Тактика лечения делирия (холинолитического) при синдроме паркинсона on Психиатрия и психореаниматология

Re: Тактика лечения делирия (холинолитического) при синдроме паркинсона

Sat, 27 Jun 2009 19:57:30 +0400

Я со своим слегка начатым мед.образованием могу посоветовать ПК-МЕРЦ,СЕРОКВЕЛЬ(КЕТИЛЕПТ)в малых дозах

Re: Тактика лечения делирия (холинолитического) при синдроме паркинсона

Sun, 20 Apr 2008 15:09:34 +0400

кстати тоже прочитал всю тему впервые. офигенно, я столько нового открыл в БП, что перечитал все пару раз.

Re: Тактика лечения АК/ЗНС

Sun, 20 Apr 2008 13:23:33 +0400

Прочитала всю тему, как триллер. Молодцы Вы, что сказать…

Но:

kremenickaya пишет:
Жена больного соборовала его в субботу. Но думаю, не совсем своевременно. Будем жить!

Не совсем уверена, но, кажется, здесь отражено распространенное суеверие, что Соборование - это какое-то таинство ПЕРЕД СМЕРТЬЮ.

Да нет, во всех церквях оно проводится по нескольку раз за Великий пост, я сама была на нем в Соборе 15/04/2008г., умирать не собираюсь. Если бы лежала дома без движения, пригласила бы батюшку пособоровать на дом, и совсем не обязательно под страхом скорой смерти!

Re: Тактика лечения АК/ЗНС

Fri, 16 Jun 2006 21:23:00 +0400

Вместо постскриптума:
сегодня обратились по поводу бабульки, паркинсонизм, стаж 14 лет. Получает Наком и еще что-то (родственник не вспомнил название). Бабуля в посл 2,5 месяца заплохела … (могли бы и раньше обратится вообще то…), галлюцинирует, спутанная, рвется… это все уже вероятно на фоне деменции… Короче, нервы у родственников сдали, вызывают скорую, приехал их же врач из территориальной поликлиники, невролог (!) и угадайте что поставил бабуле.
Аминазин в/м 4 мл. 2,5%
Хорошо, что гала не накатил, а мог бы…
Вот так и живем.

Re: Тактика лечения АК/ЗНС

Mon, 31 Oct 2005 23:18:42 +0300

Здравствуйте! Сегодня зашла в отделение (не сидится дома в отпуске), увидела нашего больного и поразилась столь выраженными переменами за неделю. Сам ходит. Абсолютно адекватен. Адаптировался в отделении. Жена, навещавшая, не узнала его. Говорит, что за последние годы он выглядит намного лучше, чем был. Ни тремора, ни гипокинезий нет. Полностью себя обслуживает. Получает 2 таб накома в сутки, и меньше 1 таб бромкриптина. Азалептин снижен до 25 мг в сутки, будем отменять. Скоро выписка. О поддерживающем лечении будем говорить с женой. Думаю, что деньги найдутся. С. А.

Re: Тактика лечения АК/ЗНС

Sat, 29 Oct 2005 13:06:06 +0400

Dr.Admin пишет:
Поздравляю с динамикой!
Теперь нужно думать
а) приведении моторных дел в состояние “до”, или, как минимум, попытка достичь исходного состояния

б) с учетом того, что исходное состояние было уже не оч. хорошее, думать об изменениях терапии

т.е. “как житьь дальше”
-да - наверное, можно попробовать без бромкриптина
-да - естественно, с накомом
-нет - дозы… на прежние дозы накома выходить рано, а может быть и не стоит вообще.
Подумать, на перспективу, о селегелине (юмекс) - растолковать родственником что эти 20уе/мес могут существенно улучшить прогноз и качество жизни.

Согласен с доводами Rombeck’a.

Спасибо Вам что дали возможность состояться этому виртуальному “консилиуму”

…А жена молодец - подсуетилась

Re: Тактика лечения АК/ЗНС

Sat, 29 Oct 2005 00:21:38 +0400

Поздравляю с динамикой!
Теперь нужно думать
а) приведении моторных дел в состояние “до”, или, как минимум, попытка достичь исходного состояния

б) с учетом того, что исходное состояние было уже не оч. хорошее, думать об изменениях терапии

т.е. “как житьь дальше”
-да - наверное, можно попробовать без бромкриптина
-да - естественно, с накомом
-нет - дозы… на прежние дозы накома выходить рано, а может быть и не стоит вообще.
Подумать, на перспективу, о селегелине (юмекс) - растолковать родственником что эти 20уе/мес могут существенно улучшить прогноз и качество жизни.

