Отсроченные припадки при ЭСТ: где грань? (сообщение случая) on Психиатрия и психореаниматология

Re: Отсроченные припадки при ЭСТ: где грань? (сообщение случая)

Wed, 23 May 2007 21:17:19 +0400

Опять столкнулся с весьма любопытным явлением во время проведения ЭСТ. Я уже писал о том, что миорелаксант введенный во время ЭСТ может распределяться неравномерно, есть пациенты, у которых в силу каких-то анатомо-физиологических особенностей полное расслабление всех групп мышц не происходит, особенно это хорошо видно во время эпиприпадка на пальцах стоп и кистей. Выходит так, что помимо «контрольной» конечности, у некоторых пациентов моторные проявления можно параллельно наблюдать в различных мышечных группах (хотя применялись достаточно адекватные дозы дитилина).
Так вот, я уже дважды наблюдал достаточно любопытное явление. А происходило следующее. После электровоздействия развиваются моторные проявления в «контрольной» конечности (свыше 30 секунд), проходя все стадии эпиприпадка. После чего приступ заканчивается, далее следует ПАУЗА (полное отсутствие даже мизерных сокращений во всех мышцах!), а через 5-7 секунд моторные проявления начинаются снова! Причем в полном объеме, как будто мы только что закончили подачу тока. Параллельно реагирует и пиковая ЧСС. Длительность таких «повторных» припадков равнялась 19 и 17 секунд, весьма прилично. Я не зря начал с миорелаксантов, потому как эти «повторные» приступы в обоих случаях начинались не только ниже жгута на руке, но и в других участках (пальцы стоп) и одновременно заканчивались. Кто-нибудь сталкивался с чем-то подобным? Интересно, почему так происходит? Была бы параллельная ЭЭГ, может более понятно было, а так приходиться гадать.

Re: Отсроченные припадки при ЭСТ: где грань? (сообщение случая)

Fri, 16 Jun 2006 08:50:16 +0400

Хотел бы поинтересоваться степенью когнитивных расстройств.

Нарушения памяти. Бывает, но редко. Возникают в промежутке «день после сеанса ЭСТ» - «неделя после сеанса ЭСТ». Назначение ноотропов, как правило, приводит к полному восстановлению.

Можете попробовать ЭСТ на высоте делириозной симптоматики, очень интересно будет услышать Ваше мнение.

Re: Отсроченные припадки при ЭСТ: где грань? (сообщение случая)

Thu, 15 Jun 2006 11:19:54 +0400

Привет.Хотел бы поинтересоваться степенью когнитивных расстройств.В большинстве случаев,скорее всего,некотрое снижение памяти,внимания,торпидность мышления.Нарушения преходящие,редко требуют специфической терапии?Наши планово получают кавинтон,пирацетам,милдронат,пикамилон,фенибут.Проводили экспериментально-психологическое исследование до и после.Существенной разницы не было.

Налоксон не пробовали применять, сразу после приступа?

Я полностью разделяю Вашу точку зрения о ведущих нейротрансмиттерных механизмах в развитии абстинентных состояний,экзогенных психозов.А так как психопатологическая симптоматика схожа,то и эндогенные где-то рядом.Убедительно это подтвеждают форсированные схемы отмены опиатов с применением антагонистов,купирование холинолитических делириев галантамином.Когда,зачастую, определенный препарат,нормализующий состояние медиаторных систем,эффективней методов,решающих эту задачу заменой половины или целого ОЦП,ввода-вывода объемов жидкости, сопоставимые с массой тела.Складывается впечатление,что детоксикационная терапия симптоматически убирает последствия медиаторного шторма(это касается ,пожалуй и сепсиса).Налоксон после приступа не вводил.Пробовал при алкогольных делириях,галантамин туда-же.Но это все на фоне кучи препаратов.Впечатления размытые.

Re: Отсроченные припадки при ЭСТ: где грань? (сообщение случая)

Wed, 14 Jun 2006 16:42:44 +0400

Можно попробовать. Я вообще задумывался о том, что бы ввести пирацетам в премедикацию. Правда подходил с другой стороны, было бы интересно посмотреть, разницу при введении пирацетама ДО и ПОСЛЕ электровоздействия, в плане профилактики когнитивных нарушений.

