О сравнительной эффективности ЭСТ и АД, или Сколько сеансов делать и что делать потом?

С одной стороны, все мы знаем (на уровне “общего места”), что “ЭСТ эффективнее антидепрессантов”, что “response rate на ЭСТ - около 80%, на монотерапию мощным антидепрессантом - около 70%”, что “нет ничего мощнее и быстрее ЭСТ”.

С другой стороны, мы постоянно видим - и здесь на форуме, и в повседневной клинической практике - пациентов, которым ЭСТ не помогает либо помогает недостаточно. Нередки здесь посты “а вот мне сделали 7 ЭСТ, и не помогло”.

Я решил повнимательнее разобраться в ситуации, и, в частности, тщательнее изучить вопрос о том, откуда берутся те самые 80% response rate на ЭСТ, то самое превосходство ЭСТ, о котором столько говорят.

Итак, пункт первый: 80% RR на ЭСТ - это в ПЕРВИЧНОЙ (ранее нелечёной), нерезистентной популяции. Среди ранее лечёных, резистентных к терапии больных, среди больных с давней, хронизировавшейся депрессией response rate значимо ниже. С другой стороны, ЭСТ для таких больных, несмотря на значительно меньшую эффективность по сравнению с первичной ЭСТ, всё равно в среднем эффективнее антидепрессантов, и нередко является единственным выходом, единственным способом преодолеть резистентность и добиться если не ремиссии, то хотя бы значительного улучшения состояния.

Вывод из пункта 1 следующий: есть смысл рассматривать применение ЭСТ на более ранних этапах болезни, когда она заведомо эффективнее. Есть смысл не допускать хронизации состояния, сокращать количество бесполезных медикаментозных триалов и смен медикаментов перед принятием решения об ЭСТ.

Пункт второй: 80% response rate на ЭСТ, оказывается, получают к сроку 6-8 недель при сеансах через день с перерывом на выходные (что означает, что речь идёт о больных, получивших до 18-24 сеансов ЭСТ, включая и больных, которые получили меньше и либо отказались от продолжения ЭСТ, либо курс ЭСТ был прерван из-за побочных эффектов, или по причине наступления ремиссии до окончания полного курса). Аналогично 70% RR на АД получают к тому же сроку 6-8 нед (время полного развёртывания эффекта АД). При сроке 2 недели (т.е. 6 сеансов ЭСТ) - RR около 60%, при сроке 4 недели (12 сеансов ЭСТ) - около 70%. Но дело в том, что на сроке 2 недели большинство АД едва-едва начинают отличаться от плацебо, то есть ЭСТ значимо быстрее.

Вывод из пункта 2: довольно многим больным, в принципе способным дать положительный ответ на ЭСТ (80% - 60% = 20%), попросту требуется значительно больше сеансов (возможно, до 18-24 и даже чуть более), чем это принято в России и странах СНГ. И если такому больному сделать 6..10..12 сеансов и, в случае отсутствия эффекта или его неполноты, отказаться от продолжения ЭСТ под предлогом ее неэффективности, мы тем самым можем лишить больного шанса на ремиссию. Например, Шервин Нуланд, про которого на сайте вывешен ролик, почувствовал облегчение лишь после 10-го сеанса, а всего ему потребовалось 20. Если бы ЭСТ ему прекратили делать раньше - он бы не получил шанс на ремиссию. По инструкции ЭСТ - это не менее 5 и не более 30 (!) сеансов подряд.

Пункт третий: в исследованиях, в которых оценивали сравнительную эффективность ЭСТ при депрессиях, больных тщательно отфильтровывали по диагнозу, в частности, были тщательно исключены больные с коморбидными личностными расстройствами, истероконверсионной симптоматикой, с сопутствующей химической зависимостью, с органическими повреждениями ЦНС. На практике у врача-клинициста, проводящего ЭСТ, выборка НИКОГДА не бывает столь незамутнённо чистой, потому и эффективность ЭСТ ниже.

Вывод из пункта 3 следующий: прежде чем направлять больного на ЭСТ, стОит потратить время на более полную и тщательную диагностику, оценить необходимость психотерапии, личностной и поведенческой коррекции, лечения сопутствующей наркозависимости, решения объективно существующих у больного социальных, семейных, профессиональных и жизненных проблем (ЭСТ от этого не помогает ведь , лечения сопутствующих соматических и эндокринных заболеваний, органических поражений ЦНС. И после нее, в случае ее неэффективности или недостаточной эффективности, следует произвести повторную оценку всего этого. Это не значит, что больным с такого рода коморбидностями (будь то личностные особенности или наркозависимость, или “органика”) ЭСТ противопоказана - это лишь означает, что ее эффективность будет ниже, чем у “чисто депрессивных” больных, особенно если не принять меры к коррекции этих проблем.

