Клозапин (азалептин, лепонекс)

Вот относительно новая статья, в которой говорится о том, что 30-60 % больных шизофренией не реагируют на антипсихотическое лечение. В этих случаях используют клозапин. Однако, приблизительно 30 % из них не отвечают и на клозапин.
Тогда, возможно, шизофрения -неправильный диагноз. Один человек ошибочно был шизофреником 20 лет (оказалось, что эпилептик).

One of the subjects that most concerns physicians is treatment-resistance. About 30%–60% of schizophrenia patients do not respond adequately to antipsychotic treatment and are known as refractory schizophrenia patients. Clozapine has been the drug of choice in such cases. However, approximately 30% of them do not respond to clozapine either. Here, we describe a patient with an initial diagnosis of refractory schizophrenia who had a history of dramatic aggressiveness. However, in this case, “refractoriness” was a wrong diagnosis. A case of psychosis secondary to epilepsy had been treated as schizophrenia for almost 20 years. Reports like this one are important because they remind us of how a thorough investigation can lead to the correct diagnosis and improve the patient’s prognosis.

А здесь пошли по другому пути.
Когда пациент не отвечает на лечение клозапином, подключают другой антипсихотик и отказываются от монотерапии. Рассмотрены варианты клозапин плюс

In 3 trials, clozapine was combined with a phenothiazine, in 8 trials with a benzamide, and in the remaining trials with risperidone.

Эта статья является критическим обзором публикаций на тему. Авторы приходят к выводу, что в тех случаях, когда медики рапортовали об успехах терапии при подключении второго антипсихотика, всегда была слаба их доказательная база. А на самом деле эти успехи скромны, хотя европейские и американские guidelines такое рекомендуют.

Позиции олдскульных сторонников polypharmacy довольно сильны и на западе, хотя за последние лет 10-15 было более чем достаточно убедительнейших работ на эту тему, нет-нет, да проскальзывает обоснование полипрагмазии в отношении терапии антипсихотиками, и как правило не выдерживает критики.
Да, и к сожалению, вовсе не факт, что отсутствие ответа и на клозапин - иной диагноз. Более чем повод задуматься и еще раз перепроверить, обследовать, пересобрать и проанализировать анамнез, в конце концов пробно что-то… те же ПЭП попробовать, но иногда просто таково течение заболевание.

но иногда просто таково течение заболевание.

Простой универсальный отсыл для нежелающих лечить.
Болезнь виновата, а не мы.

Статья в русском журнале, написанная американцем
ШИЗОФРЕНИЯ: ВЫБОР АНТИПСИХОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Дж. М. Дэвис
США
Большое исследование CATIE (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness), проводимое Национальным институтом психического здоровья (National Institute of Mental Health), рассматривало терапию разными нл с точки зрения

Эффективность
эпс
Прибавка веса
Гиперпролактинемия
Суточная доза
Стоимость месяца терапии, $

Приводится интересная таблица, в которой психиатрические чайники могут найти величины адекватных терапевтических доз.

Но из этой же таблицы следует, что лечение клозапином, который в России называется “препаратом для бедных”, в США на втором месте по дороговизне после олонзапина и намного дороже терапии арипипразолом. Дело в том, что там в стоимость препарата входит еженедельный анализ крови, чтобы избежать агранулоцитоз. Из этой большой таблицы цитирую только два столбика (больше не влезает в форму), хотя интересно сравнить и другие

Эффективность, побочные явления и стоимость антипсихотической терапии

Атипичные антипсихотики Стоимость месяца терапии, $
Клозапин 613
Оланзапин 684
Амисульприд —
Рисперидон 420
Арипипразол 371
Кветиапин 492
Зипразидон 438
Традиционные антипсихотики (галоперидол) 35

Что касается агранулоцитоза, то в каких-то из приведенных мною ранее ссылках на статьи (забыла в которой), было сказано, что три категории граждан наиболее подвержены риску агранулоцитоза: женщины в возрасте, жители Финляндии и евреи-ашкенази. Не больше - не меньше.
Просьба: я бы хотела найти эту фразу, если кто наткнется в статьях, пришлите, пожалуйста, информацию - откуда это.

