Амбулаторная ЭСТ · страница 2

Здравствуйте !

Уважаемый Александр Ильич, конечно же поддерживающая и амбулаторная ЭСТ это разные понятия. Поддерживающая – клиническое, медицинское, а амбулаторная – организационная. Да, это два термина лежащих в разных плоскостях, но эти плоскости пересекаются и не отделимы друг от друга. Это словно две стороны одной монеты. Вообще мы зря дискутируем на эту тему, ведь в вашей монографии уже есть ответ. Говоря об амбулаторной ЭСТ, само собой говориться и о поддерживающей ЭСТ – так и звучит «амбулаторная поддерживающая электросудорожная терапия».

А может ли быть «стационарная поддерживающая ЭСТ»? Если пациент в силу психического состояния нуждается уже в поддерживающей терапии, то значит он в состоянии «амбулаторной кондиции», значит его надо передавать на руки участковым психиатрам. Ok?

Тот пример, что поддерживающая терапия проводиться пациентам которые по социальным (!) причинам не могут быть выписаны из стационара, не можно считать «засчитанным». Если бы была возможность вы бы их выписали. В данном случае говорить о «стационарной поддерживающей ЭСТ» нельзя - эта ситуация неправильная, искусственная, обусловленная социальными, а не клиническими мотивами.

А вот тут как раз вопрос с подковыркой, в тему о том что стационар может справиться с потоком АЭСТ-пациентов. Если ли бы этих пациентов, которые находяться у вас без выписки по социальным причинам, удалось бы выписать (социальные проблемы были решены) они бы продолжали бы получать поддерживающую ЭСТ в амбулатоных условиях?

Если я правильно понял, то вашей практике уже был прецедент сотрудничества с участковыми психиатрами с целью набора пациентов для АЭСТ? Если да, то как это было организовано? И какие были трудности?

Хорошо сидим господа-коллеги !

Уважаемый, д-р Шишкин, я Вас понимаю, Вы выступаете от лица диспансера, мы от клиники. А Вы знаете, сколько проблем будет открыть на базе псих диспансера «кабинет ЭСТ»? Чего только стоит хранение и списание наркозных средств (а они обязательно необходимы) в условиях диспансера! А кислород? А дыхательная аппаратура? Даже если предположить, что диспансер всем этим можно обеспечить, то проводить в таком помещении только лишь сеансы ЭСТ нет особого резона, да и выделять ставку для анестезиолога «только для проведения ЭСТ»… даже не знаю, кто на это пойдет.

Вывод напрашивается один, если уж и проводить ЭСТ (конечно, относительно нашей страны и нашего положения), то на базе отделения ПР, палаты (блока) интенсивной терапии, а параллельно проводить и другие методы ПР (ИКТ, АКТ, УБОД), а это уже более сложные процедуры, необходимо длительное наблюдение за больным во время сеанса и поэтому стационар идеальное (и законодательное) место для таких манипуляций.

Ув. Денис!

Удачное Ваше сравнение амб. и поддерж. ЭСТ с двумя сторонами монеты: именно потому, что они параллельны, они и не пересекутся никогда (в Эвклидовой геометрии)! Кстати, может существовать и амбулаторная “острая” ЭСТ (в отличие от поддерживающей) - это когда при наличии хороших родственников удается с помощью ЭСТ купировать обострение без закладывания б-го в стационар. Это еще одна иллюстрация к вопросу об остутствии тесной внутренней связи между понятиями “амбулаторная” и “поддерживающая”.

Если бы засидевшиеся в стационаре больные, получавшие там поддерживающую ЭСТ, были бы выписаны - получали бы дальше поддерживающую амб. ЭСТ, при соблюдении всех организационных условий (что сомнительно при отстутствии заботливых родственников).

Сотрудничества с уч. психиатрами по части амбулаторной и поддерживающей ЭСТ, несмотря на все старания, мне наладить не удавалось. Но мой опыт ограничивается “своим” диспансером и диспансерами еще нескольких районов Моск. области, так что вполне допускаю, что в других местах взаимопонимание может возникнуть.

“Набор пациентов на АЭСТ” как отдельную задачу я не воспринимаю; просто если клиника подсказывает, что пациенту показана АЭСТ, то мы (стационар) проводим работу с пациентом и родственниками перед выпиской, и, если нет препятствий, переходим к делу (т. е. назначаем дату следующей явки, пишем КЭК, информированное согласие б-го на амб. курс). В эпикризе же указываем АЭСТ как рекомендацию, на которую врачи диспансера, как мы уже знаем, не обратят никакого внимания.

