Библиотека on Психиатрия и психореаниматология

К вопросу о безопасности назначения антипсихотиков после перенесенного злокачественного нейролептического синдрома при лечении больных шизофренией

Thu, 13 Jun 2019 13:00:26 +0300

© Малин Дмитрий Иванович, ФГБУ “НМИЦПН им. В.П. Сербского” Минздрава России, 2019.
Отдела терапии психических заболеваний Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиала ФГБУ “Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского” Минздрава России.
УДК 616. 89-085

Химически индуцированные лечебные судороги в психиатрии – предшественники электросудорожной терапии (к 80-летию электросудорожной терапии): научный обзор

Mon, 21 May 2018 11:24:10 +0300

© Ю.В.Быков, Р.А.Беккер, В мире научных открытий, Том 10, No4, 2018.
ГБОУ ВПО Ставропольский государственный медицинский университет Минздрава России, Университет им. Давида Бен-Гуриона в Негеве.
DOI: 10.12731/wsd-2018-4-145-177

Злокачественный нейролептический синдром или аутоиммунный анти-NMDA рецепторный энцефалит?

Thu, 22 Jun 2017 16:30:13 +0300

© Д.И. Малин, В.Н. Гладышев
Московский научно-исследовательский институт психиатрии – филиал ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П.Сербского» Минздрава России, Клиническая психиатрическая больница №4 им. П.Б. Ганнушкина ДЗ г. Москвы

Профессор Уго Черлетти – отец современной электросудорожной терапии

Sun, 04 Sep 2016 02:00:44 +0300

© Р.А.Беккер, Университет им. Давида Бен-Гуриона в Негеве, Израиль, Беер-Шева, Ю.В.Быков, ГБОУ ВПО Ставропольский государственный медицинский университет МЗ РФ.
Профессор Уго Черлетти – отец современной электросудорожной терапии. Дневник психиатра. 2016; 03: 19-20.
Портал Consilium Medicum.

Ласло Медуна – родоначальник судорожной терапии в психиатрии (к 130-летию со дня рождения)

Sun, 04 Sep 2016 02:00:07 +0300

© Р.А.Беккер, Университет им. Давида Бен-Гуриона в Негеве, Израиль, Беер-Шева, Ю.В.Быков, ГБОУ ВПО Ставропольский государственный медицинский университет МЗ РФ.
Ласло Медуна – родоначальник судорожной терапии в психиатрии (к 130-летию со дня рождения). Дневник психиатра. 2016; 02: 26-28
Портал Consilium Medicum.

Поль Кильхольц и его вклад в мировую психиатрию

Sun, 04 Sep 2016 01:59:36 +0300

© Р.А.Беккер, Университет им. Давида Бен-Гуриона в Негеве, Израиль, Беер-Шева, Ю.В.Быков, ГБОУ ВПО Ставропольский государственный медицинский университет МЗ РФ.
Поль Кильхольц и его вклад в мировую психиатрию. Дневник психиатра. 2016; 03: 3-6
Портал Consilium Medicum.

Индоклон (флуротил) – историческая альтернатива электросудорожной терапии

Wed, 25 May 2016 13:02:41 +0300

© Ю.В.Быков, ГБОУ ВПО Ставропольский государственный медицинский университет Минздрава России, Р.А.Беккер, Университет им. Давида Бен-Гуриона в Негеве.
Дневник психиатра №01 2016, номера страниц в выпуске: 3-5. Портал Consilium Medicum.

Электросудорожная терапия: редкие клинические показания к применению

Wed, 25 May 2016 11:19:25 +0300

© Ю.В.Быков, ГБОУ ВПО Ставропольский государственный медицинский университет Минздрава России.
Р.А.Беккер, Университет им. Давида Бен-Гуриона в Негеве.

Применение электросудорожной терапии у пациентов пожилого возраста

Sun, 19 Apr 2015 18:18:53 +0300

© Сизов С.В., Барыльник Ю.Б., Воронцов О.В.
ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России
Бюллетень медицинских Интернет-конференций (ISSN 2224-6150), 2015. Том 5. No 3

Опрос родственников психически больных об электросудорожной терапии: осведомленность и оценки

Sun, 19 Apr 2015 18:17:57 +0300

© А.В. Голенков, С.А. Сафронов
Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова, Чебоксары; Алатырская психиатрическая больница, Алатырь

Манфред Закель – основоположник инсулинокоматозной терапии

Tue, 10 Feb 2015 17:19:33 +0300

Consilium Medicum. Дневник психиатра. 2014; 04: 16-17.

Алкогольные психозы и их классификация в МКБ-10

Fri, 12 Sep 2014 18:55:50 +0400

А.Г. Гофман, Т.А. Кожинова, М.А. Орлова. МНИИП.
Материалы конференции «Международная классификация психических расстройств: от МКБ-10 к МКБ-11», Москва, 26 февраля 2014 года.

Алгоритмы биологической терапии шизофрении

Mon, 12 May 2014 20:08:14 +0400

Комбинированное применение ЭСТ и атипичных антипсихотиков у больных шизофренией, резистентных к терапии

Mon, 12 May 2014 20:04:44 +0400

Неотложная помощь при агрессивном поведении. Часть I

Mon, 12 May 2014 19:55:33 +0400

В настоящее время наблюдается определенная диспропорция между достаточно хорошим уровнем владения фармакотерапией и более скромными навыками по ведению больных с агрессивным поведением. Статья является первой из двух публикаций по тактике ведения пациентов с агрессивным поведением. Высокие риски, ответственность каждого клинического решения определяют необходимость глубоких знаний и их непрерывной «подпитки» в этой области для всех практикующих психиатров. Представленная работа посвящена факторам риска агрессии и тактике обследования пациентов с агрессивным поведением.

Неотложная помощь при агрессивном поведении. Часть II

Mon, 12 May 2014 19:51:29 +0400

Статья является второй из двух публикаций, посвященных агрессии как ургентному состоянию в психиатрии, В работе анализируются различные аспекты ведения пациентов с агрессивным поведением. Автором проведен анализ применения фармакологических и нефармакогенных методов контроля агрессии. Особое внимание уделено методикам быстрой транквилизации, преимуществам и ограничениям их применения.
Предлагаемый алгоритм терапевтических мероприятий при агрессивном поведении исходит из последовательности принимаемых клинических решений, направленных на предупреждение повторных эпизодов агрессии.

Сравнительная эффективность и переносимость циклической транскраниальной магнитной стимуляции и электросудорожной терапии при затяжных, терапевтически резистентных депрессиях

Mon, 12 May 2014 19:39:53 +0400

Современные методы стимуляции мозга: достижения и перспективы применения

Mon, 12 May 2014 19:24:57 +0400

Обзорная статья посвящена анализу применения нефармакогенных методов терапии в психиатрии, а именно, современных методов стимуляции мозга. Наибольшее внимание автором уделено современным принципам применения электросудорожной терапии и транскраниальной магнитной стимуляции. Представлены данные собственных исследований по данной тематике. Кроме того, в статье проведен анализ работ по применению новых методов терапии: вагусной стимуляции и глубокой мозговой стимуляции. Ключевые слова: электросудорожная терапия, транскраниальная стимуляция, вагусная стимуляция, глубокая мозговая стимуляция.

Оценка психиатрическими пациентами электросудорожной терапии (ЭСТ)

Tue, 03 Dec 2013 08:30:58 +0400

ТРАНСЛЯЦИОННАЯ МЕДИЦИНА – ИННОВАЦИОННЫЙ ПУТЬ РАЗВИТИЯ СОВРЕМЕННОЙ ПСИХИАТРИИ
19-21 сентября 2013 года
г. Самара
Тезисы конференции
Под общей редакцией
проф. Н.Г. Незнанова, проф. В.Н. Краснова
Стр.161-162

Хронобиология при злоупотреблении алкоголем: в фокусе – мелатонин

Tue, 06 Nov 2012 15:01:40 +0400

А.В.Анипченко, СПб ГБУЗ Городская наркологическая больница; Ю.В.Быков, ГОУ ВПО Ставропольская государственная медицинская академия; М.Э.Григорьев.

…Считается, что первая научная публикация по особенностям суточного метаболизма алкоголя была сделана H.Saar и W.Paulus в 1941 г. В ней авторы сообщали о замеченном снижении экскреции этанола во время сна. Это дало определенный стимул другим исследователям, подтвердившим в дальнейшем присутствие зависимости обмена алкоголя от суточных биоритмов. Данный феномен получил свое официальное признание, отразившись в термине «хронокинетика алкоголя». …

Памяти профессора А. И. Плотичера

Fri, 09 Mar 2012 01:44:02 +0400

Лучше заслужить почет и не иметь его, нежели иметь его, не заслужив.
Марк Твен

Анатолий Иосифович Плотичер (1901–1987) — известный отечественный учёный, психиатр-клиницист, доктор медицинских наук, профессор и бывший сабурянин, много сделавший для изучения электросудорожной терапии (ЭСТ) психозов, психопатологии и лечения эпилепсии, контузионного сурдомутизма военного времени, клиники и патофизиологии ремиссий при шизофрении, особенно их «фасадных» вариантов, профилактики её рецидивов, дефектных состояний при шизофрении, динамики циркулярного психоза, аффективной патологии, в частности, проблемы депрессий, а также для внедрения методов психотерапии в практику лечения психических расстройств. Анатолий Иосифович был искусным психотерапевтом, мастерски владеющим техникой гипнотерапии. Многие отечественные психиатры считают А. И. Плотичера одним из наиболее ярких учёных, серьёзно и успешно занимавшихся вопросами ЭСТ в СССР.

Применение электросудорожной терапии при фармакорезистентных депрессивных расстройствах

Sat, 03 Dec 2011 19:42:39 +0400

Абриталин Евгений Юрьевич, к.м.н., докторант при кафедре психиатрии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. Электронный адрес для переписки: аbritalin@rambler.ru

*Описаны результаты применения электросудорожной терапии (ЭСТ) при малокурабельных депрессивных расстройствах. Показана эффективность и относительная безопасность использования метода ЭСТ для преодоления фармакорезистентности при депрессивных состояниях в рамках различных психических расстройств. Представлены результаты ПЭТ-обследования пациентов с депрессивными состояниями до и после ЭСТ.

Ключевые слова: фармакорезистентные депрессивные расстройства, электросудорожная терапия, позитронная эмиссионная томография.*

«Применение электросудорожной терапии при фармакорезистентных депрессивных расстройствах» (PDF)
Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2010. № 5 (62)

Злокачественный нейролептический синдром (обзор современной иностранной литературы)

Sun, 05 Jun 2011 11:21:40 +0400

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) – сравнительно редкое, но потенциально опасное для жизни критическое расстройство, связанное с приемом психотропных препаратов [21, 37, 70, 91, 165, 185].

Заболевание впервые описано J.Delay и соавт. [46] в 1960 г. у больных, получавших галоперидол [25, 70, 97, 106, 117, 127, 129, 173, 188], хотя похожие наблюдения встречались и ранее [97, 129] – примерно с 1956 г., почти сразу после введения в клиническую практику антипсихотиков [17, 54]. Наиболее известна более поздняя публикация J.Delay и P.Deniker (1968 г.) [45].
В связи с широким применением нейролептиков в психиатрии, а также учащением их использования в общесоматической медицинской практике [114], полноценная информация о ЗНС, его клинических проявлениях, методах ранней диагностики и эффективного лечения являются актуальными не только для психиатров, но и для врачей всех лечебных специальностей [37, 114, 140].

Профессор Анатолий Иосифович Плотичер — известный отечественный учёный, психиатр и бывший сабурянин

Thu, 19 May 2011 14:08:01 +0400

Анатолий Иосифович Плотичер (1901–1987) — известный отечественный учёный, психиатр-клиницист, доктор медицинских наук, профессор и бывший сабурянин, много сделавший для изучения электросудорожной терапии (ЭСТ) психозов, психопатологии и лечения эпилепсии, контузионного сурдомутизма военного времени, клиники и патофизиологии ремиссий при шизофрении, особенно их «фасадных» вариантов, профилактики её рецидивов, дефектных состояний при шизофрении, динамики циркулярного психоза, аффективной патологии, в частности, проблемы депрессий, а также для внедрения методов психотерапии в практику лечения психических расстройств. Анатолий Иосифович был искусным психотерапевтом, мастерски владеющим техникой гипнотерапии. Многие отечественные психиатры считают А. И. Плотичера одним из наиболее ярких учёных, серьёзно и успешно занимавшихся вопросами ЭСТ в СССР [1–6].

