Седация пожилых пациентов

Хотелось бы услышать мнение коллег по этому вопросу.
Часто приходится сталкиваться с проблемой ажитации, нарушений сна у дементных пациентов. Какие препараты вы обычно используете, с чего начинаете? Не так уж редко приходится иметь дело с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой в раннем восстановительном периоде ОНМК - что бы вы назначили в этом случае? Чаще всего приходится использовать, конечно, препараты, имеющиеся в льготных списках - рисперидон, клопиксол, хлорпротиксен, сонапакс, бензодиазепиновая группа транков.

Клопиксол редко, но использую, профиль у него удачный в плане безопасности. Титрую от 2 мг. к 10. Выше - редко.
При выраженной психотической составляющей - зипрекса или рисперидон. Дозы начальные опять же небольшие, первый от 2,5 мг. второй от 1 мг.
Наиболее часто у пожилых все же применяю кветиапин, титруя от 25 мг в сутки, по необходимости, до 200 (начать можно с вечернего приема, по мере увеличения дозы раскидывать ее на 2 приема). Выше - редко и очень редко.
Чрезвычайно редко - азалептин, моуг вспомнить в крайние 2-3 года несколько таких назначений и обычно это психиатрические проблемы у паркинсоников или деменция+грубая органика, с тем же паркинсонизмом в комплекте или высокими рисками такового. Здесь удобнее использовать чистый новартисовский клозапин по 25 мг. Начинаем буквально с четвертинки, 6 мг. Выше 50 - не было необходимости. Редко - гал в дозировках 0,75 мг. 3 мг. (капельки, заразы, пропали вот)
Хлорпротексен использую редко, на мой взгляд он хотя и достаточно безопасен, но АП-эффект слаб и не четок.
НИКОГДА - аминазин, тизерцин.
Это, что касается антипсихотиков.
Бензодиазепины не применяю в 99% случаях.
Иногда седатирую вальпроатами, но в заметно меньших дозах, чем применяю при купировании мании или, например, ажитированной депрессии. Обычно жидкие, со стартом от 300 мг./сутки (на 2 приема делить достаточно, акцент дозы на вечер).
Ну и в случае с деменцией - специфическкую терапию подключать, по возможности - ременил, экселон, акатинол.
Довольно часто ввожу в схемы флуоксетин - позитивно влияет на когнитивку+депрессии там сплошь и рядом, а депрессия есть мощный фактор в дезорганизации вообще.
И тщательная и эффективная коррекция соматики, это основа успеха вообще, т.е. если с соматикой все плохо, то “пробить” это дело психотропщиной одной скорее всего не выйдет.

Бензо у стариков имеют малопрогнозируемую кинетику. Эффекты обратного всасывания, дурное увеличение Т1/2, но более значимо то, что выгоды они не несут. Нужная седация не всегда достижима, а вот дезорганизующее действие дают четко. Падают, ломают кости, ходят в том же психозе, но дополнительно одурманенные транками, которые действуют у пожилых слишком часто вот через то самое место.
“Расслабляя” и без того то еще сознание транком мы снижаем и так минимальное влияние когнитивки на контроль поведения и общая картинка хужеет. Как-то так, если не вдаваться.

Теперь поделюсь опытом реаниматолога.
В условиях реанимации без быстродействующих гипнотиков не обойтись никак(проведение катетеризации, синхронизация с аппаратом ИВЛ, быстрое успокоение пациента в состоянии выраженного возбуждение, интубация……..). Что у нас имеется с препаратов: диазепам, оксибутират натрия, тиопентал, опиоиды(морфин,фентанил), и очень мало пропофола, и есть куча всеми любимого аминазина. Каждый доктор у нас делает по своему, одни тиопентал болюс потом инфузоматом, другие диазепам g.s.
Уделяю много внимания седации, так как это комфорт пациента, удобство работы медсестрам, санитаркам, врачам, ведь возбужденный пациенты отбирают много сил и внимания в персонала.
Везде где можно предупредить психоз это делаю: контроль электролитов, выявление инф.осложнений, адекватный уровень анальгезии… Заметил очень часто недооценивают роль М-холиноблокаторов в развитии психоза, ввели в премедикации атропин, или кардиологи интенсивно брадикардию полечили атропином, или в терап.отд. димедрола “для сна” ввели, вот и получаем неадекватного человека. Для таких целей использую нивалин 10-20мг в\в, эффекты устраняет быстро, заодно дифдиагностика.
Для себя наработал некоторый схемы, аминазин не использую. С АП часто пользую галоперидол(кстати это по рекомендации зарубежных коллег), эффективный/быстрый/безопасный 2,5-5 до 10мг в/м в/в, дистонии купируем димедролом 30-50мг, циклодол тоже всегда имеется, хотя они встречаются редко.
Где можно дать пер ос рисперидон в каплях, труксал(этот препарат почему то любимый многими), и теперь кветиапин(благодаря Dr.Admin ) очень эффективный препарат.
Из гипнотиков если надо быстрая седация тиопентал, старикам хватает 50-150мг, длительно его не использую кроме особых случаев(эпистатус, постреанимационная болезнь).
Сказка пропофол, но дорогой очень для длительной инфузии, но ему равных нет: быстрое восстановление, управляемость действия, безопасность.
Диазепам пока доза достаточна пациент спит, только начинает просыпаться тут начинается неадекватное поведение, спутанность сознания. поэтому его применение ограничиваю в данной категории максимально.
Для нестабильных гемодинамически часто использую оксибутират натрия, сначала 2-4г в/в потом инфузоматом 1-2г/час. Правда чувствительность к ему очень разная. С минусов управляемости никакой, одни после прекращения инфузии через 30 минут в сознании, другие по 6 часов еще дрыхнут. А и теоретическая гипокалиемия при его использовании- не видел ни разу.
Много внимания уделяю анальгезии, в первые сутки после операции все получают морфин, или фентанил, и не посредством метода “по требованию” а постоянной инфузией, за что имеем спокойных и благодарных пациентов.

