Биполярное аффективное расстройство

Всем добрый день!У меня случилась беда-заболел сын (20 лет).Сейчас лежит в больнице, прошел уже мес, но никакого эффекта от лечения(у него тяжелая депрессия).Насколько я могу судить о назначаемых препаратах, то все настолько индивидуально и методом подбора происходит, то хотелось бы получить консультацию еще какого-нибудь(хорошего) психиатра,чтобы понять верно ли назначено лечение моему сыну.Если кто может, порекомендуйте пожалуйста.По собственному опыту знаю, сколько врачей, столько мнений.Принимал депакин, трифтазин, мелипрамин. Сейчас на повторном курсе капельниц.

Слишком мало информации, необходим подробный анамнез жизни и заболевания, смотря какая депрессия, психотическая не психотическая, органическая не органическая, апатическая вялая, или с тревогой, возбуждением ажитацией и т.д. много очень нюансов.
Но впринципе тактика лечения при депрессивных эпизодах мощные антидепрессанты, нормотимики, антидепрессивные нейролептики, коррекция соматического, эндокринологического статуса.
Эффект можно ожидать в среднем от 2 до 8 недель.

Я точно не знаю какая у него депрессия. Дебют был в мае с мании. Приехав домой, я не узнала квартиру-все перевернуто вверх дном, сына забирали в психушку с милицией, пролежал 2,5 мес, выписался, таблетки не стал принимать и потом как снежный ком накатила депрессия.В больницу отправился добровольно.Поставили уже 10 капельниц.Отпускали в лечебный отпуск с препаратами- трифтазин, депакин, меллипрамин. Ничего не помогает. Сейчас опять в больнице на капельницах, таблетках и уколах(каких не знаю).

Я точно не знаю какого рода у него депрессия, но без тревоги, страхов. Он может целыми днями лежать на кровати и только в 18ч встать.Не посещает институт, не разговаривает, а если начинаю сильно приставать с распросами,то чуть не плачет,говорит, что ему не интересно общаться с друзьями(не о чем говорить).Началось все в мае с тяжелейшего психоза,вверх дном перевернул квартиру, была в отношении меня некая агрессия,мнил себя то капитаном корабля, то богом.Забирали в больницу с милицией, отлежал 2,5 мес.В больнице был на респолепте, седалите.Никакие препараты потом не принимал и через пару мес пришла депрессия.

Не удивително что на трифтазине у вас нет улучшений, на одном из самых депресогенных препаратов.
Мелипрамин заивисит от дозы, если как обычно 1т три раза в день вам назначили, то эффекта тоже не дождетесь…

А что же мне делать? Не могу же я лечащему врачу сказать , что его лечение не правильное?!

А как тогда может врач с 17 летним стажем работы,зав. отделением назначать такой препарат,как трифтазин? Мелипромин-1т 3 раз в день, Вы угадали.Что мне делать?

Да такие у нас врачи… к сожалению
А что делать - вечный вопрос.
Я лично не знаю что делать.

Может сказать, что: “сын тяжелый депрессивный больной, может нужно удвоить дозу антидепрессанта?” Настоять на том, что нужно все-таки удвоить. Есть небольшой шанс, что проймет.
Доза 150 мг является минимально эффективной у больного с тяжелой депрессией. Также антипсихотик лучше атипичный с антидепрессивной активностью (сероквель, зипрекса, арипипразол и т.д.). Депакин плохо лечит депрессию, а литий и ламиктал - хорошо.
Я не врач.

Скорее всего вызовет раздражение у врача, скажет мол, что Вы меня учите, я уже зав отд. с 17 летним стажем и т.д….

Сегодня разговаривала с леч. врачом по поводу трифтазина.Он приверженец этого препарата и сказал, что современные лекарства еще слабо изучены и могут дать очень много тяжелейших побочных явлений.Но трифтазин ему все-таки пришлось отменить, т.к. у сына был тяжелейший приступ судорог, ели сняли двумя уколами.Оставил мелипрамин и колет B6,дает на ночь феназепам и еще какую то таблетку ,но сын не знает что именно.

vfctyf пишет:
Всем добрый день!У меня случилась беда-заболел сын (20 лет).Сейчас лежит в больнице, прошел уже мес, но никакого эффекта от лечения(у него тяжелая депрессия).