Лечение обострений хронических непароксизмальных прозопалгий методами электросудорожной терапии и транскраниальной магнитной стимуляции

Fri, 04 Mar 2011 11:57:02 +0300

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования

Лечение хронических непароксизмальных прозопалгий (ХНП) является одной из cложных и актуальных проблем современной неврологии. Несмотря на большой выбор лекарственных средств, предоставляемых фармакологическим рынком и разработанных к настоящему времени классических медикаментозных и немедикаментозных схем и методов лечения прозопалгий (В.Е.Гречко, 1983, 1984, 1985, 1990; Егоров Б.М. и соавт., 1991; В.А.Карлов, 1991; Т.Р.Мамедов и соавт. 2005, 2007; Л.Г.Турбина, 2000; М.Н.Шаров, 2005; О.М.Штанг, 2007, В.М.Назаров и соавт., 2008; А.В.Степанченко и соавт., 2005, 2007, 2008;) эффективность их продолжает оставаться невысокой. Исходя из вышесказанного в настоящее время наиболее перспективным является применение таких нелекарственных средств, как электросудорожная терапия (ЭСТ) и транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС).

Опыт применения электросудорожной терапии у больных хронической параноидной шизофренией

Thu, 17 Feb 2011 10:32:44 +0300

Для достижения более полной реабилитации больных шизофренией возрастают требования к эффективности лечения.
Важность достижения полной редукции продуктивной симптоматики, необходимость преодоления терапевтической резистентности к психотропным препаратам, одновременно с этим улучшение качества жизни больных, находящихся на стационарном лечении, обусловливают применение других методов лечебного воздействия, в частности электросудорожной терапии (ЭСТ). Цель данного сообщения состоит в обобщении результатов, полученных от применения ЭСТ у больных хронической шизофренией, получавших поддерживающую психофармакотерапию в мужском отделении сестринского ухода.

Оптимизация лечебного процесса у больных шизофренией, резистентных к антипсихотической терапии

Thu, 17 Feb 2011 10:29:34 +0300

Современные авторы, подводя итоги последним достижениям в лечении шизофрении, все чаще высказывают мнение о необходимости определения новых «биохимических» и иных мишеней воздействия на патологический процесс, создании новых групп лекарственных средств и разработке новых методов терапии [10, 16, 23]. Эта точка зрения основывается на представлении об исчерпанности возможностей современной нейролептической терапии. Действительно, несмотря на то, что ее эффективность не вызывает сомнений и кардинально меняет состояние многих больных, она не беспредельна: развиваются повторные обострения, нарастает тяжесть хронических психопатологических расстройств, до сих пор наблюдаются случаи формирования тяжелого шизофренического дефекта. Неблагоприятный прогноз определяется различными механизмами, к одним из которых относится явление лекарственной резистентности (рис. 1).

Неотложные состояния в психиатрии и наркологии

Thu, 17 Feb 2011 10:03:51 +0300

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И.П.Павлова
Кафедра психиатрии и наркологии

Неотложные состояния в психиатрии и наркологии
Пособие для студентов лечебного факультета
Авторы: Асеев В.А., Киссин М.Я.

Рецензент: Руководитель отделения биологической терапии психически больных Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института имени В.М.Бехтерева, д.м.н., профессор М.В.Иванов

*Оглавление

1 Список сокращений
2 Введение
3 Общие вопросы неотложной помощи
3.1 Определение понятия и виды неотложных состояний
3.2 Тактика медицинской помощи при неотложных состояниях в психиатрии и наркологии
3.3 Документальное оформление консультации психиатра
4 Частные вопросы неотложной помощи
4.1 Психомоторное возбуждение
4.2 Суицидальное и аутоагрессивное поведение
4.3 Cудорожные припадки и эпилептический статус
4.4 Неалкогольный (соматогенный) делирий
4.5 Аменция
4.6 Алкогольный делирий
4.7 Осложненный и тяжелопротекающий алкогольный делирий
4.8 Острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике
4.9 Синдромы выключения сознания
4.10 Отказ от еды в связи с психическими расстройствами
4.11 Тяжёлое (глубокое) алкогольное опьянение
4.12 Передозировка опиатов или опиоидов
4.13 Основные виды абстинентных синдромов
4.13.1 Алкогольный абстинентный синдром
4.13.2 Героиновый абстинентный синдром
4.13.3 Синдром отмены транквилизаторов и снотворных средств
4.14 Панические атаки и вегетативные кризы
4.15 Острые отравления психотропными препаратами
4.16 Острые осложнения при применении психотропных средств
5 Список литературы:*

Неотложные наркологические состояния у несовершеннолетних

Sat, 27 Mar 2010 09:22:07 +0300

На основании клинических и организационных критериев уточняется понятие «неотложные состояния» в наркологии. Высказывается мнение о необходимости сужения содержания этого термина в наркологии и изменении классификации ургентных состояний. Предлагается перечень неотложных состояний при оказании наркологической помощи несовершеннолетним. Даны рекомендации по их рациональному лечению.

Введение

Дефиниция неотложные состояния имеет свое специфическое прочтение для наркологической практики, которое отличается от тождественных понятий как в “соматической” медицине, так и в клинике психических болезней1. Для клиники психических болезней неотложными являются состояния, которые совпадают с критериями для оказания недобровольной психиатрической помощи (согласно формулировке ст. 23 Федерального закона “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании”) — наличие тяжелого психического расстройства, что обусловливает: опасность больного для себя или для окружающих или его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности. В соматической медицине это патологические процессы, которые могут привести к смерти больного.

Нейрохирургические вмешательства при психических расстройствах

Sat, 23 Jan 2010 09:05:16 +0300

*David M. B. Christmas — преподаватель кафедры психиатрии Объединения больницы Ninewells и Медицинской школы в Данди. Его научные интересы включают оказание помощи при депрессивных расстройствах, резистентных к терапии, применение электросудорожной терапии и нейрохирургических вмешательств при психических расстройствах. Colin Morrison — лицензированный специалист в области общей психиатрии и психиатрии расстройств развития школьных навыков, также работает в Объединении больницы Ninewells и Медицинской школы. Его профессиональные интересы включают депрессивные расстройства, резистентные к терапии, эпилепсию и функциональные нарушения при расстройствах развития школьных навыков. Keith Matthews — профессор и заведующий кафедрой психиатрии в Медицинской школе университета в Данди (Ninewells Hospital and Medical School, Dundee DD1 9SY, UK). Muftah S. Eljamel — нейрохирург-консультант и главный специалист по хирургической неврологии университета в Данди. Профессор Matthews и доктор Eljamel руководят нейрохирургическим отделением психических расстройств, оба участвуют в клинических испытаниях (D03) метода стимуляции блуждающего нерва.

Инсулинокоматозная терапия психических расстройств на современном этапе

Sun, 07 Jun 2009 23:55:18 +0400

В связи с широкой распространенностью психофармакологических средств к инсулинокоматозной терапии (ИКТ) в нашей стране стали прибе гать значительно реже, в некоторых регионах страны ее практически не про водят. В 2005 году ни в одном из центральных психиатрических журналов не было ни одной статьи, связанной с темой ИКТ, на последнем XIV съезде психиатров России только две работы (из Ростова-на-Дону и Читы) были посвящены актуальным вопросам ИКТ. В подавляющем большинстве зарубежных стран применение ИКТ прекратилось, о самом методе перестают упоминать в руководствах по лечению психически больных. Причин такого отношения к мощному, хорошо зарекомендовавшему в течение десятков лет методу лечения множество. Сам метод достаточно сложен и трудоемок, требует выделения особой палаты, наличия подготовленного персонала, необходимости постоянного наблюдения в период гипогликемии, особого режима питания. Дополнительные технические сложности возникают при плохом состоянии вен, необходимости катетеризировать в редких случаях некубитальные вены. Безусловно внешняя брутальность метода (фиксация пациента, иногда возбуждение, повышенное потоотделение, судорожные подергивания) не способствует популярности такого лечения. На современном этапе достаточно значимыми являются финансовые аспекты, связанные с расходами на инсулин, стоимость пребывания в стационаре, и т.д. Одной из объективных причин является отсроченность действия на психопатологическую симптоматику по сравнению с нейролептиками. Если редуцирующее влияние психотропных средств возникает через несколько дней, а иногда и часов, то действие ИКТ наблюдается только после появления первых ком, а достаточно часто — к концу терапевтического курса. Одним из аргументов противников ИКТ (интересно, что не только антипсихиатров, но и клиницистов) является утверждение о недостаточной изученности механизма лечебной эффективности ИКТ. Вместе с тем, многолетние исследования, проведенные на базе ЦНИЛ под руководством профессора Вилкова Г. А. и на кафедре психиатрии РГМУ, позволили обосновать патогенетические механизмы этого метода. Механизм лечебной эффективности ИКТ основан на представлении о шизофрении как о нейроиммунном процессе. (Семенов С.Ф.,1961; Вилков ГА. и совт., 1979) Основой терапевтической эффективности является эндогенная нейродесенсибилизация (Дубатова И. В.,1996), которая происходит за счет поступления в кровь в периоды гипогликемических ком нейроспецифических антигенов и их связывания с противомозговыми антителами. Этот процесс приводит к нормализации иммунных показателей, состояния калликреин-кининовой системы (ККС), снижению процессов свободнорадикального окисления и восстановлению антиоксидантной защиты. Развитие гипогликемической комы сопровождается повышением проницаемости ГЭБ, что способствует выходу в кровь мозговых антигенов. Если происходит быстрое связывание с мозговыми антигенами противомозговых антител, то в сыворотке крови обнаруживается резкое повышение уровня ЦИК на 1-5 комах. Постепенное истощение антител приводит к нормализации уровня ЦИК в среднем к 15-20 коме. Таким образом, динамика изменения уровня ЦИК в процессе ИКТ может определять ее индивидуальную продолжительность. Кроме основного механизма было выявлено, что клинический эффект ИКТ сопровождается нормализацией процессов перекисного окисления липидов, которым в пос ледние годы придается ведущее значение в развитии нейроиммунопатологии. В случаях высокой терапевтической эффективности ИКТ происходит ингибирование процессов свободнорадикального окисления и увеличение емкости антиоксидантной системы. Восстановление функций антиоксидантной системы отражается на глубине формирования и стойкости ремиссии. С этих позиций, терапевтически неэффективные случаи связаны с невозможностью реализации механизма нейродесенсибилизации из-за сниженной реактив ности гомеостатических систем, для восстановления которых необходимо использование антиоксидантов, иммунокорректоров, после чего становится возможным эффективное применение ИКТ. Таким образом, ИКТ можно отнести к патогенетическим методам лечения, а безоговорочное отрицание ее, отнесение к «методам вчерашнего дня» говорит скорее о нежелании учиты вать глубинные биологические механизмы эндогенных расстройств. Конечно же, обилие психотропных препаратов дает широкие возможности лечения на синдромологическом уровне. Фармацевтические фирмы, лоббирущие мощные современные антипсихотические препараты, фактически занимаются контрпропагандой инсулинотерапии, но и сейчас, те клиницисты, в арсенале которых до сих пор остается метод ИКТ, могут повторить слова Г. Я. Авруцкого, что терапевтический результат при проведении ИКТ возможен тогда, когда психофармакотерапия оказывается малоэффективной (Авруцкий Г. Я., Недува А.А., 1988). Более того, другой «вчерашний» метод биологической терапии — ЭСТ, имеющий сходный с ИКТ механизм терапевтической эффек тивности (Вилков ГА. и соавт., 1995), успешно используется практически во всех странах мира, что также свидетельствует о конъюктурном характере ис ключения ИКТ из регистра эффективных методов терапии.