Заметил очень часто недооценивают роль М-холиноблокаторов в развитии психоза

Абсолютно. Более того, ОЧЕНЬ часто вижу именно ятрогению, когда “умельцы” как в стационарах так и амбулаторно пытаются получить седацию холинолитиками. Старику, кстати, много не нужно: пол таблетки амитрипа может быть более чем достаточно, чтобы огрести проблем на НЕДЕЛИ вперед, главное - запустить.
Т.к. многие НЛ так же холинолитики, и часто эффекты сильно зависят от доз, короче - профиль учитывать следует.

Диазепам пока доза достаточна пациент спит, только начинает просыпаться тут начинается неадекватное поведение, спутанность сознания. поэтому его применение ограничиваю в данной категории максимально.

Да, именно такая проблема. Спутанность, и часто достаточно продолжительной и предсказуемой седации достичь так и не удается.
Кстати, можно упомянуть и налоксон, как вариант для купирования галлюциноза и вообще при самых различных делириях, в т.ч. органических. Пробные 2 мг в/венно покажут, нужно здесь, или не тот случай. Далее - по ситуации, учитывайте, что он короткий, ну и спектр побочки (Naloxone is the opioid receptor antagonist and is not recommend for use until the patient’s respiratory rate is less than 8 breaths per minute or the oxygen saturation is less than 90%.)… Естественно, это не для седации, а для снижения дезорганизациив некорых ситуациях. Налоксон в аспекте деменции упоминается довольно часто, но более менее четких данных и сформулированных показаний и подходов нет, поэтому, здесь с известной осторожностью и предварительным изучением сабджа.

Кстати о налоксоне, до Ваших слов я не верил о такой терапевтической нише для его. Когда то встретил где-то “отечественную статью”, но не поверил и особо не принял во внимание. Теперь возьму на заметку. Нужно будет опробовать, пациентов хватает, а налоксона тем более.
Мне интересно еще одно, нынче упоминается(в инструкции, на эмедицин, пабмед) что налоксон может использоваться при отравлении вальпроатами, на практике так и не довелось использовать его, так как не попадались отравление вальпроатами. Как Вы думаете, может ли налоксон ослабить действие вальпроата, если их применять совместно?
А кстати еще хотел поблагодарить. Вы мне еще в 2006 году открыли “волшебную силу” вальпроатов. С тех пор активно их пользую. С год назад у нас появился парентеральный конвулекс, очень выручает в некоторых ситуациях.

выскажу свое скромное мнение.

Часто приходится сталкиваться с проблемой ажитации, нарушений сна у дементных пациентов.

крайне
редко но ,все-таки,иногда в отделения падают такие пациенты.Из ПФТ:бензадиазепины,сонапкс.крайне-крайне редко,если уж “аще жгут” типичные нейролептики в минимальных дозах.основное в лечение-витамины,ноотропы.

Не так уж редко приходится иметь дело с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой в раннем восстановительном периоде ОНМК - что бы вы назначили в этом случае?

Если вызывают на консультацию на таких пациентов в неврологическое отделение пишу “Лечение неврологической патологии.(церебролизин,мексидол,глиатилин и т.д.)В случае психо-моторнорного возбуждения феназепам 0.1%-2,0 в/м, при отсутствии сомато-неврологических показаний.

