Лечение алкогольной абстиненции

Здравствуйте!
Я работаю врачом на частной скорой помощи, и часто приходится лечить алкогольные абстиненции, хоть и я противник оказания такого вида помощи на дому, работа есть работа. Лечение проходит строго индивидуально но общие моменты такие : за 3-4 часа 1,5-2 литра полиионных растворов в/в, магния сульфат, вит. С,В1,В6, унитиол, глицин сублингвально, панангин; по показаниям анаприлин, метоклопрамид, клофелин, пирроксан, анальгетики и тд…; седативные препараты : диазепам 20-40 мг в/в, труксал 150-200 мг внутрь, при недостаточной седации галоперидол 5-10 мг в/в, тизерцин 25-50 мг в/в, и как уезжать оставляем феназепам и/или труксал для поддержания сна. При судорожных припадках дополнительно карбамазепин 600-800 мг /сут.

Хотелось бы узнать ваши мнения и рекомендации по поводу лечения алкогольной абстиненции.

Заранее спасибо за ответы!

Тема алкашки затрагивалась здесь , правда в разрезе делирия, хотя принципиальной разницы (на мой, далекий от наркологии, взгляд) не должно быть. См. в ветке пост комрада Ромбека от 16/05/2004 19:42. Сравните… возникнут вопросы-задавайте, идеи-делитесь.

Вот например: комрад Ромбек не велит использовать нейролептики, у Вас они присутствуют. Отстаивать будем?

1. Так все-таки стоит ли назначать нейролептики при абстенухе, особенно при плохо купируемом бензодиазепинами возбуждении или инсомнии, и какие именно НЛ предпочтительнее?
2. Почему так настоятельно рекомендуют назначать финлепсин(или вальпроаты) вне зависимости есть ли судорожный с-м , или нет?
3. И как Вы смотрите на назначение 40-50 мл спирта в/в или per os при делирии или тяжело протекающей абстиненции?

Уважаемый Lekar!

Вот некоторые мои соображения.

Так все-таки стоит ли назначать нейролептики при абстенухе, особенно при плохо купируемом бензодиазепинами возбуждении или инсомнии, и какие именно НЛ предпочтительнее?

Большинство авторов нейролептики при алкогольной абстиненции назначать не рекомендуют. Клиническая практика показывает, что это достаточно взвешенное и правильное решение. А купировать алкогольную инсомнию можно и другими медикаментозными способами, в этом случае нейролептики и совсем отпадают.

Почему так настоятельно рекомендуют назначать финлепсин(или вальпроаты) вне зависимости есть ли судорожный с-м , или нет?

Я думаю потому, что назначение больным в алкогольной абстиненции противосудорожных средств (например, карбамазепина) ведет к профилактике развития алкогольной эпилепсии. На мой взгляд, это совершенно верный терапевтичсекий ход. Как ни странно, назначение стандартных транквилизаторов может и не дать профилактику судорог, а вот если дополнительно назначить больному карбамазепин (2-3 таблетки в сутки) то в этом случае результат будет гораздо лучше. Интересно, что возникновение судорожного припадка на фоне алкогольного абстинетного синдрома, я наблюдал только у мужчин, трудно вспомнить случай, чтобы судороги на фоне абстиненции начались у женщин. Коллеги, есть ли у вас наблюдения по этой теме?

И как Вы смотрите на назначение 40-50 мл спирта в/в или per os при делирии или тяжело протекающей абстиненции?

Лично я смотрю на это очень положительно. Смесь Попова per os (спирт+фенобарбитал)вообще классная штука. Я сторонник назначения малых, лечебных доз алкоголя при делирии и тяжелых абстиненциях. Выскакивают больные при этом более быстрее и мягче, что ли.

С уважением,
Ю. Быков.

