"Синдром отмены" при ЭСТ. Чем это лечить? on Психиатрия и психореаниматология

Re: "Синдром отмены" при ЭСТ. Чем это лечить?

Sun, 17 Dec 2006 13:47:28 +0300

Трудно не согласиться с Вами, дорогая Светлана Анатольевна!

Спасибо за удовольствие, доставленное Вашими аргументами, которые базируются на красивом клиническом мышлении.

Помните, мы с Вами говорили: “чем меньше показаний, тем больше осложнений”? Наверно, в случае с ЭСТ у истероидных (псевдо-)депрессивных пациентов мы тоже имеем подтверждение этого афоризма: симптоматика не устраняется, да плюс появляется осложнение в виде привязанности к ЭСТ.

Имея в виду этот возможный исход, мы в некоторых подозрительных случаях начали практиковать следующую хитрость: у специально “приехавших на ЭСТ” пациентов искусственно растягиваем период “обследования перед ЭСТ”, и в этот период у части из них симптоматика исчезает! После чего мы расстаемся друзьями, успокоив б-го, что “здоровому человеку ЭСТ не нужна, а как только что болезненное появится, мы всегда ему поможем”.

Re: "Синдром отмены" при ЭСТ. Чем это лечить?

Sun, 17 Dec 2006 13:20:18 +0300

Здравствуйте! Чем эндогеннее больной, чем выраженней клиника симптомов - мишеней, тем быстрее больной выходит из болезненного состояния, причем, особо не связывает эффект от примененной ЭСТ. Это мы сами поптом, дабы сделать себе приятное, внушаем пациенту, что причиной улучшения стала ЭСТ. Пролечили много больных в кататоническом ступоре, глубокой депрессии, часто по неотложным показаниям, считая больного некомпетентным, и не имея родственников. Больному лучше, но в его сознании нет четкой связи с ЭСТ. “Лечение помогло”.
Другое дело, больные, которые долго лежат (по разным причинам - госпитализм, резистентность). Перед ЭСТ лечащий врач говорит о процедуре, “которая поможет”, так как “больше ничего не помогает”, потом врач, проводящий ЭСТ рассказывает, дает читать “согласие”, родственники подключаются к решению вопроса “делать или не делать”. В результате, так же, как и в первом случае, положительный эффект есть, но он “искусственно разрекламирован”. При этом, по моему мнению, отделение, где делают ЭС, кардинально отличается по условиям быта, комфорта, да и просто человеческого отношения. Вот вам и “рецидив” после возврата в территориальное отделение (наше налюдение - больной с хроническим вербальным галлюцинозом и полной социальной дезадаптацией, госпитализмом). Еще круче “привязанность к ЭСТ” у больных с тревожно-депрессивной симптоматикой на фоне выраженного истероидного радикала. Я об этом писала. Психологическая зависимость у них на все, что “новое, очень эффективное, и есть только у нас”. Так же делали ЭСТ - плацебо - помогает. Давали супер-транквилизатор - физраствор или еще что-то “от тревоги и депрессии” - так же эффективно помогало.
С процедуры снимаем постепенно, растягивая промежутки, плавно переводя на поддерживающий препарат. Благо, у нас 25 коек, и мы можем держать больных столько, сколько нужно перед передачей на следующий этап.
Просто, проблема рецидивов, вероятно связана:

Re: "Синдром отмены" при ЭСТ. Чем это лечить?

Sat, 16 Dec 2006 03:22:39 +0300

1 - согласен с А.И. ЭСТ такое же лекарство, и его нужно верно дозировать и выбрать верную длительность приема, вовремя перейти на поддерживающую схему (например, ЭСТ->ПФТ)… как - второй вопрос.
2- термин абстиненция применять, конечно нельзя. если периодически обрывать антиконвульсант у эпилептика, то приступы явно нельзя будет назвать “синдромом отмены”.
3- хороший вопрос подняли. но опять - термины… плацебо-эффект при sham ECT весьма важно знать и учитывать. думаю А.И. может привести интересные цифры по данному поводу? наверняка вопрос довольно хорошо разрыт уже? вообще, в “плацебологии”, как в теории, так и в практике мы пока слабы, и это не только и не столько ЭСТ касается…

Re: "Синдром отмены" при ЭСТ. Чем это лечить?

