Kremenitskaya S. A., Shevchuk L. A. Neurosyphilis: Early Diagnostics
Russia, Penza
Retrospective analysis is made of 30 cases admitted to Penza Evgrafov Regional Psychiatric Hospital in 2003-2009, with psychiatric disorders caused by primarily diagnosed neurosyphilis. Algorithm is described how to timely diagnose and treat this disease.
Авторы:
Кременицкая Светлана Анатольевна, врач-психиатр, отделение интенсивной психиатрической помощи № 25 «ГУЗ ОПБ им. К. Р. Евграфова», E-mail: kremenickaya@yandex.ru
Шевчук Лариса Александровна, врач – венеролог «ГУЗ ОКВД»
Нейросифилис (НС) – хроническое прогрессирующее специфическое поражение центральной, периферической, вегетативной нервной системы, проявляющееся специфическим процессом в оболочках и сосудах головного и спинного мозга, образованием гумм (ранний, вторичный, менинговаскулярный сифилис – МВС), вовлечением в патологический процесс первично вещества головного и спинного мозга (поздний, первичный, паренхиматозный сифилис) в поздние сроки заболевания [1].
НС составляет около 1-7% органических поражений нервной системы и развивается у 5-10% больных сифилисом, не получивших полного курса лечения в острую стадию патологического процесса [3,4].
На ранних этапах заболевания (3-5 лет) клиническая картина в значительной части случаев похожа на расстройства при менингоэнцефалите, сосудистых, опухолевых поражениях не сифилитической этиологии, в связи с чем больные, обратившиеся с полиморфными жалобами, получают разнообразную диагностическую оценку и лечение в многопрофильных ЛПУ [5].
С 2003 г. в ОПБ им. К. Р. Евграфова г. Пенза пролечено 36 больных с психическими расстройствами в рамках органического заболевания ЦНС, обусловленного сифилисом. Так, в 2003 г. зарегистрирован 1 случай, в 2004 г. – 3, в 2005 г. – 6, в 2006 г. – 7, в 2007 г. – 9, в 2008 г. – 5, в 2009 г. – 5 случаев. 6 из 36 человек были исключены из настоящего исследования по критерию неполноты информации (не дошли до лечения, не был проведен серологический контроль крови после лечения, выбыли из-под наблюдения в другие города, перестали наблюдаться у врача). Проанализировано 30 случаев НС за 2003-2009 годы.
18 человек из исследуемой группы поступили в Отделение интенсивной психиатрической помощи №25 Пензенской областной психиатрической больницы им. К. Р. Евграфова с состояниями психореаниматологического профиля, которые в нозологическом плане обычно квалифицировались как «острый экзогенный психоз неясной этиологии», а синдромологически определялись при поступлении как «синдром спутанности сознания», «делириозный синдром», «галлюцинаторный, аффективный синдром». Остальные пациенты поступали в общепсихиатрические отделения данной больницы, поскольку их состояние было менее ургентным и тяжелым.
Средний возраст пациентов составил 41,4 года (32-53 года): в возрасте 30-39лет – 9 человек, 40-49 лет – 14 человек, 50-59 лет – 7 человек. Из них соотношение мужчины: женщины = 4:1. Среди полученных специальностей у мужчин наиболее часто встречалась профессия водителя (8 человек). Образовательный уровень больных: 6 больных закончили 6-8 классов вспомогательной школы, 12 больных имели среднее, 10 человек средне-специальное образование, 2 человека – высшее. Впервые в поле зрения психиатров попали 25 чел. (83%). Трое больных находились на консультативном учете у психиатров с подросткового периода со слабоумием в результате органического поражения головного мозга различного генеза, не связанного с нейросифилисом. Шесть человек до момента поступления в психиатрический стационар в течение нескольких лет наблюдались амбулаторно неврологами и терапевтами с жалобами на головную боль, тревогу, нарушение сна и координации, фобии. До момента возникновения психотической симптоматики были социально адаптированными (состояли в браке, имели детей, работу) 18 человек, остальные больные в браке не состояли, злоупотребляли алкоголем, вели асоциальный образ жизни в силу личностных особенностей и интеллектуальной дефицитарности. Наиболее часто встречаемая патология в анамнезе – ЧМТ разной степени тяжести и давности, алкоголизм, артериальная гипертензия.