Налоксон не пробовали применять, сразу после приступа?

Re: Отсроченные припадки при ЭСТ: где грань? (сообщение случая)

Tue, 13 Jun 2006 23:20:13 +0400

К вопросу о фармакологическом воздействии на приступ.Пирацетам исключили из протоколов ведения ЧМТ в острый период в т.ч. за способность снижать порог судорожной готовности.Кубов 20 ,с кофеином, болюсом?

Re: Отсроченные припадки при ЭСТ: где грань? (сообщение случая)

Tue, 13 Jun 2006 22:02:17 +0400

Какая последовательность?Атропин,кофеин,тио,дитилин?Гемодинамика не реагирует?

Да, такая. Гемодинамика реагирует. Чаще бывает так. Атропин - тахикардия. Кофеин - подъем АД процентов на 20, и то не всегда. Тиопентал, небольшая гипотония после введения + уходит “атропиновая” тахикардия. Дитилин, понятно - на гемодинамику никак (ну может только при первой фазе действия за счет мышц - тахикардия).

Re: Отсроченные припадки при ЭСТ: где грань? (сообщение случая)

Tue, 13 Jun 2006 21:39:14 +0400

Какая последовательность?Атропин,кофеин,тио,дитилин?Гемодинамика не реагирует?

Re: Отсроченные припадки при ЭСТ: где грань? (сообщение случая)

Tue, 13 Jun 2006 21:20:35 +0400

Пользуемся кофеином широко. Давно заметил, что запросто можно улучшить припадок медикаментозно, чем за счет увеличения электричества. Это я сегодня перестраховался сделал и то и другое, ввиду неординарности случая (кофеин + увеличение тока). Давно для себя отметил, что «стартовать» надо с 400 мг кофеина (2 ампулы), 200 мг – почему - то не производят должного впечатления.

Re: Отсроченные припадки при ЭСТ: где грань? (сообщение случая)

Tue, 13 Jun 2006 21:01:51 +0400

Бемегридом не пользуемся,сравниваю по мощности в качестве аналептиков.Кордиамином пользовали алкогольные комы в реанимации(тогда особо не задумывались о возможности спровоцировать эпи).Кордиамин лучше прояснял сознание,чихали на нем(очевидно за счет стимуляции дых.центра),от кофеина как-то особо ничего не происходило.Есть,вернее был коразол,тот очевидно провоцировал судороги чаще.За это,наверное,сняли с производства.В плане повышать качество приступов,наверное такой способностью обладает,но мы идем по пути наращивания количества электричества(Чубайс откатывает ).

Re: Отсроченные припадки при ЭСТ: где грань? (сообщение случая)

Tue, 13 Jun 2006 19:48:34 +0400

Как часто планируете проводить сеансы этому пациенту?

Будем отталкиваться от клиники. Первые положительные сдвиги есть. Сеанс № 3 намечен на этот четверг, а дальше посмотрим.

У меня вообще скепсис в отношении его способности реально понизить порог судорожной готовности.

У меня сложилось другое впечатление. Кофеин увеличивает моторную активность во время припадка.

Кордиамин,бемегрид вроде мощнее.

Реально работаете бемегридом? Что - то не могу его в последнее время найти.

Мой взгляд на ситуацию такой: при первом сеансе приступ развился,но его моторные проявления были атипичными или отсроченными,короче момент зафиксировать было невозможно.Дальнейшие стимуляции привели к передозу электричества и создали условия в мозге когда уже после сеанса сохранялся высокий уровень активности.Когда отпустил наркоз,защищавший мозг от раздражителей,звук или тактильная стимуляция спровоцировали приступ.