бензадиазепины,сонапкс.

типичная печальная ситуация для РФ. Вот только. как тогда определить, что на дворе 2009 год, а не 1979.

основное в лечение-витамины,ноотропы

Какие? Сколько? Какие механизмы пытаемся задействовать?

типичные нейролептики в минимальных дозах

Надеюсь, что в минимальных, и очень надеюсь, что знаете что (и чем) делать, например, с акинетическим кризом.

типичная печальная ситуация для РФ. Вот только как тогда определить, что на дворе 2009 год, а не 1979.

что имеем,тем и лечим.а что надо иметь в 2009 году?это первое. и второе,если на этих препаратах…ну,то есть,не только на этих,а из ПФТ(понравидась мне,блин эта абривиатура)имею ввиду, пациентка,которая ночами собирала в продуктовых магазинах грибы и смутно представляла кто она,где она,зачем она, через 2 месяца уходит из отделения своими ногами ,зная,что она Мария Ивановна Иванова,70 лет,что живет она по такому-то адресу,что борщ варится из мяса,свеклы,капусты и картошки, и,что грибы в магазинах не растут, то почему-бы ими не лечить?привет из прошлого!

Какие? Сколько? Какие механизмы пытаемся задействовать?

витамины всех групп,если нет противопоказаний.нооторпы-имелось ввиду-пирацетам,кавинтон,актавегин,трентал,церебролизин,упомянутые выше м. и г.,гептрал…короче,все,что есть в отделении.Конкретно препарат и дозировка подбираются идивидуально и согласуются с терапевтом и неврологом.Знаю,что не все эти препараты относятся к группе ноотропы,я ,уж,обобщил.сорри.
Механизмы задействовать не пытаемся,пытаемся максимально помочь человеку обрести рассудок.

Надеюсь, что в минимальных, и очень надеюсь, что знаете что (и чем) делать, например, с акинетическим кризом.

вышеупомянутая бабушка получала,насколько я помню 15 мг/сутки трифтазина.Про криз-не,не знаем.БУдет криз-узнаем,что-нибудь и чем-нибудь сделаем помощь.

ациентка,которая ночами собирала в продуктовых магазинах грибы и смутно представляла кто она,где она,зачем она, через 2 месяца уходит из отделения своими ногами ,зная,что она Мария Ивановна Иванова,70 лет,что живет она по такому-то адресу,что борщ варится из мяса,свеклы,капусты и картошки, и,что грибы в магазинах не растут

Делирий не может длиться вечно, он или кончается, или пациент погибает. Вот только 2 месяца это раз в пять больше, чем требуется.

Механизмы задействовать не пытаемся,пытаемся максимально помочь человеку обрести рассудок.

У советских собственная гордость. Отличный подход, жаль, что к медицине это имеет факультативное отношение.
Sever13, часто вы пишете откровенную дичь, от которой волосы дыбом должны вставать, но, не встают, естественно, сами мы местные и привычные, но вот от того, что не видно и намека на то, что врач готов учится и двигаться вперд, вот от этого - шевелятся немного.

Вам не кажется,что мы отвлекаемся от темы?а тема интересная и полезная.уважаемый Админ,все,ну или почти все,что вы написали выше я итак знаю на практике,только так красиво ‘сказать’ не могу.

Sever13 пишет:

Надеюсь, что в минимальных, и очень надеюсь, что знаете что (и чем) делать, например, с акинетическим кризом.

вышеупомянутая бабушка получала,насколько я помню 15 мг/сутки трифтазина.Про криз-не,не знаем.БУдет криз-узнаем,что-нибудь и чем-нибудь сделаем помощь.

Вот именно “что-нибудь”, “чем-нибудь”…. Я уже писал, что с таким подходом и с таким яростным нежеланием учиться, да еще и с таким апломбом - “я и так все это знаю”, “чем умеем тем и лечим”, “у меня все и так выздоравливают за 2 месяца” и прочее - у меня в отделении ты бы не проработал и дня.

Я обычно веду на АХЭ+мемантин, кто может + церебролизин (30-50 мл) с актовегином (250 мл), из НЛ рисперидон, или кветиапин. + сосудистые в догонку по показаниям.

Я уже писал, что с таким подходом и с таким яростным нежеланием учиться, да еще и с таким апломбом - “я и так все это знаю”, “чем умеем тем и лечим”, “у меня все и так выздоравливают за 2 месяца” и прочее - у меня в отделении ты бы не проработал и дня.

может хватит уже?

церебролизин (30-50 мл) с актовегином (250 мл)

это на курс?

20 дней обычно курс рекомендую ежденевно столько и вливать