С ув., А. Нельсон

kremenickaya 18/08/06 21:40 :

Есть еще лучший вариант: у нас на одной территории и стационар и дневной стационар, а он относится к амбулаторной службе. Такие же истории, такие же лекарства. Не думаю, что запретили бы, если была бы нужда. Кому надо - можно использовать как вариант.

Кабанов М.М. Дневные стационары как учреждения “частичной госпитилизации” в системе психиатрической помощи. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1965; 65(8):1266-1271

• В психиатрическом центре Массачусетс (Бостон) новая система обслуживания…вводилась постепенно… с 1960 года. Ведущим методом лечения была индивидуальная психотерапия, сочетающаяся с медикаментозным и электросудорожным лечением.
• Так, в дневном стационаре Ждановского района (*г.Ленинград*)……..один больной получал электросудоружную терапию.

Nelson в 21/08/2006 5:21:40 :

Удачное Ваше сравнение амб. и поддерж. ЭСТ с двумя сторонами монеты: именно потому, что они параллельны, они и не пересекутся никогда (в Эвклидовой геометрии)!

Пятый постулат Евклидовых “Начал” (постулат о параллельности) - недоказуем….потому что неверен. Доказано моим земляком Лобачевским в 1826 году!

И всё таки …они…пересекаются!

Геометрия классная штука, но как-то мы скатились с темы АЭСТ…

Уважаемый Денис, вот Вы, как практикующий участковый врач – психиатр, может, имеете собственные идеи, как обустроить АЭСТ в диспансерных условиях? (т.е. – прием больных на АЭСТ, ведение документации при АЭСТ, сколько врачей должно заниматься АЭСТ в диспансере?). С чего-то надо же начинать? Интересно было бы услышать Ваши конкретные идеи (а не ссылки на авторов, просто реально – как Вы себе это представляете?). Вот я одну лазейку нашел, интересно Ваше мнение, а вдруг совпадет?

С уважением,
Ю. Быков.

Здравствуйте !

Проблема в том, что в каждом городе психиатрическая служба устроена по разному, поэтому универсального решения организации ЭСТ и АЭСТ в частности быть не может.

В Н.Челнах вся психиатрическая служба сконцентрирована в одном шестиэтажном здании. На первом этаже – стационар на дому, детская участковая служба, на втором – психотерапевтические кабинеты, лаборатория, физиотерапевтический кабинет, взрослая участковая служба, отделение психиатрической МСЭ, на третьем – дневной (ночной) стационар, детский стационар на 25 коек, четвёртый этаж – администрация, СПЭК, провизор, и швейные мастерские, пятый этаж – женское отделение на 75 коек, шестой этаж – мужское отделение на 75 коек. Все этажи соединены двумя лифтовыми шахтами (лифты настоящие ! больничные).

Такое уникальное устройство психиатрии города позволяет реализовать проект «централизованного ЭСТ», «кабинета ЭСТ». Устройство кабинета должно быть по «конвейерному типу» - так как описано в монографии А.И. Думаю, что интенсивность сеансов ЭСТ будет позволять приём анестезиолога на 0.5 ставки, без отработки времени, и при правильном планировании потока пациентов можно будет выделить конкретные дни работы, например понедельник, среда и пятница. Для экстренных пациентов анестезиолога можно будет вызвать. Думаю, что с анестезиологом проблем быть не должно. ПНД находиться на территории медгородка. В радиусе 200-300 метров находиться: инфекционная больница с реанимационным отделением, детская городская больница, роддом, перинатальный центр – наверняка найдутся желающие. Чем же выгодно такое централизованное устройства кабинета ЭСТ? :

• не надо организовывать качественную ЭСТ в отдельности в каждом отделении
• возможность каждому врачу психиатру участвовать в проведении ЭСТ

Второй пункт на мой взгляд самый важный. Убеждён до мозга костей, что ЭСТ должен знать и владеть ей каждый психиатр. Даже не так – Если ты психиатр, то ты должен знать что такое ЭСТ. С чем бы это сравнить… каждый невролог должен уметь делать спинномозговую пункцию… каждый психиатр ЭСТ. В 2003 году KomisAG предпринимал попытку организации АЭСТ – всем участковым психиатрам были выданы на стол, под стекло, информационные листы. Шишь! Ни одного пациента! В чём проблема? Нет ни в том что участковые бестолочи, а в том что 1) из них опять хотят сделать сортировщиков 2) слабая информированность об ЭСТ (по-моему А.Г. даже опрос проводил, только вот результаты похоже не опубликованы). Так вот, если каждый врач в больнице получит возможность врачевать, то отношение к ЭСТ уже измениться.