Re: Тактика лечения АК/ЗНС

Fri, 28 Oct 2005 22:37:23 +0400

Не уверен, что нужно так спешить со снижением доз антипаркинсонических препаратов и уж тем более что стоило спешить снижать сразу оба - леводопу с 4 таб снижать до 2 и сразу вслед за тем снижать бромокриптин. Помните о том, что резкое снижение антипаркинсоников может вызвать феномен включения-выключения в течение суток или свалить больного обратно в гипокинезию-ригидность-тремор вплоть до акинетического криза, а если не повезет, то даже вызвать самый настоящий полномасштабный ЗНС.

Re: Тактика лечения АК/ЗНС

Fri, 28 Oct 2005 19:22:14 +0400

Здравствуйте, доктора! Спешу сообщить, что нашему больному стало настолько хорошо, что он самостоятельно стал с помощью ходунков передвигаться, ходит в туалет и понимает, что там нужно делать, голос стал внятным о громким, соматика стабильная и удовлетворительная, о чем говорят рентгенограмма и результаты анализов, отвечает по существу, делириозных расстройств нет. Получает наком 2 таб в сутки, дозы бромкриптина снижаем по четверти таблетки в 2 дня (от 5 мг/сут). Азалептин получал в начале 12,5-25-25, а сейчас 12,5мг утром и вечером, но будем постепенно снижать. Жена больного соборовала его в субботу. Но думаю, не совсем своевременно. Будем жить!. Огромное спасибо всем! С.А.

Re: Тактика лечения АК/ЗНС

Tue, 25 Oct 2005 00:23:25 +0400

В целях купирования спутанности трогать терапию акинетических дел, наверное, рановато, сначала бы на ножки поставить. Как верно заметил Rombeck, есть вероятность что дофаминвую систему урыли и пациент с психозом теперь как Ленин с партией … навек., исключать нельзя и соответственно в приоритетах это вывести на второй план, а вот акинезия его может угробить.

Мдаа… не завидую Светлане Анатольевне в том, что как говориться, всегда запоминается то, что сказано последним, т.е. родственники будут, один фиг, на психиатров все косяки вешать.

Re: Тактика лечения АК/ЗНС

Mon, 24 Oct 2005 13:37:06 +0400

kremenickaya пишет:
Здравствуйте, доктора! С началом новой рабочей недели! У нас неделя началась хорошо. В свете событий, связанных с нашим любимым больным: частично ориентирован- находится в Пензе, в больнице, лечит “психическую болезнь”. при этом, год у нас 1999, месяц март. В собственной личности ориентирован практически верно, за исключением небольших расхождений в своем возрасте. Благодушен, даже эйфоричен. Активно следит за окружающим и комментирует происходящее по своему. С помощью персонала “на полусогнутых” ходил в туалет, хотя это ничем не увенчалось, и то хорошо. Все сделал в постели. В статусе-мнестическая дезориентировка, ночной сон хороший. Получаем те же дозы накома и бромкриптина. Отменены ноотропы, азалептин 12,5-12,5-25 мг в течение суток. Слюни текут возжой.
Тело не настораживает. Родственники готовы забрать домой, если хоть как-то себя сможет обслуживать. С уважением, С. А.

Re: Тактика лечения АК/ЗНС

Mon, 24 Oct 2005 11:42:26 +0400

Здравствуйте, доктора! С началом новой рабочей недели! У нас неделя началась хорошо. В свете событий, связанных с нашим любимым больным: частично ориентирован- находится в Пензе, в больнице, лечит “психическую болезнь”. при этом, год у нас 1999, месяц март. В собственной личности ориентирован практически верно, за исключением небольших расхождений в своем возрасте. Благодушен, даже эйфоричен. Активно следит за окружающим и комментирует происходящее по своему. С помощью персонала “на полусогнутых” ходил в туалет, хотя это ничем не увенчалось, и то хорошо. Все сделал в постели. В статусе-мнестическая дезориентировка, ночной сон хороший. Получаем те же дозы накома и бромкриптина. Отменены ноотропы, азалептин 12,5-12,5-25 мг в течение суток. Слюни текут возжой.
Тело не настораживает. Родственники готовы забрать домой, если хоть как-то себя сможет обслуживать. С уважением, С. А.

