О сравнительной эффективности антидепрессантов

Коллега papaver задал мне в личке следующий вопрос:

papaver пишет:
Коллега позвольте Вам задать несколько вопросов, поскольку начал окунаться в мир антидепрессантов, по Вашей же рекомендации , и соответственно нужны комментарии специалиста в этом деле.
Вы писали что СИОЗС “слабенькие”, но я вот прочитал этот обзор, а там говориться что эффективность приведенных 12АД по большому счету равна, с минимальными различиями в скорости наступления эффекта/побочкам/эффективности.
Прокомментируйте пожалуйста.
С уважением, Андрей.

Поскольку это весьма важный вопрос, относящийся к часто задаваемым как коллегами, так и пациентами, я решил, что он заслуживает подробного ответа публично, на форуме, в “Лечебных вопросах”. Ответ на этот вопрос входит в готовящийся большой FAQ по антидепрессантам, аналогичный FAQ по антипсихотикам.

Итак, отвечаю:
Действительно, терапевтическая эффективность, измеряемая как response rate (процент больных, давших положительный ответ на терапию), у большинства распространённых антидепрессантов основных фармакологических подгрупп в общей популяции больных с депрессиями примерно сравнима, по данным РКИ.

Различаются при этом лишь характер побочных эффектов (“профиль побочного действия” препарата), частота, общее количество и тяжесть побочных эффектов и осложнений терапии, степень комплаентности больных к лечению, dropout rate (количество пациентов, отказавшихся от продолжения лечения из-за побочных эффектов и осложнений, или из-за неэффективности препарата), в некоторых случаях - ещё и скорость наступления эффекта.

В подгруппе лёгких и средних депрессий (или, тем более, только лёгких) различий между антидепрессантами в величине Response Rate и скорости наступления эффекта ещё меньше, чем в неотфильтрованной по критерию тяжести общей популяции депрессивных больных (среди которых больные с тяжёлыми депрессиями, как известно, составляют меньшинство). В этих же подгруппах наблюдается более высокий процент спонтанных ремиссий, происходящих даже без лечения и всего лишь совпавших с периодом начала лечения. В этих же подгруппах наблюдается значительно более выраженный плацебо-эффект (Placebo Response Rate), вплоть до того, что в некоторых РКИ было показано, что при лёгких и очень лёгких депрессиях АД вообще неэффективны, точнее - не более эффективны, чем плацебо. Особенно если проводить фильтрацию еще и по критерию первичности, то есть рассматривать только первичных, ранее не леченных больных, больных с первым в жизни депрессивным эпизодом.

Однако ситуация изменяется, если рассматривать только подгруппу больных с тяжёлыми и крайне тяжёлыми депрессиями и/или подгруппу больных с рекуррентными депрессиями, с многолетним депрессивным анамнезом, не первичных (ранее лечёных, неважно успешно или неуспешно) и тем более больных, имеющих определённую степень терапевтической резистентности (терапевтические неудачи на тех или иных антидепрессантах в анамнезе).

В этой подгруппе и процент спонтанных ремиссий очень низок на коротких сроках (обычных для такого дизайна исследований), и плацебо-эффект выражен намного слабее, и эффект антидепрессантов выражен чётче, явственнее, заметнее (больше отличие от плацебо), чем в подгруппе лёгких депрессий. В этой же подгруппе обнаруживаются статистически значимые и достоверные различия в Response Rate на антидепрессанты различных фармакологических классов: трициклические антидепрессанты (ТЦА) и “антидепрессанты двойного действия” (СИОЗСиН) оказываются значительно эффективнее СИОЗС, бупропиона и др.

Статистически достоверные различия обнаруживаются и на некоторых других выборках: например, при депрессиях с хроническим болевым синдромом антидепрессанты, обладающие анальгетической активностью (ТЦА, СИОЗСиН) опять-таки выигрывают у антидепрессантов, таковой активностью не обладающих. При депрессиях, коморбидных с ОКР, эффективны только антидепрессанты, обладающие антиобсессивной активностью (кломипрамин, СИОЗСиН, СИОЗС).

При депрессиях, коморбидных с паническим расстройством, генерализованным тревожным расстройством, социофобией, важно наличие у антидепрессанта подтвержденной противотревожной / антипанической / антифобической активности (бупропион, например, не работает при тревожных расстройствах, у ТЦА не показана активность при социофобии).