Общие принципы неотложной терапии критических состояний в психиатрии и наркологии

Fri, 16 Jan 2009 13:59:37 +0300

Неотложная психиатрическая и наркологическая помощь, ургентная психиатрия и наркология – термины, употребляющиеся в настоящее время для обозначения терапии состояний, требующих оказания экстренной лечебной помощи для предотвращения опасности, угрожающей жизни больного ввиду тяжести возникающих психических и соматических расстройств.

В общемедицинском аспекте под критическим состоянием понимается наиболее тяжелый период заболевания, когда возможности саморегуляции организма исчерпаны, а сохранение жизни больного без применения современных реанимационных мероприятий невозможно (Г.Я. Рябов, 1995).

З.И. Кекелидзе, В.П. Чехонин (1997 г.) выделяют следующие виды критических состояний в психиатрии и наркологии:

Мифы и иллюзии клятвы гиппократа

Sat, 25 Oct 2008 00:33:38 +0400

“После принятия врачом клятвы Гиппократа, на его шее затягивается стетоскоп, а на жизни ставится большой красный крест”

Какие ассоциации у Вас вызывает словосочетание “Клятва Гиппократа”? Не появляются ли перед глазами, хотя бы на секунду, стройные ряды ангелоподобных существ в белых халатах, которые, не щадя сил и времени, стоят на страже здоровья людей? Не казалось ли Вам, что вот-вот - и на глаза навернутся слезы умиления?

Общество всегда создавало мифы и верило в иллюзии. “Большая медицинская энциклопедия” трактует феномен иллюзии как - “ложное, ошибочное восприятие реально существующих в данный момент предметов и явлений”. Но это по определению энциклопедии. В жизни же все не так. Ложное и ошибочное зачастую преподносится как догма. Однажды создав миф о “Клятве Гиппократа” общество надежно законспирировало первоисточник (а был ли он вообще?), и, стало настойчиво поддерживать в социуме иллюзорное представление о враче. Постепенно социум так поверил в этот миф и привык к лубочному образу бесправного врача-бессребреника, то ли юродивого, то ли монаха-отшельника, начисто лишенного материальных и духовных потребностей, что при любой попытке врачей изменить свое положение в обществе апологеты мифологии стали ссылаться на эту приснопамятную клятву - “Поклялись? Терпите!!!”.
А кто клялся? Кто из сегодняшних врачей давал “Клятву Гиппократа” в ее первозданном виде? А кто из грозных и непримиримых общественных надзирателей ее читал и вообще знает, о чем она? И, в конце-концов, если мы живем в обществе христианского (за незначительным исключением) вероисповедания - то при чем здесь древние обычаи и клятвы. При чем здесь языческие боги, к тому же не главные, а второстепенные?
“Клятва”, конечно, грозное слово, но оно к нам пришло из дохристианских времен, безвозвратно канувших в лету. Сегодня, для неверующих есть Законы, а христианину, наверное, достаточно и Заповедей?
Мне могут возразить, что сам Господь Иисус Христос указывал, что - люди друг друга все время обманывают и, чтобы как-то защитить себя от этого, придумали клятвы. В Нагорной проповеди Он сказал - “Еще слышали вы, что сказано древним: не преступай клятвы, но исполняй пред Господом клятвы твои”. " (Матф. 5,33-37).

Сравнительная эффективность и переносимость цТМС и ЭСТ при затяжных, терапевтически резистентных депрессиях

Sun, 21 Sep 2008 04:42:09 +0400

В статье представлены результаты рандомизированного сравнительного исследования, посвященного эффективности циклической транскраниальной магнитной стимуляции (цТМС) в сравнении с ЭСТ при затяжных, резистентных к психофармакотерапии депрессиях. Средняя продолжительность депрессии была 13,62 ± 2,1 месяцев. Число респондеров в группы цТМС составило 51,5%, тогда как в группе получавших ЭСТ 64,7%. Данные сравнительного рандомизированного исследования показали сопоставимость по глобальной клинической эффективности циклической ТМС и ЭСТ при затяжных, фармакорезистентных депрессиях. При этом были выявлены существенные различия в эффективности этих методов при лечении различных синдромальных вариантов депрессии, а также в характере и степени редукции отдельных депрессивных симптомов.

Комбинированное применение ЭСТ и атипичных антипсихотиков у больных шизофренией, резистентных к терапии

Sun, 21 Sep 2008 04:25:09 +0400

*Авторы сравнивают клинический эффект и допустимость комбинированного лечения: оланзапин плюс ЭСТ vs. клозапин плюс ЭСТ в терапии шизофрении. В исследование было включено 80 пациентов, страдающих шизофренией и удовлетворяющих критериям резистентности к фармакотерапии.
Пациенты были разделены на четыре группы: оланзапин, клозапин, клозапин + ЭСТ и оланзапин + ЭСТ.

В группах, получающих комбинированное лечение, пациенты получали ЭСТ два раза в неделю. Показано, что в группах, получавших комбинированную терапию ответ был более выраженным и в более короткие сроки. Таким образом, комбинированное использование атипичных антипсихотиков вместе с ЭСТ позволяет повысить эффект лечения резистентных к фармакотерапии больных щизофренией.*

К вопросу о психозах с синдромом острого бреда —смертельной кататонии

Thu, 17 Apr 2008 01:50:30 +0400

Хотя описание «смертельной кататонии» было дано Stauder только в 1934 г., этот тягчайший синдром, завершавшийся раньше смертельным исходом в среднем за 6-10 дней, был известен очень давно. В настоящее время трудно уточнить, кому принадлежит первое описание острого бреда. Одни авторы называют Кальмейля (1832), другие — Фодера (1817). Существенное значение имеет то обстоятельство, что старые авторы не только знали этот синдром, который они называли «delirium acuturn», но и пытались установить его природу и этиологию. Одни видели в нем особую форму геморрагического энцефалита, другие — считали проявлением какой-то еще неизвестной инфекции, причем Бианки-Пиччинино даже выделил якобы особую бактерию. Были в прошлом веке и сторонники аутоинтоксикационного происхождения «острого бреда» (Шпицке). Со времен Шюле и Мейнерта стало, однако, утверждаться мнение, что это не особая болезнь, но лишь синдром, который может наблюдаться при многих заболеваниях, свидетельствуя об остром умирании ганглиозных клеток (Т. И. Юдин). Крепелин, описывая картины острого бреда и допуская их возможность при Demencia Precocx, не отделял его от сепсиса, ссылаясь при этом на соответствующие бактериологические находки в крови больных кокковой флоры и кишечной палочки. Первое описание синдрома острого бреда при шизофрении принадлежит отечественному психиатру А. Н. Бернштейну (1912). Несмотря на относительную редкость подобных тяжелых психотических состояний, даже в прежние годы, т. е. до введения методов активной терапии, многие из авторов располагали значительным числом наблюдений. По-видимому, наибольшее количество случаев острого бреда видели Магсant, Соurtois, опубликовавшие свои 120 наблюдений над «психотическим азотемическим энцефалитом». Как видно из самого термина, они расценивали его как особую форму энцефалита, сопровождавшегося повышением содержания азота в крови. Если большую часть своих наблюдений они считали вторичным осложнением других заболеваний, то 44 случая они относили к первичным энцефалитам, этиология которых оставалась неясной. Среди немецких авторов прежде всего следует назвать Shedegyer, Stauder (1934). Stauder первым определенно высказался за принадлежность этих форм к шизофрении, к кататонической форме ее, считая их смертельным ее вариантом. Он опирался на теорию аутоинтоксикации гистаминоподобными веществами, модную в то время, выдвинутую Greving, Jahn (1936).

Случай успешного купирования синдрома патологического влечения к азартным играм электросудорожной терапией

Wed, 20 Feb 2008 23:17:15 +0300

Первый вариант статьи – см.: Университетская наука: Теория, практика, инновации. Сборник трудов 73-й научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН. В 3 томах. Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2008. – Т.1. – С. 79-84

СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО КУПИРОВАНИЯ СИНДРОМА ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ВЛЕЧЕНИЯ К АЗАРТНЫМ ИГРАМ ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНОЙ ТЕРАПИЕЙ

Останков С. Б.

Курский государственный медицинский университет
Кафедра психиатрии

*Первый вариант статьи – см.: Университетская наука: Теория, практика, инновации. Сборник трудов 73-й научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН. В 3 томах. Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2008. – Т.1. – С. 79-84

Возможности терапии биполярной депрессии

Fri, 01 Jun 2007 01:20:53 +0400

Введение

Прогресс в психофармакологии за последние годы почти полностью поменял взгляды психиатров на психотропные лекарственные средства и на лечение ими психических расстройств. Целью данной статьи является попытка анализа того, что нам известно о лечении депрессии в рамках биполярного аффективного расстройства на основе клинических исследований за последние 10 лет, и предложить рекомендации по терапии этого вида депрессии.
Кардинальный сдвиг в диагностике биполярного аффективного расстройства (ранее называемого маниакально-депрессивным психозом) произошел после выявления двух его вариантов[1]. При биполярном аффективном расстройстве (БАР) I типа чередуются эпизоды депрессии и мании (чрезмерно повышенное настроение, которое приводит к серьезному нарушению функционального статуса и требует лечения в стационаре). При БАР II типа депрессивные эпизоды чередуются с эпизодом гипомании (повышенное настроение, не достигающее уровня мании). Таким образом, часть пациентов, ранее получавших диагноз рекуррентной депрессии и переживавших короткие периоды повышенное настроение, стали относить к биполярному аффективному расстройству. Это позволило пересмотреть данные о его редкой распространенности в популяции. Международные исследования установили, что вероятность развития биполярного расстройства (БР) I типа на протяжении жизни составляет около 1,6% (Weissman et al, 1996), а вместе с биполярным расстройством II типа - около 5,5% (Angst, 1995) [цит. по 2].

Диагностика и лечение нейролептических экстрапирамидных синдромов

Sun, 17 Sep 2006 18:03:00 +0400

Министерство здравоохранения и социального развития РТ

Российская медицинская академия последипломного образования

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКИХ ЭКСТРАПИРАМИДНЫХ СИНДРОМОВ

Учебно-методическое пособие

Москва, 2006

Введение

Экстрапирамидные синдромы – группа двигательных нарушений, возникающих в результате повреждения базальных ганглиев и подкорково-таламических связей [28]. Некоторые эпидемиологические исследования показали, что одну треть всех случаев паркинсонизма можно объяснить использованием лекарственных препаратов [13, 18]. Дискинезии часто вызываются лекарственными веществами, изменяющими активность дофаминергических систем: дофаминомиметическими средствами (прежде всего препаратами леводопы) или блокаторами дофаминовых рецепторов, в первую очередь нейролептиками.

Кататонический синдром: критические состояния при шизофрении и в рамках тяжелого алкогольного делирия (два сообщения)

Mon, 28 Nov 2005 17:24:34 +0300

Представляем Вашему вниманию сразу две статьи одного автора (вторая в соавторстве) посвященные кататоническому синдрому у больных с фебрильной шизофренией, тяжело протекающими кататоническими приступами и тяжелыми осложнениями психофармакотерапии и об особенностях кататонических проявлений у больных с тяжелым алкогольным делирием. Тексты имеют параллельные места, но дополняют друг друга.

Российский психиатрический журнал, №2, 2004, с.48-51.

Н. М. Захарова

Клиника и терапия тяжелых алкогольных делириев с кататоническими расстройствами

Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского, Москва

Прибавка в весе, связанная с новыми нейролептиками: необходимость коррекции

Sat, 26 Nov 2005 20:26:31 +0300

*Weight Gain from Novel Antipsychotic Drugs: Need for Action
Alan I. Green, M.D., Jayendra K. Patel, M.D., Robert M. Goisman, M.D., David B. Allison, Ph.D. and George Blackburn, M.D., Ph.D.