Спасибо! У меня не получилось прикрепить таблицу.
Нашла ссылку сама
Грин А. и др. Психиатрия

Самым опасный побочный эффект — это агранулоцитоз. Он наблюдается у 1—2% больных, чаще всего у евреев-ашкенази, пожилых женщин и у лиц, родившихся в Финляндии.

Интересно, что поиск этой цитаты в яндексе вторым номером выдает ссылку на форум и …на Кросса

Самым опасный побочный эффект — это агранулоцитоз. Он наблюдается у 1—2% больных, чаще всего у евреев-ашкенази, пожилых женщин и у лиц, родившихся в Финляндии.

Просто по азиатам, черным, нашим кавказцам нет внятной статистики - кто их считает. Но прогнозировать CIA по национальности скорее всего наш удел в будущем - аллели генов, отвечающих за риски выявлены и есть (говорили не раз про них уже) фармакогентические тесты вроде PGxPredict:CLOZAPINE и подобные на отрыв тех самых генов, только пока смотрят DQB1, в результате лишь уточняют риски, а в деле несколько… вопрос времени и небольших относительно денег, технически возможно смотреть больше и давать прогноз с очень высокой точностью, а не Hi/Low

Интересно, что поиск этой цитаты в яндексе вторым номером выдает ссылку на форум и …на Кросса

А думаете зачем Кросс? Можно не тратиться на SEO ))

Самым опасный побочный эффект — это агранулоцитоз. Он наблюдается у 1—2% больных, чаще всего у евреев-ашкенази, пожилых женщин и у лиц, родившихся в Финляндии.

А ещё клозапин - лидер по вероятности провокации судорожных припадков(в следствии весьма существенного снижения порога судорожной готовности) среди антипсихотиков. Атипичных то точно. В амбулаторных условиях весьма небезопасная побочка.

При больших дозировках клозапина(500мг/сут и более) риски возникновения первичных судорожных припадков до 5%.

Для сравнения:
В среднем в популяции(без лекарств) - 0,1% (вероятно оценка на небольшом каком-то временном интервале, типа пара месяцев)
Бупропион(самый неблагоприятный в этом плане антидепрессант) в максимальных рекомендуемых дозировках - 2%.

А ещё клозапин - лидер по вероятности провокации судорожных припадков(в следствии весьма существенного снижения порога судорожной готовности) среди антипсихотиков. Атипичных то точно. В амбулаторных условиях весьма небезопасная побочка.

Если можно, приведите, пожалуйста, ссылку на источник.

Если можно, приведите, пожалуйста, ссылку на источник.

Писал по памяти, сейчас под рукой источника нет, но уверен что не ошибся, это много где упоминается и в русскоязычных источниках и англоязычных.

лечение клозапином, который в России называется “препаратом для бедных”

Анима, кто в России назвал азалептин “препаратом для бедных”?
Можно ссылку попросить.

Азалептин - атипичнейший из нейролептиков. Его эффективность при лечении больных ШЗ, резистентных к антипсихотической терапии, неоднократно доказывалась в строго спланированных исследованиях. Это единственный нейролептик, официально рекомендованный к применению при резистентности к другим антипсихотикам.

Если учитывать стоимость множественных анализов и антихолинэстеразного препарата, назначаемого к азалептину, то лечение получается не так уж и дёшево. Поэтому меня очень заинтересовало, кто и за что прозвал азалептин “препаратом для бедных.”

Ну вот хотя бы, нагуглил за 3 секунды:
http://target-21.h1.ru/psy/1/5-2-1.htm

У больных, принимающих клозапин, частота судорожных припадков выше, чем у лиц, получающих стандартное лечение. Это явление связано с дозой препарата. При низких и умеренных дозах клозапина частота судорожных припадков оказывается сопоставимой с частотой припадков, о которой сообщали при лечении фенотиазинами (примерно 1-2% леченных больных). Однако дозы в 600-900 мг ассоциируются с судорожными приступами более чем у 5% больных. К счастью, большинство больных поддаются лечению клозапином при дозе в 300-450 мг в день.

Анима, кто в России назвал азалептин “препаратом для бедных”? Можно ссылку попросить.

