Наркоз и прием нейролептиков – срочно нужен совет специалиста

Срочно нужен совет специалиста, который имеет опыт применения наркоза у больных, принимающих нейролептики.
Сын (17 лет) в течении года наблюдается и лечиться у психиатра, принимает постоянно рисперон. Сейчас в дозировке 4 мг в сутки. Недавно ему была назначена плановая операция (исправление носовой перегородки).
О том, что сын принимает нейролептик, я предупреждала врача заранее. Спрашивала, стоит ли уменьшать дозу в день перед операцией и отменять в день операции. Лор-врач и анестезиолог сначала рекомендовали не изменять схему приема препарата. Но подробно с особенностями этого препарата ознакомились только вечером перед операцией и на следующий день, когда уже была назначена операция, приняли решение ее отложить.
Конкретно: у них не было опыта, как именно нейролептик будет взаимодействовать с наркозом во время операции. Будут ли они усиливать действие друг друга, и не будет ли это опасно для жизни? Наркоз предполагался интубационный.
Посоветовавшись друг с другом, они остановились на двух вариантах, которые довели до моего сведения (я мама):

1. На 3-4 дня прекратить вообще прием препарата сыном, чтобы организм от него очистился. Я сказала, что этот вариант невозможен, так как у сына уже был синдром отмены (психоз) при резком (за 4 дня) переходе на другой атипичный нейролептик с иным рецептурным профилем. Максимум – я могла бы не давать препарат в день перед операцией и то на фоне приема транквилизатора.
2. Вместо интубационного применить ингаляционный наркоз. Сделать операцию в другой операционной, более оснащенной с рядом расположенной реанимацией. Но при этом меня попросили проконсультироваться с психиатром, каким образом может наркоз взаимодействовать с принимаемым препаратом.

Наш лечащий психиатр не имеет опыта работы с наркозом. Я бы хотела обратиться к врачам, которые применяют для лечения психически больных ЭСТ с наркозом:

• прерывается ли при этом прием нейролептиков больными (или уменьшается доза)?
• если антипсихотический препарат (в частности – рисперон) продолжает применяться, не усиливают ли препараты, применяемые для наркоза, его побочные действия (гипотензивный эффект, нарушения в работе сердечно-сосудистой системы)? На фоне приема рисперона у сына была очень специфическая побочка – гипотония с большой разницей между верхним и нижним давлением (100/20, 130/30). Не будет ли наркоз это усиливать?
• Как лучше провести наркоз в случае сына (интубационный, ингаляционный), какие препараты лучше использовать для наркоза и как быть с приемом нейролептика?

Очень хотелось бы получить совет от врачей форума, которые имеют опыт в этом.

Загляните сюда.

Сын (17 лет) в течении года наблюдается и лечиться у психиатра, принимает постоянно рисперон.

Полный диагноз?

у них не было опыта, как именно нейролептик будет взаимодействовать с наркозом во время операции. Будут ли они усиливать действие друг друга, и не будет ли это опасно для жизни? Наркоз предполагался интубационный.

Все зависит от того, какой наркоз запланировали врачи? То есть, какие именно анестетики (препараты, названия, дозы) они выбрали для Вашего ребенка? Отсюда стоить и плясать.

Наркоз предполагался интубационный.

Это есть – техническая разновидность, но не вид анестезии (то есть Вашего ребенка планируют заинтубировать, то есть ввести ему специальную трубку в трахею на фоне миорелаксации).

Вместо интубационного применить ингаляционный наркоз.

Ингаляционные анестетики – то же не все сочетаются с нейролептиками. У Вас Украина – другая страна. Какие ингаляционные газы используются в данной больнице?

Наш лечащий психиатр не имеет опыта работы с наркозом. Я бы хотела обратиться к врачам, которые применяют для лечения психически больных ЭСТ с наркозом: - прерывается ли при этом прием нейролептиков больными (или уменьшается доза)? - если антипсихотический препарат (в частности – рисперон) продолжает применяться, не усиливают ли препараты, применяемые для наркоза, его побочные действия (гипотензивный эффект, нарушения в работе сердечно-сосудистой системы)? На фоне приема рисперона у сына была очень специфическая побочка – гипотония с большой разницей между верхним и нижним давлением (100/20, 130/30). Не будет ли наркоз это усиливать? - Как лучше провести наркоз в случае сына (интубационный, ингаляционный), какие препараты лучше использовать для наркоза и как быть с приемом нейролептика?