Также картинка “все антидепрессанты примерно одинаково эффективны” изменяется, если мы ужесточаем критерии того, что считать “ответом на терапию”, и ставим в качестве критерия не Response Rate (определяемую обычно как >50%, в лучшем случае, а то и 25% редукцию по шкале HAM-D), а Remission Rate (процент полных ремиссий, исчезновения всей депрессивной симптоматики). То есть когда мы начинаем придавать значение не только самому факту ответа на терапию, но и ГЛУБИНЕ редукции депрессивного синдрома. И здесь оказывается, что даже в общей популяции, не на специальных выборках (то есть, даже если не исключать легкие и средние депрессии и первичных, ранее не леченых больных), ТЦА и СИОЗСиН значимо эффективнее СИОЗС - больше глубина редукции депрессивного синдрома, больше процент именно ПОЛНЫХ ремиссий.

И есть ещё две особые терапевтически значимые подгруппы депрессивных больных, которые требуют особых терапевтических подходов.

Первая подгруппа - это больные с субпсихотической или психотической депрессией (например, с идеями вины, самообвинения, самоуничижения, греховности, необязательно доходящими до явного бреда, или с деперсонализацией, дереализацией, которые можно расценивать как субпсихотику). У этой когорты больных уровень плацебо-реагирования даже ниже, чем при тяжёлых депрессиях без психотической или субпсихотической симптоматики. Такие больные, по данным РКИ, очень плохо, медленно и неохотно реагируют (если ВООБЩЕ реагируют - response rate около 30-35%) на монотерапию ЛЮБЫМ АД без добавления атипичных антипсихотиков, и еще хуже реагируют на монотерапию любым антипсихотиком без антидепрессанта (response rate около 15%). И только при СОЧЕТАННОМ применении мощного АД (ТЦА или СИОЗСиН) и атипичного антипсихотика получается response rate около 70%, то есть сравнимый с RR на мощные антидепрессанты без антипсихотиков при непсихотических депрессиях.

Вторая терапевтически значимая подгруппа депрессивных больных - это биполярные больные, то есть больные с БАР, с наличием маний или гипоманий, смешанных состояний или быстрого цикла в анамнезе (в т.ч. если эти состояния были спровоцированы антидепрессантами, ЭСТ, употреблением ПАВ или светотерапией и т.п.) и текущим депрессивным эпизодом, т.е. больные с биполярной депрессией. Такие больные, по данным РКИ, либо очень плохо, медленно и неохотно реагируют на монотерапию АД без добавления нормотимиков (RR ~ 25-30%), либо без нормотимиков происходит переключение знака фазы в манию, гипоманию или смешанное состояние, или развитие “быстрого цикла” (что НЕ считается истинным терапевтическим эффектом АД и расценивается как крайне неблагоприятное событие). В то же время монотерапия литием или ламотриджином дает RR ~ 50% и может быть рекомендована лишь при самых легких формах биполярных депрессий или высоком риске инверсии в тяжёлую манию или микс, монотерапия карбамазепином дает RR ~ 30%, монотерапия вальпроатом вообще не отличается от плацебо (RR порядка 15%). И лишь при комбинированной терапии АД и “антидепрессивным” нормотимиком (ламикталом, литием) - получается RR около 70%, сравнимый с RR у монополярных депрессивных больных без нормотимиков.

И если эти две подгруппы больных с особыми терапевтическими потребностями (с психотической и субпсихотической депрессией и с биполярной депрессией) не отфильтровывать из исследования, то они “портят статистику” и создают или усиливают впечатление “примерно равной эффективности всех антидепрессантов”, так как, действительно, отвечают на монотерапию любым АД без добавления атипичного антипсихотика или “антидепрессивного” нормотимика соответственно, примерно одинаково - то есть одинаково плохо :)

Аналогичная фигня имеет место быть с больными с гипотиреозом (даже субклиническим), гипогонадизмом (включая субклинический) и другими эндокринными нарушениями, с хроническими воспалительными процессами, хроническими инфекциями и другой сопутствующей тяжёлой соматической патологией, органическими заболеваниями ЦНС - до тех пор, пока не устранены эндокринные нарушения, не предприняты меры по лечению сопутствующих соматических заболеваний или органических заболеваний ЦНС, антидепрессанты дают слабый и неудовлетворительный эффект или вовсе не дают оного, и создаётся впечатление “примерно равной эффективности всех АД”.