Резюме: Больные шизофренией часто страдают ожирением и связанными с ним осложнениями, такими как сахарный диабет 2 типа и сердечно-сосудистая патология. Непрерывный длительный прием нейролептиков для контроля над симптомами шизофрении нередко сопровождается прибавкой в весе - побочный эффект, который требует особого внимания при использовании высоко эффективных нейролептиков нового поколения. Связанное с применением наиболее эффективных (в том числе новейших) нейролептиков увеличение массы тела становится одной из ключевых проблем здравоохранения. Хотя предварительные данные свидетельствуют о хорошем эффекте методов поведенческой терапии, направленных на коррекцию веса у больных шизофренией. информации по этой проблеме пока недостаточно, а данных об отдаленных результатах применения этих методов у больных шизофренией пока не получено. В последнее время для лиц с ожирением разработан ряд программ, основанных на “изменении образа жизни”(например, диеты, комплексы физических упражнений, выработка навыков решения проблем). Такие программы в адаптированном виде могут использоваться и для больных шизофренией с применением детально структурированных и операциональных модулей с акцентом на необходимость соблюдения режима, выработку социальных навыков и участие в программах для амбулаторных пациентов. Более того, такие программы потенциально могут использоваться в сочетании с дополнительной фармакотерапией, направленной на снижение веса и профилактику увеличения массы тела. Необходимо решить проблему значительного увеличения веса и связанного с этим риска для здоровья пациентов при назначении некоторых из наиболее эффективных средств лечения шизофрении. ©2000 Elsevicr Science Inc.*

Редукция проявлений острой фазы опийного абстинентного синдрома при комплексной терапии с применением центральной холинолитической блокады

Sun, 27 Mar 2005 04:10:47 +0400

Назаралиев Ж. Б., Мунькин Л. М.

Медицинский Центр доктора Назаралиева. Кыргызская Республика, г. Бишкек

Связь с авторами: science@nazaraliev.com

Впервые напечатано в: Труды II Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы профилактики, диагностики и лечения лиц, употребляющих наркотические средства и психотропные вещества», Самара, 23-25 сентября 2003 г. – Самара: Самарский областной Дом науки и техники; 2003. – с. 78-83.

Ключевые слова: острый опиатный абстинентный синдром, центральная холинолитическая блокада, токсическая энцефалопатия, атропин.

В развитии синдромальных проявлений опийной абстиненции большую роль играет холинергическая система. Основываясь на холинергической природе абстиненции, М. Т. Кочмала и А. С. Пинаев (1973) предложили использовать высокие дозы атропина для купирования морфинного абстинентного синдрома. Уже после одного сеанса атропинотерапии авторы отметили снижение влечения к наркотику. При сохранении «тяги» к наркотику сеанс атропинотерапии повторялся. Положительный эффект применения повышенных доз атропина при купировании проявлений абстиненции отметили А. Г. Гофман с соавт.(1979, 1987), S. C. Dilsaver (1988), L. Wandzel (1988). О корректности термина «Атропиновые комы», используемого авторами для обозначения проводимой атропинотерапии, стоит поспорить, но несомненным является рациональное зерно, выявленное названными авторами – это подавление маниакальной наркотической доминанты.

«Атропиновая кома» или центральная холинолитическая блокада?

Sun, 27 Mar 2005 01:56:31 +0300

Мунькин Л. М., Назаралиев Ж. Б.

Медицинский Центр доктора Назаралиева. Кыргызская Республика, г. Бишкек

Связь с авторами: science@nazaraliev.com

Впервые напечатано в: Труды Х Юбилейной международной конференции. Новые информационные технологии в медицине и экологии. Ялта-Гурзуф, 1 июня – 10 июня 2002 года. Запорожье: Лаборатория издательских технологий и компьютерной графики Запорожского государственного университета; 2002. С. 425-428.

Ключевые слова: кома, атропиновая кома, центральная холинолитическая блокада, атропин

При интенсивной терапии острых проявлений опийного абстинентного синдрома все чаще используется анестезиологическое пособие. Это – эпидуральная анальгезия, кетаминовая психоделическая терапия, эндотрахеальный наркоз при методике «детокс» и при управляемой гипертермии наркологических больных и др. Их применение обусловлено необходимостью быстрого купирования «ломки» и других вегетосоматических нарушений.
Задачей анестезиолога-реаниматолога является проведение коррекции развившихся метаболических и нейромедиаторных нарушений в условиях абортивной отмены наркотика, создание комфортных условий для организма больного на период редукции острой фазы абстиненции.
При изучении патогенеза наркомании выявлена определенная роль наркотика в изменении множественных нейромедиаторных реакций, ведущих к «норме психобиологической патологии» как одной из форм искаженной адаптации организма в условиях постоянной интоксикации. При этом холинергическая и адренергическая остаются главными нейромедиаторными системами, определяющими взаимоотношения функций составных частей вегетативной и центральной нервной систем (ЦНС). Повышение интереса к нейромедиации и открытие новых нейромедиаторов, сопряженных с развитием наркомании, не снижают, тем не менее, интереса к холинореактивным системам (А. И. Майский с соавт., 1982; В. В. Скупченко, 1984-1994; С. С. Крылов с соавт., 1999 и др.). Мы поддерживаем представление о холинергической природе симптомов опийной абстиненции (М. Т. Кочмала, А. С. Пинаев, 1973; L. Wandzel.1988; S. C. Dilsaver, 1988) и используем для лечения острых проявлений опийного абстинентного синдрома высокие дозы холинолитика – атропина.
Анализ доступных литературных источников показывает, что авторы, использующие атропиновое воздействие для лечения наркологических и психически больных, определяют эту методику как «атропинокоматозная терапия» (АКТ) (Е. Ф. Бажин, 1984 и др.) или «атропиновая кома», что по нашему мнению терминологически не соответствует состоянию организма больного, которое развивается после введения индивидуально подобранной дозы атропина.
«Кома» означает патологическое состояние организма и относится к его терминальным характеристикам. А. П. Зильбер (1984) пишет, что кома – не слишком четко толкуемый термин. В переводе с греческого «кома» означает глубокий сон, но сомноленция, сопор и ступор, нередко рассматриваемые как стадии комы, в переводе тоже означают глубокий сон, бесчувственность. Тем не менее, кома – это тяжелая церебральная недостаточность как следствие развившихся критических процессов, когда наблюдаются гипоксия, гиповолемия, нарушение метаболизма и другие расстройства, к которым мозг очень чувствителен, даже если нейроны не были непосредственно травмированы агрессивным фактором (травма черепа, тяжелые нарушения обмена веществ, печеночная гипогликемия, уремическая кома и т.п.).
Кроме того, в руководстве по психиатрии П. Г. Сметанников (1996) подчеркивает, что при коме «сохраняется деятельность лишь жизненно важных центров – дыхательного и сосудодвигательного. Однако при неблагоприятном развитии событий нарушается и их функционирование, и больной, не выходя из комы, может умереть. Кома, таким образом, – самое тяжелое глубокое помрачение сознания, его выключение».
Нижеприводимая таблица манифестно иллюстрирует сказанное и демонстративна для последующего подтверждения наличия разницы между «комой» и целенаправленно вызванным состоянием больного под воздействием терапевтических доз атропина.

Качество жизни и функционирования после ЭСТ

Thu, 06 Jan 2005 13:53:50 +0300

Читайте предисловие переводчика к статье »

W. Vaughn McCall, M. D., M. S., Aaron Dunn, B. A., Peter B. Rosenquist, M. D.
©Br J Psychiatry, 2004

США, Медицинский факультет Университета Wake Forest (Wake Forest University Health Sciences), Отделение психиатрии и психосоматики (Department of Psychiatry and Behavioral Medicine)

Оригинальный текст на английском языке “Quality of life and function after electroconvulsive therapy” McCall et al. Br J Psychiatry.2004; 185: 405-409. напечатан Br J Psychiatry, 2004;

Лазеротерапия: клиническая эффективность и молекулярно-клеточные механизмы

Sun, 28 Nov 2004 19:49:51 +0300

Г.И. Клебанов, М.В. Крейнина, М.Г. Мархолия*, В.Н. Христофоров**, Б.Г. Вайнер***, В.Я. Беленький****

* Российский государственный медицинский университет, кафедра биофизики, г. Москва

** ЗАО “МИЛТА-ПКП ГИТ”, г. Москва

*** Институт физики полупроводников Сибирского отделения РАН, г. Новосибирск

**** Фирма “Хелс-Сервис”, г. Новосибирск

Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ), получившее в последнее десятилетие широкое применение в клинической практике в России, в странах СНГ и ряде других зарубежных стран, используется в медицине в двух основных направлениях:

Электросудорожная терапия опиоидной зависимости

Tue, 23 Nov 2004 20:44:50 +0300

*комментарий www.psychoreanimatology.org
Успешная защита в 2002 г. кандидатской диссертации д-ра Сергея Борисовича Останкова из г. Курска является знаменательным событием. Она означает, что в научном мире состоялось официальное признание ЭСТ как метода лечения опийной наркомании. Хотя некоторые технические аспекты ЭСТ, изложенные в диссертации, представляются не вполне идеальными (использовался далеко не лучший конвульсатор, не всем больным проводилась модифицированная ЭСТ), но сути дела это не меняет: ЭСТ действительно помогает больным опийной наркоманией, и может быть использована как более эффективная и простая альтернатива (или дополнение к) существующим методам. Предлагаем уважаемым читателям проверить на практике результаты д-ра Останкова и поделиться своими впечатлениями.

Эффективность магнитолазерной терапии при невротических расстройствах у больных алкоголизмом

Mon, 22 Nov 2004 03:22:01 +0300

Чеботков А.А., Картелишев А.В., Колупаев Г.П., Покровский В.Н., Яковченко В.А
ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко МО РФ,
НИИ детской гематологии МЗ РФ,
Академия проблем качества,
Москва, Россия

Введение

В настоящее время отличительной особенностью течения алкоголизма является частое наличие у больных (БА) невротических расстройств, которые существенно усложняют клиническую картину заболевания и его динамику, а также затрудняют лечение и утяжеляют прогноз, что обусловлено сочетанием ведущей патологии с разнообразными вегетативными, обменными, гормональными и нейроэндокринными дисфункциями (15, 19). Более того, у значительного количества БА отмечается достаточно быстрое развитие психофармакорезистентности (ПФР) к традиционно используемым лекарственным средствам, психофармакологической зависимости (ПФЗ) и психотерапевтической резистентности (ПТР). Известно также и то, что сама психофармакотерапия (ПФТ), даже при отсутствии ПФР, ПФЗ и ПТР, недостаточно стабильна по результатам и нередко характеризуется явлениями “отрицательного” лекарственного патоморфоза (3, 4, 21). Отсюда актуальность поиска возможностей альтернативных лечебных воздействий на больной организм с целью достижения эффективного результата комплексной терапии БА с невротическими расстройствами, в частности на фоне ПФР и/или ПФЗ и ПТР (3, 11, 12, 21, 22).

Применение гипербарической оксигенации в психиатрической практике

Sun, 14 Nov 2004 00:21:59 +0300

предисловие www.psychorenimatology.org

ГБО - одна из методик, находящихся в арсенале психореаниматологии.

Воздействие кислорода под повышенным давлением оказывает многогранное и физиологически сложное влияние на организм в целом и на больной мозг, в частности. Очевидно, что при психических заболеваниях терапевтический эффект ГБО складывается из непосредственного влияния на нервную ткань и из опосредованного - через влияние на иные органы и системы. Накоплено уже много данных о применении ГБО в психиатрии, причем в нашей стране имеется немало приоритетных разработок в этом направлении.

Антипсихотический психоз

Mon, 08 Nov 2004 18:21:36 +0300

Об авторе: (из досье psychoreanimatology.org)
Конрад Шварц (Conrad Melton Swartz; если быть точным, то Swartz произносится по-английски как Суорц, но для русской транскрипции привычней Шварц) родился в 1946 г. в Нью-Йорке, но в некотором роде не чужд нашей стране (корни его семьи исходят из России, Белоруссии, Польши и Литвы). Живет и работает в США, профессор психиатрии медицинского института (School of Medicine) Университета Южного Иллинойса (Southern Illinois University). Человек разносторонних интересов, имеет два высших образования - инженер-химик и врач. Конрад еще и музыкант, исполняющий свои талантливые композиции на электрогитаре (их можно услышать по американскому радио и скачать из Интернета). Обширные знания и критическая направленность мышления сделали его “исследователем обоснованности разных видов медицинской практики и разработчиком рациональных методов лечения”. Одна из постоянных сфер деятельности в последние годы - ЭСТ, результатом чего является множество опубликованных работ и оригинальных идей в этой области (пример - весьма перспективное асимметричное бифронтальное наложение электродов). С 2002 г. ведет в журнале Psychiatric Times постоянную рубрику “Клинические противоречия”, в которой под неожиданным углом зрения демонстрирует врачам несовершенство и противоречивость наших психиатрических знаний и практики. Последнее (на день публикации) эссе из этой серии, тематически ясно перекликающееся с проблематикой нашего сайта, предлагается вниманию читателя.