Прекрасно понимаю Ваше беспокойство.

На мой взгляд, Вам надо сделать следующее. Переговорить с лечащим врачом Вашего сына и с анестезиологом (который будет давать наркоз).
Если они не против помощи из «вне», то есть с нашего сайта (а речь все таки идет об оперативном вмешательстве с анестезиологическим пособием), мы дадим обширную консультацию. Надеюсь, что Роман Беккер и Илья Антипин (психиатры) – то же дадут свое ЦУ.

Lidia, спасибо за совет. Вашу тему прочитала. Но ваш сын все-таки не принимал препарат несколько дней перед операцией. А я не уверена, что можно так поступить в случае с моим сыном. Его психическое состояние может усугубиться до такой степени, что его невозможно будет завести в операционную.

Постараюсь ответить на вопросы доктора Bykovа.

Диагноз сына – F20.
Первый приступ психоза был год назад, в 16 лет. Изменилось поведение, появилась агрессивность на фоне мании (приподнятого настроения), пропал сон, был бред и слуховые галюцинации (он их скрывал). Когда попал в больницу на фоне приема рисперона психотические симптомы пропали. Весной состояние обострилось. Не так остро, как первый раз, поскольку он принимал нейролептик частично подавляющий симптомы. Но появился несистематизированный парафренный бред, негативные симптомы. Это состояние тянется до сих пор. За это время сменилось несколько бредовых систем. Они резко появлялись, влияя на его поведение (он отказывался посещать определенные места, не объясняя причины), затем их актуальность уменьшалась до полного исчезновения в течении 1,5-2 месяцев. А через неделю или две появлялись новые бредовые мысли.
Осенью состояние ухудшилось после перенесенного гриппа. Опять появился бред, были слуховые галюцинации. Сейчас состояние улучшилось, возбуждение снято, бред полностью не пропал, но его актуальность стала меньше, есть критика. Он понимает, что иметь такие мысли, как у него – это не нормально. Но переубедить себя не может. Мне это сложно понять. Остается приподнято-радостное настроение, даже эйфория на фоне полной бездеятельности.

О технической разновидности интубационного и ингаляционного наркоза я осведомлена. Когда я говорила об этом, я хотела получить совет, при каком виде наркоза какой вид анестезии есть безопасным с конкретным указанием анестетиков (препаратов, названий, доз).
Вы говорите, что ингаляционные газы не все сочетаются с нейролептиками. Какие сочетаются, а какие нет?
И как быть с нейролептиком? Если только за один день до операции сын не будет принимать рисперон, его концентрация уменьшиться до такой степени, чтобы это не повредило наркозу?

Хирург, который будет делать операцию и врач-анестезиолог не против помощи «из вне». Именно с этой целью операция была отложена.

Какие препараты предполагалось использовать и какой ингаляционный газ предполагают использовать, мне не называли. И на выходных я не могу это уточнить. Но я живу в соседнем городе с доктором Олексеевым (shidox), он может знать о том, какие препараты для наркоза могут применяться в областной детской больнице Украины. И как поступают с приемом нейролептиков в случае, когда наркоз применяют для ЭСТ? Их отменяют или применяют анестезию, которая безопасно сочетается с приемом нейролептика?
Врачи, которые будут делать операцию и анестезию, согласны учесть советы тех, кто знает как это делать с указанием препаратов и их доз.

Ув. Nad10, подробно отвечу на Ваши вопросы завтра, после дежурства. За это время попробую связаться с д-ром Олексеевым и узнать обстановку с анестезиологической помощью.