Аналогичная фишка - с больными с коморбидной личностной патологией, зависимостями от ПАВ, всякого рода невротическими, истероконверсионными, ипохондрическими наслоениями поверх депрессий, с больными, страдающими от так называемой “экзистенциальной депрессии” (отсутствие смысла в жизни, нелюбимая и объективно неподходящая человеку работа, одиночество и т.п.). Эти проблемы антидепрессантами НЕ решаются. Таким больным никакие антидепрессанты не помогают или помогают слабо, временно, не до конца, пока не проработаны с психотерапевтом личностные проблемы, внутренние конфликты, пока больной не откажется полностью от всех ПАВ и не пробудет значительный промежуток времени в состоянии трезвости, пока не будут решены объективно существующие проблемы с выбором профессии, работой, с “поиском смысла жизни”, кругом общения и т.п. И если таких больных дизайн исследования не отфильтровывает (по критерию наличия личностной патологии или употребления ПАВ), то они тоже “портят статистику” и создают впечатление “примерно равной (не)эффективности различных АД”, так как реагируют на все АД примерно одинаково плохо и нестабильно

И я, кстати, не говорил, что СИОЗС “слабенькие”. Я сказал, что они “довольно слабы”, особенно для тяжёлых депрессий. А так - вполне хорошие антидепрессанты, средней силы, с хорошо доказанной эффективностью. Есть и куда послабее (велбутрин, леривон, ремерон) или имеющие сомнительную доказательную базу - вальдоксан (агомелатин), коаксил (тианептин), препараты зверобоя, S-аденозил-метионин, L-триптофан или 5-гидрокситриптофан (последние три вообще считаются БАД)..

И ещё надо обращать внимание на дизайн исследования, на то, как, кем и где, в какой стране оно проводилось (доверять исследованиям, проводимым в странах СНГ и Восточной Европы, особо не стОит), кто заказывал и финансировал это исследование (не следует доверять РКИ, заказываемым и/или финансируемым самой фирмой-производителем препарата либо проводимым аффилированными с фирмой лицами), насколько большой и репрезентативной была выборка больных, как именно проводилась рандомизация, было ли исследование действительно “двойным слепым” (если исследователь знает, что именно он дает пациенту - ему не составит никакого труда “получить” ЛЮБОЙ желаемый результат, даже несознательно)…

И еше надо обращать внимание на то, что с чем и в каких дозах сравнивается :) Неоднократно доводилось видеть, как 40 мг паксила или 20 мг ципралекса (СРЕДНЮЮ или МАКСИМАЛЬНУЮ рабочую дозу) сравнивали с 75 мг амитриптилином или 100 мг мелипрамином, или 75 мг велаксином (минимальнейшей из минимально возможных рабочих доз по инструкции, практически на грани вообще отличия от плацебо :))
При таком сравнении, разумеется, вовсе не трудно “доказать” равную эффективность СИОЗС и ТЦА, СИОЗСиН :)

Спасибо за выделенное внимание к теме, ждем FAQ по антидепрессантам…

Но вот, чего акцентировал внимание на бупропионе, так это его одно из показаний “Никотинкозависимость”, а это как известно один с существенных рисков по ССЗ,который так и хочется убрать, возможность его использования в подходящем контингенте пациентов. В кардиологическом плане препарат безопасный, риск судорог который описывается можно предусмотреть, та и он минимален. Еще не маловажный факт, это минимальное влияние на эриктильную функцию.
Как думаете, какое его место в ведении депрессивных пациентов,особенно, с кажем так с дополнительными показаниями(никотинзависимость)?

Есть и куда послабее (велбутрин, леривон, ремерон) или имеющие сомнительную доказательную базу - вальдоксан (агомелатин), коаксил (тианептин), препараты зверобоя, S-аденозил-метионин, L-триптофан или 5-гидрокситриптофан (последние три вообще считаются БАД)..

Ну я бы коаксил убрал из этого списка! Всё таки вальдоксан и гептрал не “прут” при в\в введении ;)
Да и веллбутрин - производное амфетамина, тоже не аминокислота какая-нибудь, вполне годится для “шейкирования” каких-нибудь замесей из 2-3 АДов -)

Depersonal пишет:

Есть и куда послабее (велбутрин, леривон, ремерон) или имеющие сомнительную доказательную базу - вальдоксан (агомелатин), коаксил (тианептин), препараты зверобоя, S-аденозил-метионин, L-триптофан или 5-гидрокситриптофан (последние три вообще считаются БАД)..