Лечение больных алкогольным психозом

Tue, 15 Jun 2004 20:08:29 +0400

Психотические состояния, возникающие у части больных алкоголизмом в результате многолетнего злоупотребления спиртными напитками, весьма разнообразны по клиническим проявлениям, тяжести состояния и длительности течения. Наиболее тяжело протекают психозы, сопровождающиеся выраженным помрачением сознания (делирии). Второе по частоте место занимают острые алкогольные галлюцинозы. На долю двух этих видов алкогольных психозов приходится примерно 90% всех психотических состояний, обусловленных злоупотреблением алкоголем. Намного реже встречаются острые алкогольные параноиды, протрагированные галлюцинозы, алкогольный бред ревности. Особую группу составляют алкогольные энцефалопатии, сопровождающиеся появлением психотической симптоматики. Терапия при разных видах алкогольных психозов существенно различается, что заставляет раздельно рассматривать лечение больных делирием, галлюцинозом, параноидом и алкогольной энцефалопатией с психотическими проявлениями.
Купирование алкогольного делирия видоизменяется в зависимости от тяжести состояния. При легких и средних по тяжести (типичных) алкогольных делириях нет существенного нарушения гомеостаза и лечебные мероприятия ориентированы на клинические проявления психоза. Основные задачи при купировании легких и средних по тяжести делириозных состояний - устранение возбуждения и бессонницы, поддержание сердечно-сосудистой деятельности, восполнение потери жидкости. Для этих целей в течение десятилетий использовались различные гипнотики и седативные средства, а также их сочетания. Особенно эффективным оказалось сочетание этилового спирта с барбитуратами. Предложенная Е.А. Поповым (1935 г.) смесь этилового спирта с фенобарбиталом до сих пор с успехом применяется для купирования алкогольного абстинентного синдрома и алкогольного делирия. Использование этилового спирта выглядит вполне обоснованным, так как делирий, по современным представлениям, является наиболее тяжело протекающим абстинентным синдромом. В дальнейшем выяснилось, что еще более эффективным является сочетание амитала натрия со спиртом. Обычно назначают 0,4 фенобарбитала или 0,5-0,6 амитала вместе с 40-50 мл 40°-го этилового спирта. Смесь дается неоднократно до достижения многочасового сна.
С появлением транквилизаторов оказалось, что прекрасный эффект может дать введение 20-40 мг диазепама или 200-400 мг мепробамата. Диазепам (реланиум) оказался более предпочтительным препаратом, особенно при внутримышечном или внутривенном введении.
За рубежом, а затем и у нас в стране, достаточно широко использовался хлорметиазол. Особенно эффективно медленное капельное введение 500 мл 0,8% раствора хлорметиазола. Хлорметиазол применялся в малой хирургии для проведения рауш-наркоза. Способность препарата вызывать глубокий сон оказалась весьма ценной для купирования делирия. Разумеется, введение хлорметиазола требует постоянного контроля за состоянием больного из-за возможной во время наркоза остановки дыхания.
В отечественной наркологии с успехом использовалось медленное (капельное) введение 30-40 мл 20% раствора оксибутирата натрия. Обычно вначале вводится 20-40 мг диазепама, затем оксибутират натрия. Оксибутират натрия ценен тем, что повышает выносливость мозга к гипоксии, возникающей во время делирия, и быстро выделяется из организма.
Для купирования делирия использовались и некоторые средства для наркоза. Так, делирий купировали путем в/м введения 10 мл 10% раствора гексенала или 10 мл 2% или 5% раствора тиопентала натрия. Обычно для продления действия этих препаратов в клизме вводили 0,5 амитала натрия.
Делались также небезуспешные попытки использовать наркоз с помощью закиси азота.
Применялись и различные сочетания препаратов, оказавших седативное и снотворное действие. Так, эффективно сочетание 0,5 амитала с 50 мг дифенгидрамина или 50 мг дифенгидрамина с 50 мг прометизина.
Из нейролептиков использовались хлорпромазин, бутирофеноны. Оказалось, что от применения мощных a-адренолитиков лучше отказаться - из-за возможного падения артериального давления. Вместе с тем внутримышечное введение 10-15 мг галоперидола весьма часто приводит к уменьшению возбуждения, наступлению сна.
При купировании делирия обычно прибегают к сочетанию ряда препаратов. Так, получила распространение методика, предложенная В.И. Семой с соавторами (1985). Согласно этой методике последовательно вводятся следующие препараты: смесь Попова (40° спирт с 0,4 фенобарбитала) 100-150 мл; 4-8 мл 0,5% диазепама внутривенно капельно; 40-50 мл 20% раствора оксибутирата натрия внутривенно капельно; 10 мл 5% раствора амитила внутримышечно; 15 мг галоперидола внутримышечно. Авторам удалось с помощью этой методики в течение двух лет исключить случаи смерти от белой горячки.
Существуют и другие сочетания седатиков, снотворных и нейролептиков. Для поддержания серчечно-сосудистой деятельности широко используется кордиамин, при необходимости сердечные гликозиды: 0,05% строфантин или 0,06% коргликон, которые вводятся медленно внутривенно вместе с глюкозой.
Всем больным назначаются витамины В1, С, В6 в обычных или повышенных дозировках.
Из других средств достаточно часто назначается карбамазепин по 0,2 мг 3 раза в день.
Для восполнения потери жидкости вводят полионные растворы (до 1000-1500 мл в сутки). Весьма эффективно капельное введение 400 мл гемодеза.
Основным принципом терапии является использование любого препарата или комбинации препаратов в зависимости от эффективности предшествующего назначения. Так, во время достигнутого многочасового сна дополнительно седативные и снотворные средства не вводятся. Если сон слишком кратковременный или введение препаратов не приводит к наступлению сна, повторно используется комбинация ранее назначавшихся лекарственных средств.
Неблагоприятными признаками являются невозможность купировать делирий (устранить возбуждение и бессонницу, обманы восприятия) в течение суток интенсивной терапии, а также возобновление делириозной симптоматики после многочасового сна. В этих случаях обычно прибегают к методикам, рассчитанным на купирование тяжелопротекающего делирия.
Тяжелое течение алкогольного делирия встречается примерно в 10% всех случаев белой горячки. Обычно психозу предшествует многолетнее или многомесячное непрерывное злоупотребление крепкими спиртными напитками. Абстинентный синдром протекает очень тяжело. Тяжелая белая горячка, как и острая форма энцефалопатии Гайне-Вернике, нередко начинается с серийных судорожных припадков, многократной рвоты, сопровождающейся болями под ложечкой, или резкого повышения артериального давления. Чаще всего вначале возникает типичный делирий, но в течение первых суток состояние утяжеляется за счет углубления помрачения сознания, появления грубой неврологической симптоматики и признаков отека мозга.
Принято различать осложненный алкогольный делирий (присоединение сопутствующих соматических заболеваний) и тяжелопротекающий. Тяжелая белая горячка - это алкогольный психоз, сопровождающий глубоким помрачением сознания, вызванным патологией мозга. Основные задачи при купировании тяжелой белой горячки следующее: детоксикация (устранение гипоксии, ацидоза, гиповитаминоза); коррекция водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния; предупреждение отека мозга и легких, борьба с отеком мозга; устранение гемодинамических, сердечно-сосудистых нарушений, предупреждение коллапсов; устранение возбуждения и бессонницы. Во всех случаях обязательно проводится инфузионная терапия.
Купирование возбуждения и устранение бессонницы достигается путем внутривенного введения тиопентала или оксибутирата натрия. После этого можно начинать инфузионную терапию. Чем раньше начинается лечение, тем оно успешнее. Неблагоприятное течение выражается в смене типичного делирия гиперкинетическим, мусситирующим, возникновении сопора и гипертермической комы. Смерть наступает во время коллапса, который может возникнуть и на этапе мусситирующего делирия. Частота смертельных исходов достигает 10-15%.
Обычно приходится иметь дело с двумя вариантами тяжелопротекающего делирия. Для первого характерны прогрессирующие обезвоживание и гиповолемия. Возникают декомпенсированный метаболический ацидоз, полицитемическая гиповолемия, увеличивается концентрация натрия в плазме крови и уменьшается его концентрация в эритроцитах, падает содержание калия и в плазме, и в эритроцитах. Второй вариант сопровождается гипергидратацией, ростом полицитемической гиперволемии. Возникает декомпенсированный метаболический ацидоз. Увеличивается содержание калия в плазме крови и натрия в эритроцитах, снижается концентрация калия в эритроцитах и натрия в плазме крови.
О тяжести состояния можно судить не только по глубине помрачения сознания и нарастанию неврологической симптоматики, но и по содержанию ионов натрия и калия. При типичной белой горячке содержание натрия составляет 20-24 мкмоль/л, калия - 65-80 мкмоль/л. При тяжелой белой горячке содержание натрия (эритроцитарного) выше 24 мкмоль/л, а калия - 3,5 мкмоль/л. При такой гипокалиемии и нарушении соотношения калия и натрия развивается отек мозга.
При обезвоживании и гиповолемии кожа сухая, горячая, черты лица заостряются, возникает цианоз губ, отмечается спадение шейных вен, угнетение рефлексов. Возникает серчечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Необходимо проведение регидратации. Вводится больше жидкости, чем выделяется мочи. Лечение оказывается эффективным, если диурез увеличивается на 400-500 мл. Используется 5% глюкоза, раствор Рингера, изотонический раствор хлорида натрия, гемодез, реополиглюкин, декстраы. Объем циркулирующей крови восполняется введением 1-4 литров жидкости. Обязательно вводятся ионы калия, натрия, при тахиаритмии - сульфат магния, хлорид натрия, пропранолол, новокаинамид.
При гипергидратации отмечается переполнение шейных вен, периферические отеки, признаки отека мозга. Используется 10-20% глюкоза с инсулином, 30% раствор хлорида калия, фуросемид, маннитол. Добиваются, чтобы количество мочи на 10% превышало количество введенной жидкости. Для борьбы с метаболическим ацидозом, возникающим при том и другом варианте тяжелопротекающего делирия, на основе лабораторных показателей вводятся 5% бикарбонат натрия, кокарбоксилаза, дисоль, хлорид калия.
Для повышения уровня артериального давления и нормализации проницаемости сосудов используются гидрокортизон и преднизолон. При тенденции к снижению артериального давления доза преднизолона составляет 80 мг, при возникновении коллаптоидных состояний одномоментно вводится не менее 120 мг преднизолона.
Особо важное значение имеет введение витаминов комплекса В. Считается, что во многом развитие тяжелой белой горячки, как и острой формы энцефалопатии Гайе-Вернике, связано с дефицитом витамина В1. Тиамин вводится в суточной дозировке 500-1000 мг. Именно в таких дозах с помощью тиамина удается повысить уровень окислительных процессов и уменьшить выраженность мозговой гипоксии. Помимо этого, вводятся витамины С, В6, PP.
В комплекс назначаемых препаратов обязательно включается этиловый спирт. С помощью спирта купировать тяжелую белую горячку невозможно, но этанол помогает стабилизировать состояние и выиграть время для проведения интенсивной терапии.
Стойкая гипертермия устраняется путем введения 2 мл 50% метамизола натрия, на магистральные сосуды накладываются пузыри со льдом.
Чрезвычайно полезным является введение за сутки до 30 г пирацетама. Инфузионная терапия проводится на протяжении 12-36 часов. Она прекращается, когда нормализуется физическое состояние и наступает сон.
В ближайшие дни после купирования тяжелой белой горячки отмечается сонливость, выраженная астения с повышенной истощаемостью. На этом этапе продолжается витаминотерапия, вводится ноотропил до 8-12 г в сутки.
Лучше всего осуществлять лечение больных тяжелой белой горячкой в условиях реанимационного отделения, где имеются возможности для проведения длительной инфузионной терапии под лабораторным контролем.
Терапия больных острым алкогольным галлюцинозом строится с учетом того, что при этом психозе не возникает существенных нарушений гомеостаза. Для устранения аффекта страха и нормализации поведения с успехом использовались хлорпромазин (по 50 мг 3 раза в день), левомепромазин. В дальнейшем оказалось, что безопаснее использовать такие препараты, как галоперидол, трифтазин, зуклопентиксол. Обычно внутримышечно вводится 10-15 мг галоперидола и 20-40 мг диазепама. Иногда сочетают галоперидол с хлорпротиксеном (по 15 мг 3 раза в сутки). Антипсихотики вводят до тех пор, пока не исчезнут вербальные галлюцинации. Добиваются, чтобы нормализовался ночной сон. Если после отмены антипсихотиков возобновляется вербальный галлюциноз, необходимо исключить наличие эндогенного психического заболевания. Всем больным проводится витаминотерапия. Поскольку в 30% случаев типичная белая горячка начинается с появления обильных слуховых обманов восприятия, при построении терапии всегда учитывают неврологические нарушения. При наличии генерализованного тремора, грубой атаксии, профузного потоотделения терапию проводят так же, как и при возникновении делирия.
Если алкогольный галлюциноз принимает затяжное течение, необходимо продолжать лечение антипсихотиками. В некоторых случаях целесообразно присоединить гипогликемическую инсулинотерапию. Тогда в первой половине дня вводится инсулин, во второй - антипсихотики. В части случаев затяжные галлюцинозы сопровождаются снижением настроения, появлением более или менее выраженных депрессивных проявлений. В этих случаях могут быть присоединены антидепрессанты.
Назначение антипсихотиков больным хроническим алкогольным галлюцинозом не приводит к исчезновению вербальных галлюцинаций. Нейролептики могут лишь устранить обострение симптоматики, вызванное очередным алкогольным эксцессом. Только длительное антиалкогольное лечение, в результате которого больные полностью прекращают употреблять алкоголь, может способствовать в некоторых случаях постепенной редукции вербального галлюциноза и исчезновению обманов восприятия.
Острый алкогольный параноид купируется так же, как и острый алкогольный галлюциноз. Для устранения страха и нормализации поведения возможно медленное внутривенное введение 50 мг хлорпромазина. Это приводит к наступлению сна. По пробуждении аффект страха выражен намного меньше. Возможно и внутримышечное введение 10-15 мг галоперидола одновременно с парентеральным введением 20-40 мг диазепама. Терапия нейролептиками должна продолжаться до тех пор, пока больные по-бредовому трактуют поведение окружающих. Если после отмены нейролептиков вновь возникает острый чувственный бред преследования, необходимо исключить наличие эндогенного заболевания.
Лечение больных алкогольным бредом ревности осуществляется с помощью препаратов с антипсихотическим действием. Могут назначаться хлорпромазин до 150 мг в сутки, галоперидол 15 мг в сутки и др. Лечение нейролептиками продолжается до тех пор, пока сохраняются напряженность, аффект злобы, готовность к агрессивным действиям. В тех случаях, когда бред ревности сочетается с пониженным настроением, одновременно с нейролептиками назначаются антидепрессанты (амитриптилин). Успехом терапии считается дезактуализация бреда, исчезновение агрессивных тенденций. Только при достижении такого результата больной может быть выписан из стационара. Крайне желательно проведение длительной противоалкогольной терапии, так как возобновление злоупотребления алкоголем довольно быстро приводит к актуализации идей ревности.
В некоторых случаях течение алкогольного делирия становится затяжным. На протяжении нескольких недель в вечернее время возникают галлюцинаторные помрачения сознания, дезориентировка, суетливость. Это всегда свидетельствует о наличии алкогольной энцефалопатии или сопутствующих соматических заболеваний. Чаще всего отмечается сочетание алкогольной энцефалопатии с серьезными соматическими заболеваниями (пневмония, туберкулез легких, цирроз печени). В этих случаях проводится терапия витаминами В и пирацетамом. Для борьбы с бессонницей и возбуждением используются диазепам, оксибутират натрия, небольшие дозы галоперидола в сочетании с диазепамом.
Лечение больных корсаковским психозом и алкогольным слабоумием осуществляется с учетом этапа заболевания. Во всех случаях речь идет об алкогольной энцелофалопатии, начальный этап которой протекает в виде делириозного помрачения сознания. На этом этапе лечение проводится так же, как и при купировании алкогольного делирия. На втором этапе, когда обнаруживаются грубые нарушения памяти и многообразные когнитивные расстройства, проводится интенсивная витаминотерапия. Дозы витамина В1 могут быть достигать 300-400 мг в сутки. Одновременно вводятся витамины В6, С, никотиновая кислота. Обязательно назначаются ноотропы. Первостепенное значение имеет введение достаточно больших доз пирацетама (8-12 г в сутки). Интенсивное лечение витаминами и ноотропами должно осуществляться по крайней мере в течение 2-3 месяцев. Только в этом случае удается наблюдать редукцию нарушений памяти и других проявлений психоорганического синдрома. В некоторых случаях расстройства памяти полностью исчезают, равно как и другие проявления этого синдрома. Больные становятся достаточно активными, появляется критика. Однако такого результата удается достигнуть нечасто. Быстрее всего исчезают проявления алкогольной полиневропатии. В связи с грубыми нарушениями памяти и явлениями слабоумия в большинстве случаев больных признают нетрудоспособными (инвалидость второй группы).
После окончания острых алкогольных психозов, а также при затяжных и хронических формах, необходимо проводить противоалкогольную терапию. Так, через месяц после окончания делирия, галлюцинозов и острых параноидов возможно, как правило, проведение противоалкогольной терапии в полном объеме. Ее цель - предотвращать возникновение повторных алкогольных психозов.

