Почему нельзя делать ЭСТ без наркоза · страница 4

Bykov пишет:

И тем не менее, бывает. Редко, но бывает. Например, у больных с тяжёлым остеопорозом. Существуют даже больные, которым, согласно ряду источников, вообще противопоказано применение манжеточной методики и которым рекомендуется отслеживать длительность припадка исключительно по ЭЭГ и/или по продолжительности тахикардии. И это не только больные с остеопорозом и подобным, но и больные с, допустим, повышенной ломкостью капилляров или тромбоцитопатиями, у которых под манжеткой или жгутом могут образоваться обширные гематомы.

Роман, мы живем в стране, в которой есть свои особенности проведения ЭСТ, например:

Вот эти, так называемые, “национальные особенности” нужно всемерно стремиться устранить. А не принимать как должное и тем более не гордиться ими - мол, мы и в таких сложных условиях много чего можем.

А) Нет современных конвульсаторов с возможностью отследить ЭЭГ в режиме он-лайн.

Ну это в России. В Украине, в принципе, есть возможность купить индийский Niviqure, сертифицированный их Минздравом, а в Белоруссии есть американский Thymatron, также сертифицированный их Минздравом (есть ли Thymatron также и в Украине, я не в курсе). Другой вопрос - стоимость приобретения и то, что не все ЛПУ могут себе позволить, а из тех, что могут - не везде есть понимание необходимости такого приобретения.

Б) Трудно припомнить, что бы кто то отслеживал параллельно ЭЭГ при использовании «Эликона – 01».

Как минимум, доктор Олексеев из Одессы это делал с момента появления электроэнцефалографа, делает и будет делать ;)
А когда появится Niviqure, то будет легче - там блоки ЭКГ и ЭЭГ встроенные, или расширяемые, в зависимости от комплектации.

В) Продолжительность тахикардии (или пиковая ЧСС, так?) возможно отследить только при наличии кардиомонитора (которых нет во многих отечественных ЛПУ, проводящих ЭСТ).

Во-первых, такое положение нужно менять. Во-вторых, даже если нет кардиомонитора, ПЧСС и продолжительность тахикардии можно отследить пульсоксиметром или хотя бы профессиональным тонометром. В-третьих, например, у того же д-ра Олексеева кардиомонитор (равно как и отдельные пульсоксиметр и тонометр) имеются. В Пензе, насколько можно видеть на фотках, кардиомониторы тоже имеются, причём у каждой койки.

А поэтому основной критерий (пусть далеко не самый надежный) – это манжеточная методика.

Хреновый это критерий. Длительность моторных проявлений припадка сама по себе еще ни о чем не говорит. Об адекватном терапевтическом качестве припадка надёжно может сказать только компьютеризованная оценка ЭЭГ - степени генерализации судорожного процесса, величины спектральной энергии припадка на ЭЭГ, индекса постиктальной супрессии, величины медленноволновой спектральной энергии в середине припадка, индекса согласованности окончания припадка (согласование ЭЭГ, моторных и кардиопроявлений). Несколько менее надёжно, но тоже приемлемо - оценка качества припадка по кардиальным проявлениям - пиковой ЧСС, времени достижения ПЧСС, продолжительности тахикардии, величине произведения пиковой ЧСС на пиковое АД.

Пример. Пациент доставлен в стационар с тяжеленной депрессией и с выраженной суицидальной активностью. Есть показания для экстренного проведения ЭСТ? Конечно. Однако родственники рассказывают о сопуствующей тромбоцитопении у пациента (и это подтверждается лабораторно при поступлении).
Какой в отечественной реалии единственный тест для определения длительности припадка при ЭСТ? Манжеточная методика. И как, будем накладывать жгут при проведении экстренного сеанса ЭСТ у такого пациента? Или проведем электровоздействие «в слепую» без предикторов эффективности?

Если нет возможности отслеживать по ЭЭГ или хотя бы по ЧСС (хоть пульсоксиметром) - накладывать жгут придётся. Вслепую делать нет смысла. Но, видимо, стоит позаботиться о том, чтобы жгут не был чрезмерно тугим. Кроме того, зависит от степени тромбоцитопении. Может быть, это с клинической точки зрения фигня вообще, а может быть, там псц, требующий срочного переливания тромбомассы, назначения кортикостероидов :)

поэтому она требует специальной защиты от травматизма и специальных мер фиксации.