Пишет врач:

Ну, вообще-то азалептин (лепонекс) не есть снотворное средство. Это во-первых. Это всё-таки нейролептик и применяться должен соответственно. Конечно, если в основе бессонницы психотические переживания, то он может давать заментое улучшение сна. Но это просто за счет своего основного нейролептического действия. Ну, еще за счет достаточно выраженного воздействия на аффективную сферу. Если его применяют длительно, значит что-то не ладно с лечением, которое т.о. растягивается на годы и годы. Т.е. болезнь не “убивается”, а лишь подавляется её внешнее проявление. В этом смысле почти все больные в непрерывным течением, скажем, шизофрении, - да, они все получаются ЗАВИСИМЫМИ от приема препаратов и многие это отмечают, что без лекарств не могут заснуть. А я бы больше сказал: они без лекарств не могут и жить. Пт.ч. при отмене препаратов разворачивается психоз, проще сказать, они без лекарств начинают сходить с ума. Это тоже зависимость, верно? Но если начать с ней бороться, то получиться ситуация: рубишь сук, на котором сидишь. Поэтому, обычно длительно принимающие лепонекс (азалептин) пациенты не могут жить без нейролептиков, но не в силу того, что сформировалась хим.зависимость как от наркоты, а просто потому, что в силу НЕПРЕРЫВНОГО течения их заболевания они нуждаются в непрерывном же приеме препаратов. Просто азалептин у многих врачей, особенно на периферии, в селе котируется как очень удобный препарат, и широко применяется. А где широко - там и длительно: а чего заморачиваться? - дал таблеточку (полтаблеточки, четвертушечку - да, да, бывает) азалептина и “дело в шляпе”, и препарат из недорогих (пациенты доктора хвалят), и в наличии почти всегда есть. Т.ч. постепенно больные (или их родственники) и сами “научаются” этой нехитрой науке: чуть хуже - четвертушечку, не помогает - половинку, еще не помогает? - таблеточку и тады точно с ног валит больного, а чего еще, спрашивается, родным нужно? Вот и пьют его годами. Что же касается перевода пациента с лепонекса на иной, более современный препарат (обычно более дорогой, что делает такие случаи более редкими, чаще наоборот), то я бы не сказал, что отмечается какая-то особая проблема со сном. Гораздо чаще люди просто с облегчением вздыхают, т.к. более дорогие современные атипичные нейролептики имеют улучшенный профиль переносимости. Чем плох азалептин - так это кучей метаболических нарушений, которые он вызывает при длительном применении, и отмена его только благо для организма (если психстатус больного при этом не страдает). Подробнее по азалептину (лепонексу) есть парочка тем в разделе “ЛЕКАРСТВА”: Азалептин: опасность лейкоза и Азалептин - атипичный нейролептик для бедных

У больных, принимающих клозапин, частота судорожных припадков выше, чем у лиц, получающих стандартное лечение. Это явление связано с дозой препарата. При низких и умеренных дозах клозапина частота судорожных припадков оказывается сопоставимой с частотой припадков, о которой сообщали при лечении фенотиазинами (примерно 1-2% леченных больных). Однако дозы в 600-900 мг ассоциируются с судорожными приступами более чем у 5% больных. К счастью, большинство больных поддаются лечению клозапином при дозе в 300-450 мг в день.

Ну это опасно, когда большие дозы.

Анима, извините, не узрела.

Это словосочетание - “препарат для бедных” - я увидела на форуме, на котором я задала вопрос про азалептин.
Вот ссылка
Я не сразу поняла, что вместо того, чтобы спрашивать, надо читать статьи и самой находить ответы.

Выражение о “препарате для бедных” на форуме SOS выглядит естественно.
Совки прозвали, причём незаслуженно.
Совки,которые ничего не знают об азалептине, не умеют и не хотят лечить больных эти препаратом.
Кстати, главный совок того форума целый год очно лечил моего сына.
Не лечил, а мучал дикими назначениями. Например, замесом трифтазина с абилифаем или галоперидола с клопиксолом без корректора. А акатизию предлагал снимать сладким чаем с мёдом. Предложил КАПОТЕ, (кажется так, это невероятный замес антипсихотиков) но огромная доза гала с клопом,напрочь уложили сына в постель.До КАПОТЕ дело не дошло…

Огромное спасибо Нельсону А.И., который рекомендовал к кому обратиться.
И спасибо азалептину.