Но без предварительного курса обучения всё же не обойтись. Опять же у нас в ПНД уникальная ситуация – есть специалист высокого класса по ЭСТ – Комиссаров Алексей Геннадьевич. Возможно даже сделать так – 1) Пригласить Александра Ильича для теоретических лекций (и вообще не возможно же всю страну свозить в Наро-Фоминск, пора и Горе сдвинуться с места) 2) Для практических занятий привлечь А.Г., под крышей казанской кафедры.
Конечно же не без шероховатостей, но общими усилиями бы дело пошло.

По поводу места организации такого кабинета… Считаю что лучше места как Дневной (ночной) стационар не найти:

• смешанный по полу
• значительнее комфортабельнее стационарных отделений
• географически находиться в середине больницы
• возможно более безболезненно заводить истории на 1 день
• является стационаром, что не противоречит инструкции 79-го года

Чем ещё удобен Дневной стационар: недавно на его базе было развёрнуто 16 ночных коек, чем это удобно в отношении ЭСТ:

• можно перед проведением сеанса АЭСТ оставить пациента с ночёвкой
• можно после АЭСТ оставить с ночёвкой
• после сеанса ЭСТ есть где можно спокойно поспать (койки как правило днём свободные).

По поводу лекарств тоже переживать не надо. Во-первых в дневном стационаре уже организованы комнаты по хранению ПККНовских лекарств. Во-вторых тиопентал и миорелаксант можно выписывать у провизора непосредственно перед сеансом.

Таким образом организовав централизованный кабинет ЭСТ на базе дневного (ночного стационара) можно успешно лечить пациентов из нескольких направлений:

• мужское отделение
• женское отделение
• стационар на дому
• дневной стационар
• участковая служба
  Какая будет нагрузка на этот кабинет? Думаю, что достаточно плотная, т.е. говорить о простаивании не придётся.

Что делать с медицинской документацией – основной проблемой списывания препаратов:

• если пациент направляется из стационара – то списывание идёт через историю болезни
• если от участкового психиатра или стационара на дому, то протоколы проведения ЭСТ (или их копии) вклеиваются в амбулаторную карту. Правда, не уверен, что так можно делать. Если так нельзя, то будем заводить истории на таких пациентов на один день. Возможно, что будет введено особое понятие (дабы не портить статистику) – История пациента проходящего ЭСТ. Возможно, эта история будет заводиться не каждый раз, может целесообразнее её хранить в кабинете ЭСТ и заполнять каждый раз (раз в месяц) – своеобразная медицинская карта. Не вижу здесь трудностей. Этот организационный вопрос как раз самый простой и имеет большое число решений (это вам не гипотеза Пуанкаре)

Вот так, применительно к психиатрии Набережных Челнов мне видится организация ЭСТ. Думаю что при такой организации дела к ПНД г.Набережные Челны действительно можно приложить статус «Региональный центр ЭСТ»

Ссылки по теме:
rombeck 23/05/2004 18:06 ветка форума Отечественная ЭСТ

ЭСТ у нас проводится и стационарно, и амбулаторно. Требование обязательного стационирования отсутствует (хотя и рекомендуется, но вообще-то больше связано с тяжестью или остротой состояния, чем с проведением или не проведением ЭСТ). Единственное условие - амбулаторный больной должен приходить на ЭСТ и уходить с ЭСТ в сопровождении друга, родственника, опекуна, попечителя или специально прикрепленного к нему медработника/социального работника, так как после ЭСТ бывает спутанность и проблемы с памятью, б-ной может потеряться в городе. Несколько часов после ЭСТ рекомендуется побыть в отделении.