На мой взгляд, как уже отметил вездесущий Dr. Admin, протокол лечения алкогольного делирия прекрасно подходит и для лечения тяжелого и не слишком тяжелого абстинентного синдрома. Главное его достоинство, что RomBek его очень хорошо патогенетически обосновал. И самое главное, что он прекрасно работает. Я уже попробовал (конечно не обошлось без самодеятельности, но как в наше время без нее) А Вы пробовали:

Сразу после поступления в стационар - еще до получения результатов всех обследований - начинаем лечебные мероприятия:

1. Массивная витаминотерапия - внутривенно (не ждем всасывания из жопы!) 200-250 мг (4-5 мл 5%) B1, 200-250 мг (4-5 мл 5%) B6, 100 мг (4 мл 2.5%) никотинамида, 1500 мкг (3 мл по 500 мкг/мл) B12.

В последнее время используем мультивитаминный раствор Мильгамма - там все в одном шприце.

2. Седативная и противосудорожная терапия: фенобарбитал 100-200 мг внутрь или в клизме, финлепсин 200-400 мг внутрь (или депакин - вальпроат натрия - 500 мг в/в, если больной не принимает внутрь таблетки). Затем длительно действующий бензодиазепин - 0.5% диазепам или 0.1% феназепам - титрованными дозами по 5-10 мг диазепама или 1-2 мг феназепама в/в МЕДЛЕННО каждые 15-20 мин до наступления адекватного седативного эффекта. Внутримышечно бензодиазепины НЕ вводим - оттуда всасывается медленно и не очень надежно.

У алконавтов высокая толерантность к бензодиазепинам, поэтому иногда приходится вводить много (вплоть до СОТЕН мг диазепама в сутки), но вводить все равно надо титрованно, понемногу, чтобы не нарваться на неприятности.

3. На фоне этой премедикации - ставится капельница с ГОМК + тиопентал или ГОМК + мидазолам и больной погружается в лечебный сон или поверхностный наркоз с сохранением спонтанного дыхания. ГОМК здесь важна не только в плане снотворно-седативного действия, но и как ноотроп и антигипоксант, и для нормализации обмена калия.

4. Пока больной спит, налаживаем инфузионную терапию. Начинаем с введения 5-10% глюкозы с инсулином, пополам с 0.9% физраствором. Важно: глюкоза ПОСЛЕ витаминов. Желательно контролировать уровень гликемии.

Вводим 60 мг преднизолона - он не только защищает от коллапса и от нередкой у алкашей с “проспиртованными надпочечниками” острой надпочечниковой недостаточности, но и предупреждает развитие отека мозга либо уменьшает уже развившийся ОМ, способствует регидратации и восстановлению объема плазмы, уменьшает тяжесть абстиненции за счет уменьшения продукции кортикотропин-рилизинг-фактора.

После начальной регидратации глюкозой с инсулином и хлоридом натрия, добавляем в следующую инфузию калий, кальций, магний и проводим коррекцию ионного состава крови.
Магний, ко всему, еще и смягчает течение абстиненции.

Вводим бикарбонат натрия для коррекции метаболического ацидоза, но осторожно (у алкашей, если не провести адекватную седацию, имеется дыхательный алкалоз, и не дай бог его усугубить).

Общий объем инфузионной терапии за сутки - от 4 до 6 л в зависимости от тяжести состояния.

5. Проводим дезинтоксикационную терапию: 200-400 мл гемодеза, 5 мл унитиола или 20 мл гипосульфита натрия (защищает тиоловые ферменты от повреждающего действия ацетальдегида).

6. Боремся с отеком мозга: капаем маннитол, до 800 мл в сутки. Можно использовать лазикс.

7. Восстанавливаем нарушенную у алкашей функцию эндогенной опиатной системы: 2 мг налоксона внутривенно капельно.

8. Клонидин с титрованием по эффекту - от 0.3 мг/сут и вплоть до 0.9-1.2 мг/сут, либо вместо него пропранолол + пирроксан, либо тиапридал до 800 мг/cут при более легком течении алкогольной абстинухи, для купирования вегетативных проявлений - тахикардии, гипертензии, гиперпирексии.

9. После пробуждения от медикаментозного сна или лечебного наркоза - поддерживающая седация бензодиазепинами, ГОМКом или фенобарбиталом, продолжение инфузионной терапии, дезинтоксикации, коррекции вегетативных нарушений.