Ну я бы коаксил убрал из этого списка! Всё таки вальдоксан и гептрал не “прут” при в\в введении ;)

Не следует путать острый эйфоризирующий эффект сумасшедших доз коаксила, способных блокировать фермент энкефалиназу, разрушающий эндогенные опиоиды (эндорфины и энкефалины), с истинным антидепрессивным эффектом терапевтических и “чуть больше чем терапевтических” доз коаксила, который, во-первых, слаб, а во-вторых, по нему слаба доказательная база.

Да и веллбутрин - производное амфетамина, тоже не аминокислота какая-нибудь, вполне годится для “шейкирования” каких-нибудь замесей из 2-3 АДов -)

Бупропион НЕ является производным амфетамина, хотя и сходен в чем-то по химической структуре. Но не следует делать выводы из химической структуры, а то можно договориться и до глупостей в духе приснопамятного Санни, про велаксин как наркотик, сходный с трамалом и амфетамином, про симбалту как удвоенную молекулу флуоксетина и прочее.

Выводы из химической структуры, без учета рецепторного профиля и выявляемых в реальности фармакологических свойств, до добра не доводят: фторацизин является производным фенотиазина, но не нейролептик, а антидепрессант. Другое производное фенотиазина - хлорацизин - вообще коронарорасширяющее средство и антиаритмик :) Домперидон, как и галоперидол, является производным бутирофенона, но не нейролептик, а промоторик ЖКТ и противорвотное. И так далее.

Вообще же бупропион - довольно слабый антидепрессант (даже слабее СИОЗС), но он имеет особый профиль, отличающий его от других известных антидепрессантов, обладает дофаминергическим действием (вследствие чего повышает активность, энергию, мотивацию), не дает сексуальных побочек, не дает повышения аппетита и прибавки веса, хорош как второй АД (в дополнение к СИОЗС, СИОЗСиН или ТЦА) и/или как корректор сексуальных побочек упомянутых препаратов, или как корректор SSRI apathy syndrome.

В монотерапии бупропион хорош разве что при легких депрессиях, преимущественно вяло-апатических, анергических, амотивационных. Противотревожной, антипанической, антифобической активностью бупропион НЕ обладает, может даже усилить тревогу.

И еще бупропион, по данным РКИ, имеет самый низкий риск инверсии фазы в манию/гипоманию/смешанное состояние или развития быстрого цикла (этот риск у него даже ниже, чем у СИОЗС), поэтому хорош для биполярных больных с нетяжелой депрессией и высоким риском инверсии фазы несмотря на параллельно даваемые нормотимики.

papaver пишет:
Спасибо за выделенное внимание к теме, ждем FAQ по антидепрессантам…

---

Но вот, чего акцентировал внимание на бупропионе, так это его одно из показаний “Никотинкозависимость”, а это как известно один с существенных рисков по ССЗ,который так и хочется убрать, возможность его использования в подходящем контингенте пациентов. В кардиологическом плане препарат безопасный, риск судорог который описывается можно предусмотреть, та и он минимален. Еще не маловажный факт, это минимальное влияние на эриктильную функцию.
Как думаете, какое его место в ведении депрессивных пациентов,особенно, с кажем так с дополнительными показаниями(никотинзависимость)?

И еще бупропион, действительно, облегчает процесс отвыкания от никотина, уменьшает проявления никотиновой абстиненции и тягу к никотину, при назначении курящим больным значимо уменьшает количество выкуриваемых сигарет (особенно при сочетании с СИОЗС / СИОЗСиН, которые сами по себе уменьшают компульсивное влечение к спиртному, наркотикам, никотину). Но это не значит, что назначить бупропион - это значит решить проблему никотиновой зависимости :) Без серьезного желания самого больного бросить курить, без занятий психотерапией, без вспомогательных мер типа никотиновых пластырей и жвачек в процессе отвыкания, если сильно ломает - ничего не получится.

rombeck, спасибо за интересную информацию.

Вопрос - сильный - слабый - вы оцениваете именно по истинному тимоаналептическому действию ? Или по комплексу свойств - эффектов ?

