Органическое бредовое расстройство

Добрый день.

Я, если можно так выразиться, начинающий психиатр, работаю в амбулатории ПНД - закончила резидентуру месяц назад, работаю уже полгода. Не так давно начала читать форум, и нахожу тут удивительные вещи - к сожалению, достаточно сложно применяемые на практике, когда пациентов годами убеждали, что запросто можно применять галоперидол, тиоридазин, рисполепт и аминазин на ночь - все это сразу.

Вот клинический случай, я нуждаюсь в помощи, чтобы подобрать поддерживающее лечение.

Молодая девушка, 20 лет, детский церебральный паралич, очаговые симптомы - расходящееся косоглазие, разнообразные мышечные спазмы…

Лечилась в ПНД, был установлен диагноз Органическое Бредовое Расстройство (русский не является моим родным языком, простите за ошибки, если что). Лечилась там типичными нейролептиками - на фоне органики получился сильный ЭПС.

Далее лечилась рисперидоном - 2 мг в день, если я не ошибаюсь. Мама пришла ко мне в ужасе, сказала, что у дочери начались страшные движения рук - ног, большой амплитуды, дочь сама пыталась удерживать руки, но не могла.

Я в субботу отменила рисперидон и назначила ей пока на ночь клоназепам.

Не знаю, правильно ли я поступила - жду в понедельник консультацию профессора.

Если можно, подскажите, что можно применить в данном случае? Нужно ли назначить ЭЭГ, чтобы посмотреть - это побочка от рисперидона - или это изменение активности мозга?

Большое спасибо заранее.

Ха :) “удивительные вещи”, которые я встречаю тут на форуме = закономерные ) Тут на практике с этим сложно. Извините за корявые формулировки.

Может,для начала,стоит, самой посмотреть на пациентку?

Если можно, подскажите, что можно применить в данном случае? Нужно ли назначить ЭЭГ, чтобы посмотреть - это побочка от рисперидона - или это изменение активности мозга?

С ЭЭГ у подобных пациентов нужно “определиться”. Т.е. стоит понимать, что там за картинка, это может оказать положительное влияние на тактику, и переоценку некоторых феноменов.
Очень часто ДЦП с психическими расстройствами плохо переносят классические НЛ, иногда очень плохо. Хорошо - казуистически редко, что, впрочем, при адекватной коррекции позволяет и их применять иногда, там, где не очень густо с вариантами. Вот, только подходы с дозированием и коррекцией более чем особые.
Сегодня обычно есть возможность применить кветиапин или оланзапин, там, где риски ЭПС весьма низкие. Иногда и клозапин уместен. Дозы, опять же подбирать аккуратнее и титровать тщательнее, но и не впадать в крайности, и не болтаться в субтерапевтических дозах, при необходимости нарастить - делать.
Еще хотел бы напомнить про аффект. Часто аффект и модулирует бред, и обуславливает интенсивность и степень влияния на поведение и все такое, прописные вещи. У пациентов с грубой органической патологией не всегда просто оценить аффект, особенно там, где есть когнитивные нарушения, грубые нарушения речи и даже грубая неврология - все это затрудняет диагностику, но это не невозможно, даже довольно дремучую мамашу можно расспросить так, что сложится картинка и нужная информация будет получена. Легче, когда наблюдаешь многие годы, тут и самому все видно, если не забывать… и при наличии значимой аффективное составляющей в состоянии - работать над этим.
Удачи. Если что - спрашивайте.

детский церебральный паралич, очаговые симптомы - расходящееся косоглазие, разнообразные мышечные спазмы…

Думаю,с такими симптомами надо выьирать антипсихотик из “самых атипичных”-Клозапин,Зелдокс или Арипипразол.
Existenz ,если можно,поподробнее расскажите о пациентке,симптоматике.
И о результатах ЭЭГ(если назначили Клоназепам,подозреваете что-то? Или просто на время “до выяснения?”)
Интересный клиничкский случай,раз решили на форум написать. )))
Окончили резидентуру? Это у вас ординатура так называется?
С уважением Павел.

Добрый день.

Спасибо за ответы ) Вчера сделали ЭЭГ, там эпилептиформная активность с синхронизацией, усилением при нагрузке. Изменения диффузные, но более выражены слева.

Я теперь думаю, что вообще может ей поставили не самый правильный диагноз в стационаре.

Она практически не говорит из-за неврологических проблем, расходящееся косоглазие, спастически изменен тонус мышц.

Она жалуется только на то, что видит “образы” “картинки” неприятные - а потом вдруг начинаются эти непроизвольные движения.

Может, это аура вообще? А никакое не бредовое расстройство? Я бред не вижу.

Со слов мамы - она иногда становится недоступной контакту, не теряет сознание - вроде бы помнит все, что происходит в те моменты - и может потом ответить на мамины вопросы.

Я назначила ей вальпроаты лонг, пока 300 мг в день, посмотрю, как потихоньку будем увеличивать дозу, страшно из-за серьезной неврологической симптоматики.