Re: Тактика лечения АК/ЗНС

Mon, 24 Oct 2005 11:40:17 +0400

Re: Тактика лечения АК/ЗНС

Sat, 22 Oct 2005 17:49:21 +0400

Здорово же! Теперь он не умрет. Не должен. Состояние купировалось (я все же думаю больше о АК) достаточно быстро. Мотнуло в психотину - не беда, правильно Rombeck говорит, от этого не умирают. На АК у Вас мало времени и много рисков, с психотиной можно бороться долго.
Я раза три повторял “Готовтесь-будет глючить.” Ничего страшного.
Как его состояние в плане БП? Что из БП доминирует?

С тактикой абс. согласен с Rombeck’ом. Все же моя идея превентивно накатывать азалептин теперь смотрится менее бредовой
Короче, С.А., теперь главное не дергаться! Наверное стоит очень детально все рассказать родственникам, тут работа с родственниками выходит на первый план, есть шанс что и выписывать его придется с той или иной степенью выраженности психотической симптоматики.
Согласен с Романом по поводу того, что из связки наком/бромкриптин можно трогать что-то одно. Учитывая положительную динамику по АК, что косвенно может говорить о степени сохранности, точнее о неполном раздолбае в дофаминовой системе, я бы начал менять дозу с бромкрипина.
Думайте… Вам виднее оттуда.
Подумайте о сероквеле, если есть возможность продолжать его амбулаторно, если нет, то все же азалептин. Не ждите галоперидоловых скоростей от азалептина и тем более от сероквеля, ведь дозы придется наращивать достаточно медленно, при том что атипики тоже очень медленные. Я бы так сказал: “Запланируйте на работу с психозом не менее 4ех недель, выйдет больше - ничего страшного.” Теоретически есть шанс, что психотина так и не будет убрана на 100% - такова селяви жизни и БП…. но по данному больному, учитывая его стори и динамику, я думаю все получится. Держите аудиторию в курсе дела.

Re: Тактика лечения чего-то при чем-то

Sat, 22 Oct 2005 11:35:33 +0400

kremenickaya пишет:
Здравствуйте, доктора! Акинетический криз купировался. По ЗНС без новых проявлений, соматически стабилен и почти благополучен. Вернулись к исходному состоянию с психопродукцией (дезориентировка, обирание, ложное узнавание, благодушность, попытки “уехать домой”). Убираю ноотропы, попробую малые дозы азалептина. Наком 400мг/сут, бромкриптин 5мг/сут. В ЭСт перерыв до понедельника. Прошло 2 сеанса. Чудо, а не больной. Начинай все сначала.

Ну а чего ж Вы хотели от старичка-паркинсоника с больной в дупель дофаминовой системой: тут ОЧЕНЬ сложно найти баланс. Просто очень. Чуть меньше дашь леводопы или D2 агониста - сваливается в акинезию, в “синдром включения-выключения”, чуть больше дашь - начинает глюююючить :))

Re: Тактика лечения чего-то при чем-то

Sat, 22 Oct 2005 09:31:11 +0400

Здравствуйте, доктора! Акинетический криз купировался. По ЗНС без новых проявлений, соматически стабилен и почти благополучен. Вернулись к исходному состоянию с психопродукцией (дезориентировка, обирание, ложное узнавание, благодушность, попытки “уехать домой”). Убираю ноотропы, попробую малые дозы азалептина. Наком 400мг/сут, бромкриптин 5мг/сут. В ЭСт перерыв до понедельника. Прошло 2 сеанса. Чудо, а не больной. Начинай все сначала.

Re: Тактика лечения чего-то при чем-то

Thu, 20 Oct 2005 19:00:22 +0400

kremenickaya пишет:
По поводу положительной динамики могу сказать следующее: купировались явления острой пневмонии, несколько стабилизировался сахар, показатели б/хим анализов. Самостоятельная активность появилась на элементарном уровне и ограничивалась верхними конечностями. В целом, гипертонус как был, так и сохранялся. Так как проходила диф.диагностика между ЗНС и АК, призваны на помощь специалисты специализированных отделений территориального стационара (я об этом писала выше). Так как заключение было: “Больной скорее жив, чем мертв”, больной оставлен на месте. Меня волновал больше ЗНС, а его обездвиженность не сулила ничего хорошего. ЭСТ провели от отчаяния, в надежде на более скорую положительную динамику. Постепенно увеличиваю наком до 300 мг в сутки, бромкриптин 3.75 мг в 2 приема. Остальное прежнее. Сегодня второй сеанс ЭСТ. Припадок качественный (38сек, пикЧСС 112). После наркоза отмечалась гипотония 80-90/50 мм рт ст, с малой реакцией на кардиотоники. После сеанса положение в постели свободное, без “воздушной подушки” (может это вариант контрактуры?), во сне двигает ногами, что не отмечается во воремя бодрствования. Будем смотреть дальше.