Пункт четвертый: при поисках доказательной базы для maintenance therapy после ЭСТ, я обнаружил, что доказательная база существует только для lithium и nortriptyline - ни один другой АД или нормотимик либо не исследовались на их способность поддерживать достигнутый после ЭСТ антидепрессивный эффект, либо их эффективность в поддерживающей терапии в данной популяции (высокорезистентных больных, которым помогла в конечном итоге только ЭСТ) не подтвердилась / была опровергнута.

Вывод из пункта 4 следующий: по-видимому, следует рекомендовать включение в поддерживающую ПФТ после успешного курса ЭСТ лития и/или амитриптилина.

ЭСТ как то побаиваются поэтму сроки режут. Так же например как и некоторые врачи не выдерживают триалы с АД и НЛ, например всем известный вариант амитриптилин 25*3 раза в день, 5 дней ничего, значит не работает.

Еще достаточно важный момент, это “любители” делать ЭСТ под транквилизаторами, с диазепамом например. Вызывая абортивные припадки, без генерализации и т.д., естественно эффективность в данном случае намного ниже, если не ноль.

shidox пишет:
ЭСТ как то побаиваются поэтму сроки режут.

И совершенно напрасно побаиваются :) И совершенно напрасно режут сроки и сокращают количество процедур. По статистике ЭСТ не опаснее экстракции зуба. Особенно с адекватной премедикацией и правильным анестезиологическим пособием, квалифицированным анестезиологом и специально обученным средним медперсоналом, с кислородом и мониторингом всех жизненно важных параметров :)

А нарушения памяти, во-первых, можно минимизировать правильным наложением электродов, правильным подбором параметров электростимуляции, использованием “правильных” (не обладающих противосудорожной активностью) анестетика и компонентов премедикации, отказом от сопутствующего применения усугубляющей нарушения памяти ПФТ. Во-вторых, они временные и проходят. А в-третьих, они лечатся ингибиторами АХЭ, акатинол мемантином, ноотропами.

Так же например как и некоторые врачи не выдерживают триалы с АД и НЛ, например всем известный вариант амитриптилин 25*3 раза в день, 5 дней ничего, значит не работает.

Плюстыща. Сколько раз критиковал, все равно периодически с таким сталкиваюсь: недостаточные дозы, недостаточные сроки, отсутствие потенцирования там, где оно объективно необходимо сразу (нет гормона щитовидки при высоком ТТГ и низком Т4, нет атипика при психотических или субпсихотических фишках, нет нормотимиков при БАР, етц.).

Еще достаточно важный момент, это “любители” делать ЭСТ под транквилизаторами, с диазепамом например. Вызывая абортивные припадки, без генерализации и т.д., естественно эффективность в данном случае намного ниже, если не ноль.

А еще и не отменяют антиконвульсанты в рамках параллельно принимаемой ПФТ - как пример, у той же Анютки-22 никто не стал отменять ламотриджин при проведении ЭСТ. Ну и какого эффекта тут можно ждать? :)

ЭСТ под транками и ПЭП - всё равно что галоперидол с амфетаминами…

shidox пишет:
ЭСТ под транками и ПЭП - всё равно что галоперидол с амфетаминами…

Адски двачую. :)

Еще, копаясь в вопросе о сравнительной эффективности ЭСТ и ПФТ, обнаружил рекомендацию U.S. Surgeon General (главного медика США), что, поскольку антипсихотическое действие ЭСТ выражено слабее и наступает медленнее, чем антидепрессивное и нормотимическое/антиманиакальное, при хронических резистентных психозах рекомендуется до 20-25 сеансов ЭСТ, а не стандартно 6-10-12, как при аффективных расстройствах.

Это к вопросу о распространённом среди врачей-психиатров убеждении, будто ЭСТ “действует только на аффективную симптоматику” и не работает при хронических психозах, при галлюцинаторно-параноидной симптоматике. На самом деле, это часто тоже вопрос количества сеансов.

И еще важный вопрос - о частоте, с которой возможно повторять курсы ЭСТ. У меня был тут пациент, которому в НЦПЗ сделали ЭСТ, 7 сеансов, эффект был, но улетучился через 2 месяца, несмотря на поддерживающую ПФТ. Когда он захотел пройти повторную ЭСТ, тамошние шпециалисты замахали руками и стали кричать, что “раньше чем через полгода-год нельзя”, и что-де “мозги сожжешь” Пациент сам врач, стоматолог. И он сам, и я искали-искали подобные рекомендации хоть где-нибудь. Ничего не нашли. Местная заморочка :) Общение с западными ЭСТологами выявило, что повторение курса через 2-3 мес при необходимости - не воспринимается ими как проблема, а как сигнал “недоделанности”, незавершённости первого курса или неадекватности поддерживающей терапии - не более того.