Тяжелый алкогольный делирий

Tue, 15 Jun 2004 20:06:55 +0400

Злоупотребление алкоголем может привести к следующим поражениям нервной системы:
алкогольной интоксикации;
алкогольному судорожному синдрому;
изолированному галлюцинозу и депрессии;
алкогольному делирию;
синдрому Вернике - Корсакова;
центральному понтинному миелинолизу;
мозжечковой дегенерации.
Наиболее частым, тяжелым и важным для практических врачей является алкогольный делирий (АлД), или Delirium тremens. В США, к примеру, около 20% пациентов отделений неотложной неврологии составляют больные с тяжелым АлД. Поскольку злоупотребление алкоголем крайне распространено, у врача всегда должна быть настороженность в отношении развития АлД у больного, доставленного с травмой, панкреатитом, пневмонией, заболеванием печени. Особого внимания здесь заслуживают пациенты с закрытой черепно-мозговой травмой (ЧМТ), с одной стороны, из-за сложности дифференциальной диагностики, а, с другой стороны, из-за частого сочетания ЧМТ и алкогольного делирия.
К тяжелому АлД относятся случаи делирия, которые разными авторами описывались как смертельный, мусситирующий, профессиональный, бормочущий, шепчущий делирий.
АлД с высоким риском летального исхода постоянно привлекает внимание не только наркологов и специалистов реанимационных отделений психиатрических больниц, но и врачей, часто сталкивающихся с АлД: травматологов, реаниматологов, невропатологов, хирургов, терапевтов.
Первым описанием тяжелого АлД, очевидно, следует считать delirium tremens febrile (фибрильный делирий) Маньяна. Потребность выделения АлД, протекающего с гипертермией и судорогами, в отдельную форму была вызвана желанием противопоставить фебрильный делирий безлихорадочному запойному бреду (классическому АлД), который обычно длится 5 - 7 сут, даже без лечения.
При АлД выделяют три основных синдрома:
органического поражения мозга,
психотический,
вегетативной дисрегуляции.
• Синдром органического поражения мозга
Проявления: снижение памяти, дезориентация, сенсорная сверхчувствительность, психомоторная возбудимость, нарушение сна, аффективная лабильность (эйфория, депрессия или страхи), изменение уровня сознания (вплоть до развития комы), эпилептические припадки. Эти симптомы вызываются первичным снижением гамма-аминобутирергического контроля и холинергической недостаточностью.
• Психотический синдром проявляется иллюзиями, зрительными, слуховыми и тактильными галлюцинациями, повышенной внушаемостью. Симптомы отражают в основном допаминовую гиперреактивность.
• Вегетативный дисбаланс проявляется гиперреактивностью симпатико-адреналовой системы и парасимпатической недостаточностью. Характерны гипертермия до 38 - 38,5 °С (более высокая лихорадка характерна скорее для инфекции); артериальная гипертензия до 180/110 мм рт. ст. (более выраженная гипертензия заставляет искать другую причину); тахикардия, тремор, потливость, усиление сухожильных рефлексов.

Антигипоксанты в лечении острого поражения головного мозга

Tue, 15 Jun 2004 20:00:59 +0400

Энергетика клетки и гипоксия
Энергетический статус клетки при гипоксии имеет огромное значение для поддержания жизненно важных функций, таких как: электрогенная, сократительная, термо-регуляторная, транспортная, обменная. А также для поддержания осмотического равновесия, синтетических процессов и др. Рецепторная функция клетки также является энергопотребляющим процессом. Энергозависимыми являются: синтез многих неромедиаторов; конформационные изменения молекул рецепторов; связывание нейромедиатора с рецептором; передача импульса; поддержание активности транспортно-катионных мембранных АТФ-аз; этапы фосфорилирования, стимулирующие скорость обмена Na Ca через плазматическую мембрану; внутриклеточная секвестрация кальция; активация аденилатной активности и образование циклического адекозинмонофосфата (ЦАМФ). ЦАМФ включается как промежуточное звено в передачу информации через пептидные, гормональные и опиатные рецепторы (К.Л. Сергеев, 1987).
Адениновые нуклеотиды являются нейромодуляторами гормонов и нейромедиаторов, повышая или снижая их сродство к самым различным рецепторам.
Поскольку именно циклические нуклеотиды энергетически поддерживают реализацию рецепторной функции клеток, в условиях гипоксии и возникающего при этом энергодефицита, регулируемые и контролируемые циклическими нуклеотидами отношения могут значительно нарушаться.
Снижение содержания аденозин-трифосфорной кислоты (АТФ) при гипоксии нарушает прежде всего энергозависимый процесс фосфорилирования - дефосфорилирования мембранных белков и липидов, который обеспечивает структурную целостность мембран. Это приводит к активации эндогенных фосфолипаз и распаду, а также к потере мембранных фосфолипидов, увеличению текучести мембран и их проницаемости. В результате происходит утечка из клетки К и некоторых ферментов, вход в нее Са, а также падение мембранного потенциала. Все это не может не влиять на структурно-конформационное состояние рецепторов и их функцию.
При гипоксии проявляются новые свойства адениновых нуклеотидов как эндогенных внутриклеточных и межклеточных регуляторов метаболизма, функция которых направлена на защиту клеток от гипоксии. Так, например, дефосфорилирование АТФ в условиях острого кислородного голодания приводит к накоплению аденозина, который образуется в различных тканях и является регулятором многих процессов, в том числе вазодилатации. В миокарде в ответ на изменение концентрации аденозин-монофосфорной кислоты (АМФ) аденозин включается в регуляцию кровотока, известна также его регуляторная роль в агрегации тромбоцитов, активации липолиза. В мозге аденозин связывается с пресинаптическими аденозиновыми рецепторами, активируя выброс катехоламинов.
В результате метаболизма аденозина образуются инозин и гипоксантин, которые также обладают вазоактивными свойствами при гипоксии и включаются в качестве эндогенных регуляторов в модулирование транспортной функции крови.
Таким образом, адениновые нуклеотиды в условиях гипоксии не только выступают в роли регуляторов рецепторной функции, но и активно влияют на метаболический статус клетки, проявляя при этом антигипоксические свойства.
Наряду со сказанным в последние годы накапливаются данные о том, что энергетический обмен находится под гормональным контролем.
Указания на наличие прямой связи между рецепторной функцией и энергетическим обменом, опосредованной через кальциевый метаболизм, имеются в отношении адениновых нуклеотидов-антагонистов пуринергических рецепторов (Л.Д. Лукьянов, 1990).
Функционирование Р1-пуринергических рецепторов, антагонистами которых являются аденозин и АМФ, связано с модуляцией активности аденилатциклазы и трансмембранным переносом ионов. В условиях активации Р2-пуринергических рецепторов, антагонистами которых являются АТФ и аденозин-дифосфорная кислота (АДФ), происходит, с одной стороны, выброс кальция, с другой стороны - запуск цикла арахидоновой кислоты с последующим высвобождением вазоактивных веществ, таких как простагландины, тромбоксаны. Все они обладают вазоконстрикторными свойствами и в условиях гипоксии проявляют себя как прогипоксанты и стимуляторы свободнорадикальных процессов.
Антигипоксанты
К регуляторам, обладающим выраженным антигипоксическим действием, относятся такие вещества, как:

Физические свойства и квантификация стимуляции при ЭСТ: основные принципы

Fri, 28 May 2004 02:54:23 +0400

Physical Properties and Quantification of the ЕСТ Stimulus: I. Basic Principles

*†Harold A. Sackeim, Ph.D., ‡James Long, B.A., *Bruce Luber, Ph.D., *†James R. Moeller, Ph.D., §†Isak Prohovnik, Ph.D., *†D. P. Devanand, M.D., and *†Mitchell S. Nobler, M.D.