Обеспечить спокойное и неагрессивное поведение, отсутствие тревоги и возбуждения днем и нормальный сон ночью. Давать финлепсин до общей суточной дозы 600-800 мг или депакин до общей суточной 1000 мг - обязательно.

10. Стараемся нейролептиков ВООБЩЕ не применять - они могут удлинить алкогольный делирий, вызвать акатизию, понизить судорожный порог или спровоцировать гипотензию и коллапс.

Но при остаточных явлениях психоза после пробуждения от сна, при выраженном возбуждении, агрессивности - допустимо осторожно применить галоперидол, титруя по эффекту по 2-5 мг, до общей суточной дозы не более 10-15 мг.

Аминазин и подобные препараты НЕ ПРИМЕНЯТЬ!!! Они сильно понижают судорожный порог и могут спровоцировать возврат делирия из-за сильного холинолитического эффекта, или вызвать гипотензию и коллапс. По сходным причинам не применяем дроперидол.

Уж простите, что вытащил его их той ветки. Но это для удобства, что бы было ближе смотреть.

Насчет примененя транков и нейролептиков - совершенно согласен. Нейролептик - особенно типа аминазина, еще усугбеление и без того существующей интоксикации. Знаю, как жены больных алкоголизмом травят своих мужей - водка с аминазином. Спят те после такого коктейля беспробудно, часто не просыпаются больше никогда.

С уважением ко всем.

Да действительно почему-то судороги на абстиненции у женщин встречаются редко, на моей практике это всего несколько случаев.

Ув. Inhabitant и как Вы предлагаете лечить инсомнические расстройства в алкашей, особенно при высокой толерантности к бензодиазепинам?

Коллеги а есть ли у кого опыт лечения ААС флюанксолом?
Лет 5 назад к нам пришел представитель фирмы Лундбек, и начал рассказывать мол ААС можно лечить практически монотерапией флюанксолом, я сначала не поверил, но коллеги поделились о положительно опыте такого лечения, ну и я решил испробовать. Препарат выпускался во флаконах по 10 мл(100мг/1 мл), капли для приема внутрь. Применяется 80-100 мг(20 капель) однократно в первые сутки и такая же или меньше доза(50-60мг) на вторые. Монотерапии правда не вышло, препарат начинает действовать часа через 2-2,5, и этот промежуток приходилось прикрывать бензодиазепином (20-30 мг диазепама и/или ГОМКом 2-4 г), но как только эффект проявлялся все шло гладко и плавно, больной погружался в спокойный сон на сутки, именно сон, периодически просыпаясь попить воды и отправить свою нужду( практически все пациенты до туалета добирались сами) и снова спать, через сутки седативное действие проходило но давалась вторая доза и пациент спокойно досыпал вторые сутки. На фоне действия препарата купировались и соматовегетативные проявления абстенухи, только в 5 случаях на фоне сна отмечалось повышенное АТ и тахикардия которые легко купировались анаприлином или в/в введении беталока + пирроксан и дополнительным назначением феназепама внутрь. Всем больным проводилась в/в инфузия 1,5-2,5 литра/сут., витаминотерапия, магния сульфат в/в, унитиол. Впечатления самые положительные, осложнений практически не возникало, кроме 2 случаев рвоты которая успешно устранена в/в введение метоклопрамида. Ни один больной в делирий не ушел , а пролечено всего мной пациентов около30-35. И пациенты очень довольны, как они говорили то отоспались как младенцы, и терапией очень довольны. Но года 3 назад с фарм. рынка куда-то пропала форма препарата в виде капель, и нет до сих пор, но есть флюанксол в таблетках по 5 мг, которыми я периодически лечу(16-20 таб. на прием), и еще упаковка препарата стоит около 20-25 $.

С уважением, Lekar.

Лет 5 назад к нам пришел представитель фирмы Лундбек

а через год к нам… так, где-то и ходит, хотя флюанксола в каплях давно нет в РФ
Да, есть такая байка про ААС и жидкий флюанксол… на сколько знаю, примерно так, как Вы говорите и прокатывает, с одним НО - ААС должен быть этакий… деликатный, аккуратненький и без закидонов любого толка.