С другой стороны, мы постоянно видим - и здесь на форуме, и в повседневной клинической практике - пациентов, которым ЭСТ не помогает либо помогает недостаточно. Нередки здесь посты “а вот мне сделали 7 ЭСТ, и не помогло”.

Да. Есть такое. Но заметь, Рома, у нас, на этом форуме, ни разу не вышло связаться с лечащим врачом (либо врачом проводившим ЭСТ), таких пациентов! А ведь детали важны. Когда ЭСТ не помогает (понятно, что это не панацея, и такое бывает), у меня сразу возникают вопросы к врачам, проводившим сеанс ЭСТ. Начинаешь копать, выясняется, что сеанс может быть проведен «на живую», без всякой анестезии! Адекватный подход? Нет. Способы наложения электродов, параметры электровоздейстия, так же важны? Как узнать эту информацию относительно тех пациентов, у которых ЭСТ не принесла клинического эффекта? Доктора молчат, приходится только гадать относительно их неудач в области применения ЭСТ…

Что касается поддерживающей ЭСТ, мне кажется, это вопрос, строго индивидуальный. Масса примеров, когда однократный курс ЭСТ обрывал клинику депрессии, пациент выходил в ремиссию и к ЭСТ больше возвращался.

rombeck пишет:
у той же Анютки-22 никто не стал отменять ламотриджин при проведении ЭСТ. Ну и какого эффекта тут можно ждать? :)

Нормального, как ни странно (ссылка, ссылка)

sperrung,
А чего хорошего надо ожидать от такой ЭСТ перед которой ПЭП не отменяются?

ЭСТ-это “перезагрузка мозга” по полной. Обрыв синаптических связей и в результате построение новых.
Т.е. ГЛУБОКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ ВСЕГО МОЗГА(обязательно ВСЕГО,поскольбку важный критерий качества сеанса-насколько генерализованный был вызван припадок) А противосудорожные препараты глушат биоэлектрику. Антагонизм действия ЭЧСТ и ПЭП препаратов. АВ как следствие,растрачивание потенциала ЭСТ у конкретного пациента.
Не зря же если пациент принимает к примеру бензодиазепины,пперед сеансом рекомендуют использовать антагонист БД Анексат(Флюмазенил)

на этом форуме, ни разу не вышло связаться с лечащим врачом (либо врачом проводившим ЭСТ), таких пациентов! А ведь детали важны. Когда ЭСТ не помогает (понятно, что это не панацея, и такое бывает), у меня сразу возникают вопросы к врачам, проводившим сеанс ЭСТ. Начинаешь копать, выясняется, что сеанс может быть проведен «на живую», без всякой анестезии! Адекватный подход? Нет. Способы наложения электродов, параметры электровоздейстия, так же важны? Как узнать эту информацию относительно тех пациентов, у которых ЭСТ не принесла клинического эффекта? Доктора молчат, приходится только гадать относительно их неудач в области применения ЭСТ…

Юрий Витальевич,похоже,что профессионалы-психореаниматологи обитают только на этом форуме.
Большинство врачей же относятся к ЭСТ как к “последней инстанции”,не вдаются в нюансы методода. Поэтому и не связываются.
Надеюсь,многое изменится с появлением в РФ нового ЭСТ-оборудования и может быть Александр Ильич Нельсон тогда возобновит обучение по психореаниматологии.

С уважением Павел.

Avant-man пишет:
sperrung,
А чего хорошего надо ожидать от такой ЭСТ перед которой ПЭП не отменяются?

Вы ссылки читаете или сразу отвечаете? Ответ на ваш вопрос постом выше.

Исследовав несколько тем про интенсивную биологическую терапию можно предполагать следующую модель терапии.

1. острый курс ЭСТ, минимум 5 сеансов. До курса отменяем нормотимики.

А) Задача курса - подготовить организм к последующей ПФТ, чтобы ПФТ “работала по другому”
Б) Перейти к “поддерживающей” ЭСТ.

2. Пост-иктальный период - 14-21 день фаза астении, период, после которого можно оценить результаты.

Вопрос - если параллельно идет ПФТ - что мы оцениваем - эффект ПФТ или эффект ЭСТ ? Как дифиренцировать ?

Бесспорно, ЭСТ обладает 2-мя эффектами - собственным антидепрессивным, который длится недолго и изменяющим чувствительность рецепторов отдельным эффектом.

Вывод - эффект ЭСТ если это возможно, надо закреплять ПФТ - т.е. основная роль все же принадлежит ПФТ ?

Попутный вопрос - что вы думаете по поводу таких средств лечения, как одномоментная отмена ПФТ, депривация сна ? Какова возможная эффективность этих методов в подгруппе депрессивных пациентов ?

Делали мне ЭСТ без анестезии, такая боль, что не смогла дальше продолжать сеансы, ужас такой испытала.