Если при лечении биполярной депрессии (а диагноз, судя по Вашему описанию, поставлен правильно) у практически первичного больного, с таким небольшим стажем заболевания (и, соответственно, ЗАВЕДОМО без резистентности), нет терапевтического эффекта в течение более чем месяца - это говорит о неадекватности и недостаточности антидепрессивной терапии. И, соответственно, о низкой квалификации или дремучем консерватизме либо непрофессионализме врача.

Насколько я могу судить о назначаемых препаратах, то все настолько индивидуально и методом подбора происходит,

Оно, конечно, индивидуально и методом подбора происходит, но все же есть некие общие правила. Которые ЛЮБОЙ грамотный врач ДОЛЖЕН знать, как “отче наш”, и соблюдать. И которые минимизируют риск неправильного лечения, потери времени и ненужные страдания больного.

то хотелось бы получить консультацию еще какого-нибудь(хорошего) психиатра,чтобы понять верно ли назначено лечение моему сыну.Если кто может, порекомендуйте пожалуйста.

Постараемся помочь, проконсультировать и прокомментировать.

По собственному опыту знаю, сколько врачей, столько мнений.

Это только у тех, кто не читает PubMed и не руководствуется современными гайдлайнсами по лечению той же, например, биполярной депрессии. У грамотных же врачей, знакомых с современным положением дел в этой сфере, рекомендации по лечению, как правило, будут более или менее совпадать.

Я больше скажу - по критерию совпадения нескольких квалифицированных мнений врачей можно, даже самой не разбираясь в вопросе, приблизительно судить о том, какое же мнение более правильно - и чаще всего оно, действительно, окажется правильным.

Принимал депакин, трифтазин, мелипрамин.

Трифтазин, да и вообще типичные антипсихотики, здесь ни с какого боку не показаны, если в картине депрессии нет психотической симптоматики (бреда самообвинения, греховности, галлюцинаций депрессивного содержания). Да и если бы там была психотическая симптоматика - гораздо лучше при депрессии с психозом назначать не депрессогенные, а антидепрессивные атипичные антипсихотики последнего поколения - кветиапин (сероквель/кетилепт), или оланзапин (зипрексу), или арипипразол (абилифай). И то стараться минимизировать дозу антипсихотика и длительность его применения.

Больные биполярным расстройством вообще, по статистике, хуже переносят нейролептики, особенно типичные, и более склонны к развитию как острых, так и поздних дискинезий, по сравнению с больными шизофренией. Особенно плохо НЛ (и особенно мощные типики) переносятся в депрессивной фазе (в мании переносимость лучше).

Если же антипсихотик здесь назначался не с целью купирования психотической симптоматики (которой Вы не описали), а с целью потенцирования антидепрессанта, усиления его действия, то это - ОЧЕНЬ ПЛОХОЙ и негодный выбор потенцирующего агента, не имеющий никакого рационального обоснования и оправдания. Трифтазин сам депрессогенен. И весьма. Здесь опять-таки, если потенцировать антидепрессант, то это следовало бы делать атипичным антидепрессивным антипсихотиком, и только из числа тех, у кого антидепрессивная активность и способность потенцировать АД строго доказаны в научных исследованиях и которые утверждены к применению FDA именно в этом качестве - а это опять-таки на данный момент только три препарата - кветиапин, арипипразол и оланзапин.

Я уже не говорю о том, что антипсихотики ВООБЩЕ не являются препаратами первой линии при потенцировании АД, тем более в контексте БАР - сначала следует пробовать потенцировать антидепрессивными нормотимиками (литием, ламотриджином), и только при неэффективности или недостаточной эффективности этой стратегии потенцирования присоединять атипик.

Я ещё добавлю, что трифтазин не просто старый, депрессогенный и дающий много экстрапирамидных побочек препарат, но он ещё и сильно кардиотоксичен (вплоть до синдрома внезапной кардиогенной смерти у прежде здоровых молодых людей), на Западе по этой причине давно вышел из употребления. А при сочетании с потенциально кардиотоксичным трицикликом мелипрамином - риск опасных сердечных аритмий ещё больше повышается.