В литературе встречал сравнение тимоаналептичческого действия и стимулирующего т.е. некоторые ставят знак тождества между ними.

Насколько я понял из ваших постов, про Новосибирского пациента Григория, вы забраковали ципралекс “не пробьет депрессию” и рекомендовали СИОЗиН венлафаксин - это один из сильных препаратов ?

Насколько я понимаю, все СИОЗС по эффективности примерно одинаковы, дальше и мощнее идут ТЦА и СИОЗН (венлафаксин и дулоксетин).

Как бы вы расположили АД по антитревожному эффекту ?

Будет ли информация о ИМАО ? В окончательном варианте, я имею ввиду.

Хмм, а мне вот Ципралекс уже годами помогает от социофобии и прочих тревог, а вот венлафаксин вызывал жуткую вегататику, тахикардию и тревогу.
Я бы по своему списку поставил венлафаксин на самое низшее место.
Факт индивидуальности психики вы списывайте со счетов? Все одинаково реагируют на препараты, а кто “атипично” симулянты и истероконверты?

Depersonal,Добрый вечер.
Вы невнимательны, Роман говорил выше о профиле побочного действия.
К тому же выраженные побочки Венлафаксина могли быть следствием назначения его неадекватной дозы.
Тревожит в начале терапии ЛЮБОЙ АНТИДЕПРЕССАНТ.для коррекции этой тревоги есть Алпразолам или Клоназепам,которые назначаются на короткое время.
К тому же Венлафаксин не единственный представитель СИОЗСН.Есть Дулоксетин.
С уважением Павел.

Depersonal пишет:
Хмм, а мне вот Ципралекс уже годами помогает от социофобии и прочих тревог, а вот венлафаксин вызывал жуткую вегататику, тахикардию и тревогу.

Я как раз собирался об этом написать (вне зависимости от Вашего вопроса), подчеркнуть, что response rate - это всего лишь СТАТИСТИКА, что это СТАТИСТИЧЕСКАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ получить положительный ответ или ремиссию у группы больных с таким-то заболеванием при прочих равных условиях, и что все индивидуально, и каждый пациент индивидуален.

И бывает, и даже довольно часто бывает, что формально (по статистике) мощнейший анафранил или велаксин, или там симбалта - не дает у конкретного пациента никакого эффекта или дает недостаточный, неполный эффект (я сейчас даже не говорю о том, что у ТЦА и СИОЗСиН побочек больше, что они хуже переносятся и далеко не всем подходят, и что многие больные, особенно как раз тревожные, ипохондричные, мнительные, невротики, склонные фиксироваться на побочках, их не переносят и бросают - я говорю о тех случаях, когда больной в состоянии адаптироваться к побочкам и принимать мощные антидепрессанты). А на каком-нибудь, формально, по данным РКИ, “слабеньком” паксиле или пусть даже коаксиле, леривоне - больной “вдруг” неожиданно выходит в ремиссию. Причем это не наступившая после многих безуспешных антидепрессивных триалов спонтанная ремиссия, и не плацебо-эффект, а именно истинный антидепрессивный эффект.

Для ОДНОГО КОНКРЕТНОГО больного “слабенький” антидепрессант может, внезапно, оказаться индивидуально самым мощным, подойти “как ключ к замку”. Мощность - это всего лишь СТАТИСТИКА, статистическая вероятность ответа на конкретный АД, еще раз повторю. У всех разный метаболизм антидепрессантов в печени, разные гены, разные мозги, по-разному сконфигурированы синапсы и рецепторные белки и т.д. и т.п.

И да, велаксин, симбалта, иксел частенько дают тахикардию, повышение давления, потливость, нестабильность вегетатики (все это - норадренергические побочки, связанные как раз с тем, что это СИОЗСиН, а не СИОЗС, что они влияют и на обмен норадреналина), могут давать обострение тревоги или провоцировать ПА в начале терапии. А еще могут давать серотониновые побочки - тошноту, рвоту, снижение аппетита, акатизию, бруксизм (тризм челюстей), напряжение мышц. Ну дык рецепты от этого известны - от обострения тревоги следует прикрывать бензодиазепинами, лирикой или габапентином, и/или вальпроатами, от норадренергических побочек - бета-блокаторами, от тошноты, рвоты, снижения аппетита и т.п. - ондансетроном, эглонилом или церукалом, акатизию опять-таки бета-блокаторами, бензодиазепинами, лирикой/габапентином/вальпроатами. От сексуальных побочек есть триттико, есть велбутрин, есть ремерон/леривон, есть ципрогептадин…

Никто не спорит, что СИОЗС в среднем переносятся лучше СИОЗСиН и ТЦА и комплайнс к ним статистически достоверно выше

Я бы по своему списку поставил венлафаксин на самое низшее место.