Re: Тактика лечения чего-то при чем-то

Thu, 20 Oct 2005 17:29:15 +0400

Молодец, Светлана Анатольевна!

Мы все, хоть это и немало, но только Ваши советчики и болельщики. А непростые решения принимаете Вы. И хвала Вам, что чувство ответственности не парализует Вас. Удачи Вам. Уверен в Вашем успехе.

С уважением, А. Нельсон.

Re: Тактика лечения чего-то при чем-то

Thu, 20 Oct 2005 17:26:06 +0400

Молодец, Светлана Анатольевна!

С уважением, А. Нельсон.

Re: Тактика лечения чего-то при чем-то

Thu, 20 Oct 2005 15:37:56 +0400

По поводу положительной динамики могу сказать следующее: купировались явления острой пневмонии, несколько стабилизировался сахар, показатели б/хим анализов. Самостоятельная активность появилась на элементарном уровне и ограничивалась верхними конечностями. В целом, гипертонус как был, так и сохранялся. Так как проходила диф.диагностика между ЗНС и АК, призваны на помощь специалисты специализированных отделений территориального стационара (я об этом писала выше). Так как заключение было: “Больной скорее жив, чем мертв”, больной оставлен на месте. Меня волновал больше ЗНС, а его обездвиженность не сулила ничего хорошего. ЭСТ провели от отчаяния, в надежде на более скорую положительную динамику. Постепенно увеличиваю наком до 300 мг в сутки, бромкриптин 3.75 мг в 2 приема. Остальное прежнее. Сегодня второй сеанс ЭСТ. Припадок качественный (38сек, пикЧСС 112). После наркоза отмечалась гипотония 80-90/50 мм рт ст, с малой реакцией на кардиотоники. После сеанса положение в постели свободное, без “воздушной подушки” (может это вариант контрактуры?), во сне двигает ногами, что не отмечается во воремя бодрствования. Будем смотреть дальше.

Re: Тактика лечения чего-то при чем-то

Thu, 20 Oct 2005 11:56:46 +0400

kremenickaya пишет:
Зравствуйте, коллеги! Вчера провела первую ЭСТ нашему больному. На стол положили, как мумию, всего скрюченного, так что пришлось подкладывать под голову подушку, насильственно разгибать руки и ноги. В момент введения тиопентала (а понадобилось 300 мг) голова легла на стол, мышечный тонус уменьшился. Первая попытка 550мА, частые группы - без эффекта, вторая 850, частые группы - хороший припадок с пикЧСС 123 при исходном пульсе 78 в 1 мин, гемодинамические показатели не превышали 150/90. Дыхание на 2-3 минуте, сатурация на протяжении всего сеанса - блеск. Проснулся через 30 мин. Полностью в себя пришел через 2 часа. Свободно моргает, стал более четко говорить, жалуется на боль во всем теле. На сегодняшнее утро - контакту доступен в большем объеме, полностью ориентирован, говорит “Спасибо”. Вот что крест животворящий делает! Сегодня повторю. С. А.

Re: Тактика лечения чего-то при чем-то

Thu, 20 Oct 2005 10:00:22 +0400

Зравствуйте, коллеги! Вчера провела первую ЭСТ нашему больному. На стол положили, как мумию, всего скрюченного, так что пришлось подкладывать под голову подушку, насильственно разгибать руки и ноги. В момент введения тиопентала (а понадобилось 300 мг) голова легла на стол, мышечный тонус уменьшился. Первая попытка 550мА, частые группы - без эффекта, вторая 850, частые группы - хороший припадок с пикЧСС 123 при исходном пульсе 78 в 1 мин, гемодинамические показатели не превышали 150/90. Дыхание на 2-3 минуте, сатурация на протяжении всего сеанса - блеск. Проснулся через 30 мин. Полностью в себя пришел через 2 часа. Свободно моргает, стал более четко говорить, жалуется на боль во всем теле. На сегодняшнее утро - контакту доступен в большем объеме, полностью ориентирован, говорит “Спасибо”. Вот что крест животворящий делает! Сегодня повторю. С. А.