Депакин - нормотимик, стабилизатор настроения, но… Но он не обладает собственной антидепрессивной активностью, и, по данным РКИ, также не обладает способностью потенцировать антидепрессанты (либо таковая способность у него сомнительна и недоказана). Он, конечно, может здесь снять тревогу (которой, по описанию, у Вашего сына НЕТ, а есть выраженная вялость и апатия, которые депакин скорее даже усилит), может профилактировать инверсию фазы, переключение в манию, но.. Не лучше ли было бы для этой цели назначить литий (седалит) 600-900 мг/сут, который не только профилактирует переключение в манию, но и обладает собственной антидепрессивной активностью, а также способен потенцировать антидепрессанты? Уместно было бы также добавить ламотриджин (ламиктал, ламолеп, ламитор, конвульсан) с постепенным доведением дозы до 200-300 мг/сут по 25-50 мг в неделю.

Мелипрамин у первичного больного с депрессией - несусветная глупость, свидетельствующая либо о непрофессионализме, либо о дремучем консерватизме врача. Трициклики - уже сто лет как не препараты первой линии при депрессиях, так как очень плохо переносятся и имеют кучу побочек, и больные их часто бросают. Неудивительно, что Ваш мальчик бросал лекарства после больницы. В наше время препараты первой линии для лечения тяжёлых депрессий - это вовсе не трициклики, а СИОЗСиН - велаксин или симбалта. Они ничуть не слабее ТЦА, а переносятся на порядок лучше и имеют более широкий терапевтический диапазон, гораздо меньшую токсичность (что позволяет применять их, при необходимости, в дозах, превышающих официально рекомендованные максимальные дозы). Причём при такой тяжелой депрессии, уровня “почти не встает с постели”, их следует назначать в адекватных, а не гомеопатических, дозах - велаксин доводить до 225-300 и более мг/сут, симбалту до 120-180 мг/сут. А трициклики - это уже препараты резерва, которые следует пробовать только ПОСЛЕ неуспешного лечения СИОЗСИН.

Мало того, при биполярной депрессии, в отличие от униполярной, назначения трицикликов вообще следует избегать, так как они чаще других антидепрессантов вызывают инверсию фазы в манию или гипоманию или раскрутку быстрого цикла, и in the long run могут неблагоприятно влиять на течение заболевания, учащая и утяжеляя фазы и способствуя формированию континуального течения болезни. Это элементарщина, это должен знать ЛЮБОЙ грамотный психиатр.

Ну и ещё, для полноты картины: если бы мне вдруг вздумалось лечить такого больного, как Ваш сын, трицикликом, то я бы выбирал не мелипрамин, а анафранил. Во-первых, потому, что анафранил, в отличие от мелипрамина и амитриптилина, работает ещё и по ОКР, а в любой тяжёлой депрессии есть некий ОКР-подобный элемент (preoccupation with depressive thoughts, постоянная загруженность мрачными депрессивными мыслями), и анафранил это достаточно быстро отрабатывает. А во-вторых, потому, что анафранил, хотя и отличается от мелипрамина только одним атомом хлора, но гораздо седативнее, реже обостряет тревогу, бессонницу, меньше риск обострения суицидальных мыслей и тенденций. И если бы я назначал анафранил, то опять-таки в адекватных дозах - не “по таблеточке три раза в день” (т.е. 75 мг/сут), а 150 мг минимум, а лучше 200-250 мг, сколько позволит переносимость.

Сейчас на повторном курсе капельниц.

Ни в одном РКИ не было показано, что внутривенное капельное введение антидепрессантов имеет какие-либо преимущества перед пероральным приёмом или внутримышечным введением. В комплекте с подобными назначениями (мелипрамин с трифтазином) и полным нежеланием что-либо обсуждать с Вами и с пациентом, с сокрытием любой информации о принимаемых лекарствах, о том, что именно “колют и капают” - это говорит о глубокой совковости, непрофессионализме и консерватизме врача.

А если депрессия у Вашего сына такого уровня, что он отказывался от лечения и не хотел принимать лекарства перорально, и именно поэтому понадобилось “колоть и капать”, то здесь вообще нет смысла возиться с капельницами, уколами и таблетками - здесь однозначно надо сразу ЭСТ. И вообще при столь тяжёлой депрессии, уровня “почти не встает с постели”, то есть при депрессивном ступоре или субступоре, однозначно была сразу показана первичная ургентная ЭСТ. И если нет эффекта в течение месяца, при таком тяжёлом состоянии, тоже показана ЭСТ.

Из листа-вкладыша к мелипрамину:

Стационарные пациенты в возрасте от 18 до 60 лет: в особо тяжелых случаях — начальная доза составляет 75 мг/сут, с последующим повышением по 25 мг/сут до 200 мг/сут (в исключительных случаях — до 300 мг/сут).

