начинали восполнение жидкости i.v. и корреркцию электролитов.
Пытались наладить приём пищи per os.
Для больных с бредовой, депрессивно-параноидной симптоматикой назначался Zyprexa (Olanzapin, Thienobenzodiazepin)в форме расворимых во рту таблеток и с учётом всех показаний и противопоказаний под контролем картины крови. Доза 10 mg/die.
Нередко на второй день приёма препарата больные начинали принимать пищу самомтоятельно.
С парентеральным питанием было немного сложнее: несколько дней работает периферический венозный вход, затем, в отдельных случаях приходилось накладывать в спезиализированном отделении центральный венозный катетер.
В социальном плане подгатавливались документы (по показаниям) для опёки, с опекуном (назначенным судом) решали все двльнейшие вопросы в интересах пациента.
Иногда же, если не представлялось возможным в будущем восстановить нормальный приём пищи, пациенту накладывался PEG и дальнейшее питание и медикацион проводились через этот вход. Применяли мы Fresubin, он есть разных видов, для больных диабетом в том числе.
Параллельно проводились мероприятия по профилактике гипостатических явлений,профилактика тромбоза
Больной в дальнейшем переводился обратно.

Alexander

Спасибо за ответы, получила большое удовлетворение. В общем, наша тактика аналогичная. Очень неприятную вещь у пожилых встречаем в виде ишемических дел при назначении антипсихотиков. Пришли к выводу о том, что сначала нужно восстановить ОЦК, купировать водно-электролитные нарушения, а потом потихоньку пользовать нейролептиком. Очень хорошо идет рисполепт в сиропе. Его хоть в рот, хоть в нос, хоть в зонд. Помогает. Из антидепрессантов хорошо зарекомендовал себя людиомил. Капаем. По поводу пневмоний. Пока на своем горьком опыте не научились видеть ареактивность и превентивно начинать лечить антибиотиком ( чаще полусинтетические пенициллины) в первые дни, страдали от внебольничных, поздно выявленных “належанных дома пневмоний”. В силу многих моментов, нам доступны разные виды обследования, кроме рентгенографии, которая в другом корпусе, а больных в психозе иногда тяжело туда везти. Верим теперь анамнезу, своим ушам, интуиции и опыту. Больше тревожат нарушения в виде гиперкоагуляции. Гепарин, фраксипарин. Из нутрицевтиков у нас Берламин. Из парентерального питания имеем Аминостерил, Аминосол, Аминоплазмаль-Гепа. Это я о мумифицированных больных говорю. Остальные, с императивным галлюцинозом, ступором, онейроидной кататонией очень быстро поправляются. ЭСТ проводим, как учил УЧИТЕЛЬ (А.И.), но чуть попозже. Инсулино-коматозную таким больным не проводили. Не думали о ней в состоянии выраженных в/э и белковых нарушений, а по мере купирования, и не вспоминали. Думаю, что это опасно в случаях декомпенсации многих систем организма в данном состоянии. А вот инсулин в субгликемических дозах даем по утрам по нарастающей с 2 ед до 12-20 с обязательным контролем за приемом пищи. За 2 года у нас побывали 26 таких пациентов в разной степени выраженности гипотрофии и психических нарушений. Все поправились в полном смысле этого слова.

Всем привет!

Следует заметить что истощённые пациенты нуждаются в достаточно большом объёме лабораторных исследований. К сожалению у нас в больнице лаборатория крайне слаба. Это большая для нас проблема. И следует честно признаться что часто действуем “на глазок”. Слава Богу пока проходило без бед (тфу,тфу, тфу через левое плечо! ).

Как ни убеждали главного что хорошая лаборатория - залог качественного лечения, отсутсвия ослождений и т.д. и т.п. Пока не помогло.

Здесь следуюет пожалуй коснуться темы того, что психиатрические больницы должны быть частью больших соматических. Т.е. в большой соматической больнице должна быть психиатрическое отделение. (ДА и вообще психиатрическая помощь должна быть децентрализована)

Хотя есть и другой варинат - отделение психореаниматологии.

Да, Денис, вы правы.

Как ни убеждали главного что хорошая лаборатория - залог качественного лечения, отсутсвия ослождений и т.д. и т.п. Пока не помогло.

Похоже, что все главные врачи-психиатры так и относятся к современной лабораторной диагностике.

в большой соматической больнице должна быть психиатрическое отделение

Так и сделано во многих западных странах. Мы с вами понимаем, что так решать задачи ПР-больных намного легче. Но в нашей стране, где исторически (со времен земской медицины)психиатрия изолирована от соматики и загнана за город, переместить псих. помощь внутрь соматических больниц - это революция пошибче октябрьского переворота. Боюсь, не доживем.

Так что Вы еще раз правы -

есть и другой варинат - отделение психореаниматологии

И похоже, на наш век хватит задачи этот вариант развивать.

С ув., А. Нельсон

Всем привет!

Один век это слишком долго. За это время могут подходы измениться. Идея об отделениях психореаниматологии может потерять креативность

Для совершения “Октябрьского переворота” просто нам нужна Партия опирающаяся на массы (Ассоциация) и Харизматично-аддиозный лидер (Ленин) А “Искра” у нас уже есть!