С этим согласен. Однако я имел ввиду тему о «специальных мерах фиксации» контрольной конечности. Например?

Как раз бережная укладка и использование МЯГКИХ и ШИРОКИХ ремней безопасности и имелись в виду.

Конечно, бред, если иметь в виду модифицированную ЭСТ. А если немодифицированную, то конечно да.

Естественно, речь шла о современной, модифицированной ЭСТ.

Ну да.

Вот эти, так называемые, “национальные особенности” нужно всемерно стремиться устранить. А не принимать как должное и тем более не гордиться ими - мол, мы и в таких сложных условиях много чего можем.

Это не гордость. Это факт. Я не могу припомнить ни одного знакомого российского «ЭСТолога», который бы гордился такими показателями.

Как минимум, доктор Олексеев из Одессы это делал с момента появления электроэнцефалографа, делает и будет делать ;)

Доктор Олексеев, явный самородок, у которого блестящее будущее в области методик интенсивной биологической терапии. Опять же речь об Украине, а не о РФ.

Во-вторых, даже если нет кардиомонитора, ПЧСС и продолжительность тахикардии можно отследить пульсоксиметром или хотя бы профессиональным тонометром.

Речь идет о тонометрах с автоматическим определением и АД и ЧСС? Не пройдет. Испробовано. Либо тонометр офигевает от взлета ПЧСС, или есть иные причины, но такие аппараты нагло врут (проверено с параллельным кардиомонитором).

Хреновый это критерий.

Согласен. Но это все, что мы имеем.

Длительность моторных проявлений припадка сама по себе еще ни о чем не говорит. Об адекватном терапевтическом качестве припадка надёжно может сказать только компьютеризованная оценка ЭЭГ - степени генерализации судорожного процесса, величины спектральной энергии припадка на ЭЭГ, индекса постиктальной супрессии, величины медленноволновой спектральной энергии в середине припадка, индекса согласованности окончания припадка (согласование ЭЭГ, моторных и кардиопроявлений). Несколько менее надёжно, но тоже приемлемо - оценка качества припадка по кардиальным проявлениям - пиковой ЧСС, времени достижения ПЧСС, продолжительности тахикардии, величине произведения пиковой ЧСС на пиковое АД.

Это известно мировой науке уже не один год, однако многие предикторы эффективности ЭСТ, пока что не приемлемы к практике ЭСТ в РФ.

Bykov пишет:

Вот эти, так называемые, “национальные особенности” нужно всемерно стремиться устранить. А не принимать как должное и тем более не гордиться ими - мол, мы и в таких сложных условиях много чего можем.

Это не гордость. Это факт. Я не могу припомнить ни одного знакомого российского «ЭСТолога», который бы гордился такими показателями.

Да на самом деле, бывает и хуже. Один, нередко присутствующий здесь на форуме, врач как-то писал, что “наркоз и релаксанты - это ненужное усложнение процедуры”. Что уж говорить об аппаратном мониторинге :)

Как минимум, доктор Олексеев из Одессы это делал с момента появления электроэнцефалографа, делает и будет делать ;)

Доктор Олексеев - явный самородок, у которого блестящее будущее в области методик интенсивной биологической терапии.

Согласен. Леша талантливый и далеко пойдет :)

Опять же речь об Украине, а не о РФ.

Ну да, Украина - не Россия ;) Но надеюсь, что с популяризацией ЭСТ такие самородки появятся и в России.

Во-вторых, даже если нет кардиомонитора, ПЧСС и продолжительность тахикардии можно отследить пульсоксиметром или хотя бы профессиональным тонометром.

Речь идет о тонометрах с автоматическим определением и АД и ЧСС? Не пройдет. Испробовано. Либо тонометр офигевает от взлета ПЧСС, или есть иные причины, но такие аппараты нагло врут (проверено с параллельным кардиомонитором).

Есть такая беда :) Правда, тысячедолларовые “профессиональные” омроны, измеряющие три раза и выдающие среднее АД и ЧСС - врут меньше, чем массовые “потребительские” модели. Но, конечно, правильнее всего - мерить кардиомонитором. Или хотя бы пульсоксиметром.

Хреновый это критерий.

Согласен. Но это все, что мы имеем.

Ну да, лучше уж так, чем вообще никак не отслеживать адекваьность припадка.