Fri, 15 Dec 2006 15:36:06 +0300

Стоп. Опять испорченный телефон выходит.

Ведь имеется море научных работ, надежно доказывающих, что Sham ЭСТ достоверно отличается в сторону неэффективности от истинной ЭСТ. В этом как-то и сомневаться сегодня в профессиональном сообществе считается неприличным. Чтобы опровергнуть эти работы и доказать неэффективность ЭСТ, надо очень сильно попотеть!

Доказывать неэффективность ЭСТ я не собирался. Речь шла совсем о другом: о ПОЛОЖИТЕЛЬНОМ влиянии Sham ЭСТ на психику пациента, о плацебо эффекте и ничего больше.

Re: "Синдром отмены" при ЭСТ. Чем это лечить?

Thu, 14 Dec 2006 23:15:39 +0300

Ув. Юрий Витальевич!

Чтобы Вас правильно понимали, тщательней относитесь к логике и словам. Например:

Хорошо известно, что если больному после «основного курса ЭСТ» резко отменить эту терапию, опять вылезет вся леченая психопатологическая симптоматика и все наши усилия сведутся к нулю.

Не у всех и не всегда, а скорей как исключение. А слова “хорошо известно” скорее выглядят как заклинание, и никак не заменят настоящих аргументов. То, о чем Вы пишете, не “хорошо” и не “известно”. Незнакомый с ЭСТ человек, читая эти Ваши “постулаты”, может подумать, будто пациент, которому назначили ЭСТ, тут же становится обреченным получать ее всю жизнь. А врач, назначивший ЭСТ - будто бы чуть ли не провокатор ЭСТ-наркомании, “сажающий на иглу” пациента!? Чувствуете, какую медвежью услугу Вы оказывате просвещению докторов в деле ЭСТ?

Re: "Синдром отмены" при ЭСТ. Чем это лечить?

Thu, 14 Dec 2006 20:44:47 +0300

То же и в нашем случае. Предположим, что З сеанса ЭСТ дают определенные сдвиги в «нейрохимическом балансе», что в итоге приводит к клиническому улучшению. Возможно, что у определенных больных в связи с их «особенностями в нейрофизиологии» при отмене ЭСТ и наступает абстиненция?
Давайте подумаем, насколько возможен такой же механизм развития «синдрома отмены» при ЭСТ?

Предлагаю возобновить тему ветки, уж слишком долго зависелся мой вопрос, а тема, на мой взгляд, крайне интересная.

Re: "Синдром отмены" при ЭСТ. Чем это лечить?

Thu, 23 Mar 2006 20:51:29 +0300

Похоже, с «синдромом отмены» при ЭСТ (если, конечно, такой существует) не все так просто.

Уважаемый Admin, вот Ваша цитата по этому поводу с предыдущей страницы.

Синдром отмены возникает там, где агент плотно и в разной степени «порочности» встраивается в биохимию и физиологию… или патофизиологию организма.

Я, к сожалению, не имею сейчас под рукой новое руководство А. И. по ЭСТ, но помню, что одной из теорий терапевтического действия ЭСТ – есть изменение «нейрохимического баланса мозговой деятельности» (если, конечно, так можно выразиться).

Re: "Синдром отмены" при ЭСТ. Чем это лечить?

Thu, 23 Mar 2006 18:07:54 +0300

Ясен пень! Мечта ипохондрика: безболезненно, круто до безобразия - «током в голову лечат» … капельницы, клизмы и даже бронхоскопия отдыхают…

Может действительно, там где нет ургентности, и вместе с тем полной очевидности в необходимости именно ЭСТ, прогонять через хорошего патопсихолога, и при выпирании истероидного радикала крепко думать.
Хм… хороший вопрос подвесила доктор Кременицкая…точнее, развернула.

Re: "Синдром отмены" при ЭСТ. Чем это лечить?

