DiNotte пишет:
Роман, большое спасибо за развёрнутый ответ. Попробую ответить ёмко, но кратко:
- Ламотриджин применялся весной-летом 2008 г. и в общем-то был неплох, кроме одного “но”: у меня заикание тонической формы лёгкой степени, в результате терапии оно стало настолько ярко выраженным, что мне пришлось лечь в СОКПБ (я на тот момент жила в Екатеринбурге) на дневной стационар и посещать там логопеда.
Понятно. Очень жаль, что так. Странная и необычная побочка 
( Простое совпадение полностью исключено?
От заикания меня лечили мидокалмом, высокими дозами финлепсина и ещё чем-то, но я забыла, к сожалению, а все выписки дома - в Екатеринбурге.
Не помните, насколько высоки были те дозы финлепсина? Как Вы их переносили?
- Литий - не пробовала.
Мне представляется, что есть смысл его пробовать. Не нужно бояться лития в связи с наличием субклинического гипотиреоза - нужно просто параллельно принимать адекватную заместительную терапию (причем не голым T4, а тиреокомбом или тиреотомом, или смесью Т4 + T3, так как литий блокирует селен-зависимую 5’-монодейодиназу в тканях и снижает периферическую конверсию T4 в T3).
У меня субклинический гипотиреоз,
Субклинический гипотиреоз + наличие рецидивирующих депрессий = показание к заместительной терапии, даже если других признаков гипотиреоза нет и ТТГ формально “в пределах нормы”. Независимо от назначения или неназначения лития. Гормоны щитовидки - сами по себе и антидепрессант, и нормотимик, и потенциатор антидепрессантов и нормотимиков.
К тому же и сероквель, и финлепсин немного понижают свободный Т4 крови (см. инструкцию), что в условиях наличия субклинического гипотиреоза может иметь значение и способствовать его клиническому проявлению.
Target TSH при подборе дозы заместительной терапии должен быть ниже единицы.
То, что у Вас субклинический гипотиреоз, может объяснять и повышенную сонливость, вялость, апатию, и плохую переносимость седативного действия даже малых доз психотропных лекарств, и то, что Вас особенно беспокоит проблема возможного набора веса.
и я боюсь, что литий “убьёт” мою щитовидку.
Не убьёт 
К тому же, многие пациенты жалуются на набор веса от него,
Набор веса от него бывает на самом деле нечасто (существенно реже и в меньшей степени, чем от, например, депакина, или от того же ремерона, или от высоких доз сероквеля, не говоря уже про такие чемпионы, как зипрекса:), и в основном у тех, кто:
а) принимает высокие дозы лития,
б) не корректирует при этом функцию щитовидки и чувствительность тканей к инсулину (да-да, я про метформин),
в) испытывает на фоне приёма лития повышенную жажду и имеет привычку удовлетворять ее сладкими напитками, колой, соками и т.д., либо испытывает повышенное влечение к сладкому, повышенный аппетит, и не предпринимает никаких мер борьбы с ним.
Тут универсальный совет - надо меньше есть (особенно сладкого, влечение к которому неизбежно повышают те же сероквель, ремерон), и больше двигаться. Ну и конечно, корректировать функцию щитовидки и чувствительность тканей к инсулину.
а ещё нужно контролировать его содержание в крови, а мне банально некогда бывает за хлебом сходить - работаю на 2х работах.
На самом деле ЧАСТО мониторить концентрацию лития в крови надо только или при приеме высоких доз типа 1500-1800-2100 мг/сут (чтобы избежать токсических концентраций) или в жару, при поносе, рвоте, приеме мочегонных и вообще обильной потере жидкости и электролитов, или на этапе подбора высокой дозы, или когда принимаете совсем небольшую дозу, но при этом хотите быть уверенными, что в крови терапевтическая концентрация (> 0.6 ммоль/л).
Если же Вы принимаете небольшую дозу (типа 600-900, порой помогают даже 150-300 мг/сут лития) для потенцирования АД и/или для профилактики рецидивов депрессий, то можно особо не заморачиваться измерением его концентрации. Ну разок или пару раз измерить, для собственного спокойствия, а потом изредка. Типа раз в полгода-год :) Крайне маловероятно, что она будет токсической при такой дозе, если почки здоровы, а Вы соблюдаете питьевой режим (достаточно много пьете воды), хорошо, адекватно солите пищу и принимаете дополнительный калий (аспаркам или панангин) :)
А по поводу возможности субтерапевтической концентрации тем более не стоит заморачиваться, так как даже > 0.33 ммоль/л способны работать и потенцировать антидепрессанты, вовсе не обязательно (хотя и желательно) стремиться заполучить прописанные в инструкции > 0.6 ммоль/л.