Документальные сведения о перенесенном ранее сифилисе и прохождении лечения 4-5 лет назад (чаще анонимно, препаратом ретарпен, без последующей серодиагностики) имелись у 8 человек. У 4 больных были выявлены половые партнеры, перенесшие сифилис, о котором наши пациенты информацией не владели. По проведенному эпидемиологическому расследованию давность заболевания сифилисом у больных составила от 5 до 20 лет.
Все пациенты до момента госпитализации в психиатрический стационар (как 10 неэффективно лечившихся от сифилиса, так и 20 нелеченных) в течение последних 5 лет не обследовались на предмет сифилиса, включая пациентов, обращавшихся в амбулаторную сеть соматических ЛПУ до поступления в психиатрический стационар. Положительные серологические реакции на сифилис впервые были выявлены при плановом обследовании пациентов согласно стандарту при госпитализации в ОПБ с психическими расстройствами.
По характеру психических нарушений пациентов, поступивших в психиатрический стационар, можно разделить на группы: 1) с преобладанием галлюцинаторной (делириозной) симптоматики; 2) с прогрессивно нарастающими за относительно короткий период дементными расстройствами без связи с определенной экзогенной причиной; 3) с маниоформной (псевдопаралитической) симптоматикой с нелепым бредом величия, особого значения; 4) с псевдоневрастеническими расстройствами (фобии, навязчивости). Ретроспективно выявлена смена синдромов у пациентов при прогрессировании заболевания: неврозоподобная симптоматика, галлюцинаторная, дементная.
У подавляющего числа больных прослеживались возросшие изменения личности и интеллекта, расстройства в аффективной сфере (слабодушие, дисфории, эйфория), нарушения адаптации в обществе, утрата профессиональных навыков, и в далеко зашедших стадиях – деменция с полной зависимостью от окружающих, утратой навыков самообслуживания и пищевых рефлексов.
В зависимости от давности течения специфического процесса, локализации патологических изменений (головной мозг, спинной мозг, сосуды, оболочки головного мозга) имелись различия как в неврологической, так и в психопатологической картине.
Наиболее часто встречающиеся неврологические феномены: анизорефлексия, асимметрия н/г складок, синдром Аргайла – Робертсона, анизокория, нарушение аккомодации и конвергенции, гиперестезия, патологические стопные знаки, хватательные феномены, симптомы орального автоматизма, парезы, статическая и динамическая атаксия, нарушение функции тазовых органов. Выраженность неврологической симптоматики корреллировала со степенью выраженности слабоумия. В одном случае НС дебютировал инсультоподобной симптоматикой с правосторонним гемипарезом, полностью регрессировавшим на фоне пенициллинотерапии. Степень органического поражения головного мозга уточнялась с помощью методов нейровизуализации: КТ и МРТ (у 18 больных). Наиболее часто встречаемые патологические изменения: смешанная (наружне-внутренняя) гидроцефалия, перивентрикулярный отек, атрофические изменения в лобных долях, множественные очаги, обусловленные пролиферативным процессом вокруг сосудов. При исследовании глазного дна у больных выявлялись признаки ангиопатии сетчатки (23 чел.), хореоретинит (4 чел.), неврит зрительного нерва (6 чел.).
По результатам серологического исследования крови выявлялись: РВ от 2+ до 4+, с клеточным титром от 1:2 до 1:126, положительные реакции РИФ, ИФА с титром антител у подавляющего числа больных были больше 1:1280. По результатам биохимического исследования ликвора отмечался цитоз от 3 до 42 клеток в 1 мкл, белок от 0,22 до 0,30 г/л.