*Departments of Biological Psychiatry and §Brain Imaging, New York State Psychiatric Institute, New York;

Диагностические шкалы и тесты используемые в психиатрии

Thu, 27 May 2004 22:32:36 +0400

Файл (zip архив) с подборкой шкал (пока, без методик оценок)доступен в разделе файлы:

СКАЧАТЬ АРХИВ ШКАЛ
В настоящее время представлены:

Личностная шкапа проявлений тревоги ( J.Teylor)

Торонтская апекситимическая шкапа (TAS)

Шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS-HAM-D)

Шкала депрессий Бека (beck depression inventory DBI)

Шкала импульсивности Плучика (IS)

Шкала лекарственно-вызванной акатизии (Burns)

Шкала мании Янга (YMRS)

Шкала Монтгомери - Асберга для оценки депрессии (MADRS)

Шкала открыто проявляемой агрессии Юдовского (OASCL)

Шкала оценки побочного действия (UKU)

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС)

Thu, 27 May 2004 20:01:53 +0400

TRANSCRANIAL MAGNETIC STIMULATION (TMS)
Применение в психоневрологии

Mark S. George, MD; Sarah H. Lisanby, MD; Harold A. Sackeim, PhD
Arch Gen Psychiatry. 1999;56:300-311
Перевод с английского: © А. И. Нельсон, 2000В 90-е годы редко удается открыть газету или посмотреть телевизор, чтобы не натолк-нуться на что-нибудь о лечебном действии магнитов. Такого рода заявления редко основыва-ются на исследованиях с двойным слепым контролем, повторявшихся в одинаковых условиях; поэтому в этой информации нелегко отделить зерна от плевел. Нынешние увлечения магнита-ми напоминают ситуацию конца прошлого века, когда многие ошибочно пытались доказать полезность действия токов и слабых магнитных стимуляций. И вот, в разгаре всеобщего инте-реса к магнитной терапии развился новый раздел нейронауки, в котором мощные магнитные поля используются для изменения мозговой активности – транскраниальная магнитная стиму-ляция (TMS). В настоящем обзоре представлены основные принципы, лежащие в основе TMS, а также описаны отличия от электрической стимуляции и от других применений магнитов. Дана критическая оценка начальным исследованиям в этом направлении, особенно, где они касаются патофизиологии и лечения психоневрологических расстройств. TMS – это новое перспективное направление исследований, и, возможно, лечебный инструмент, но предстоит еще много работы, чтобы TMS могла быть полностью включена в диагностический и лечеб-ный арсенал психиатрии.
Со времени работ Пенфилда (1) возможность неинвазивной и локальной стимуляции мозга была заманчивой мечтой, которую теперь, кажется, удалось реализовать. TMS внушает особые надежды в качестве инструмента для изучения локализации функций, взаимодействия участков мозга и патофизиологии психоневрологических расстройств. TMS имеет определен-ный потенциал в качестве средства терапевтического вмешательства. Более века назад было установлено, что электричество и магнетизм взаимозависимы. Ток, протекающий через ка-тушку из проволоки, производит магнитное поле, перпендикулярное к направлению тока в ка-тушке. Если проводящая среда, какой является мозг, попадает в магнитное поле, то в этой среде индуцируется электрический ток. Направление индуцированного тока будет параллель-ным, но противоположно направленным по отношению к току в первичной катушке, источни-ку магнитного поля. Таким образом, применение TMS подразумевало «безэлектродную» элек-трическую стимуляцию, подчеркивая тем самым, что магнитное поле действует как переда-точное звено между катушкой и индуцированными электрическими токами в мозге.

ЭСТ – эффективный, но игнорируемый метод лечения

Thu, 27 May 2004 19:58:23 +0400

По всей стране на плечах общественных служб тяжким бременем лежат большие количества хро-нических душевнобольных. Они оседают в государственных больницах, тюрьмах, приютах для бездомных, заполняют наши клиники и являются основными участниками больничных поступлений типа «вращаю-щихся дверей». Мы выписываем этим пациентам одно антипсихотическое лекарство за другим, часто в сложных комбинациях, с инструкциями, которые наши пациенты плохо выполняют. Можно ли сделать что-нибудь еще? Располагаем ли мы еще какими-либо знаниями, которые можно было бы применить? Ответом является электросудорожная терапия, лечение, которое приносит пользу этим пациентам, но которое зачас-тую недоступно в лечебных учреждениях, где эти пациенты пребывают. Слово «ЭСТ» получило в обиходе столь нехорошее звучание, что даже клиницисты, искушенные в ее применении, предпочитают менее эф-фективные, но и менее критикуемые методы лечения. Личные и общественные предрассудки, недостаточ-ное обучение среди психиатров, а также правовые и судебные ограничения являются дополнительными барьерами. Данный очерк подытоживает наши знания об ЭСТ при лечении психозов.
Во второй четверти 20-го века основными видами лечения для пациентов с психозами были инсу-линовые комы, лейкотомия и ЭСТ. Открытие антипсихотического действия резерпина и хлорпромазина послужило фактором, ограничивающим применение этих методов.
Для инсулиновых ком было выяснено в сравнительных рандомизированных исследованиях, что хлорпромазин равен им по эффективности, но безопасней и более дешев [23]. Подразделения инсулиноко-матозной терапии быстро закрылись.
Для лейкотомии прямых сравнений с антипсихотическими препаратами не проводилось, но ско-рость развития хирургии была так мала, побочные эффекты настолько выражены, и общественное воспри-ятие настолько негативным, что появление новых препаратов положило конец интересу к этому методу. Психохирургия продолжает использоваться в редких случаях для экспериментальных целей.
Сравнения ЭСТ с антипсихотическими препаратами показали одинаковую эффективность обоих видов лечения [16, 22, 1]. Риск, связанный с применением новых препаратов, еще не был известен, тогда как непосредственные болезнетворные эффекты ЭСТ в смысле вызывания переломов и когнитивного де-фицита склоняли чашу весов в пользу лекарств. Простота применения лекарств и их, как было принято счи-тать, большая безопасность (хотя и не большая эффективность) способствовали их приходу на смену ЭСТ.
Хотя новые лекарства и уменьшали выраженность симптомов, но лишь немногие пациенты с их помощью полностью выздоравливали. Пациенты становились зависимыми от лекарств, и их продолжи-тельное применение оказалось связанным с риском поздней дискинезии, паркинсонизма и дистонии. Стали отмечаться случаи внезапной смерти, которые оставались необъяснимыми, пока не была распознана опас-ность злокачественного нейролептического синдрома. Появились наблюдения фармакотерапевтической резистентности, неспособности антипсихотических препаратов принести пациенту пользу, что привело к разочарованному поиску клинически более эффективных методов. Свой вклад внесло появление более мощных и более разнообразных препаратов, но проблема психофармакорезистентности сохранялась.
Продвижение на рынок клозапина, препарата, о котором из-за его токсичности вспомнили лишь десять лет назад, является примером того, насколько охотно применяются в обществе лекарства с опреде-ленным риском и ограниченной эффективностью. В первоначальных сообщениях отмечалась способность клозапина снижать показатели шкал психотических симптомов на 30% у 30% пациентов [35]. Несмотря на потенциальную токсичность, эта незначительная польза оказалась достаточной для введения препарата в практику. Клозапин был назван «атипичным нейролептиком», и международные фармакологические ком-пании потратили несметные миллионы на поиск лекарств с подобным фармакологическим профилем, что привело к появлению на рынке рисперидона, оланзапина и кветиапина.
Тот же поиск более эффективного и безопасного антипсихотического лечения привел к пересмотру опыта применения ЭСТ у больных шизофренией. Отношения профессионалов к ЭСТ при шизофрении при-шли в смущенное состояние. Те врачи, которые занимались лечением острых шизофренических пациентов, вспомнили, что ЭСТ была эффективной, хотя пациенты нуждались в намного большем числе сеансов, чем при депрессии или мании. Эффективный курс требовал от 15 до 25 сеансов, растягиваясь на 2 и более меся-цев. С другой стороны, те врачи, которые лечили хронических больных, особенно – «складированных» в государственных учреждениях, видели худшие результаты. И действительно, поскольку методом ЭСТ лечи-лось больше острых, чем хронических больных, широко распространилось убеждение, что ЭСТ неэффек-тивно при лечении шизофрении. Оглядываясь на свой 60-летний опыт, мы обнаружили, что «… она [ЭСТ] является эффективным лечением психозов. ЭСТ, в частности, применима у пациентов с первым эпизодом психоза, особенно при выраженном возбуждении, гиперактивности, бреде или делирии; у молодых – во из-бежание инвалидизирующих последствий хронического заболевания; а также при синдромах, характери-зующихся кататонией, «положительной психотической симптоматикой» или шизофреническими симпто-мами» [22]. Мы выступали «… за использование ЭСТ в раннем периоде курса лечения у острых психотиче-ских пациентов, особенно при выраженном возбуждении, гиперактивности, бреде или ярком делирии; у молодых – во избежание инвалидизирующих последствий хронического заболевания. Если пациенты эф-фективно лечатся в раннем периоде своей болезни, то мы считаем, что опасности хронификации заболе-вания и личностного снижения можно избежать». Мы также рекомендовали: «Необходимы проспектив-ные исследования ЭСТ как таковой или в сочетании с нейролептиками при шизофрении. Поскольку эффек-тивность комбинированного лечения лекарствами и ЭСТ, вероятно, больше, чем только ЭСТ, то следует отдавать предпочтение комбинированной терапии в проспективных исследованиях».
Поскольку почти все пациенты с психозами сегодня лечатся антипсихотическими препаратами, то рассмотрение вопроса о применении ЭСТ начинается обычно после множественных безуспешных попыток и сложных комбинаций лекарств. К ЭСТ прибегают как к последнему средству, обычно когда пациенты тяжело больны и нуждаются в больничном лечении. Беспокойство врачей о рецидиве психоза и утяжелении дискинезий делает обычной практикой продолжение прописывания лекарств, когда к лечению добавляется ЭСТ.