KomisAG 31/07/2006 21:54 ветка форума Депресия

Чистого врача как ЭСТолога все таки быть не может. Это будет выглядеть как УЗИст. На то они и УЗИсты, что во всем цивильном мире работают как помощники врачей. Искать надо психиатра, а если этот психиатр еще и шевелит мозгами и владеет смежными дисциплинами, в том числе умеет делать современную ЭСТ - то это уже хорошо.

KomisAG 01/08/2006 22:44 ветка форума Депресия

Лично для меня при существующем в настоящее время потоке больных, а в ПБ России этот поток всегда большой, идеальной была бы ситуация «централизованной ЭСТ», где был бы свой анестезиолог с мед. сестрой, всегда готовые к проведению ЭСТ, и врач бы имел возможность прийти туда со своим больным и сам провести ему ЭСТ. В плане, кто будет давать анестезию, все зависит от личности психиатра (и анестезиолога тоже). И такую возможность имели бы все врачи психиатры больницы. Получается полноценный психиатр с полноценным набором методов. И организовать такую «службу ЭСТ», при желании администрации, легче, чем лепить условия для ЭСТ в каждом отделении. А если в больнице есть отделение ПР, то это уж вообще идеальный вариант. Об этом уже переговорено много.

KomisAG 18/08/2006 17:13 ветка форума Амбулаторная ЭСТ

Преимущества амбулаторной ЭСТ очевидны всем. В ближайшее время, при открытии в нашем диспансере “Центра ЭСТ” при кафедре Казанской гос.мед.академии планируем, что амбулаторная ЭСТ будем широко применяться.

KomisAG 18/08/2006 21:16 ветка форума Амбулаторная ЭСТ

Каких больше вопросов? По моему к настоящему времени наоборот многое прояснилось и стало понятным в области амбулаторной ЭСТ. Что имеете в виду? Организационные вопросы? так это в России везде полная ж…. огурцов. На мой взгляд в книге А.И. все грамотно прописано. Наши врачи из любой ситуации найдут выход. История на 1 день - и булды. Все в порядке, получите амбулаторную ЭСТ.

kremenickaya 18/08/2006 21:40 Амбулаторная ЭСТ

Есть еще лучший вариант: у нас на одной территории и стационар и дневной стационар, а он относится к амбулаторной службе. Такие же истории, такие же лекарства. Не думаю, что запретили бы, если была бы нужда. Кому надо - можно использовать как вариант.

Bykov 19/08/2006 16:40 Амбулаторная ЭСТ

Поэтому есть вариант, о котором говорилось выше, а именно «дневной стационар». Давно зацепились за такую возможность. Каждый раз заводить историю на один день, тут терпения ни у каждого врача хватит. А вот уложить больного на базе дневного стационара, просто красота, сразу отпадает куча вопросов.

Bykov 19/08/2006 17:17 Амбулаторная ЭСТ

А Вы знаете, сколько проблем будет открыть на базе псих диспансера «кабинет ЭСТ»? Чего только стоит хранение и списание наркозных средств (а они обязательно необходимы) в условиях диспансера! А кислород? А дыхательная аппаратура? Даже если предположить, что диспансер всем этим можно обеспечить, то проводить в таком помещении только лишь сеансы ЭСТ нет особого резона, да и выделять ставку для анестезиолога «только для проведения ЭСТ»… даже не знаю, кто на это пойдет.

P.S.: В течении шести лет, до 2004 года ЭСТ в нашем ПНД благодаря усилиям одного человека (Алексея Геннадьевича Комиссарова) была поднята на высокий уровень. Три врача лично проводили сеансы по модифицированной методике: Комиссаров А.Г., Бутлеровская В.М. (начмед), Шишкин Д.А. Получен колоссальный опыт. Сломлены многие психологические препоны в головах остальных психиатров. Но аппаратура была старая, кислород провести так и не удалось. Сейчас же у ЭСТ в нашем городе новый шанс и если удастся вывести её на иной качественный уровень, то это будет большим достижением. Есть возможность начать всё с белого листа, но уже с большим накопленным опытом. Все карты в наших руках!!!