Re: Отсроченные припадки при ЭСТ: где грань? (сообщение случая)

Tue, 13 Jun 2006 19:20:49 +0400

Насчет пиковой частоты и сохраняющейся тахикардии,повторюсь должного внимания этому параметру не уделяли.Поэтому сильно рассуждать не буду.Были ситуации,когда после окончания приступа сохранялась тахи 120-130 даже порывались окрывать ампулы с магнием,обзиданом,но пока набирали все снижалось.В этот момент фиксировалась гипертензия.Учитывая,что контингент сохранный, в большинстве случаев специальных мероприятий по вегетостабилизации не проводим.Если криво что-то пошло- нет уверенности в приступе, обязательно вводится тиопентал,заранее,не ожидая возбуждения,на нем и гемодинамика выравнивается.Количество релаксантов,которые вводим обеспечивают вполне адекватную релаксацию,при подаче тока сокращения только в контроле,приступ изредка сопровождается движениями в икроножных мышцах.Но это и Вы описываете.Затруднений с вентиляцией нет.Причина таких доз-попытка более достоверно оценить приступ,каких-то суеверных страхов к большим дозам нет.

Re: Отсроченные припадки при ЭСТ: где грань? (сообщение случая)

Tue, 13 Jun 2006 18:25:57 +0400

Привет.Рад,что все прошло гладко.Как часто планируете проводить сеансы этому пациенту?Есть предложение попробовать без кофеина.У меня вообще скепсис в отношении его способности реально понизить порог судорожной готовности.Кордиамин,бемегрид вроде мощнее.Мой взгляд на ситуацию такой: при первом сеансе приступ развился,но его моторные проявления были атипичными или отсроченными,короче момент зафиксировать было невозможно.Дальнейшие стимуляции привели к передозу электричества и создали условия в мозге когда уже после сеанса сохранялся высокий уровень активности.Когда отпустил наркоз,защищавший мозг от раздражителей,звук или тактильная стимуляция спровоцировали приступ.Его успешно купировал реланиум,он же предотвратил развитие других.Мне кажется такие процессы идут,когда за сеанс делаешь несколько стимуляций,а четкого припадка нет.Тогда возможен неосознаннй перебор электричества и,как следствие возбуждение,тахи в постприступном периоде.Ну,а если “повезет”,можно увидеть отсроченный приступ.

Re: Отсроченные припадки при ЭСТ: где грань? (сообщение случая)

Tue, 13 Jun 2006 15:40:08 +0400

Во многих случаях тахи до 120-130 сохранялось после окончания приступа еще 3-5 мин.

Это очень много, где-то не дорабатываете. У нас пиковая ЧСС снижается секунд через 5 - 10 после окончания моторной активности, и во многих случаях ЧСС приходит к норме. Если я увижу, что тахикардия затянулась, ну скажем, держится больше минуты, я лучше медикаментозно ее купирую (например, обзиданом), так будет спокойнее.

Во многих случаях тахи до 120-130…

Мне кажется что то не так. Так быть не должно. Возможно не полная релаксация (0,3-0,5 мг/кг дитилина) есть причина последующей тахикардии?

Re: Отсроченные припадки при ЭСТ: где грань? (сообщение случая)

Tue, 13 Jun 2006 15:23:29 +0400

Вторник. Сеанс № 2.

Размышления перед процедурой. Была неэффективная (насколько мы могли судить) трехкратная стимуляция, хотелось бы понизить судорожный порог. С другой стороны - непонятный затянувшийся эпилептический припадок, надо быть поосторожней. Взвесив все «за» и «против», было принято решение понижать судорожный порог, и вот почему. Я предположил, что если нам все - таки удаться вызвать припадок во время наркоза, то мозг даст разрядку и повторно давать судороги, после наркоза, когда это уже никому не нужно – передумает.

Re: Отсроченные припадки при ЭСТ: где грань? (сообщение случая)

Tue, 13 Jun 2006 11:03:28 +0400

Пиковая частота регистрируется у нас при пульсоксиметрии,есть возможность снимать монитором ЭКГ в 3х отведениях,но рутинно это не делается.Пиковая частота отмечается,но в свете последнего диалога,я думаю необходимо более внимательное отношение к этому параметру.Во многих случаях тахи до 120-130 сохранялось после окончания приступа еще 3-5 мин.Как пациент?

Re: Отсроченные припадки при ЭСТ: где грань? (сообщение случая)

Mon, 12 Jun 2006 14:30:27 +0400

А манжету?Возможно ли на голени накачать до 300 мм.рт.ст?