3.Сероквель в дозе 100 мг прекрасно избавляет меня от навязчивостей (ОКР и депрессия - основные моменты, которые меня мучали в момент обращения ко врачу весной 2004 г.),
Прекрасно, что у Вас такая высокая чувствительность и что сероквель в столь небольшой дозе Вам отлично помогает от симптомов ОКР
но от него очень долго спится (10 часов).
10 часов - это на самом деле вовсе не так уж долго :) Многие, включая меня лично, в норме спят 10-12 часов, ничего не принимая :)
От 200 мг я сплю уже 12 часов, так что вариант повышения дозы я даже не рассматриваю.
А вот тут такая фишка есть у сероквеля - он нелинейный в этом плане, и на 200 мг седация может быть больше, чем на 100 (вокруг 200 мг вообще все “не очень” с седацией), а на 300-400 мг - опять меньше, чем была на 200 (во всяком случае, после адаптации к дозе).
Условно говоря, в дозе 200 мг сероквель гиперседативит 9 из 10 пациентов, а в дозе 300 или 400 мг - 4-5 из 10 пациентов :) Илья тоже об этом писал.
И еще, если Вас сероквель гиперседативит - можно же пробовать, скажем, абилифай, зелдокс в малых дозах. Хотя заранее не известно, насколько хорошо другой атипик отработает по Вашему ОКР, и как он пойдет вообще (акатизии ведь они дают больше сероквеля).
- Почему аурорикс? Он не влияет на либидо.
Да, действительно, ОИМАО-А не влияют на либидо, а ИМАО-Б (селегилин) даже повышают либидо
Собственно, поэтому я и принимаю сейчас миртазапин, т.к. такого рода побочек он тоже не даёт.
Важность этой проблемы для Вас понял.
К тому же, аурорикс не увеличивает аппетит и от него не хочется спать, как с миртазапина, например (это всё со слов людей, принимавших аурорикс).
Верно, он практически не влияет на аппетит, не дает прибавки веса и не вызывает сонливости.
Но я не исключаю, что Вы будете испытывать НАМНОГО меньше сонливости от Ваших текущих препаратов, когда и если скорректируете субклиническую недостаточность щитовидки. А также если найдете оптимальные именно для Вас дозы (которые вовсе не обязательно - минимальные: седация и у сероквеля, и у ремерона зависит от дозы нелинейно).
- Почему финлепсин - мне его назначили, когда я лечилась от заикания и параллельно принимала миртазапин.
Понятно.
Я заметила, что настроение стало как-то ровнее, а эмоции более естественными, что ли,
Так обычно и бывает, так и работают нормотимики
отменила в итоге ремерон
Ну да, после купирования депрессии и стабилизации ремиссии АД, в идеале (не всегда так получается) через какое-то время становятся не нужны, остаются нормотимики.
и довольно счастливо провела более чем полгода на финлепсине (100 мг),
Такая доза практически не работает, это скорее всего плацебо, даже с учетом Вашей высокой чувствительности к препаратам. Ну 400 еще могут как-то работать (хотя чаще 600-800), ну, может (хотя тут уже ОЧЕНЬ сомнительно) у кого-то и 200-300 мг могут работать, но 100? Хм.
Полугодовое стабильное состояние легко может быть спонтанной ремиссией, никак не связанной с стабилизирующим действием карбамазепина в такой смешной дозе. Тем более что внешних стрессов в эти полгода, как я понимаю, не было.
Я бы рекомендовал финлепсин постепенно, очень плавно, по 50 мг каждые несколько дней (чтобы избежать побочек и нарастания сонливости - Вы ведь плохо переносите седацию) довести хотя бы до 400 мг/сут, а если не получается из-за сонливости - то хотя бы до 200-300. А еще лучше заменить финлепсин на трилептал - он не дает метаболита карбамазепин-10,11-эпоксида, из-за которого и сонливость, и атаксия, и двоение в глазах в первые дни при наращивании дозы, и который собственно обусловливает гепатотоксичность карбамазепина.
пока не случилась психоэмоциональная травма (разрыв с любимым) и я не уехала в новую депрессию.
Тут бы не только и даже не столько антидепрессанты и нормотимики, сколько хорошего, грамотного и понимающего психотерапевта… И понимание и поддержку со стороны близких, семьи.
С того момента я снова на миртазапине (30 мг), но качество жизни меня не устраивает - настроение вроде неплохое, но и только.
Понимаю. Пробуйте, значит, повысить дозу миртазапина, потенцировать его адекватной дозой финлепсина или лучше трилептала, сероквелем в адекватной дозе, гормонами щитовидки, может быть литием.