Добрый день. если вам это поможет: мы проводим наркоз тиопенталом натрия внутривенно , он масочный, но иногда приходилось и интубировать больного на период сна (и это не относится к препаратам, это просто способ доставки воздуха в легкие). Дозы препарата разные для каждого больного (в среднем - 350-500 мг на фоне нейролептиков), но нам требуется наркоз на время от 2 до 5 минут, поэтому обходимся однократным введением тиопентала натрия до медикаментозного сна (собственно наркоз) и все. При необходимости - продлеваем наркоз дальше, вводя дополнительно тиопентал натрия.
Так как проводим ЭСТ больным с F 20, то обычно все нейролептики не отменяем. А в некоторых случаях, когда ЭСТ используется как вариант снижения резистентности, то проводим сеансы и на галоперидоле, как в виде инъекций, так и пролонгов, на рисперидоне и азалептине. Стараемся снизить дозы до минимума, но не ухудшить психическое состояние.
Каких-либо ЗНАЧИМЫХ влияний, кроме тахикардии и колебаний АД, в ходе сеансов , не отмечали.
Я думаю, что ничто не мешает врачам начать наркоз (если приемлем тиопентл натрия), а по мере развития событий, делать корректировки.
Може быть, вас успокоит следующее: по опыту работы анестезиологов, с которыми мы сотрудничаем, только малая часть больных в экстренных случаях (при операциях по жизненным показаниям) дают врачу информацию о приеме НЛ. Об этом, чаще всего, становится известно позднее. Но опять, каких-либо ситуаций, связанных именно с наркозом и приемом НЛ, осложнений, не выявляется. Если и есть проблемы, то они связаны с основным заболеванием, повлекшим экстренное оперативное вмешательство.
Наша больница находится по соседству с многопрофильной больницой, куда в экстренном порядке мы отправлям своих пациентов при развитии хирургической патологии. Там же мы их и осматриваем до момента возврата. Пока ничего страшного не было.

Если рисперидон потенцирует действие определенных препаратов для наркоза, то следует вывод - применение меньших доз препаратов при оценке степени глубины наркоза и данных следящих приборов (кардиомонитор и др).
Эта информация менее академична, но основана на опыте и наблюдениях.

Доктор Kremenickaya, большое спасибо за ценную для нашего случая информацию из вашего практического опыта. Я обязательно доведу ее до сведения хирурга и анестезиолога, которые будут делать операцию.

Удачи Вам.

И как поступают с приемом нейролептиков в случае, когда наркоз применяют для ЭСТ? Их отменяют или применяют анестезию, которая безопасно сочетается с приемом нейролептика?

Обычно не отменяют. Если есть побочные эффекты от длительного приема нейролептиков, тогда да, убирают. Я применял анестезию при ЭСТ большое количество раз, на фоне приема как классических, так и типичных нейролептиков. Не могу припомнить больших проблем с наркозом в этих ситуациях.

Но я живу в соседнем городе с доктором Олексеевым (shidox), он может знать о том, какие препараты для наркоза могут применяться в областной детской больнице Украины.

Он сейчас в командировке и дал мне весьма скудную информацию об особенностях анестезиологического пособия в областной Одесской больнице.

В вашем случае речь идет о более длительном анестезиологическом пособии, чем при ЭСТ. Поэтому есть некоторые рекомендации.

1. Наркоз должен быть эндотрахеальным.
2. Если есть возможность использовать ингаляционную анестезию (то есть подавать газ через трубку), то лучший выбор в вашем случае – севоран (севофлюран). Если такой возможности в больнице нет – используем внутривенную анестезию.
3. Из внутривенных анестетиков крайне нежелательны кетамин и оксибутират натрия (ГОМК). Лучше всего пропофол, если нет – барбитураты (тиопентал, гексенал).
4. В премедикацию можно добавить транквилизаторы.
5. Из наркотических анальгетиков – фентанил.
6. Дозы анестетиков, анальгетиков, миорелаксантов во время наркоза – должны соответствовать физиологическому возрасту подростка. «Что то снижать в дозах» - не вижу смысла.
7. Я считаю, что прием нейролептика прекращать не надо. В день проведения анестезии, он так же должен принять свои 4 мг.
8. Из своего опыта могу сказать, что проведение анестезии в данном случае ГОРАЗДО безопаснее, чем течение постнаркозного периода. То есть такие пациенты могут (но не обязательно) выходить после наркоза куда более длительнее по времени, чем психически здоровые пациенты. Поэтому рекомендую севоран. Очень мягкий газ, быстрый выход. Поэтому не рекомендую ГОМК. Затянет и так ненужное пробуждение.
9. Ну и не забудем забывать о том, что некоторые нейролептики (например, фенотиазины и бутирофеноны) потенцируют центральное действие опиатных анальгетиков, поэтому потребность в последних может снижаться. Параллельно может усиливаться гипотензивный эффект анестетических агентов.