Re: Тактика лечения чего-то при чем-то

Wed, 19 Oct 2005 14:06:31 +0400

Dr.Admin пишет:
А идею А.И. об ЭСТ (абс. верную и обоснованную) я “браковал” совсем по другим соображениям…
На тот момент (да и сейчас нет полной уверенности) я оценивал шансы б-го как, мягко говоря, 50/50… и не дай Бог отдай ему он душу после, или, еще хуже во время ЭСТ (без всякой с ней связи, просто по тяжести состояния и из вредности) … как бы Светлане Анатольевне не зарубили потом ЭСТ как класс. Может это моя паранойя и в Пензе все совсем не так, но по опыту в нашей конторе вполне вероятный сценарий. С в данном случае ЭСТ риск для самого ЭСТ. к тому же на местах уже и так “есть разночтения”.

Свои соображения по поводу превентивного назначении азалептина оставлю за кадром ввиду витиеватости и очевидной спорности. Что то я зациклился на том, что а)психоз неизбежен, б) кроме азалептина вариантов на месте не будет, в)если выстрелит, то будут сложности с наращиванием (нехватка времени->быстрый набор “высоты”->еще один делирий (риск) и в без того сложной ситуации).
Быстро соглашусь оглашусь (пока не побили ) с Rombek’ом - перебор. И в первую руку все же из-за седации, которая тут особо не уместна.

И к теории вопроса… холинолитический делирий похоже все отбросили? Лечим вроде как АК, а говорим все больше о ЗНС.
Так все же что мы имеем - ЗНС или АК?

Re: Тактика лечения чего-то при чем-то

Wed, 19 Oct 2005 13:31:44 +0400

kremenickaya пишет:
Привет из Пензы. Приложила все усилия для перевода нашего, теперь всеми любимого больного в реанимацию с ЗНС или в неврологию с акинетическим кризом. Приходили реаниматолог и невролог. Сообщили, что тяжесть обусловлена ЗНС, но без полиорганной патологии (!). Цитата заключения невролога:“Тяжесть состояния обусловлена галоперидолом”.Рекомендовала:“противопаркинсонические препараты”. Теперь будем ходить к ним и рекомендовать “противошизофренические или противодепрессивные препараты” в отместку за безграмотность. Теперь, выполнив все нюансы организационного плана, начали лечить радикально: гормоны с учетом положительной динамики по пневмонии, ретаболил, коллоиды, кристаллоиды, может быть завтра плазму. Завтра ЭСТ. Готовимся как на штурм Зимнего. Ждать уже нельзя. Печально, что невролог проявила полную неграмотность, реаниматолог не в счет, так как у больного нет нарушения витальных функций. Результаты потом. До встречи, с благодарностью, С. А.

Re: Тактика лечения чего-то при чем-то

Tue, 18 Oct 2005 15:49:12 +0400

Привет из Пензы. Приложила все усилия для перевода нашего, теперь всеми любимого больного в реанимацию с ЗНС или в неврологию с акинетическим кризом. Приходили реаниматолог и невролог. Сообщили, что тяжесть обусловлена ЗНС, но без полиорганной патологии (!). Цитата заключения невролога:“Тяжесть состояния обусловлена галоперидолом”.Рекомендовала:“противопаркинсонические препараты”. Теперь будем ходить к ним и рекомендовать “противошизофренические или противодепрессивные препараты” в отместку за безграмотность. Теперь, выполнив все нюансы организационного плана, начали лечить радикально: гормоны с учетом положительной динамики по пневмонии, ретаболил, коллоиды, кристаллоиды, может быть завтра плазму. Завтра ЭСТ. Готовимся как на штурм Зимнего. Ждать уже нельзя. Печально, что невролог проявила полную неграмотность, реаниматолог не в счет, так как у больного нет нарушения витальных функций. Результаты потом. До встречи, с благодарностью, С. А.

Re: Тактика лечения чего-то при чем-то

Mon, 17 Oct 2005 19:20:03 +0400

А идею А.И. об ЭСТ (абс. верную и обоснованную) я “браковал” совсем по другим соображениям…
На тот момент (да и сейчас нет полной уверенности) я оценивал шансы б-го как, мягко говоря, 50/50… и не дай Бог отдай ему он душу после, или, еще хуже во время ЭСТ (без всякой с ней связи, просто по тяжести состояния и из вредности) … как бы Светлане Анатольевне не зарубили потом ЭСТ как класс. Может это моя паранойя и в Пензе все совсем не так, но по опыту в нашей конторе вполне вероятный сценарий. С в данном случае ЭСТ риск для самого ЭСТ. к тому же на местах уже и так “есть разночтения”.