Это Ваш список индивидуальных предпочтений. Отчасти связанный с тем, что ципралекс Вам подошел “как ключ к замку” (к тому же он вообще очень хорошо переносится, дает побочек меньше всех остальных СИОЗС), отчасти с тем, что Вы тревожная личность, склонная фиксироваться на побочках, и что велаксин Вам “не пошел” именно из-за норадренергических побочек и обострения тревоги.

И отчасти это связано с тем, что Ваша депрессия, по-видимому, объективно не настолько сильна, чтобы требовать применения СИОЗСиН или ТЦА :) Видите ли, переносимость АД вообще, и мощных АД в частности и в особенности, пропорциональна степени тяжести депрессии. Отчасти это биохимическое (упрощая, чем грубее дефицит моноаминов, тем легче организмом воспринимается сильная блокада их обратного захвата), отчасти психологическое - больной в РЕАЛЬНО ТЯЖЕЛОЙ депрессии будет терпеть что угодно, какие угодно побочки, даже 300 мг амитриптилина, лишь бы помогло.

Аналогичным образом переносимость транквилизаторов прямо пропорциональна уровню тревоги и возбуждения - больного с легкой тревожностью 0.5 мг феназепама могут “свалить с ног” с непривычки, дать сильную сонливость и атаксию, а больному с сильной тревогой и 4 мг может быть мало (и речь НЕ о привыкании или адаптации, речь о первичном больном), не говоря уже об остром психотическом возбуждении или об алкоголиках в белой горячке или опиатчиках в ломке, где порой и 10-15 мг уходит, причем в/м.

Аналогичным образом и переносимость нейролептиков прямо пропорциональна степени тяжести и остроты психоза: в остром состоянии для больного и 20-40 мг галоперидола могут быть внешне “как вода” и почти не требовать корректора (хотя его, тем не менее, следует давать достаточно), а по выходе из психоза и 5 мг могут давать весьма заметные на глаз ЭПС.

Факт индивидуальности психики вы списывайте со счетов?

Разумеется, НЕТ. Я говорил лишь о СТАТИСТИКЕ, СТАТИСТИЧЕСКОЙ вероятности ответа на тот или иной АД, причем - при ТЯЖЕЛЫХ депрессиях.

Все одинаково реагируют на препараты,

Разумеется, нет. Более того, учет индивидуальных различий и особенностей (пожилой возраст, детский и подростковый возраст, пол, особенности личности, степень тяжести депрессии, преобладание в картине депрессии той или иной симптоматики, например тревожной или вяло-апатической, наличие или отсутствие сопутствующих соматических заболеваний, органических поражений ЦНС и др.) - очень важен при выборе антидепрессанта.

а кто “атипично” симулянты и истероконверты?

Я этого не говорил, и не надо приписывать мне того, чего я не говорил.

Вместе с тем, должен сказать, что если больной “ловит” всяческие побочки (в том числе и редкие и даже не описанные в инструкции) от одного препарата, другого, третьего, если он описывает их так ярко и красочно, как это делает Kylie или, например, Michail87, если больной дает яркие “побочные реакции” (или “выраженное положительное действие”) на какое-нибудь плацебо типа глицина, то у этого больного, бесспорно и безусловно, имеется если не истероконверсионное расстройство как таковое, то по крайней мере весьма значительный пласт истероконверсионных наслоений поверх болезни :)

rombeck, огромное спасибо за проделанную работу! Может пациенты почитают FAQ’и и guideline’ы, а потом будут знать основные алгоритмы действий психиатра (профессионала!), что от него можно ожидать. Может и Обуховы каким-то чудом почитают Ваши работы и будут меньше вредить своим больным.