Я думаю, что все пройдет нормально. Удачи.

Доктор Bykov, большое спасибо.

Еще раз хочу поблагодарить доктора Bykovа и доктора Kremenickaya.
Операцию сыну сделали. Информация, которую вы сообщили, нам помогла. Самое главное – основанное на вашем опыте утверждение о неопасности наркоза при приеме нейролептиков успокоило и меня и врачей. Анестезиолог учел ваши советы и с наркозом действительно проблем не было, хотя операция длилась почти два часа. Наркоз был ингаляционным, в себя он пришел быстро и легко, еще в операционной. Когда его привезли в палату после операции, никакого постнаркозного периода я вообще не заметила. Он был вполне адекватен, рассказывал то, что помнил. Хотя другие мальчики из нашей палаты с подобной операцией и наркозом, который ему собирались применять вначале, выходили тяжело и долго.
Какие-то проблемы в первые дни после операции были связаны только с оперативным вмешательством.
За день до операции сын принял 1 мл рисперона утром и гидазепам в обед и вечером. В день операции после нее он принял 3 мл рисперона, а на следующий день вернулся к своей дозе в 4 мл. Психическое состояние сына пока остается таким, как и до операции (сегодня третий день после операции). Хотя операция – это стресс, но он пока держится для своего состояния молодцом. Я бы даже сказала, что операция его как-то мобилизовала, повлияла не в худшую сторону на его психическое состояние.
Еще раз спасибо тем, кто откликнулся на мою просьбу.

Хочу извиниться за путаницу в терминах, связанных с анестезией в начале моей темы: наркоз первоначально предполагался внутривенный (а интубационный – это действительно относилось к способу доставки воздуха, я была просто далека от всего этого). Ингаляционный газ, который применялся для анестезии во время операции – севоран.

Я бы хотела отметить, что во время операции и после нее психическое состояние моего сына менялось совсем не так, как я предполагала. Я очень боялась, что оно может ухудшиться (бывают же послеоперационные психозы). А получилось пока что наоборот. Когда я спросила сына, как далеко в день операции были его бредовые мысли, он мне ответил: «А я вообще забыл, что они у меня есть. Даже не вспомнил ни разу, только об операции думал». Это было очень заметно по его поведению. В послеоперационные дни динамика уменьшения актуальности его бреда значительно усилилась. Одни мысли уже полностью пропали, а те, которые долго были значимыми и не изменялись, стали уменьшаться.

Хотя может быть, операция здесь ни при чем. Просто болезнь сама по себе развивается по каким-то одной ей ведомым законам.

Nad10 пишет:
Хочу извиниться за путаницу в терминах, связанных с анестезией в начале моей темы: наркоз первоначально предполагался внутривенный (а интубационный – это действительно относилось к способу доставки воздуха, я была просто далека от всего этого). Ингаляционный газ, который применялся для анестезии во время операции – севоран.

Севофлюран - очень хороший и “легкий” газ. Именно поэтому Ваш мальчик так быстро отошел после наркоза, а другие ребята отходили долго и мучительно.

Я бы хотела отметить, что во время операции и после нее психическое состояние моего сына менялось совсем не так, как я предполагала. Я очень боялась, что оно может ухудшиться (бывают же послеоперационные психозы). А получилось пока что наоборот. Когда я спросила сына, как далеко в день операции были его бредовые мысли, он мне ответил: «А я вообще забыл, что они у меня есть. Даже не вспомнил ни разу, только об операции думал». Это было очень заметно по его поведению.