Re: Тактика лечения чего-то при чем-то

Mon, 17 Oct 2005 15:21:19 +0400

Nelson пишет:
Вспомним заодно, что ЗНС является патологией дозоНЕзависимой, т. е. все равно - получил пациент 1 мг или 1 г нейролептика. Часто для развития ЗНС у гиперчувствительных больных бывает достаточно вообще лишь ингаляционного контакта с нейролептиком (лежать в одной палате с людьми, принимающими нейролептики). Посему часто при ЗНС клиника важней лекарственного анамнеза.

С ув., А. Нельсон

Я еще добавлю, что ЗНС, абсолютно классический по всем проявлениям (с спутанностью, резчайшим мышечным гипертонусом, акинезией, гипертермией неинфекционного происхождения, с повышенным уровнем КФК крови и др., с быстрым присоединением пролежней, буллезного дерматита, пневмонии и полиорганной недостаточности) - может быть вообще без нейролептиков: он может быть вызван резким снижением или резкой отменой леводопы или D2-агонистов, у больного с БП.

Re: Тактика лечения чего-то при чем-то

Mon, 17 Oct 2005 15:08:12 +0400

Dr.Admin пишет:
Стоп.

…. (скииип)

В кассу будет: коррекция водно-солевого баланса, профилактика пневмонии (м.б. даже антибиотики превентивно, тромбоэмболии – тромбасы, аспирины, тренталы…)

Большое спасибо Роману Беккеру (Израиль) за своевременную (в 6 утра) критику и важные замечания по поводу моих рассуждений.

Соглашусь с тем, что назначить галоперидол при психозе на фоне болезни Паркинсона мог только фантастический ушлепок :)

Несколько поправок.
Во-первых, не надо “превентивно” давать ВООБЩЕ никаких антипсихотиков, даже самых атипичнейших из атипичных. Я этого не предлагал, кстати :)

Re: Тактика лечения чего-то при чем-то

Mon, 17 Oct 2005 14:33:56 +0400

И снова, здравствуйте! Спешу сообщить, что больной сегодня всретил меня сидя, поздоровался. Гипертонус мышц уменьшился, питается хорошо, пытается есть самостоятельно. Речь стала разборчивой. Т субфебрильная, буллезных элементов новых не прибавилось. Стал пытаться двигаться в постели. Сахар держится на уровне 6-11 мкмоль/л, снижаем инсулином. Лечимся накомом 200 мг/сутки, бромкриптином 2,5 мг в 19.00, пикамилоном, пантогамом, инфузиями солевых растворов с мидокалмом, антибиотики, гепарин, местное лечение пузырей. Гормоны пока не даю, боюсь. Об ЭСТ, учитывая сдвиг в положительную сторону, пока молчу. Надо еще ознакомить с нюансами руководство. Есть разночтения в оценке статуса. К сожалению, о больном больше знаете вы и я.

Re: Тактика лечения чего-то при чем-то

Mon, 17 Oct 2005 11:18:35 +0400

И снова, здравствуйте! Спешу сообщить, что больной сегодня всретил меня сидя, поздоровался. Гипертонус мышц уменьшился, питается хорошо, пытается есть самостоятельно. Речь стала разборчивой. Т субфебрильная, буллезных элементов новых не прибавилось. Стал пытаться двигаться в постели. Сахар держится на уровне 6-11 мкмоль/л, снижаем инсулином. Лечимся накомом 200 мг/сутки, бромкриптином 2,5 мг в 19.00, пикамилоном, пантогамом, инфузиями солевых растворов с мидокалмом, антибиотики, гепарин, местное лечение пузырей. Гормоны пока не даю, боюсь. Об ЭСТ, учитывая сдвиг в положительную сторону, пока молчу. Надо еще ознакомить с нюансами руководство. Есть разночтения в оценке статуса. К сожалению, о больном больше знаете вы и я.
С огромной благодарностью, С. А. Кременицкая.

Re: Тактика лечения чего-то при чем-то

Sun, 16 Oct 2005 23:40:54 +0400

На всякий случай - вдогонку о роли ЭСТ. Неврологи считают паркинсоновы синдромы, независимо от этиологии, эталонным показанием для ЭСТ в неврологии, а акинетический криз - единственным ургентным показанием для ЭСТ в неврологии! Так что получается, что независимо от диагностических разногласий ЭСТ в данном случае все равно имеет смысл.