Thu, 23 Mar 2006 18:03:23 +0300

Стали настолько сверхценно относиться к ЭСТ, что отрывать от нее приходилось с кровью, с уговорами…

После того, как им “полегчало”, единственным вопросом стал: “как же я буду без ЭСТ?”, “ну сделайте мне еще”, и т.д. Кое-как с боем переводили на таблетки, еле выписали, теперь отдыхаем до очередного их залета к нам.

Да, Светлана Анатольевна, в некоторых случаях именно так это клинически и выглядит. Ну и чем не «психологическая зависимость» от ЭСТ? И чем не «синдром отмены» на психоэмоциональном уровне?

Re: "Синдром отмены" при ЭСТ. Чем это лечить?

Thu, 23 Mar 2006 15:21:09 +0300

Здравствуйте, доктора! очень актуальную для меня тему затронули. Познав ЭСТ, внедрив ее в практику в нашей больнице, столкнулись с необычным явлением. По рекомендациям некоторых значимых у нас психиатров на лечение с депрессией попали две женщины, которых лечили очень долго и разнообразно. У нас, как в сказке, “все быстро прошло”. Было очень приятно сначала и очень трудно теперь. Дамы оказались личностями с резко выраженным истерическим радикалом. Стали настолько сверхценно относиться к ЭСТ, что отрывать от нее приходилось с кровью, с уговорами. Не было дня и ночи, чтобы телефон молчал. Их не интересовала семья, дети, работа. Жить вне больницы не хотели, так как их дома в руках не носят, как у нас, а лежать в территориальных отделениях уже сил не было. Ярко выраженный госпитализм. Причиной перевода к нам была ЭСТ. Условия - блеск! Доктора добрые. Процедура эксклюзивная. После того, как им “полегчало”, единственным вопросом стал: “как же я буду без ЭСТ?”, “ну сделайте мне еще”, и т.д. Кое-как с боем переводили на таблетки, еле выписали, теперь отдыхаем до очередного их залета к нам. Легче сделать, чем объяснять, что не надо и почему. Эта особенность, вероятно, касается больных с пограничными расстройствами и истерическими радикалами.

Re: "Синдром отмены" при ЭСТ. Чем это лечить?

Mon, 20 Mar 2006 06:44:11 +0300

По моему, мы упустили еще один важный момент – а именно, существующую (на мой взгляд, конечно) «психологическую» зависимость от ЭСТ. Больной может прекрасно понимать, что ему помогает именно эта процедура, а не таблетки и капельницы, тем самым постепенно становясь «зависимым» от ЭСТ. До этого были многочисленные госпитализации, длительное нахождение в стационаре, неудовлетворительная терапия (например, при резистентных депрессиях), и тут, вместо этого - ЭСТ. Быстро, качественно и эффективно! Больной хорошо осознает, как изменяется его эмоциональное состояние под действием «частых сеансов ЭСТ». А тут врач увеличивает промежутки между сеансами, «сеансов ЭСТ становится меньше, а вдруг мне будет хуже?» Может это и есть одна из причин ухудшения состояния у определенных лиц больных? В этом случае можно было провести таким пациентам сеанс Sham («плацебо») ЭСТ, многое бы стало понятным. А вообще, обсуждаемая тема очень интересна – тут копать - да копать.

Re: "Синдром отмены" при ЭСТ. Чем это лечить?

Mon, 20 Mar 2006 00:06:03 +0300

На мой взгляд, нам в этой области можно пока только теоретизировать. Вспомните своих острых первичных больных с психозами – часть после курса ПФТ (или ЭСТ+ПФТ)уходит, и Вы их не видите больше никогда – какие-то острые однократные шизофреноформные (или депрессивные) состояния. А часть больных уже «через месяц» заглядывают к Вам в кабинет (в отделение) и становятся частью той большой «учетной» массы больных шизофренией (или бип. афф. рас.) которых постоянно надо лечить. Тоже получается и при применении ЭСТ.

Re: "Синдром отмены" при ЭСТ. Чем это лечить?