Нет. На голень только жгуты. Мы накладываем одновременно два жгута (один, чуть ниже), все таки не хочется пускать туда дитилин. А на руку, как правило, монжетка + жгут.

Точно.Приступ продолжается и все мышечные группы,способные сокращаться будут реагировать(предположения о том,что генерализация не случилась и получился фокальный приступ в какой-либо конечности в расчет брать не будем).Тема такая:из-за несовершенства манжеточной методики,возможность не соответствия между мышечной активностью и мозговой существует.

Re: Отсроченные припадки при ЭСТ: где грань? (сообщение случая)

Mon, 12 Jun 2006 13:29:27 +0400

Если накладываем жгут на ногу, то на 4-5 см ниже коленного сустава

А манжету?Возможно ли на голени накачать до 300 мм.рт.ст?

По идее, длительность моторных проявлений припадка не должна зависеть от того, куда мы наложим жгут – на ногу или на руку

Точно.Приступ продолжается и все мышечные группы,способные сокращаться будут реагировать(предположения о том,что генерализация не случилась и получился фокальный приступ в какой-либо конечности в расчет брать не будем).Тема такая:из-за несовершенства манжеточной методики,возможность не соответствия между мышечной активностью и мозговой существует.
ПРИМЕР

Re: Отсроченные припадки при ЭСТ: где грань? (сообщение случая)

Mon, 12 Jun 2006 12:56:27 +0400

Если накладываем жгут на ногу, то на 4-5 см ниже коленного сустава. Визуально «чистым» остается голеностоп

А манжету?Накачать до 300 на голени реально?Ну это придирки,ладно.Вопрос в несовершенстве манжеточной методики.А другие способы контроля пока недоступны.Если в качестве контроля брать руку и ногу,то по идее длительность мышечных сокращений должна быть одинаковой.Если где-то раньше заканчивается,значит туда релаксант по каким-то причинам проникает.На руке за счет сгибания в локте,на ноге за счет того,что сосуды укутаны мышцами?

Re: Отсроченные припадки при ЭСТ: где грань? (сообщение случая)

Mon, 12 Jun 2006 09:40:41 +0400

До какого уровня нагнетается давление внутри манжеты?Достаточен ли он,чтобы превысить подъем АД после приступа плюс давленние сократившихся мышц контрольной конечности?

До предела – 300 мм рт столба. И сразу зажим на трубки. Подъем АД во время припадка чаще происходит до цифр 160-170/90-100 мм рт столба, редко бывает выше 200 мм рт столба, трудно припомнить случай, что бы АД подскочило выше 250 мм рт столба, так что запас в другой, раздутой манжете имеется.

Re: Отсроченные припадки при ЭСТ: где грань? (сообщение случая)

Mon, 12 Jun 2006 01:34:19 +0400

Раздуваем манжету для измерения АД на «контрольной» конечности до приличного уровня + зажим на трубки, что бы не пропускало, а сверху манжеты + жгут дополнительно накладывается, после этого слабо верится, что дитилин просочится.

До какого уровня нагнетается давление внутри манжеты?Достаточен ли он,чтобы превысить подъем АД после приступа плюс давленние сократившихся мышц контрольной конечности?Вопрос,конечно, в большей степени риторический.Можно было бы сравнить ЭМГ и ЭЭГ,получив индекс согласованности окончания припадка,но это скорее мечты.Попробую чередовать сеансы с дозами 0.5-0.7 и >1,0мг\кг дитилина,интересно изменится средняя длительность приступа?

Re: Отсроченные припадки при ЭСТ: где грань? (сообщение случая)

Sun, 11 Jun 2006 23:17:35 +0400

Да тут я, тут, ребята… Компьютер починяю вторые сутки подряд… уже прям замучился… Стал письма подписывать даже именами компьютерных железок (д-р Антипин не даст соврать).

Слежу с интересом за дискуссией. Думаю, что при ЭСТ могут действовать два противоположно направленных вектора: с одной стороны - антиконвульсивное ее действие, а с другой - вектор, напоминающий мозгу, как вообще-то реагировать судорожным разрядом на некие события в организме и за его пределами. Если мозг окалася очень впечатлительным, а ситуация предрасполагающая (напр., незамеченная легкая гипоксийка), то второй вектор может и перевесить.