Ув. Newbie,

Ув. Inhabitant

• это не имя, а статус …однако.

Так в чем патогенетическая роль нейролептиков? И польза? Седация удобная или что-то другое?

Пользуясь статусом главного зануды на форуме, позволю себе заметить.

1. Уважаемый Lekar, Ваша деятельность незаконна! Частная наркология в России запрещена, а Вы работаете на частной Скорой.
2. Более того, Ваши боссы, Вас жутко подставляют, посылая на вызовы по поводу ААС, т.к., уверен, что на пульте они оформляют вызов с диагнозом “Алкогольная интоксикация”. Интоксикация и абстиненция разные вещи, если чего, то скажут, что посылали Вас на интоксикацию, а Вы там увидели абстиненцию и занялись незаконным предпринимательством – все стрелки только на Вас!

Лечить дома АСС – опасно! В отделении токсикологической реанимации, где я работаю всегда на излечении найдутся один- два товарища, которых сначала лечили частники на дому, потом вызывалась гос. Скорая которая с диагнозом “Отравление смесью медикаментов. Ятрогенное. Запойное состояние” больного госпитализировала к нам. Образовалась даже целая группа больных под кодовым названием “жертва нарколога”. При сдаче дежурств не говорим ни имени, ни фамилии, просто – “жертва нарколога” и все всем понятно, и анамнез, в каком состоянии поступил, и все то, что будет обнаружено при токсикологическом исследовании.

При судорожных припадках дополнительно карбамазепин 600-800 мг /сут.

Вы и таких на дому лечите? … и дома оставляете? Ну вы отчаянные ребята!!!!

Категорически отрицательно отношусь к применению спирта при лечении ААС! Человек пришел ко мне лечить абстиненцию, а я, по сути дела, ему “наливаю”, пусть его дружки ему наливают.

С интересом прочитал схему лечения по RoмBek – у. Особенно слова “… надо проводить дезинтоксикационную терапию” …. Это Да-а-а-а. Тем более, что в данном случае, причиной интоксикации является сам врач. При таком потоке расписанной химической агрессии, простите, дезинтоксикация показана - на все 100 согласен! Так и лечим ГОМК-Тиопентал и … дезинтоксикация. До слез меня умиляет эпизод “лечения” отека мозга Лазиксом!!!

Что касается Флюанксона, то я его очень широко применяю. Вот как 5 лет назад тот мужичек у нас появился, так я и с тех пор его применяю. Провел более сотни больных. Делириев не видел. Из осложнений – только экстрапирамидный синдром. Судороги – только один раз. До этого препарата я пользовался Геминеврином (клометиазол), но его тоже не стало. Когда не стало капельной формы Флю.., начал применять таблетированную форму по 5 мг.
Только вот одно мне показалось очень странным.
Вот текст, который я писал своими руками на одном форуме для сотрудников Скорой.

Доб.: Вт Сен 27, 2005 10:06 pm
Заголовок сообщения:

