Обрыв лечения. Ваши мнения.

23 ответов39 672 просмотров

Обрыв лечения. Ваши мнения.

#1

Пациентка F20.20, 3-я госпитализация. У меня складывается мнение об идиопатической резистентности к нейролептикам, лабораторно дважды антитела (-). Стойкие бредовые идеи воздействия, прогрессирующие от одной госпитализации к другой, уплощена коррекции недоступна, признает наличие “голосов”. На фоне лечения (3 мес) критики нет, состояние без значительной динамики, дезактуализации добиться не удается.

Прошу коллег высказать свое мнение по обрыву лечения на 3-5 дней (детоксикационная терапия), с последующим продолжением….
Советы?

Re: Обрыв лечения. Ваши мнения.

#2

Вполне, но прежде хотелось бы уточнений, а то слишком абстрактно получится.

У меня складывается мнение об идиопатической резистентности к нейролептикам

Основания? Что уже пробовали, как долго, в каких дозах?
Немного подробнее о идеях можно? Что с аффектом?

Re: Обрыв лечения. Ваши мнения.

#3

Изложу все по порядку. В середине сентября поступает пациент. Внешне беспокойна, тревожна. Фон настроения повышенный. В беседе сообщает, что около 2-х месяцев назад состояние ухудшилось: “инопланетяне совсем одолели, клоны Жени не справляются”, при расспросе выяснилось: к ней прилетают инопланетяне, живут в ней, установив в горле металлический аппарат, производящий червяков. Ощупывает горло, ощущает там жжение, показывая рукой “аппарат-фабрику”, пытается “душить инопланетян”; показывает, как свистом призывает клонов Жени, который является спасителем и облегчает ее состояние. Вот наиболее существенное. Первая мысль - синдром Кандинского-Клерамбо.

Ранее дважды проходила лечение в стационаре(2006 и 2007 гг.). Ds: Органическое поражение ЦНС, сосудистого генеза, стойкий галлюцинаторно-параноидный синдром.

Итак, применяемые препараты (дозы и период применения изложу позже в корреляции с клиникой):
1)галоперидол +аминазин + димедрол.
2)азалептин
3)трифтазин
4)галоперидол-деканоат
5)амитриптилин
6)сердолект
Вчера оставил только: пентоксифилин, аскорбинку, пирацетам, трифтазин и азалептин.
Мнение о идиопатической (т.к. лабораторно АТ к галоперидолу, амитриптилину, аминозину = (-)) резистентности у меня складывается исходя из динамики состояния больной. На фоне лечения несколько раз отмечались периоды аффективного поведения, больная,в возбужденном состоянии, пыталась покинуть отделения, будучи уверенной в том, что сегодня похороны близкого ей человека, за ней приехали родственники и т.п. Да и говорить даже о малейшей дезактуализации пока сложно, лежа в постели, больная ощупывает шею, уверяя, что “душит инопланетян”.
Следует отметить применение циклодола 4мг/сут, отмечались некоторые явления нейролепсии (стала залеживаться в постели, кстати, больная обосновывала тем, что “инопланетяне не дают ходить”, а также скованность жевательной мускулатуры).
Несколько дней назад пытался изменить бредовую фабулу (психотерапевтически+Sol.Magnesii sulf.+Sol.Relii) - безуспешно, эффект кратковременный 1 день.

Ваши мнения?

Re: Обрыв лечения. Ваши мнения.

#4

Все же интересно, что было с дозами.
МРТ или КТ было?

Напомнило одного мужичка, было у меня что-то подобное…
В прошлом могучий алкоголик, куча ЧМТ разной тяжести в анамнезе… наблюдал его эпизодически года три, потом он куда то пропал, вроде даже помер. У нашего были “чертеняки” с не помню какой планеты, это такие мелкие существа, по описанию, как я понял, они на Michelin Man’a смахивают, или скорее на скнусиков из французского полнометражного мультика “Властелины времени”, которые попали в него, когда он “был в галактике” (что то довольно острое видимо было, в его алкогольный еще период, некий эпизод, онейроид? возможно с него и дебютировал). Они были разного размера, цвета и возраста, жили во всем теле, мелкие ниже, покрупнее выше, и крупные в груди и голове иногда, какая-то там еще зависимость от цвета была. Чем крупнее и выше по телу, тем вредонноснее, крупные могли легко своей когтистой трехпалой лапой чиркнуть по ребрам изнутри, вырывая кусок мяса. Больно…
Был и некий расплывчатый персонаж, Бабай от Аллаха, он мог прогнать чертеняк, загнать вниз, а мог и покинуть по неким причинам временно, тогда чертеняки плодились, и все было худо. В деталях терапию не помню, но помню точно, что неоднократно были достаточные периоды в плане длительности и доз, когда мужик поучал НЛ, но Бабай не приходил, а чертеняк сильно меньше не становилось, 12 крупных, или 5-7 это конечно, тоже динамика, но сомнительная. Т.е. Добрый Бабай иногда посещал, но похоже без особой связи с терапией. пациент был социально неблагополучный (общага, без родных), с комплаентностью вне стационара было более чем плохо, но кое что принимал и амбулаторно, выделяя некоторые НЛ, как особо ядовитые, и чертеняки от них болеют и меньше дерут, в каких дозах, как долго - загадка. То, что пил (и галоперидол, мажептил, азалептин вроде бы был в антипсихотических дозах даже), переносил сносно, от циклодола отказывался по… не помню каким причинам. Появлялся очень редко, исчезал надолго.
Особо не менялся в статусе, даже при максимальной концентрации чертеняк был довольно спокоен, без особых колебаний аффекта, обстоятелен, подробно мог рассказать про хитросплетения отношений чертеняк и тонкости в иерархии их видов. Говорил, что привык за много лет, и научился их терпеть и не раздражать. И бред и расстройства восприятия были весьма стабильны в проявлениях. Расценивал я все это дело, как нечто хроническое органическое галлюцинаторно - бредовое, и, да, практически не реагировавшее на НЛ.
МРТ в городе не было, да и на КТ даже по халявному талончику я его загнать так и не смог.