Диагноз выставлялся на основании: 1) анамнеза (беспорядочные половые связи, лечение сифилиса дюрантными препаратами); 2) характерной психопатологической картины имеющихся расстройств; 3) специфических неврологических синдромов, патогномоничных для нейросифилиса; 4) положительных трепонемных серологических реакций в сыворотке и спинномозговой жидкости; 5) результатов биохимического исследования ликвора (цитоз, белок); 5) данных методов нейровизуализации (КТ, МРТ).
По форме поражения ЦНС группы больных с нейросифилисом распределились следующим образом: 1) менинговаскулярный НС (МВС) – 22 чел; 2) паренхиматозный с преимущественным поражением вещества головного мозга (прогрессивный паралич) – 4 чел.; 3) паренхиматозный с преимущественным поражением вещества спинного мозга (спинная сухотка) – 2 чел.; 4) смешанный (МВС + поражение спинного мозга в виде миелита) – 2 чел.
Терапия НС проводилась водорастворимым пенициллином внутривенно в суточной дозе 20 млн. ЕД с целью создания трепонемоцидной концентрации. Инфузии проводились 2 раза в сутки на 400 мл физиологического раствора в течение 1,5 часов. Курс лечения – 2 недели. По окончании антибиотикотерапии в течение 2 недель проводилось повторное клинико-серологическое обследование пациента, с повторным 14-дневным курсом пенициллинотерапии, согласно современным рекомендациям [2, 6].
Результаты терапии. Значительное улучшение как в психическом, так и неврологическом статусе получено у 6-х больных (20%) с МВС. Улучшение в виде купирования психопродуктивных расстройств получено у 14 человек (47%) с МВС. У 8 больных (33%) прогрессивным параличом и спинной сухоткой и смешанной формой НС заметного эффекта от терапии не отмечалось, что обусловлено поздней диагностикой заболевания, грубыми органическими изменениями головного и спинного мозга, сформировавшейся деменцией; 2 больных умерли вследствие грубых неврологических расстройств (бульбарный паралич, декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности).
Выводы
НС является тяжелым инвалидизирующим заболеванием, требующим четкой и своевременной диагностики.
Сведениями, настораживающими в плане специфического поражения ЦНС, являются:
а) ранние прогредиентно нарастающие интеллектуально – мнестические расстройства без видимых экзогений и признаков опухолевого поражения ЦНС;
б) отсутствие положительной динамики на фоне неспецифической терапии у пациентов с клиническими проявлениями экзогенно – органического психоза и положительными результатами исследования крови на сифилис;
в) данные о перенесенном ранее сифилисе, прохождении неполного, часто анонимного, курса лечения, отсутствие в последующем клинико-серологического контроля;
г) использование при лечении сифилиса дюрантных препаратов бензатинбензилпенициллина (ретарпен, экстенциллин, бициллин-1), обладающих большой молекулярной массой, не проникающих через гематоэнцефалический барьер, а, следовательно, не санирующих ликвор.
Литература
- Болезни нервной системы / Под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана, П. В. Мельничука. – М., 1995 – Т. 1 – С. 335-340.
- Васильева Т. В., Лосева O. K. Проникновение пенициллина в ликвор и его значение в терапии сифилиса // Вестн. дерматологии. – 1982 – №3 – С. 24-28.
- Лосева О. К., Тактамышева Э. Ш., Куприянова Л. В. с соавт. Нейросифилис возвращается… // Врач – 1997 – №4 – С. 36-37.
- Валикова Т. А., Алифирова В. М., Федорова И. М., Паймурзина Н. Ю. Клинические проявления мезенхимного сифилиса нервной системы. Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск – Бюллетень сибирской медицины. – 2002 – №2 – С. 77.
- Шульман Д. Р., Лосева О. К., Тактымышева Э. Ш., Михелашвили Н. А. Цереброваскулярный сифилис. Вестн. дерматол. и венерол. – 1999 – №2 – С. 71-75.
- Потекаев Н. С., Шмырев В. И., Тымчишина М. В., Машигин В. П. Особенности диагностики и лечения раннего сифилиса сосудов головного мозга. – Вестн. дерматол. и венерол. – 1998 – №1 – С. 55-56.