Длительность моторных проявлений припадка сама по себе еще ни о чем не говорит. Об адекватном терапевтическом качестве припадка надёжно может сказать только компьютеризованная оценка ЭЭГ - степени генерализации судорожного процесса, величины спектральной энергии припадка на ЭЭГ, индекса постиктальной супрессии, величины медленноволновой спектральной энергии в середине припадка, индекса согласованности окончания припадка (согласование ЭЭГ, моторных и кардиопроявлений). Несколько менее надёжно, но тоже приемлемо - оценка качества припадка по кардиальным проявлениям - пиковой ЧСС, времени достижения ПЧСС, продолжительности тахикардии, величине произведения пиковой ЧСС на пиковое АД.

Это известно мировой науке уже не один год, однако многие предикторы эффективности ЭСТ, пока что не приемлемы к практике ЭСТ в РФ.

Ну надеюсь что положение будет меняться.

Дозвонился до НИИ Бехтерева.

1. ЭСТ они сейчас не делают про причине “оформления документации”.

2. Аппарат был, по слухам, Эликон, который пришел в негодность.

3. ЭСТ проводили без наркоза, но с миорелаксантами и ИВЛ в присутствии врача-реаниматолога ( не понимаю, как так, миорелаксация и отсутствие наркоза ? )Информация не точна, это со слов старшей сестры.

4. Сейчас идет тендер на закупку нового аппарата ЭСТ (до нового года), какого никто не знает. Думаю, будет отечественный Эстер.

5. Больше аппарата ЭСТ нету на Северо-Западе т.к. всех везли в Бехтерева со всего региона (со слов ст. сестры).

6. Я предложил финансовую помощь в покупке аппарата - сказали, “у нас не частная лавочка” (думал искать спонсоров).

По заявкам форумчан вот ссылка на форум Бехтерева ЭСТ

“Ведущим специалистом в Институте по электро-судорожной терапии является заведующий отделением биологической терапии психически больных, кандидат медицинских наук, Шипилин Михаил Юрьевич. Рабочий телефон 412-72-26.”.

Я разговаривал со старшей сестрой отделения, сам Михаил Юрьевич не подошел, старшая МС ходила к нему - спрашивала (за что спасибо).
Также мне сказали, что ЭСТ делается в строгом соответствии с “документами” - с какими, пояснить затруднились. При процедуре присутствует реаниматолог (со слов).

эстер = эликон, так что впринципе ничего не меняется.
А мед сестра видимо что то напутала, т.к. должны и наркоз и релаксанты, релаксанты без наркоза это жестко:))) Представте Вы лежите и вдруг становитесь парализованными и даже дышать не можете.

shidox пишет:
эстер = эликон, так что впринципе ничего не меняется.
А мед сестра видимо что то напутала, т.к. должны и наркоз и релаксанты, релаксанты без наркоза это жестко:))) Представте Вы лежите и вдруг становитесь парализованными и даже дышать не можете.

Да нет, такое в совковых больничках бывает, это называется “полумодифицированная ЭСТ”. Скелетных травм типа нету, ну а ощущения удушья и сильнейшего страха от паралича скелетных мышц, а также боль и прочее в момент старта электростимуляции - это типа никого не волнует - кого в совке вообще колышут ощущения больного? (Колыхали бы - дык не мешали бы клопиксол с галоперидолом без корректора, например).

По сведениям Оптимиста, там именно так и делали - с релаксантами, но без общей анестезии.

Какой же смысл в полумодифицированной, если дитилин как бы сложнее т.е. необходимо проводить ИВЛ, а наркоз ну даже если и приводит к апное то непродолжительно… неговоря уже о влиянии дитилина на сердечно-сосудистую систему, тем более рядом анестезиолог стоит….
Второе тут не только страх, но и учещение пульса и повышение давления, если без наркоза делать, а это не совсем то что нужно…
Может они просто куб или два дитилина делают ? без ивл, т.е. выключают мышцы но не доконца и непродолжительно.

Всё же заступлюсь за Бехтеревку. Не знаю точно как там проводят ЭСТ, но сомневаюсь что там совсем не заботятся о комфорте больных. Это всё же не просто рядовая совковая больничка. То что там последние лет 10 используют преимущественно современные препараты(те же атипичные антипсихотики и т.п.), у меня сомнений не вызывает. Я хоть там и не лежал, но на консультации пару раз был, да и знакомые некоторые лежали. Это в некотором смысле питерский аналог МНИИП или НЦПЗ, по условиям лечения и содержания больных. Там на порядок лучше отношение к пациентам, чем в рядовых дурках(каких-нибудь “БП номер такой-то”, где по нескольку десятков человек в палатах, где отбирают все вещи т.д. и т.п.). В НИИ Бехтерева условия и отношения к больным вполне приличные для России. Думаю, и к проведению ЭСТ там подход вряд ли совсем уж варварский. Хотя, для точности лучше конечно дождаться информации из первых рук, чем гадать.