Я че тут про флюанксол вспомнил? Хочу с Вами поделиться и услышать ваше мнение по поводу моего опыта его применения при алкогольной абстиненции.
Годика этак 3-4 назад, мой один приятель, психиатр-нарколог, сказал мне, что в Дании разработано лекарство для монотерапии ААС. Я ему не поверил. Месяцев через 5-6 после этого разговора, у меня в Склифе появляется молодой человек, который представляется как представитель московского офиса датской фирмы Lundbeck, рассказывает про специально разработанный препарат для монотерапии АСС и лечения алкогольного делирия. Это тот же флюанксол, только в виде капель. Дозировка значительно выше 100 мг/мл. Применяется следующим образам. В первый день 20 капель (100 мг) растворяется в воде и принимается per os. На второй день – 10 капель. И все ОК. По такой схеме у меня прошли 16-17 больных. Впечатления. Ну, сразу скажу, что монотерапии не получилось. Дело в том, что препарат начинает действовать часа через 2. Это окно приходилось прикрывать инфузией бензодиазепинов. Но зато, как только начинал действовать препарат, все шло ровно и спокойно. Больной спал в течение суток, именно спал, легко просыпался пил воду, самостоятельно или с посторонней помощью шел в туалет, принимал пищу, потом опять засыпал. Через сутки сонливость уходила, но больной принимал еще 10 капель (50 мг), засыпал еще на сутки. Впечатления самые положительные, ни один из этих пациентов в делирий не ушел, только у одного отмечалась тошнота и рвота, которые купировались простым церукалом.
Примерно, 1,5 года назад этот препарат исчез, я звонил на фирму, а там говорят, что эту линию в Дании закрыли. Я специально интересовался причиной, по которой была закрыта эта линия. Причины оказались чисто финансовые. Препарат был достаточно дорогой, на сколько помню, на 1-го больного приходилось 400 – 450 рублей. Это для тех, кто лечит дорого, но качественно. Сейчас продается флюанксол в таблетках по 5 мг (100 таб в флаконе). Периодически лечу ими, (20т в первый день, 10 - во второй). Работает и нормально работает. Хотел узнать о вашем опыте применения этого препарата

А вот Ваш текст.

Коллеги а есть ли у кого опыт лечения ААС флюанксолом?
Лет 5 назад к нам пришел представитель фирмы Лундбек, и начал рассказывать мол ААС можно лечить практически монотерапией флюанксолом, я сначала не поверил, но коллеги поделились о положительно опыте такого лечения, ну и я решил испробовать. Препарат выпускался во флаконах по 10 мл(100мг/1 мл), капли для приема внутрь. Применяется 80-100 мг(20 капель) однократно в первые сутки и такая же или меньше доза(50-60мг) на вторые. Монотерапии правда не вышло, препарат начинает действовать часа через 2-2,5, и этот промежуток приходилось прикрывать бензодиазепином (20-30 мг диазепама и/или ГОМКом 2-4 г), но как только эффект проявлялся все шло гладко и плавно, больной погружался в спокойный сон на сутки, именно сон, периодически просыпаясь попить воды и отправить свою нужду( практически все пациенты до туалета добирались сами) и снова спать, через сутки седативное действие проходило но давалась вторая доза и пациент спокойно досыпал вторые сутки. На фоне действия препарата купировались и соматовегетативные проявления абстенухи, только в 5 случаях на фоне сна отмечалось повышенное АТ и тахикардия которые легко купировались анаприлином или в/в введении беталока + пирроксан и дополнительным назначением феназепама внутрь. Всем больным проводилась в/в инфузия 1,5-2,5 литра/сут., витаминотерапия, магния сульфат в/в, унитиол. Впечатления самые положительные, осложнений практически не возникало, кроме 2 случаев рвоты которая успешно устранена в/в введение метоклопрамида. Ни один больной в делирий не ушел , а пролечено всего мной пациентов около30-35. И пациенты очень довольны, как они говорили то отоспались как младенцы, и терапией очень довольны. Но года 3 назад с фарм. рынка куда-то пропала форма препарата в виде капель, и нет до сих пор, но есть флюанксол в таблетках по 5 мг, которыми я периодически лечу(16-20 таб. на прием), и еще упаковка препарата стоит около 20-25 $.

С уважением, Lekar.

Кажется, это БАЯН комрад! Осмелиться закинуть 20!!! Таблеток нейролептика в рот больному может только токсиколог, работающий в специализированном отделении, но ни как не врач с частной Скорой на стремном вызове.

…Lekar, а мужичек с Lundbeck-а, часом, не Вы?

Здесь соглашусь с Вами.

Лечить дома АСС – опасно!

Абсолютно верно! Квартира (пусть даже самая навороченная) это не стационар, можно нарваться на массу неприятностей и осложнений. Самые опасные на мой взгляд проблемы возникают при использовании седативных препаратов (дабы создать “медикаментозный” сон). Другими словами, для купирования проявлений ААС в домашних условиях, зачастую проводится самый настоящий внутривенный наркоз!!! А дальше длительное апноэ, ларигоспазм… Не позавидуешь. К тому же несмотря на высокий риск, как правильно заметил Toksikolog - это еще и незаконно! Уважаемый Lekar, неужели Вы этого не знали?