Отчасти это биохимическое (упрощая, чем грубее дефицит моноаминов, тем легче организмом воспринимается сильная блокада их обратного захвата), отчасти психологическое - больной в РЕАЛЬНО ТЯЖЕЛОЙ депрессии будет терпеть что угодно, какие угодно побочки, даже 300 мг амитриптилина, лишь бы помогло

О, это абсолюная правда! У меня на 300 мг амитриптилина, после адаптации к лекарству (которая произошла уже очень давно), побочек практически не было. Ну это с коррекцией, конечно: анаприлин в максимальной дозе снижал пульс до нормальных показателей, а метформин - аппетит. Если бы кардиотоксичности не было, и чтоб при беременности можно было принимать, то амитриптилин был бы идеальным АД для меня…

Интересно, а по нормотимикам FAQ будет)?

DmitriyB пишет:
Будет ли информация о ИМАО ? В окончательном варианте, я имею ввиду.

Конечно будет

Sonia пишет:
rombeck, огромное спасибо за проделанную работу!

Спасибо, доброе слово и кошке приятно :)

Может пациенты почитают FAQ’и и guideline’ы, а потом будут знать основные алгоритмы действий психиатра (профессионала!), что от него можно ожидать.

Для того и пишем :)

Может и Обуховы каким-то чудом почитают Ваши работы и будут меньше вредить своим больным.

Сомневаюсь, что такие, как Обухов, вообще хоть что-нибудь по специальности читают. Что, впрочем, не помешало ему на суде первой инстанции публично заявить, обосновывая якобы необходимость принудительного лечения Гриши именно в этой сраной больничке и именно у него, и ненужность независимой психиатрической экспертизы его состояния, что, мол, “все психиатры учились по одинаковым книгам и учебникам, руководствуются одними и теми же методичками и приказами, и диагноз и лечение и результаты у любого другого психиатра будут такими же, поэтому в назначении независимой психиатрической экспертизы прошу отказать” (это изречение есть в протоколе заседания суда). Вот это меня больше всего и возмутило. На мой взгляд, обладая такой заплинтусной квалификацией, заявлять подобное - это беспримерная наглость.

Такие, как gggDMN ака Дмитриев Максим Николаевич, немногим лучше. Они-то литературу ЧИТАЮТ, в отличие от Обуховых, которые вообще ничего не читают, но КАКУЮ? Снежневского да Авруцкого с Недувой перечитывают, ищут в них ответы на все актуальные вопросы психиатрии современности. И лечат больного с резистентной параноидной шизофренией смесью галоперидола с клопиксолом, загоняя в полную акинезию вплоть до пролежней на ягодицах, вместо того, чтобы пробовать клозапин. И тоже, что характерно, не несут за это никакой ответственности, никакого наказания. Зла нехватает.

Интересно, а по нормотимикам FAQ будет)?

Конечно будет, и уже пишется.

Amigo пишет:
rombeck, спасибо за интересную информацию.

Не за что :) Информации будет больше, в FAQ она будет со ссылками на РКИ, метаанализы и др.

Вопрос - сильный - слабый - вы оцениваете именно по истинному тимоаналептическому действию ? Или по комплексу свойств - эффектов ?

Это не я оцениваю, это данные РКИ и метаанализов (обзоров) множества РКИ.

Там оценивается именно истинное тимоаналептическое действие, т.к. показателем ответа на терапию является значительная редукция депрессивного синдрома (например > 50% редукция по шкале HAM-D). Однако в шкале есть пункты, позволяющие учесть наличие у антидепрессанта противотревожной активности (редукция тревоги) и/или стимулирующей активности (редукция вялости, апатии, заторможенности и др.)

В литературе встречал сравнение тимоаналептического действия и стимулирующего т.е. некоторые ставят знак тождества между ними.

Это неправильно и неверно.

Насколько я понял из ваших постов, про Новосибирского пациента Григория, вы забраковали ципралекс “не пробьет депрессию”

Я ципралекс в том случае не “забраковывал” и не мог :) Его назначил в больничке Обухов, ни с кем не советуясь и никого не спросясь. Вместе с 8 мг рисполепта, ага.

А так да, ципралекс действительно слаб для таких тяжёлых депрессий, как исходная депрессия у Гриши (нужен был мощный АД типа СИОЗСиН или ТЦА), да ещё и с субпсихотикой, деперсонализацией и дереализацией (показание +атипичный антипсихотик) и выраженной дисфорией (показание +нормотимики).