У нас нет оланзепина :) Есть только в отделениях - получили по гуманитарной помощи. В амбулатории есть типичные нейролептики, а также клозапин, рисперидон, амисульприд - и вроде как сейчас идет разговор о регистрации кетиапина.

Спасибо. Буду благодарна за советы - и вообще ваш форум рулит. Админ - я читала где-то тут о том, как можно купировать острый психоз с аффективной составляющей с помощью нормотимиков ) Просто супер. Я применила это в отделении - и что удивительно, у нас в больнице есть один очень опытный доктор, слывущий местным “фриком” - он полностью поддержал подход - мало того, он рассказал, что он очень часто работает с нормотимиками в случае психозов.

Но это единичные случаи. Этот же человек когда-то реально занимался реабилитацией, открыл цеха для пациентов, клуб и тд и тп. Потом это все “заглохло” - и вот вроде бы сейчас возраждается.
…………

НЕмного о личных впечатлениях….. В большинстве случаев работа в амбулатории, судя по тому, что я вижу - это назначение уже назначенных кем-то препаратов, без особого раздумывания и анализа. Когда я пришла работать сюда, я подумала, что это кранты - потому что это….. диспетчерат, блин. Какой там анализ крови при клозапине… Запросто можно пить аминазин, трифтазин - и ставить раз в две недели галоперидол деканоат. В общем - все абсолютно различно тому, чему меня учили на кафедре.

Теперь вот дошло благодаря некоторым клиническим случаям, что по крайней мере на моем участке - я могла бы это изменить. И меняем :)

Поэтому я буду благодарна любым советам. Я многому учусь у вас на форуме. Может, громко сказано - но я живу работой, люблю ее, стараюсь реально как-то помочь. Конечно, для этого пока не хватает знаний.

Сижу читаю сейчас тоннами, вечером - потому что всякие нюансы типа лекарственных взаимодействий - на самом деле не нюансы, а один из самых значимых моментов.

:)

Павел, не знаю - у вас может это интернатура? не знаю :) три года после университета.

Я из Кишинева.

С уважением,
Евгения

Existenz,добрый день
Молдавия присоединилась к форуму! Форум действительно рулит рулите вместе с форумчанами.

Пример вашей пациентки наглядно показывает необходимость обследований на органику именно ПЕРЕД тем как назначать терапию. Ведь Вы уже засомневались в диагнозе.
Вальпроат конечно потихоньку повышайте,а там посмотрите.
Если нужны будут антипсихотики всё же-советую либо Абилифай,либо Зелдокс.Если они есть. Может купят родители
Оланзапина нет,жаль,но он все же не самый безопасный в плане ЭПР
А Клозапин-только под контролем крови. Вы написали “какой там анализ крови”-без анализа нельзя назначать. И ЭКГ в идеале.

диспетчерат,

-вот и пусть отдиспетчерят оьследование крови на Клозапине!
Скоро у Вас будет Кветиапин-это очень хороший препарат.

С уважением Павел

:)

Спасибо, Павел. Да, знаю про анализ - это прикол был, что никто не проверяет почти.

Спасибо за советы. Нет, я боюсь, что наш уровень жизни не позволяет покупать новые антипсихотики 99% пациентов. Откуда…. да и старые они купить не могут.

Кстати, подумалось, что та полипрагмазия, от которой мы наконец начали уходить - связана с простым отсутсвием бесплатных лекарств в 90е…. и позже. Потом они появлялись, но с перебоями - и возможно, этого не врачи так хотели - это они были вынуждены так назначать все это.

Ждем кветиапин, да ))

Женя

Она жалуется только на то, что видит “образы” “картинки” неприятные - а потом вдруг начинаются эти непроизвольные движения.
Может, это аура вообще? А никакое не бредовое расстройство? Я бред не вижу.

Ну, не аурой единой. Может какие фокальные сенсорные приступы с раздражением… да, и не только, варианты есть.
Похоже, что бредовое расстройство тут исключено вовсе. Во всяком случае ничего не сказано в пользу.

Я назначила ей вальпроаты лонг, пока 300 мг в день, посмотрю, как потихоньку будем увеличивать дозу, страшно из-за серьезной неврологической симптоматики.

Начинать, пусть и с 5 мг/кг, но вывести уверенно на рабочие дозы и при необходимости выводить и на 30 мг/кг. Не дойти до возможного эффекта всегда плохо.

Она жалуется только на то, что видит “образы” “картинки” неприятные - а потом вдруг начинаются эти непроизвольные движения.

А что за образы неприятные?
Может было насилие, она отбивалась и это работа для психотерапевта, а не для ПФТ.

cross,

нет, мама с ней постоянно, рассказывает, что ничего такого не происходило.

Сейчас уже 600 мг в день, чувствует себя гораздо лучше.

Админ, спасибо за объяснение.. В этом месяце увеличу до 900 мг.