Тут такое явление имеет место быть: на одних больных стресс (например, операция) оказывает дестабилизирующее действие, может спровоцировать психоз или, например, депрессию, а других, напротив, “мобилизует”, что-то в организме меняется или запускается, и психическое состояние больного временно улучшается. Известны случаи, когда во время Великой Отечественной войны, при непосредственной угрозе жизни, не только разного рода истерики, невротики и ипохондрики, но даже тяжелые кататоники временно выздоравливали, приходили в адекват и начинали делать то, что нужно (например, спасаться бегством).

Тут еще играет роль тот фактор, что Ваш сын больше думал об операции, волновался и переживал (это естественно), чем о своих глюках и голосах, отвлекся. А чем меньше больной думает о своих голосах, чем меньше фиксирует внимание на них и вообще обращает на них внимание - тем меньше они есть.

В послеоперационные дни динамика уменьшения актуальности его бреда значительно усилилась. Одни мысли уже полностью пропали, а те, которые долго были значимыми и не изменялись, стали уменьшаться.

Тут еще один аспект может быть. Любой глубокий флюрановый наркоз (до появления периодов электрического молчания мозга на ЭЭГ) физиологически эквивалентен ЭСТ, после которой тоже возникает супрессия электрической активности ЦНС (по крайней мере, эквивалентен в отношении антидепрессивной активности; антипсихотическая активность флюранов, насколько я знаю, просто не исследовалась).

Обычно в качестве лечебного наркоза при депрессиях, как замены ЭСТ, применяют изофлюран, но это лишь потому, что он вызывает более выраженную супрессию электрической активности ЦНС в терапевтических концентрациях - но нет ничего сложного получить тот же эффект севофлюраном.

Предполагая, что здесь имеет место быть тот же механизм антипсихотического действия, что и антидепрессивного, можно считать, что Ваш сын получил лечебный наркоз севораном, нечто эквивалентное одному сеансу ЭСТ :)

Ув. Nad10, я рад, что с Вашим сыном все прошло благополучно.

во время операции и после нее психическое состояние моего сына менялось совсем не так, как я предполагала. Я очень боялась, что оно может ухудшиться (бывают же послеоперационные психозы).

Я то же не исключал такой прогноз. Удивительно, но вышло все наоборот.

Согласен с Романом, возможно, это действие севорана. Помимо того, что этот газ вызывал медикаментозный сон во время операции, он еще и оказал общий положительный лечебный эффект на психотическое состояние Вашего ребенка.

Дабы не гадать на кофейной гуще, мне кажется, что Вам нужно сделать следующий шаг.
Замерить временной промежуток, в течение которого будет сохраняться положительная психотическая динамика у Вашего ребенка «после операции». В случае ухудшения состояния, договориться с анестезиологом и попробовать провести повторный 2-х часовой сеанс севоранового наркоза. Заново отследить динамику и сравнить ее с сегодняшней. При повторном положительном эффекте – однозначно есть положительные перспективы.

Bykov пишет:
Ув. Nad10, я рад, что с Вашим сыном все прошло благополучно.

во время операции и после нее психическое состояние моего сына менялось совсем не так, как я предполагала. Я очень боялась, что оно может ухудшиться (бывают же послеоперационные психозы).

Я тоже не исключал такой прогноз. Удивительно, но вышло все наоборот.

И это радует :)

Согласен с Романом, возможно, это действие севорана. Помимо того, что этот газ вызывал медикаментозный сон во время операции, он еще и оказал общий положительный лечебный эффект на психотическое состояние Вашего ребенка.

Очень возможно.

Дабы не гадать на кофейной гуще, мне кажется, что Вам нужно сделать следующий шаг.
Замерить временной промежуток, в течение которого будет сохраняться положительная психотическая динамика у Вашего ребенка «после операции». В случае ухудшения состояния, договориться с анестезиологом и попробовать провести повторный 2-х часовой сеанс севоранового наркоза. Заново отследить динамику и сравнить ее с сегодняшней. При повторном положительном эффекте – однозначно есть положительные перспективы.

Разумно. И в случае положительного эффекта от повторного наркоза севораном - провести короткий курс лечебных наркозов (скажем, 5-6 наркозов севораном).

Еще очень возможно, учитывая такой эффект от наркоза севораном, что быстрый и хороший эффект на психическое состояние мальчика окажет ЭСТ.