Вспомним заодно, что ЗНС является патологией дозоНЕзависимой, т. е. все равно - получил пациент 1 мг или 1 г нейролептика. Часто для развития ЗНС у гиперчувствительных больных бывает достаточно вообще лишь ингаляционного контакта с нейролептиком (лежать в одной палате с людьми, принимающими нейролептики). Посему часто при ЗНС клиника важней лекарственного анамнеза.

Re: Тактика лечения чего-то при чем-то

Sun, 16 Oct 2005 18:41:49 +0400

Все сомнения Вы подтвердили. Очень веская причина психоза нашлась - фенотропил (может даже не без мекседола, он тоже так умеет, реже, но умеет). Уверен, галоперидола он получал очень немного. Ему много и не надо. Холинолитический делирий я бы исключил. Не-ве-рю. ЗНС тоже. Я все же уверен, что мы имеем дело с медикаментозным акинетическим кризом в рамках паркинсонизма.

Исходно мы имели неблагоприятного паркинсоника, которого вот такой двухходовкой (психостимуляторы/ноотропы -> психоз, галоперидол - > акинетический синдром (именно как вариант резкой химической отмены противопаркинсонического лечения, что по всем канонам и должно было у такого неблагопритного мужичка /“апатия, сонливость, гнусавость речи” - почти полный набор т.н. поздних побочек/ вызвать акинетический криз) загнали (почти) в гроб.
Вы правы, все знать не возможно, вам он достался хитрым и нетипичным путем. Если в чем то был эмоционален, то это т.к. я так и не могу представить того козла, назначившего галоперидол паркинсонику.

Re: Тактика лечения чего-то при чем-то

Sun, 16 Oct 2005 15:41:23 +0400

Уважаемые коллеги!

Несколько комментариев по данной тематике.

Медикаментозный холинолитический делирий (если, это конечно он) достаточно легко можно купировать с помощью введения раствора нивалина (галантамина гидробромида). Достаточно 1-2 мл 1% -ного раствора в/в. Эффект увидите сразу – делириозная симптоматика регрессирует в течение нескольких минут после введения этого холинолитического антидота. Однако, вряд ли российская муниципальная психиатрическая больница, будет иметь в арсенале этот достаточно дорогой, но очень эффективный препарат. Поэтому данное сообщение больше имеет теоретическое значение, для российских психиатров.

Re: Тактика лечения чего-то при чем-то

Sun, 16 Oct 2005 14:14:23 +0400

Уважаемые коллеги!

Думаю, что уже есть основания для концептуальных соображений по поводу диагноза и тактики у обсуждаемого пациента.

Прежде всего, собралось уже достаточное количество данных для диагностики злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС), причем протекающего довольно тяжело, о чем говорит, в частности, появление буллезного дерматита. Некоторые авторы (Б. Д. Цыганков) даже выделяют такое течение ЗНС отдельно - называют его “генерализованнвая аллергическая реакция (ГАР)”. Такие больные явно не для общепсихиатрического отделения - там они обычно погибают, а для реанимационных (или психореанимационных, где есть) отделений. Именно туда и нужно искать пути для перевода, а не в неврологию, где, как верно упомянуто в дискуссии, б-го скорей всего тоже угробят.