Re: Отсроченные припадки при ЭСТ: где грань? (сообщение случая)

Sun, 11 Jun 2006 20:38:40 +0400

doktor_bol пишет:
Я больше 60 ввожу если масса большая,зубы шатаются.

Был такой опыт. Пересмотрел свое мнение. Уж лучше полностью расслабленного больного раздышать маской, чем наблюдать, как у больного судороги распространяются и в другие группы мышц (потому что было введено не 100 мг дитилина, а 50). Чувствуешь себя спокойнее – факт.

Re: Отсроченные припадки при ЭСТ: где грань? (сообщение случая)

Sun, 11 Jun 2006 20:21:47 +0400

, то как иным образом смотреть приступ? Может все же снизить миорелаксант?

Я бы не стал. Снизив дозу миорелаксанта до 40 – 50 мг, мы получим нечто среднее между модифицированным и немодифицированным сеансом ЭСТ. Так делать нельзя. Полная миорелаксация (исключая «контрольную» конечность) больного во время сеанса ЭСТ с ИВЛ – залог безопасности.

Может руку под манжетку сменить (мало ли что там с анатомией сосудов, может миорлаксант травит где-то…

Dr Admin, Вы не забывайте, что на одной руке у больного капельница с раствором, а на другой - зачастую манжета для автоматического измерения АД с монитора. Так что приходится задумываться не про анатомию сосудов, а какая конечность свободна, чаще бывает нога, вот туда и целим.

Re: Отсроченные припадки при ЭСТ: где грань? (сообщение случая)

Sun, 11 Jun 2006 20:15:03 +0400

Насчет релаксантов в книге А.И. люди работали с 0.3-0.5мг/кг-ничего вроде не сломалось,я больше 60 ввожу если масса большая,зубы шатаются.На 60 мг бывает сокращене икроножных мышц,потом жалуются на боли,хорошо снимает диклофенак.Вообще интересна такая деталь.При возникновении ответа в контрольной конечности возникает сокращение мышц,иногда рука сгибается,давление жгута или манжеты ослабевает,часть релаксанта попадает в контрольную конечность,двигательная активность исчезает, а в мозги еще кипят.В итоге недостоверно оценивается длительность приступа.При меньшей дозе релаксанта он ,по идее,полностью останется в нервно-мышечных синапсах.Типа такое предположение .Насчет кофеина попросил бы,по возможности не спешить,т.к. если у больного действительно какая-то особенность,то чтобы разобраться надо исключить все второстепенные факторы.Насчет кино

Re: Отсроченные припадки при ЭСТ: где грань? (сообщение случая)

Sun, 11 Jun 2006 19:42:16 +0400

Д-р Быков НЕ СНИМАЕТ КИНО!

Нуу… полноте, батенька, один раз - не Тинто Брасс Снимайте! Народ просит!

Если не снижать миорелаксацию, хотя и

судорожная активность в мышцах – не всегда говорит о терапевтической эффективности припадка

, то как иным образом смотреть приступ? Может все же снизить миорелаксант?
Может руку под манжетку сменить (мало ли что там с анатомией сосудов, может миорлаксант травит где-то… ), снимать ЭЭГ online один черт не чем… Где у нас Александр Ильич? Ваше слово, товарищ маузер!

Re: Отсроченные припадки при ЭСТ: где грань? (сообщение случая)

Sun, 11 Jun 2006 19:25:37 +0400

Вообще,я представлял нашу санитарку из реанимации Андрееву Валентину Борисовну

А-а-а! Так бы сразу и сказал. А я на тещу подумал.

100мг дитилина на 75 кг- тотальная миоплегия.

Совершенно верно, этого и добиваемся.

Можно 40-50мг- релаксация обычно достаточна для травмобезопасности и позволит с большей вероятностью зафиксировать приступ.

Нет, недостаточно. Высокая травматизация. К тому же известно, что судорожная активность в мышцах – не всегда говорит о терапевтической эффективности припадка.