А вот здесь не соглашусь с Вами.

Категорически отрицательно отношусь к применению спирта при лечении ААС! Человек пришел ко мне лечить абстиненцию, а я, по сути дела, ему “наливаю”, пусть его дружки ему наливают.

Малые дозы алкоголя в первые сутки (но не более!!!)алкогольного делирия, не есть изобретение д-ра Быкова, а хорошо известный прием в наркологии. Лечебная смесь Попова абсолютна правомерна, если только ее не путать с продолжением алкоголизации.

Ув. Inhabitant и как Вы предлагаете лечить инсомнические расстройства в алкашей, особенно при высокой толерантности к бензодиазепинам?

Был когда - то такой препарат - геминеврин. Отличный гипнотик, особенно при алкогольных инсомниях. Уже года три как полностью исчез с нашего рынка. На мой взгляд, очень большая потеря для отечественной наркологии…
Удовлетоврительных гипнотиков осталось мало, ну, например, фенибут или мелатонин. Однако, надо признать, что гипнотический эффект у этих препаратов намного слабее чем у разобранного выше флюанксола.

По поводу НЛ при ААС. Вероятность развития ЗНС хоть и мала, но даже 1 случая в несколько лет хватит выше крыши. Есть еще масса минусов у НЛ при ААС, хотя должно хватать и этого. НЛ для седации это не комильфо, НЛ это антипсихотики, там им и место. В флюанкслое нет ничего уникального, обычный типичный НЛ. Был плюс - была капельная форма. Теперь нет. Толченый флюанксол из таблетосов это ваще перебор…

и как Вы предлагаете лечить инсомнические расстройства в алкашей, особенно при высокой толерантности к бензодиазепинам?

А фенобарбитал? Прикрываем мозги (повышает сопротивление к гипоксии), профилактируем эпи-дела и седатируем. Не катит?

А что сильно смахую на рекламного агитатора? дожился… «не он это!»

Токсиколог, я нашел этот сайт (могу дать адрес ссылки), и точную копию текста написанного возможно Вами(?), где автор этого текста потом активно агитировал скоропомощников применять флюанксол..? Прям неразбериха …

То что подобная деятельность «немножко» незаконна конечно я знаю, а что делать? Уходить с работы? Если начну отказывать в лечении ААС меня шеф попросит с работы . Так все-таки от уважаемых психиатров поступят радикальные предложения лечения ААС в данных условиях. .?

Фенобарбитала нет ни на СМП ни в стационаре. Хотя инсомнию пробовал лечить зопиклоном(имован, сомнол), эффект с переменным успехом, нужны дозы в 2-3 раза больше рекомендуемых.

Dr.Admin пишет:
А фенобарбитал? Прикрываем мозги (повышает сопротивление к гипоксии), профилактируем эпи-дела и седатируем. Не катит?

Катит, Dr.Admin, конечно, катит. Особенно хорошо помогает, если смешать со спиртом (уже упоминавшаяся смесь Попова), но это только в первые сутки делирия или тяжелой абстиненции, а дальше можно и просто таблетки фенобарбитала, правда доза, как правило, превышает среднюю терапевтическую.

Lekar пишет:

То что подобная деятельность «немножко» незаконна конечно я знаю, а что делать?

Дорогой Lekar, если можно, вот здесь бы поподробнее. Как это “немножко”? Где написано это? При обрыве алкогольной абстиненции пользоваться в домашних условиях, столь серъезными препаратами…, ну, я даже не знаю. Очень бы хотелось взглянуть на документ, регламентирующий это, хотя бы в Вашей области. “Наркоз на дому” при обрыве запоя…м-м-м, очень, интересно, особенно мне, как анестезиолгу.

Так все-таки от уважаемых психиатров поступят радикальные предложения лечения ААС в данных условиях. .?

Я не психиатр, но думаю, что радикальные предложения не поступят.