Re: Тактика лечения чего-то при чем-то

Sun, 16 Oct 2005 09:11:39 +0400

Уважаемый коллега! Огромное спасибо за помощь. Как известно, нельзя знать все в деталях. Широким специалистом быть трудно, особенно, когда твои больные никому не нужны, часто даже родственникам. Катамнез практически отсутствует, так как больной пользован военными врачами местного гарнизона за пределами Пензы. Знаю, что военный пенсионер. Со слов жены, кроме банальных простудных заболеваний ничем не болел. Два года назад появился крупноразмашистый тремор, который лечили по рекомендации неврологов накомом 200мг/сут, циклодолом 2 мг/сут в два приема. Самостоятельно ходил в магазин еще 3 недели назад. Отмечалась апатия, сонливость, гнусавость речи, что не мешало жить. Легли полечиться в госпиталь, получили “качественную помощь” в виде курса мексидола, актовегина, фенотропила. На этом фоне изменилась психика, назначили галоперидол, доз не знаю, так как нет выписки. Больной доставлен сразу в приемник. Госпитализирован по неотложным состояниям. Наш невролог смотрел, выставила ДЭП 3 степени, с-м Паркинсона. Рекомендовала пикамилон, пантогам. Пока думаю, что же ему больше не помешает. Что мы имеем на сегодня спустя 6 дней с момента поступления: мы сидим в кресле-каталке, иногда открываем глаза. Контакту доступен, но речь невнятная. Иногда по-существу. Узнал жену, излагал элементарные просьбы. Питается очень хорошо, рвоты нет. Не обирается и не озирается. Обездвижен. Может работать верхними конечностями, губами и веками. По телу: мгновенно образуются пузыри в местах костных выступов, Т в течение 3-х суток от суб- до фебрильной, получает метронидазол, ципрофлоксацин в/в. Пневмония есть, вероятно, гипостатическая. Рентгенографию не делали из-за тяжести. В ОАК - НВ-120, Л-23,0, сдвиг палочкоядерных до 28, СОЭ-18. Б\хим- умеренная билирубинемия, ПТИ-90%, креатинин - норма, Щел. фосф-норма. Инфузии до 800 в сутки с включением кавинтона-2,0, мидокалма-100мг, никотинки-2,0, пикамилона-2,0. Сегодня t нет. На ЭКГ - вариант нормы.Впервые выявлена гипергликемия до 9 мкмоль/л, коррегируется малыми дозами инсулина п/к. Сейчас - норма. Дозы акинетона 1,0 в сутки. Вот вроде бы и все. Хотелось бы вытянуть. Неврологам отдать попробую, но согласна с ожидаемым прогнозом. Да и не возьмут. Советы обдумаю, кое-что уже поправила в лечении. Пора домой, скоро опять на работу. Огромное спасибо.

Re: Тактика лечения чего-то при чем-то

Sun, 16 Oct 2005 07:05:03 +0400

Стоп. Сразу – почему синдром Паркинсона? Если так, то какой именно? Токсический, атеросклеротический, посттравматический, резерпина переел или еще какой? Симптоматический паркинсонизм или все же болезнь Паркинсона? Это принципиально.
Или подразумевается то, что мы имеем НЛ обусловленным синдром Паркинсона у пациента с болезнью Паркинсона? Витиевато, но видимо так и есть, еще точнее… может быть это …так сказать… –неутонченного генеза (ятрогенный?) психоз, с последующим переходом в акинетический криз в следствии фармакологической D2 блокады (что можно приравнять к внезапной отмене (точнее невозможности действия) антипаркинсонических средств).
Ок. Будем считать, что все же, исходно была болезнь Паркинсона и то, что имеем актинетический криз. Эта штука весьма похожа на ЗНС. Если я угадал, ждите пневмонию, тромбоэмболию …и…так… пролежни уже есть… Что у нас с температурой?

Тактика лечения делирия (холинолитического) при синдроме паркинсона

Sun, 16 Oct 2005 02:08:39 +0400

И снова, здравствуйте! Опять проблема. Больной с синдромом Паркинсона, вполне адаптированный в жизни, поступил с аментивно-делириозной симптоматикой, возникшей остро, на фоне профилактического лечения (микроциркулянты, дезагреганты и т.п.). Не исключен холинолитический генез делирия (принимал наком 100мг 2 раза в сутки, циклодол 1 мг 2 раза в сутки). С момента начала психотических расстройств (обирался, видел кого-то, разговаривал с кем-то, куда-то бежал) исчез тремор. До нас, учитывая галлюцинаторную симптоматику, лечился галоперидолом в местной больнице. Поступил к нам на 2-ю неделю лечения, как восковая кукла, с выраженным гипертонусом, ригидностью, блефароспазмом и аментивно-делириозной симптоматикой, без двигательного возбуждения из-за особенностей состояния. Соматически относительно благополучен. Гемодинамические показатели в пределах 130-140/90 мм рт ст. Из-за акинезии появились трофические нарушения. Контактен, голос гнусавый, тихий, инструкции выполнять пытается. Психоз купирован оксибутиратом, транквилизаторами. Циклодол не даем.Теперь осталось дело за малым - решить вопросы: 1.чем скорее восстановить двигательную активность (получает акинетон,В6, мидокалм, наком 50 мг 2 раза в сутки, малые дозы амитриптилина - эффект минимальный, самостоятельно в постели не двигается). 2. Как не вызвать вновь делирий? Книгу уважаемого А. И. еще не изучили. Это где-то между психиатрией и неврологией. Страшно (по поводу ЭСТ), буду признательна за помощь.