Sun, 19 Mar 2006 23:41:43 +0300

Кроме лития, все перечисленное - антиконвульсанты и с ЭСТ не больно вяжется, да и с литием в этом отношении, как минимум, не ясно до конца.
Я больше к тому, что когда ЭСТ как купирующий метод идет, а потом ПФТ в чистом виде… тут – да, выбирай любой.
По поводу кого резко отучать, кого медленно - рискну предположить, что тут может быть корреляция с эндогенностью. Эндогенные будут на резкую отмену хуже реагировать. Да и все то, что справедливо в отношении ПФТ, думаю, в основном будет и в отношении ЭСТ работать - возраст, соматическая отягощенность и т.д.

Re: "Синдром отмены" при ЭСТ. Чем это лечить?

Sun, 19 Mar 2006 23:15:33 +0300

Хорошее обсуждение получилось. И д-р Комиссаров не счел зазорным честно сказать о своих сомнениях о ранее описанном в статье «синдроме отмены»; и д-р Антипин много чего полезного добавил в дискуссию с точки зрения патогенеза и саногенеза психопатологических состояний (тут у ЭСТ действительно много параллелей с ПФТ). Важные вопросы поднял и д-р Быков, заставив нас всех подумать над теми редкими больными, которым ЭСТ сначала помогает, а потом все возвращается у них к начальному безобразию.

Re: "Синдром отмены" при ЭСТ. Чем это лечить?

Sun, 19 Mar 2006 20:45:54 +0300

Про нормотимики соглашусь двумя руками. И не только литий.
Ламотриджин, топиромат, карбамазепин, вальпроаты, препараты лития. При том что непосредственный выбор будет зависеть от природы аффективного расстройства.
И гормоны нужно смотреть и корректировать обязательно. И вообще минимизировать негативное влияние эндокринных дел. На расшатанной эндокринке депрессу лечить тяжело, часто невозможно. Там уж часто и не разберешь, что причина, что следствие. АД - само собой и тоже тщательный выбор АД, адекватные дозы, а главное адекватные сроки терапии.
Именно рикошет, релапс, экзацербация… что угодно, но все же не с-м отмены.

Re: "Синдром отмены" при ЭСТ. Чем это лечить?

Sun, 19 Mar 2006 19:54:35 +0300

Дорогие коллеги!

Бубном, бубном надо работать, как пишет уважаемый наш Dr.Admin И уж если я на заре своей «психиатрической юности» в 1999 году написал про «Синдром отмены» при применении ЭСТ, то и ответ держать должен.

Немного истории. На самом деле, когда только начинали делать ЭСТ, а тогда и А. И. Нельсона не знали почти, и книг его новых естественно не читали, и сайта такого замечательного не было, и вообще, мало что знали тогда про метод ЭСТ, а про поддерживающую и амбулаторную ЭСТ вообще речи не было. И действительно, у части больных, после удивительно хорошего улучшения, при прекращении ЭСТ отмечались резкие ухудшения психического состояния, у некоторых было даже хуже, чем при поступлении. Вот я и написал тогда «феномен отмены ЭСТ».

Re: "Синдром отмены" при ЭСТ. Чем это лечить?

Sun, 19 Mar 2006 17:59:09 +0300

Думаю, что трактовать это как “синдром отмены” не есть верно. Синдром отмены возникает там, где агент плотно и в разной степени «порочности» встраивается в биохимию и физиологию… или патофизиологию организма. К ЭСТ это нельзя отнести, imho.
Скорее нужно говорить о трудностях с подбором поддерживающей дозы, или о трудностях перехода от купирующей дозы к поддерживающей дозе ЭСТ.