Re: Обрыв лечения. Ваши мнения.

#5

Сколько лет вашей больной?

Re: Обрыв лечения. Ваши мнения.

#6

63, но выглядит моложе.

Re: Обрыв лечения. Ваши мнения.

#7

У нас одномоментная отмена проводится достаточно часто, но после достаточно высоких доз НЛ, которые наращиваем постепенно. Потом делаем одномоментную отмену, но под прикрытием транквилизаторов. Проводим инфузии глюкозо-солевых растворов до 1,2 л/сут. Естественно, контроль диуреза. Есть хорошие результаты. Они разные, но в любом случае послабление симптоматики получаем.

Re: Обрыв лечения. Ваши мнения.

#8

Подскажите пожалуйста, а применяется ли обрыв терапии для лечения депрессии, возникшей на фоне приема нейролептиков? (Литий 0,9, галоперидол 3/4 таблетки по 1,5 = 1,25)

У меня нет доступа к врачу. Я вчера сама себе отменила это все потому, что еле уже ноги двигала и спала по 17 часов в сутки, делать ничего не могла, апатия. Сегодня мне полегчало - хожу активно и реакция непривычно нормальная, не торможу.

Я отдаю себе отчет, что через несколько дней может сразу начаться психоз, но он у меня солианом-400 (лошадиная для меня доза) снимается за неделю, не страшно. Зато депрессия пройдет. (?)

Re: Обрыв лечения. Ваши мнения.

#9

Литий не отменяйте только, это не нужно.

Re: Обрыв лечения. Ваши мнения.

#10

А когда последний раз сдавали кровь на концентрацию лития?
И почему бы солиан не добавить в малых дозах уже сейчас?

Re: Обрыв лечения. Ваши мнения.

#11

аминазин, димедрол, азалептин, амитриптилин

Как по Вашему насчет делириозных включений на данных ЛС, которые могли расцениться как некупируемый психоз в структуре указанного выше диагноза? Уж больно ощупывания пациентки подозрительны :)

Re: Обрыв лечения. Ваши мнения.

#12

Спасибо, Илья, спасибо, Роман.

Литий восстановила сегодня в прежней дозе, а анализ - Роман, будете смеяться: Вы первый за долгое время мне подали эту идею - сдать анализ на литий. Как-то в голову не приходило, не приучена я.
Роман, ну как достать арип, елки-палки (простите), если у вас в Украине и то с ним перебои? Вопрос риторический, сама знаю.

От недолгого приема Солиана разжирела, и дело не только в красоте, а что по моему состоянию ощущение тяжести веса доходило до того, что из сидячего состояния перейти в стоячее было просто мучительно трудно, а уж три шага пройти и наклониться… Я физически ощущаю излишки веса - саму себя тяжело носить. Так что Солиан - только для быстрого купирования психоза пойдет, кратковременно.

Re: Обрыв лечения. Ваши мнения.

#13

Роман, ну как достать арип, елки-палки (простите), если у вас в Украине и то с ним перебои?

у медпредставителя есть Арип 15мг. №30, но и его снабжение очень нерегулярное.

А разрешают ли пересылку бандеролью лекарств из Украины?

Хотя какой смысл пропить пару пачек, а Арип пропадать начнет у нас…

Re: Обрыв лечения. Ваши мнения.

#14

Завтра расскажу, чем дело кончилось…. А то тему начал и пропал. А все банально….то времени не было, то винду переставил, а пароль на сайт забыл. Заранее скажу, повторно пациентка пока не поступала. Dr.Admin, Вы оказались правы.

Re: Обрыв лечения. Ваши мнения.

#15

Итак, поднял историю из архива…вот данные:
Сроки от начала лечения:
При поступлении: Sol.: галоперидол 10мг + аминазин 100 мг + димедрол.
стала лучше спать, жалобы сохранялись, ч\з 3 дня + амитриптилин 150 мг
23 дня спустя - жалобы те же. Отмена галоперидол 10мг + аминазин 100 мг + димедрол. Назначено: галоперидол 10 мг табл. + труксал 100мг + пролонг (галоперидол-деканоат)
1,5 мес. спустя. “голоса” сохраняются. Ат к НЕ (-) Тут я засомневался…. Отмена галоперидола, амитриптилина. К лечению азафен 100мг + задумался об атипичном НЕ, выбор пал на сердолект(т.к. он был). Бред воздействия сохранялся, стала значительно спокойнее…
2 мес спустя - леч. отпуск азафен 100мг + труксал 50мг
На последний день отпуска - аффектировалась, бред воздействия, возбуждена.
Продолжаем сердолект, азалептин 50, пролонг.
!!! Появилась скованность, шаткость при ходьбе - циклодол 4 мг. азафен -отмена
3 мес. спустя - пытается покинуть отделение, беспокойна, возбуждена. +амитриптилин 150 мг. Ат к НЕ (-)
4 мес - все отменил… пентоксифилин, аскорбинку, пирацетам, трифтазин 0,2%-8,0 и азалептин 50мг.
Капельниц ч\з 10 стала спокойнее, фон настроения приближался к ровному, психотическая симптоматика сохранялась, но бредовые идеи дезактуализировались, на поведении не отражались….и спустя еще недельку - выписка. Думал, что вернется не позднее чем, через месяц….но пока не поступала. Напрашивается вывод об органической этиологии.
Спасибо Dr.Admin и kremenickaya.