Фраза

сказал, что современные лекарства еще слабо изучены и могут дать очень много тяжелейших побочных явлений

на человеческий язык переводится так: я практически не ориентируюсь в новых лекарствах, я даже понятия не имею, например, о том, что и новыми то их с натяжкой назвать можно, все, что сегодня зарегистрировано в России уже применяется в Мире по 10-15 и более лет и давно уже не ново, но за 17 лет работы уже тошнит от всего этого, и почему бы мне не лечить так, как меня учили в интернатуре 17 лет назад, те, кто так же лечил еще в 70ых годах…

vfctyf пишет:
Я точно не знаю какая у него депрессия. Дебют был в мае с мании.

Если дебют был с мании, значит, мы уже знаем как минимум то, что депрессия у него биполярная, то есть в рамках БАР. Это сразу ставит трициклики на последнее место в списке выбора антидепрессантов. И сразу делает необходимым назначение антидепрессивных нормотимиков - лития и/или ламотриджина. И сразу поднимает ЭСТ вверх в списке терапевтических альтернатив.

Приехав домой, я не узнала квартиру-все перевернуто вверх дном, сына забирали в психушку с милицией, пролежал 2,5 мес,

При нормальном лечении - не при заколбашивании типичными или близкими к типикам нейролептиками вроде галоперидола, клопиксола, трифтазина или рисполепта, а при назначении депакина с литием и, по показаниям, атипика, бензодиазепинов - основную остроту мании в подавляющем большинстве случаев можно купировать буквально за три дня, а выписать через несколько недель. А не через два с половиной месяца. И риск инверсии фазы из мании в депрессию при нормальном лечении НА ПОРЯДОК ниже. А если инверсия и случается, то протекает не так тяжело.

выписался, таблетки не стал принимать

Конечно, не стал, потому что совковое лечение переносилось плохо, и после этого, естественно, создалось резко негативное отношение к поддерживающему лечению, к психиатрам и психиатрии.

В то же время, если там были в качестве поддерживающего лечения назначены не типичные НЛ или пресловутый рисполепт, а нормотимики (в идеале, гармонично влияющие на оба типа фаз, вроде лития, или комбинация 2 нормотимиков) и/или антидепрессивные атипики - то, если бы он пил предписанную профилактику, депрессии могло бы не случиться или она была бы не столь тяжёлой.

и потом как снежный ком накатила депрессия.

Естественно. После мании почти всегда накатывает депрессия - хотя бы потому, что мания ВСЕГДА приводит к значительному истощению энергетических резервов ЦНС и организма в целом и запасов моноаминов в ЦНС. А неправильное совковое лечение мании (с упором на нейролептики, а не на нормотимики) увеличивает частоту инверсии фазы и ее тяжесть и продолжительность.

В больницу отправился добровольно.

Это хорошо, значит, критика к своему депрессивному состоянию есть.

Поставили уже 10 капельниц.Отпускали в лечебный отпуск с препаратами- трифтазин, депакин, меллипрамин.

Эти дебильные назначения я уже прокомментировал в посте выше.

Ничего не помогает.

Это не “ничего не помогает”. Нельзя так говорить в данном случае. В данном случае правомерно говорить “не помогает безграмотное совковое лечение”.

Сейчас опять в больнице на капельницах, таблетках и уколах(каких не знаю).

Сокрытие информации о лечении, о применяемых или назначаемых препаратах, от больного и его ближайших родственников (при условии, что сам дееспособный больной не возражает против того, чтобы родственники ознакомлялись с этим, и не считает это разглашением медицинской тайны) - это не только противозаконно, но и еще раз свидетельствует о совковости и непрофессионализме врача.

vfctyf пишет:
Я точно не знаю какого рода у него депрессия, но без тревоги, страхов.

Нет тревоги, страха - значит, не очень уместен в схеме лечения депакин (другое дело было бы, если бы он длительно принимал депакин как нормотимик и было бы известно, что он ему помогает, по крайней мере, в плане профилактики маний, но этого нет и мы этого пока не знаем).

Он может целыми днями лежать на кровати и только в 18ч встать.Не посещает институт, не разговаривает, а если начинаю сильно приставать с распросами,то чуть не плачет,говорит, что ему не интересно общаться с друзьями(не о чем говорить).

Вяло-апатическая депрессия. Тяжелая, уровня субступора.