В ПФТ это частая проблема, когда я сталкиваюсь с трудностями подбора дозы и кратности, например, НЛ, после того как острое состояние было успешно купировано, а поддерживающая терапия не дается, я всяко не думаю, что это синдром отмены.
Т.к. нет здесь синдрома отмены, то и лечить не чего. Нужно искать режим перехода, шаг снижения дозы. Психические процессы очень инертные во многих своих проявлениях. Опять же, проводя аналогию с ПФТ, вполне допускаю, что в некоторых сложных случаях сеансы придется сдвигать буквально по часам, или например шаг снижения дозы может оказаться слишком длительным. В ПФТ это сплошь и рядом, когда снижение доз происходит с минимальным шагом и периодами в несколько недель, иначе все в зад. С ЭСТ принципиальных различий в подходах может и не оказаться. Переход “от через день” к “через неделю” вероятно в некоторых случаях окажется слишком форсированным. За 6 дней в биохимии много чего успеет развернуться. Стоит помнить, что обычная ПФТ депрессий это 2 месяца, а потом 4 месяца закрепляем эффект и поддерживаем. А то и до 12-18 и более месяцев. И это не так уж редко.
Как мне кажется, что резкое ухудшение при отмены ЭСТ стоит ожидать там, где патпроцесс хронический, где сильно изменены рецепторные взаимодействия и прочая нейромелочь, или там где компенсаторные возможности исходно были крайне небольшие (возраст, органического рода дела…). А как это прогнозировать… не знаю.
Если 1-2 сеанса ЭСТ на долгие годы выводят из психоза… был на то потенциал, мы лишь его вызвали, дали реализоваться. В Вашем случае, можно предположить, что в нейрохимии сформировались прочные порочные круги и улучшение вызванное их разрывом не стойкое, т.к. звенья патпроцессов не тронуты и быстро выстраиваются вновь в circulus vitiosus.
Я бы в таких случаях пытался комбинировать ЭСТ с ПФТ и сильно думал, перед тем как обозвать депрессии “резистентными” к ПФТ. Что есть резистентность к ПФТ? Было ли ВСЕ сделано в фармакологической составляющей?… все виды АД при достаточных дозах и экспозициях, нормотимики, коррекция гормонального статуса, в конце концов, психотерапия всех сортов и прочее. Достаточно ли камлали с бубном?

Re: "Синдром отмены" при ЭСТ. Чем это лечить?

Sun, 19 Mar 2006 17:03:22 +0300

Спасибо за ответ.

Но, так или иначе, вызывают вопросы несколько моментов.

Не понятно, почему схема, по которой мы шли, а именно переход сеансов ЭСТ «через день» на «через неделю» в большинстве случаев не привела к ухудшению в состоянии больных, а дала только клиническое улучшение при резистентных депрессиях?
«Синдром отмены» логично ожидать именно при резкой отмене ЭСТ (как и при любой другой абстиненции – алкогольной или наркотической). Правильно ли я понял, что в отношении к ЭСТ, об этом состоянии (синдром отмены) уже можно говорить, когда не получается плавно перевести больного на более «щадящий график» (например, на 1 день позже)? И вообще, существуют ли какие – то клинические критерии для этого состояния?
Если предположить, что начался именно «синдром отмены» при ЭСТ – то, как это лечится?

Re: "Синдром отмены" при ЭСТ. Чем это лечить?

Sun, 19 Mar 2006 12:58:00 +0300

Скорее всего, Вы столкнулись не с синдромом отмены, а со слишком быстрым растягиванием интервалов (с “через день” до “через неделю”). Так не делают. После достижения клинического эффекта интервалы между сеансами увеличивают плавно - каждый следующий на 1 день позже (обычно), пока не достигают устойчивой ремиссии на интервале 1 раз в неделю. Все это время “растягивания интервалов” организуют тщательное клиническое наблюдение за больным - чтобы при первых приизнаках ухудшения сразу провести сеанс. Дальше, после достигнутого стабильного состояния на фоне недельного интервала, уже можно действовать более решительно, растягивая интервалы до 2-4 недель, а то и вообще прекращая курс ЭСТ.

"Синдром отмены" при ЭСТ. Чем это лечить?

Sun, 19 Mar 2006 12:26:07 +0300

Уважаемые коллеги!

Я уже второй раз, как сталкиваюсь с так называемым «синдромом отмены» при ЭСТ, описанным д-ром А. Г. Комиссаровым (если, конечно, я правильно этот клинический синдром диагностирую).

У двух пациентов (мужчина и женщина) с резистентной к ПФТ депрессией, после неудачных медикаментозных попыток пролечить депрессивное расстройство – был назначен курс ЭСТ.

Сеансы ЭСТ проводили через день, три раза в неделю. Положительная динамика у больных была отмечена уже после второго сеанса ЭСТ, а к 6 сеансу – депрессивная симптоматика практически полностью была купирована в обоих случаях. Больные довольны, лечащие врачи – тем более.