Так много написано…Бог ты мой…мне даже цитаты лень выделять. Знакомый юношеский почерк. Сентенции, сентенции и еще раз сентенции. Особенно про чистый лист в заключении понравилось. Я так понял, что нашему доктору осталось стать всего лишь главным врачом, что бы воплотить все свои мечты. А кому уготовлено место того самого врача ЭСТолога в дневном стационаре? Простите, я так понял, что руководитель “Регионального центра ЭСТ” уже определен автором письма. Там вроде среди трех фамилий, есть и его (хорошая черта, не забыть упомянуть себя)

И еще узнал для себя столько новостей. К нам оказывается “едет гора” из Наро-Фоминска. А я, т.е. А.Г. уже привлечен к практическим занятиям “под Казанской крышей” (не знал, что нас уже крышуют). Вот только забыли меня спросить, хочу ли я работать. И самое главное, с кем я хочу работать.

Здраствуйте!

У меня сентенции, а у вас уважаемый А.Г. сплошные сарказмы, и как всегда приняли всё на личный счёт.

Себя ни в каких руководящих постах не вижу, не предпологаю и ни за что не хочу.

ЭСТолога никакого не будет, в моей сентенции, если вы внимательно читали. Каждый врач сам себе ЭСТолог.

“Гора из Наро-Фоминска” - пусть сам отвечает.

Это всего лишь моё видение, как должно быть в идеале, к тому же на мой взгляд, ещё раз.

Помнимаю что АЭСТ в сегодняшней ситуации в России - больше утопия. Цель ветки - обсудить эту тему, потеоритезировать. Кого-то возможно это натолкнёт на какие-то мысли.

Призываю ещё раз всех к обсуждению, к дисскусии.

Излишние эмоции - это утрата доводов.

Если видите изъяны - то лучше об этом напишите. Я пытался описать ту систему при которой бы ЭСТ приобрело иное качество, опять же на мой вгляд. Вы же уважаемый А.Г., стали говорить о сугубо личных желаниях, а не о профессиональных взглядах.

Очень интересно узнать о “лазейке”, которую нашёл доктор Быков.

Очень интересно узнать о Центре ЭСТ, про который начал говорить А.Г. - “А” сказано, давай те не томите, рассказывайте!

Надо обсуждать, предлагать, а не ругаться.

Уважаемый д-р Шишкин!

Спасибо большое за ответ. Бывает, я спорю с д-ром Комиссаровым, но тут соглашусь с ним на все 100 % - Вы так много написали… и не везде все правильно, что так и хочется выбирать каждую фразу и цитировать, и противоречить,… но я даже и не знаю, за что хвататься, да и боюсь, что займет это очень много времени… (ради Бога, не обижайтесь, и не подумайте, что я ухожу от ответов).

Наверное, ситуации у нас с Вами разные, или опыт в проведении АЭСТ. Могу Вас заверить, что скоро АЭСТ прозвучит и в официальных медицинских кругах.

P.S. Только хотел отправлять сообщение, но увидел Ваше новое сообщение (20:41), не подумайте, что оставил его без внимания, просто моя «лазейка» буквально завалена камнями после Вашего предыдущего сообщения.

Если хотите дискуссии, относительно Ваших размышлений, пожалуйста, подождите.

С уважением,
Ю. Быков.

Здравствуйте ещё раз!

Конечно же, мой пост – идиллия чистой воды. И не надо воспринимать написанное как «руководство к действия», «окончательный и бесповоротный вариант» - это всего лишь эскиз, модель при осуждении которой можно придти к различным интересным идеям. Для этого форму и нужен.

А в целом пост можно уже считать удачным. Было бы очень плохо если бы все сказали: «Да» - зачем озвучивать банальные вещи. В споре рождается истина.

По поводу идиллии небольшой OffTop:
Читая новости о ливаноизраильском конфликте решил поинтересоваться историей создания Израиля. Был очень удивлён ролью Теодора Герцля в судьбе еврейского народа. Его пример, это пример того, как идиллия становиться частью жизни:

В 1900 Герцль опубликовал «Философские рассказы». В своём утопическом романе на немецком языке «Altneuland» («Старая новая земля» 1902), Герцль создал идеалистическую картину будущего еврейского государства. Здесь он cформулировал эскиз политического и общественного строя еврейского государства в Палестине. Герцль не предвидел арабско-еврейских конфликтов и стоял на точке зрения, согласно которой живущие в Палестине арабы будут радостно приветствовать новых еврейских поселенцев. В переводе на иврит роман назывался Тель-Авив (то есть «весенний холм», название библейского поселения); название будущего города Тель-Авив было инспирировано романом Герцля.
Герцль умер 3 июля 1904 в Австрии, где и был похоронен. В соответствии с его завещанием, останки Герцля были доставлены первым (!!!) полётом авиакомпании El-Al в Иерусалим и захоронены на горе Герцля. Он пожелал быть похороненым в еврейском государстве, как только оно будет создано.