Мелипрамин здесь в кассу (хотя я уже писал, что в аналогичной ситуации выбрал бы анафранил, а скорее всего пробовал бы сначала велаксин или симбалту, и обосновал почему, но это не столь принципиально). Трифтазин - в топку. Депакин - тоже пока что в топку, заменить на литий (седалит), а лучше - сразу на комбинацию лития с ламотриджином.

ОБЯЗАТЕЛЬНО проверить уровни ТТГ, свободного Т4, свободного тестостерона и пролактина в крови.

Началось все в мае с тяжелейшего психоза,

Уточню - не вообще “с психоза”, а с тяжёлой мании. Мания по определению состояние психотическое, с бредом величия, в отличие от гипомании.

вверх дном перевернул квартиру,

Возбуждение, гиперактивность, дезорганизация - типично для мании.

была в отношении меня некая агрессия,

Гневливость и агрессивность часто бывают при маниях. Депакином, литием, атипиками вполне хорошо снимаются.

мнил себя то капитаном корабля, то богом.

А это маниакальный бред величия. Он всегда бывает при маниях, это одна из фишек, отличающих манию от гипомании.

Маниакальный бред, кстати, вовсе не всегда и не обязательно требует назначения антипсихотиков (как и депрессивный), и может отличненько купироваться одними лишь нормотимиками (в случае мании) или антидепрессантами и нормотимиками (в случае депрессии).

Забирали в больницу с милицией,

Конечно. Так часто бывает - в мании критика к своему состоянию отсутствует, все отлично и прекрасно. Вот и приходится госпитализировать недобровольно, а иногда и с милицией ввиду выраженного возбуждения и агрессивности.

В депрессии критика может отсутствовать тоже, но достаточно часто (за исключением совсем тяжёлых случаев с депрессивным бредом) все же присутствует.

отлежал 2,5 мес.

Еще раз повторюсь, что при нормальном лечении манию можно было купировать существенно быстрее.

В больнице был на респолепте, седалите.

Ох уж этот мне убогий рисполепт, который и атипиком-то назвать, по-хорошему, нельзя. И который недобросовестные Янссен-Стиляги, а через них и обработанные либо купленные ими врачи, либо врачи, которые просто не знают и не хотят знать других, более современных атипиков, впаривают всем, кому надо и кому не надо.

Выбирая атипик у маниакального больного, я бы выбирал что-то поседативнее рисполепта (для купирования мании ОЧЕНЬ важна и критична быстрая нормализация сна) и имеющее инъекционную форму (да-да, я намекаю на зипрексу), что исключает необходимость колоть типиками при отсутствии комплайнса к пероральному приему. И заодно - она в отличие от рисполепта не депрессогенна (меньше риск инверсии фазы в депрессию потом, после купирования мании), практически не повышает пролактин, намного меньше и реже дает ЭПС и акатизии.

Седалит тут правильное назначение, но при мании с такой агрессивностью и дисфоричностью стоило бы сразу дать депакин, который лучше отрабатывает mixed mania и dysphoric mania (к тому же он манию отрабатывает быстрее: начало антиманиакального действия у депакина через 3 дня, у лития через 10-14 сут, читаем РКИ), а еще лучше - комбинацию депакина с литием с самого начала.

Кстати, комбинация рисполепта с литием неудачна в том отношении, что рисполепт и без того весьма ЭПСогенный, а литий усиливает экстрапирамидные побочки НЛ. А поскольку он, судя по всему, получал рисполепт без циклодола (Вы о корректоре ничего не пишете; в совке достаточно часто не назначают или назначают мало корректора даже к типикам, не говоря уже о препаратах, формально считающихся атипиками и “как бы обязанных не нуждаться в корректоре и не давать ЭПС”), то неудивительно, что он переносил его плохо (да еще и вместе с литием) и сразу по выписке бросил (что, впрочем, и следовало сделать - для профилактики при БАР рисперидон НЕ предназначен и непригоден).

Никакие препараты потом не принимал

Естественно, ибо после такого лечения неизбежно возникает негативизм к поддерживающему лечению, к психиатрам и психиатрии.

и через пару мес пришла депрессия.

И это тоже естественно после мании. Особенно при лечении депрессогенным и пролактиногонным рисполептом. И особенно при отсутствии или бросании профилактики.

Очень возможно, что, если бы он не бросил литий, а продолжил его принимать, то депрессии бы не случилось или она была бы гораздо мягче, короче, слабее.