Еще мне в голову пришел бупропион, который тоже не дает сексуальных побочек, не дает прибавки веса, не повышает аппетит и, в принципе, совместим с миртазапином.
По линии ОКР (а заодно и по депрессии) очень хорошо бы отработали СИОЗС, СИОЗСиН, анафранил - но, боюсь, Вы забракуете эти опции по сексуальным побочкам, а анафранил еще и по прибавке веса :)
Хотя, кстати, сексуальные побочки СИОЗС и СИОЗСиН параллельно принимаемый ремерон или триттико вполне способны скорректировать.
Вообще, основная моя проблема в том, что до болезни я была достаточно счастливым и жизнерадостным человеком,
Это заметно даже сейчас :) В Ваших постах что-то такое есть, несмотря ни на что, оптимистичное. Сама тональность постов - спокойная, без надрыва.
а вот после - даже принимая АД - прежней радости и кайфа от жизни я не получаю
Это говорит о недокупированной, не полностью купированной депрессии, о том, что сохраняется ангедония. И что, возможно, и ремерон слабоват для Вашей депрессии (или доза его недостаточна), и нормотимика маловато, и атипика, и недостаточность щитовидки мешает.
Именно поэтому я с радостью готова попробовать новый АД или нормотимик, лишь бы ощущения стали прежними.
Милая Енотта, Вы мне глубоко симпатичны (я давно наблюдаю за Вашими постами на форуме, и в них что-то есть такое, интеллигентное, что вызывает симпатию). И я Вам очень сочувствую. Но в одну реку нельзя войти дважды, и нельзя вернуться к себе прежней. Увы, это невозможно. Болезнь так или иначе меняет людей.
Нужно стремиться к повышению качества жизни, к полному купированию депрессивной симптоматики, включая ангедонию, к возвращению способности испытывать радость и удовольствие от жизни. Но не нужно стремиться непременно стать на 100% прежней. Это нереалистично, и сравнения себя нынешней (даже в очень хорошей, полной и качественной ремиссии) с “собой прежней” - будут лишь доставлять Вам ненужную боль.
Из депрессии, в конце концов, можно вынести и кое-что позитивное для себя - это, в некотором смысле, бесценный духовный опыт, позволяющий лучше понять других.
Что я хочу сказать - ваше замечание по поводу повышения дозы ремерона я считаю справедливым и увеличу её до 45 мг или выше, если не будет сильной сонливости.
А ремерон в отношении седации совершенно нелинейный (еще в большей мере, чем сероквель) - в малых дозах (типа 15-30 мг) у него преобладает антигистаминная активность и он сильно седативит, а с увеличением дозы (45, 60, даже 90 мг) у него начинает преобладать альфа-2 норадренергическая активность, и он начинает заметно стимулировать, и давать заметно меньше сонливости
Если не поможет, попробую повысить дозу финлепсина, как вы и сказали,
Правильно. Одновременно повышать и то и другое - не надо: во-первых, побочек, в частности, сонливости и седации, будет больше, а во-вторых, если одновременно всё повысить, Вы потом не разберетесь, что именно помогло и насколько, и что именно вызвало какие именно побочки :)
Лекарственный режим, в идеале (если ситуация не очень острая и не диктует немедленных действий) надо отлаживать по шагам, по частям, как программу - одно небольшое изменение за раз, посмотрели, как пошло, и либо откатились назад, либо пошли дальше, вносить следующее логичное изменение, либо удовлетворились достигнутым эффектом и так и оставили
И Вы совершенно правильно рассудили, что в первую очередь надо увеличить ремерон: увеличение дозы антидепрессанта “сработает” быстрее, чем увеличение дозы финлепсина (нормотимики - принципиально более медленные препараты, чем АД).
но снова - для меня критично влияние на сон (я сплю мало - около 6-7 часов в будни,
Это очень мало. Хронический недосып сам по себе может провоцировать депрессию или вносить в нее свой вклад. Постарайтесь спать хотя бы 8, а лучше 9-10 часов, и дело тут не в таблетках, а в полноценном отдыхе.
С другой стороны, “пересыпать” при депрессии тоже вредно, это провоцирует и головную боль, и чувство разбитости и т.п.
а финлепсин, сероквель и мирзатен безбожно увеличивают время сна в 2 раза и выше).
Ещё раз огромное спасибо за ответ.
По крайней мере для сероквеля и для мирзатена существует явная нелинейность седативного эффекта - нередко на более высокой дозе (300-400 мг сероквеля, 45-60 мг ремерона) больной спит, после адаптации к дозе, меньше, чем на более низкой (100-200 сероквеля, 15-30 ремерона).