Очень интересно, не правда ли…

А в целом пост можно уже считать удачным.

Он же и подвел итоги и дал оценку своему посту. Все хорошо и очень удачно. Думаю, всем очень понравилось сольное выступление нашего уважаемого доктора.

Согласен, что тема АЭСТ настолько актуальна, что даже пожалуй заслоняет собой историю образования Израиля.

Самым активным участникам этого самого важного поста администраторы сайта обещают подарить американскую методичку по АЭСТ, как только она выйдет из печати. Но обратите внимание, самым активным. Время еще есть.

P.S. Юрий Быков может не напрягаться, ему мы методичку и так подарим.

P.P.S. Написано без сарказма

P.S. Юрий Быков может не напрягаться, ему мы методичку и так подарим.

Спасибо, очень интересно будет почитать. А я Вам скоро подарю собственные метод рекомендации как раз по теме этой ветки - «ПРОВЕДЕНИЕ ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНОЙ ТЕРАПИИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ». Написали еще в марте этого года, почти полгода ждали одобрения. Сами понимаете, для министерства словосочетание «электросудорожная терапия» как красная тряпка для быка, крови попили достаточно, но все же одобрение дали, в сентябре печатаем. Как только будет на руках, перешлю Вам в Набережные Челны.
Не ради напряга, но раз обещал, надо ответить д-ру Шишкину, да я его собственно и втянул в дискуссию.

Прокомментирую самые ключевые моменты.

По поводу места организации такого кабинета… Считаю что лучше места как Дневной (ночной) стационар не найти:

• является стационаром, что не противоречит инструкции 79-го года

Это очень важно, поэтому с этого и начнем. Сегодня еще раз просмотрел Инструкцию от 79 года, все правильно, наш древний приказ позволяет проводить ЭСТ только в условиях стационара.

Попробую достучаться еще раз - самое лучшее место для проведения АЭСТ в стационаре – это отделение психореанимации.

Думаю, что интенсивность сеансов ЭСТ будет позволять приём анестезиолога на 0.5 ставки, без отработки времени, и при правильном планировании потока пациентов можно будет выделить конкретные дни работы, например понедельник, среда и пятница. Для экстренных пациентов анестезиолога можно будет вызвать. Думаю, что с анестезиологом проблем быть не должно.

При такой схеме, проблемы с анестезиологом будут и еще какие. Сама тактика с «приглашенным анестезиологом для ЭСТ» порождает кучу никому не нужных проблем. Как только внедрите эту схему в практику, сами увидите. Поэтому в стационаре должен быть свой штатный анестезиолог. Правда использовать его только для проведения ЭСТ нет никакого смысла, к тому же проводить анестезиологу несколько раз в неделю кратковременную масочную ИВЛ, так и деградировать можно… Именно поэтому в клинике должны проводиться другие, не менее эффективные методики ПР (о чем я уже писал) с полным вовлечением штатного анестезиолога (и не одного).

Убеждён до мозга костей, что ЭСТ должен знать и владеть ей каждый психиатр.

Что значит «владеть»? Накладывать электроды и нажимать на кнопку конвульсатора? Или все же проводить сеанс ЭСТ от начало и до конца с масочной ИВЛ? На мой взгляд, если уж психиатр решил освоить ЭСТ, то он полностью должен владеть всей методикой, а если так – все вышеуказанные рассуждения насчет анестезиолога при ЭСТ, вообще теряют смысл!

Во-вторых тиопентал и миорелаксант можно выписывать у провизора непосредственно перед сеансом.

Не стоит так делать. Наркозные средства постоянно должны находиться в сейфе в нужном количестве и быть доступны для проведения ЭСТ в любое время суток, иначе вы рискуете оставить пациента без ЭСТ в связи с «отсутствием провизора или препаратов в аптеке».

Спасибо, дорогой Юрий, за обещанную методичку по амбулаторной ЭСТ. Буду ждать с нетерпением. Только Вот у меня адрес сменился, я его срочно Вам высылаю по мылу. Буду ждать с нетерпением