Идея снять кино-клево-сними все хотя бы на телефон

Re: Отсроченные припадки при ЭСТ: где грань? (сообщение случая)

Sun, 11 Jun 2006 18:17:28 +0400

Вообще,я представлял нашу санитарку из реанимации Андрееву Валентину Борисовну .Насчет мониторинга при одновременной регистрации пульсоксиметрии и ЭКГ бывают расхождения-погрешности за счет дрожи при считывании пульса.100мг дитилина на 75 кг- тотальная миоплегия.Можно 40-50мг- релаксация обычно достаточна для травмобезопасности и позволит с большей вероятностью зафиксировать приступ.На вторник я бы предложил 150 мг тио,50 мг дитилина,гипервентиляцию до SaO2 100%,850 мА можно редкие без группирования.Если есть ЭКГ отведения на мониторе информация о ЧСС будет достоверна.Идея снять кино-клево-сними все хотя бы на телефон.Я отсроченных припадков не видел.Думаю,что возбуждение в постприступном периоде-эквивалент эпиактивности(бывает тоже,когда проводишь несколько попыток).Если во вторник ситуация повторится мы будем иметь дело уже с определенной закономерностью.Тогда можно строить гипотезы,записать суточную ЭЭГ…

Re: Отсроченные припадки при ЭСТ: где грань? (сообщение случая)

Sun, 11 Jun 2006 17:28:26 +0400

вес пациента

75 кг

дозу дитилина

Перед первым электровоздействием 100 мг, когда поняли, что и второе электровоздействие безрезультатно - повторно еще 100 мг (суммарно 200 мг)

проводилась ли преоксигенация и вентиляция между повторными стимуляциями

Проводилась. После первой безуспешной попытки – последующая гипервентиляция 100 % кислородом.

Вводный наркоз 150 мг тиопентала в/в, перед третьим электровоздействием еще 150 (суммарно 300 мг)

Каков мониторинг(пульсоксиметрияили еще ЭКГ)?

Пульсоксеметрия проводилась постоянно в течении всего сеанса. Сатурация 98 -99%. Исходный пульс 72 в минуту, после 0,5 мг атропина – 86 в минуту, после первого электровоздейтсвия – 90, после второго – 94, после третьего 98.

Re: Отсроченные припадки при ЭСТ: где грань? (сообщение случая)

Sun, 11 Jun 2006 16:45:06 +0400

Здравствуйте,доктор Быков.Первое,что приходит в голову,из-за каких-то причин(может быть избыток миорелаксантов)электровоздействие вызвало припадок,но он не был зафиксирован.Последующие стимуляции непосредственно припадок не вызвали,по причине попадания в “рефрактерный” постприступный период,за счет снижения SaO2,либо припадок также маскировался.Дополнительные стимуляции снизили порог судорожной готовности,и когда восстановилась вентиляция,закончилось действие тиопентала,какой-то раздражитель мог спровоцировать очередной припадок.Чтобы прояснить ситуацию хотелось бы знать:вес пациента,дозу дитилина,проводилась ли преоксигенация и вентиляция между повторными стимуляциями,насколько сохранялся тонус в контрольной конечности,вводились ли повторно тио и релаксанты.Каков мониторинг(пульсоксиметрияили еще ЭКГ)?В технической безупречности не сомневаюсь.Еще сколько все заняло по времени?Кстати кто стоит с секундомером?Борисовна?

Отсроченные припадки при ЭСТ: где грань? (сообщение случая)

Sun, 11 Jun 2006 14:44:01 +0400

Уважаемые коллеги!

Похоже, появилась еще одна загадка.

То, что при ЭСТ бывают отсроченные припадки – хорошо известный факт. Например, известно, что если после отключения тока, припадок в «контрольной» конечности, как положено, не возникает, то у него есть еще шанс возникнуть и в «отсроченный период» (чаще в интервале 5-10 секунд после окончания электростимуляции).

Я как - то слышал от своих коллег, что был такой пациент, у которого припадок после электровоздействия был настолько отсроченный, что судороги возникали, через несколько минут (!) после подачи тока. Я еще тогда задумался, почему так могло получиться. И вот, пожалуйста, вчера судьба мне подбросила именно такого пациента. А выглядело это так.