На практике, Гриша с трудом и через ~2 месяца вышел в ремиссию на 300 мг велаксина с потенцированием ламотриджином, литием (вначале лирика была), атипиком (вначале это был эглонил, потом дженерик кветиапина, кетилепт). Какой уж тут ципралекс. А депрессогенные НЛ ему ВООБЩЕ противопоказаны, тем более что он еще и органик.

и рекомендовали СИОЗСиН венлафаксин - это один из сильных препаратов ?

Да, венлафаксин (как и все СИОЗСиН) - мощный антидепрессант. Особенно с потенцированием нормотимиками, атипичными антипсихотиками, гормонами щитовидки :)

Но есть особенность - он в небольших дозах (до 150 мг включительно) значительно сильнее блокирует обратный захват серотонина, чем норадреналина, и в этих дозах практически не отличается от СИОЗС по силе антидепрессивного эффекта, а также не обладает свойствами, характерными для СИОЗСиН, в частности анальгетической активностью. Поэтому применять его в дозах ниже 225-300, ну хотя бы 150, нет особого смысла - он ведет себя как еще один СИОЗС :)

Симбалта, иксел имеют более сбалансированный профиль влияния на обратный захват обоих моноаминов (и серотонина, и норадреналина). Это, правда, не значит, что они “лучше” или “сильнее” или эффективнее велаксина (то, что в пробирке, имеет очень мало отношения к тому, что творится в реальном живом организме; столь же мало отношения имеет к реальному патогенезу депрессий упрощённое понимание моноаминовой гипотезы). Это всего лишь значит, что характерные для СИОЗСиН и связанные с dual-action свойства вроде наличия анальгетической активности, у симбалты проявляются и в малых дозах типа 60 мг. Но и в случае симбалты, и в случае иксела, статистически значимое отличие в их эффективности от СИОЗС можно получить только на средних и высоких дозах (т.е. 90-120 мг, но не 60 мг, у симбалты, 100-200 мг, но не 50 мг, у иксела). В малых же дозах они не шибко эффективнее СИОЗС (особенно если сравнивать с высокими дозами СИОЗС

Аналогичная фигня с трицикликами - 75-125 мг амитриптилина или 100-125 мг имипрамина, кломипрамина не шибко отличаются по эффективности от СИОЗС, статистически значимые различия появляются на дозах >= 150 мг.

Насколько я понимаю, все СИОЗС по эффективности примерно одинаковы, дальше и мощнее идут ТЦА и СИОЗСиН (венлафаксин и дулоксетин).

Совершенно верно. Причем до некоторого времени считалось, что “мощные” - это ТЦА, а все остальные АД, включая и СИОЗСиН - примерно одинаково эффективны на подгруппе тяжелых депрессий (на которой наиболее четко видны отличия в эффективности разных классов АД).

И лишь сравнительно недавно по историческим меркам, было показано, что СИОЗСиН эквивалентны ТЦА по эффективности при тяжелых депрессиях. Причем у ТЦА, по данным РКИ, нет не только статистически достоверного преимущества перед СИОЗСиН, но даже и числового тренда, не достигающего статистической значимости, в пользу ТЦА. Вопреки тому, что многие привыкли думать, что ТЦА эффективнее всего - РКИ этого не показывают.

Но есть одна подгруппа, где у ТЦА есть некоторое преимущество, а именно, больные с депрессией и хроническими болями. По анальгетической активности ТЦА и СИОЗСиН, по данным РКИ, также эквивалентны, но тем не менее, здесь из года в год, из исследования в исследование систематически выявляется числовой тренд (не достигающий, однако, статистической значимости) в пользу более сильной анальгетической активности ТЦА. На очень большой выборке (десятки тысяч больных), на которой технически невозможно организовать столь масштабное РКИ, этот тренд, безусловно, достиг бы статистической достоверности.

Как бы вы расположили АД по противотревожному эффекту ?

Интересный вопрос. При каком расстройстве исследуем противотревожную активность? При генерализованном тревожном расстройстве? При депрессии с тревогой? При паническом расстройстве? Социофобии? ОКР?

Результаты будут несколько разными в зависимости от выборки.

Ув. rombeck, благодарю вас за столь подробные и информативные ответы!
У меня ещё есть пару проблем по вашей части, которые не отработал ципралекс.
Как можно с вами связаться - гугл токл\мейл агент\аська\скайп, что угодно.
Был бы признателен за консультацию.