ЭСТ с позиций современного отечественного руководства по психиатрии
#1Уважаемые коллеги, форумчане!
В прошлом году в свет вышло «Национальное руководство по психиатрии» (под ред. Т. Б. Дмитриевой и др.). Давно хотел познакомиться с книжкой, однако кусалась цена, но недавно такая возможность все же появилась. На фоне общего контекста книги хотелось бы остановить внимание на главе № 37 «Электросудорожная терапия» (Н. Г. Незнамов, Н. М. Залуцкая) Начнем с позитива:
- Методике ЭСТ в руководстве посвящена целая глава (10 стр.), а не пара скудных абзацев, которые мы привыкли наблюдать в отечественных книжках по психиатрии.
- По ходу текста авторы озвучили не только некоторые отечественные взгляды на особенности проведения ЭСТ, но так же привели и зарубежные мнения (например, Британского Королевского Общества Психиатров). При сравнении очень хорошо видно, насколько сильно мы отстаем от западной школы. Весьма показательно.
Теперь о недочетах. В первую очередь, меня как анестезиолога, интересовал вопрос подачи анестезиологического пособия при ЭСТ в руководстве, но не могу пропустить и явные недостатки при описании общих вопросов «ЭСТологии». Например:
Все противопоказания к электросудорожной терапии следует подразделить на абсолютные, относительные и временные… К временным противопоказаниям относят лихорадочные инфекции и гнойные воспалительные процессы… К абсолютным противопоказаниям относят неконтролируемую сердечную недостаточность, хирургические вмешательства на сердце в анамнезе… обострение бронхиальной астмы… глаукому… К относительным противопоказаниям относят ГБ I и II стадии… хронические заболевания печени и почек в стадии ремиссии…
До боли знакомые и до боли устаревшие методические рекомендации 1989 года. Во многих странах мира, данная патология уже давно не фигурирует в качестве противопоказаний к ЭСТ, ни в качестве абсолютных, ни в качестве относительных. И собственная практика подтверждает это. Перенести устаревшие противопоказания к методике еще из Советского периода, в современную книжку – не сложно. А вот переписать и регламентировать данный вопрос для современной отечественной ЭСТ – куда сложнее.
Обязательно нужно провести лабораторные анализы крови и мочи, электрокардиографию (ЭКГ), рентгенографию легких и позвоночника, консультацию терапевта, офтальмолога и невропатолога…
Совсем не обязательно. Опять же устаревшие нормативы. Современный поход, подразумевает, что все исследования перед ЭСТ проводятся строго по показаниям. Можно только представить себе, насколько затянется процесс, если всех больных рутинно посылать на рентгенографию позвоночника или на консультацию к офтальмологу (в особенности для соматически здоровых пациентов).
В настоящее время применяют электросудорожную терапию в двух модификациях, различающихся постановкой электродов…
Это не так. В современной практике существует четыре основных способа наложения электродов: билатеральное, бифронтальное, унилатеральное и лобно-височное («LART»).
Теперь поближе к анестезиологии.
Для проведения электросудорожной терапии требуется специальное помещение с кушеткой…глюкометросекундометром… капнографом… манометром для измерения АД…
Кто такой глюкометросекундометр? Буду рад, если кто просветит. Капнограф при проведении анестезиологического пособия при ЭСТ не совсем приемлемо. Гораздо легче обойтись пульсоксиметром.
Для предотвращения прикуса языка, больной должен зажать зубами резиновый валик.
Почему валик и почему зажать? Для защиты ротовой полости обычно вводится ротоглоточный воздуховод и уже на этапе медикаментозного сна. За рубежом могут применяться одноразовые или многоразовые приспособления для защиты ротовой полости «Mouthgard».
В качестве средства для наркоза применяют 1% раствор тиопентала натрия из расчета 8-10 мг/кг.
Это очень большая доза, как и для общей анестезиологической практики, так и для анестезии при ЭСТ. Данная дозировка вызовет абсолютно ненужное продление медикаментозного сна, и окажет выраженный антиконвульсивный эффект, что снизит терапевтическую эффективность сеанса ЭСТ.
Доза тиопентала из расчета 2-3 мг/кг, куда более приемлема для проведения сеанса ЭСТ. К тому же нельзя забывать, что тиопентал не единственный анестетик, применяемый для ЭСТ. Еще есть кетамин, пропофол, этомидат и бриетал (два последних, правда сейчас отсутствуют на отечественном фармрынке, но это временной фактор). Было бы неплохо указать дозы и для этих препаратов.
Начальная доза 1% раствора суксаметония йодида составляет 1 мл.
А здесь, наоборот – доза миорелаксанта слишком занижена. Недостаточная миоплегия приведет лишь к повышенному риску травм опрно-двигательного аппарата. К тому же вводить всем подряд по 1 мл суксаметония (даже при первом сеансе ЭСТ), не зная массы пациента – дурной тон. Схема из расчета «0,5 – 1,0 мг/кг» - куда более приемлема.
Во время припадка дыхание выключается. При задержке дыхания больше чем на 20-30 сек. необходимо надавить на нижнюю часть грудины, при неэффективности этого приема – начать проведения искусственного дыхания.
Здесь путаница для читателя еще больше! Такой прием действительно проводили, но очень давно, еще в эру немодифицированной ЭСТ (то есть без анестезии и миорелаксантов). В современном же варианте проведение методики, введение миорелаксантов (о котором указали авторы), так или иначе выключат работу дыхательной мускулатура и вызовут апноэ. На этом фоне и проводится ИВЛ, дабы протезировать дыхание и исключить гипоксию. И начинается ИВЛ еще ДО электровоздействия. Поэтому надавливание на грудину в данной ситуации, вызовет только сильное удивление у коллег (а если еще недостаточно усыпить больного, то и удивление у пациента будет то же).
Кроме этого, ничего не написано о «манжеточной» методике (которая для многих отечественных врачей остается единственным предиктором эффективности сеанса ЭСТ).
Удивительно, но в списке литературы к данной главе, указана как книга нашего А. И. Нельсона (2005), так и зарубежная «библия» ведущего специалиста по ЭСТ – Ричарда Абрамса (2002), где все современные каноны по ЭСТ прописаны абсолютно по другому…