Будет время - надо бы заехать в Бехтерева, узнать лично, как там ЭСТ делали.
Времени жалко, да и отделение видимо закрытое, так просто не пройдешь.
Если у кого есть время - позвоните, узнайте.
Интересно же….

Дорогие коллеги и пациенты!
Возвратившись из отпуска, получил огромное удовольствие от этого заинтересованного, порой эмоционального и весьма квалифицированного (со стороны докторов) обсуждения темы ЭСТ. Некоторое подобие морального удовлетворения возникло от воспоминания, что в РФ эту тему “замутил”, как говорится, на нынешнем этапе ваш покорный слуга. Дело движется, хоть и медленно. Наверно, в 2011 в РФ станут доступны аппараты ЭСТ. Может, тогда возобновятся мои курсы для врачей. Прогресс необратим; надеюсь, дальше уже и без меня справятся (что подтверждается, например, неплохим уровнем обсуждения темы на данной ветке форума).
По косвенным впечатлениям (ко мне стекается много информации), СПб - один из оазисов в РФ, где ЭСТ пока абсолютно нет. Даже нечего и фантазировать о мнимых возможностях ЭСТ в ин-те Бехтерева. Но и там зашевелились - например, вчера мне позвонили из очередной торгующей фирмы по медоборудованию из СПб: “Нам в ин-те Бехтерева заказали аппарат ЭСТ, не скажете ли что это такое и сколько стоит”. Можете понять уровень осведомленности.
Согласен с Ромбеком, что напрямую пытаться заставить медчиновников что-то решить с ЭСТ - большой риск потерять метод. Сами видите, как у нас “модернизируется” медицина. Скоро совсем рухнет под напором некомпетентных “руководящих мероприятий”. Лучше уж “народными методами” довести состояние дел с ЭСТ в РФ до приемлемого уровня. У нас получится. Уже получается.

Amigo пишет:
Будет время - надо бы заехать в Бехтерева, узнать лично, как там ЭСТ делали.

Так, вроде, и делали, как описано выше. Больной процедуру амнезирует - и проблемы, вроде как, и нет.
В шестой ПБ раньше была ЭСТ.

sperrung пишет:

Amigo пишет:
Будет время - надо бы заехать в Бехтерева, узнать лично, как там ЭСТ делали.

Так, вроде, и делали, как описано выше. Больной процедуру амнезирует - и проблемы, вроде как, и нет.
В шестой ПБ раньше была ЭСТ.

Во-первых, далеко не всегда (а скорее, “очень иногда”) полностью амнезируется вся процедура и всё предшествовавшее процедуре. В частности, могут не амнезироваться ощущения сильнейшего страха, паралича и удушья. Во-вторых, при старте электростимуляции сознание теряется далеко не сразу, и промежуток от начала электростимуляции до выключения сознания также может не амнезироваться или амнезироваться не полностью, и больной не только успевает испытать боль, страх, “провал сознания”, “подбрасывание на кровати” или подобное, но ОЧЕНЬ ЧАСТО может об этом вполне чётко помнить и подробно описывать.

Я уж не говорю об ощущениях сильнейшей усталости, разбитости и боли в мышцах после сеанса, неизбежных при интенсивной мышечной работе (в отсутствие релаксантов), о том, что при немодифицированной ЭСТ ВСЕГДА происходит апноэ во время припадка и ещё некоторое время после него, и соответственно гипоксия мозга, а после - спутанность, дезориентация, головные боли и проч.

Так что проблема в проведении немодифицированной ЭСТ ЕСТЬ, даже если отдельным динозаврам из числа врачей на просторах СНГ так не кажется.

В 6 ПБ нету, позвонил туда - не делают ЭСТ.

Судя по слухам ЭСТ есть в Скворцова-Степанова немодифицированная, та же странность, без наркоза, но с релаксантами.

У меня предположение, без наркоза т.к. - листенон в РФ продается без учета, а наркоз только по спец бланкам на стационар поставляется, может с этим связано….