Инфузионная терапия при пораженном мозге

Thu, 27 May 2004 19:54:36 +0400

Существующая в настоящее время практика ограничения жидкости применительно к пациентам с патологией мозга базируется на простом предположении, что в/в введение жидкости может усилить отек мозга. Однако, ограничение жидкости ведет к гиповолемии, гемодинамической нестабильности и может оказывать отрицательный эффект на цереб-ральную перфузию. Лишь небольшое количество данных в отношении влияния инфузион-ных растворов на мозг, полученных в исследовании у больных, может служить основани-ем для выработки рационального подхода в проведении инфузионной терапии у больных с пораженным мозгом. Тем не менее, возможно проанализировать те факторы, которые оп-ределяют жидкостные перемещения в мозге и на этом основании попытаться выработать обоснованные рекомендации.
Осмотическое давление. Это гидростатическая сила, действующая в направлении уравновешивания концентраций с помощью перемещения воды по обе поверхности мем-браны, которая непроницаема для веществ растворенных в воде. Осмолярность и осмо-ляльность. Для подавляющего большинства солевых растворов осмоляльность (молярное количество осмотически активных частиц на килограмм растворителя) равна или чуть меньше осмолярности (молярное количество осмотически активных частиц на литр рас-твора). Так, например, раствор Рингер-лактата имеет расчетную осмолярность около 275 мосм/л, а измеренную прямым методом осмоляльность около 254 мосм/кг Н2О.
Коллоидно-онкотическое давление (КОД). Осмоляльность и осмолярность опре-деляются общим количеством растворенных частиц в растворе, вне зависимости от их ве-личины. КОД является частью общей осмоляльности создаваемой крупными (например, белковыми) молекулами.
Уравнение Старлинга описывает соотношение сил вызывающих перемещение во-ды через сосудистую мембрану. В простом виде перемещение жидкости является пропор-циональным величине градиента гидростатического давления минус осмотический и плюс онкотический градиенты. На периферии эндотелий капилляров имеет поры размером 65 А и они свободно проницаемы как для малых молекул, так и для ионов (Na+, Cl-), но не для больших молекул, таких как молекулы белков. Головной мозг, однако, существенно отли-чается в этом отношении от периферии, что диктует необходимость переоценки уравнения Старлинга для мозга.
Гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Эндотелиальные клетки сосудов мозга плотно соприкасаются друг с другом без каких-либо промежутков. Эффективные поры в церебральных капиллярах достигают всего 7 А, делая эту уникальную структуру непрони-цаемой для больших молекул, относительно непроницаемой для ионов и свободно прохо-димой для воды.
Это делает мозг исключительно чувствительным осмометром: содержание воды в мозге может меняться даже при небольших сдвигах системной осмоляльности, но остает-ся неизменным даже при значительных колебаниях КОД. Если же ГЭБ открыт, это делает невозможным поддержание ни осмотического ни онкотического градиента. В большинст-ве клинических ситуаций отек мозга развивается вторично вследствие травмы, но при этом сдвиги КОД все же не вызывают каких-либо дополнительных изменений.

Психиатрическое обследование и нейрохирургия

Thu, 27 May 2004 19:53:13 +0400

ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ КАК ЭФФЕКТИВНОЕ ПЕРВОЕ ЗВЕНО В РЯДУ НЕИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
© А. И. Нельсон

Московский областной психиатрический консультативно-диагностический Центр
на базе Московской областной психиатрической больницы №23,
г. Наро-Фоминск Московской области.

Значительная часть заболеваний головного мозга, относящихся к компетенции нейрохирургии, манифестирует психическими расстройствами. В начальном периоде эти расстройства часто выступают изолированно, еще не сопровождаясь отчетливой неврологической симптоматикой. Дифференциальная диагностика таких состояний на догоспитальном этапе очень трудна. Поэтому одним из шлюзов, через которые в РФ нейрохирургическая патология попадает в поле зрения медицинской службы, является сеть психиатрических учреждений.
В ряде стран (напр., Италия, Нидерланды, некоторые регионы США и др.), где ургентная психиатрическая помощь оказывается в недифференцированных подразделениях («Emergency Room») общесоматических больниц, вопросы дифференциальной диагностики острых психотических состояний решаются достаточно просто, поскольку используются диагностические возможности многопрофильного лечебного учреждения. В других странах (Бельгия, Турция, Португалия и др.), где принята система обслуживания ургентной психиатрической патологии в стенах психиатрических больниц, проблемы решаются за счет хорошего оснащения этих больниц. В РФ принята та же система помощи, но положение осложняется тем, что традиционно психиатрические больницы чаще всего расположены на значительном расстоянии от соматических стационаров и крайне бедно оснащены оборудованием. Поэтому для ведения пациентов нейрохирургического профиля, попадающих в психиатрический стационар, необходимы специальные условия. Наиболее адекватными эти условия являются в подразделениях психореаниматологии, развернутых в ряде психиатрических учреждений.
Для психиатрических больниц РФ, ведущих скоропомощной прием, поток нейрохирургических больных является постоянной составляющей в общей массе поступлений. По данным анализа работы типовой психиатрической больницы за 15 лет, пациенты нейрохирургического профиля составляют 0,36% среди всех поступлений в стационар, и 2,38% среди поступающих в подразделения психореаниматологии. Хотя арифметически эта доля и выглядит незначительной, но по тяжести состояния и возникающим сложным диагностическим, лечебным и организационным проблемам пациенты этой категории являются одними из наиболее трудных для психиатрического стационара.
Основные нозологические составляющие рассматриваемой группы больных – это закрытые черепно-мозговые травмы и опухоли мозга в соотношении приблизительно 10:1. Чаще всего при поступлении ошибочно диагностируется алкогольный психоз или шизофрения. Определив впоследствии правильный диагноз, психиатрическое учреждение может мало что сделать для лечения таких больных – в лучшем случае (если есть отделение психореаниматологии) доступна лишь временная посиндромная консервативная коррекция гомеостаза. Главные же задачи связаны с обоснованием диагноза и организацией перевода в нейрохирургический стационар.
На сегодня для большинства психиатрических больниц в РФ весьма проблематичным является применение современных визуализационных методов (РКТ, МРТ, ПЭТ, церебральные ангиологические методы и пр.), которые являются решающими для дифференциальной диагностики острой психической патологии нейрохирургического профиля. Поэтому особое значение приобретает психиатрическое обследование больных – практически единственное доступное в этой ситуации средство неинвазивной диагностики болезней мозга.
Из методов психиатрического обследования ведущими для нейрохирургических больных являются клиническое психиатрическое наблюдение, клиническая психиатрическая беседа и мониторинг психического статуса. Эти методы могут показаться слишком примитивными и архаичными на фоне современных диагностических технологий. Однако с этим трудно согласиться. Клиническому анализу психиатра, работающего с ургентной психиатрической патологией, доступно распознавание признаков, указывающих на высокую вероятность острой хирургической внутричерепной патологии. Основными психопатологическими синдромами, настораживающими в плане обсуждаемой группы заболеваний, являются:
•синдромы помраченного сознания (делирий, аменция, сумерки);
•синдромы выключения сознания (оглушение, сопор, кома);
•синдром «острой ступидности»;
•кататонические (кататоноподобные) синдромы с преобладанием ступора;
•судорожные синдромы;
•атипичные шизофреноподобные синдромы;
•афатические синдромы (хотя, строго говоря, они относятся к компетенции нейропсихологии и нейропсихиатрии, но так слабо распознаются на догоспитальном этапе и поэтому так часто встречаются в психиатрической практике, что психиатры давно уже привыкли считать эти нарушения «своими»).
Различные сочетания, оттенки и нюансы перечисленных синдромов в их статике и динамике (особенно при почасовом мониторинге, доступном в подразделениях психореаниматологии) являются весьма информативными опорными диагностическими признаками. Анализ эффективности психиатрической диагностики показывает, что заподозренная на ее основе острая внутричерепная нейрохирургическая патология в дальнейшем подтверждается в 82% случаев. При этом существенно, что скорость диагностики (от 1 часа до 3 суток) в принципе является достаточной для своевременного перевода пациента в профильный нейрохирургический стационар.
К сожалению, на этапе организации перевода больного зачастую тратится гораздо больше времени и усилий, чем на этапе диагностики; однако эта проблема выходит за рамки обсуждаемого вопроса.

Синдромы поражения правого и левого полушария

Thu, 27 May 2004 19:50:42 +0400

ТАБЛИЦА СИНДРОМОВ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПРИ ИЗБИРАТЕЛЬНОМ
ПОРАЖЕНИИ ПРАВОГО И ЛЕВОГО ПОЛУШАРИЙ МОЗГА (У ПРАВШЕЙ)

Н. Н. Брагина, Т. А. Доброхотова

Синдромы и их клиническая характеристика

Пароксизмальные

Основным признаком является приступообразность возникновения. Эти состояния внезапно воз-никают и быстро обрываются.

Правополушарные

Галлюцинаторный
Ложные восприятия того, чего нет в действительности. Возможны зрительные, тактильные, слухо-вые, обонятельные, вкусовые галлюцинации. Слуховые выражаются в мнимых ритмических звуках – музы-кальных мелодиях, природных шумах – пении птиц, шуме прибоя. Обонятельные и вкусовые галлюцина-ции, возникающие обычно при поражении глубинных отделов височной доли правого полушария, имеют неприятный, тягостный характер.

Психохирургия

Thu, 27 May 2004 19:48:40 +0400

Эта статья была подготовлена для Совета Профессиональных Стандартов и Практики, председателем которого в тот момент был д-р Е. Липински, и была одобрена Советом Ди-ректоров Канадской психиатрической Ассоциации на его весеннем заседании в апреле 1978.

Формирование точки зрения на психохирургию Совета Профессиональных Стандар-тов и Практики, а также Канадской психиатрической Ассоциации происходило в последние 4 года. Задача была непростой по целому ряду причин. Предмет обсуждения весьма дискусси-онный, и взгляд на него любого человека неизбежно будет определяться его личной филосо-фией, а также в некоторой степени особенностями его психиатрической ориентации. Соот-ветственно, статья, в которой правдиво представлен консенсус профессиональных мнений, может быть написана только в результате серьезных дискуссий, обмена мнениями и неодно-кратных уточнений.
Статья была подготовлена и в итоге представлена Совету Директоров в марте 1977. Тщательное обдумывание и последующие комментарии членов Совета привели к необходи-мости дальнейшего видоизменения статьи с учетом их мнения.
В течение всего этого времени в литературе отражалось дальнейшее развитие психо-хирургии, и, в частности, ее социальных перспектив; следовательно, было необходимо вклю-чать некоторые из новых материалов в последующие варианты статьи.
Данная редакция статьи составлена с учетом вышеупомянутых замечаний.
Существует много определений психохирургии, и, как недавно отметили Bridges and Bartlett (3), принятое в 1976 Всемирной Организацией Здравоохранения определение сослу-жило не лучшую службу тем, что ограничилось формулировкой «частичное хирургическое удаление или разрушение… нервных путей… с целью повлиять на поведение». Авторы отме-чают, что большинство психохирургических процедур, несомненно, касается лечения тяже-лых резистентных аффективных заболеваний без какого-либо намерения модификации пове-дения как такового; хотя, конечно, поведение может быть нарушено в результате непосред-ственного влияния болезни. Одной из главных целей психохирургии является ослабление эмоциональной напряженности при психических заболеваниях, неизлечимых другими мето-дами. Озабоченность модификацией поведения отражает предвзятость общественного мне-ния и не принимает в расчет тот опыт, который отражен в научной литературе, описывающей успешное лечение психических заболеваний с помощью психохирургических методов.
С учетом целей, с которыми создавалась данная статья, мы предлагаем следующее определение. Психохирургия – это операция на мозге, выполняемая а) на здоровых тканях у лиц, не страдающих от физических заболеваний в целях изменения или регуляции их эмоций или поведения, или б) на больных тканях мозга у тех лиц, для кого основной целью такой операции является регулирование, изменение или воздействие в отношении каких-либо эмо-циональных или поведенческих расстройств. В соответствии с таким определением психохи-рургия может быть использована для облегчения неизлечимых душевных заболеваний, а также для модификации или регуляции стойкого патологического поведения, сопутствующе-го психиатрическому заболеванию.
Давно известно, что в ряде случаев психиатрическая симптоматика или аномальное поведение может быть проявлением психиатрического заболевания. Традиционно те рас-стройства, которые с несомненностью относились к доказуемым повреждениям мозга или нарушениям его физиологии, рассматривались отдельно от других форм психических забо-леваний, где такая патология не могла быть доказана.
В предыдущие два десятилетия, с внедрением новых методов исследования, в частно-сти, в области нейропсихологии, нейрофизиологии и биохимии, появились данные, убеди-тельно доказывающие, что в случаях, которые до сих пор расценивались как чисто функцио-нальные, имеется неврологическая дисфункция. Эти данные распространяются и на область криминального поведения. Автор настоящей статьи отметил в недавнем канадском исследо-вании, что имеется значительное количество признаков церебральной дисфункции у пациен-тов, повторно совершающих противоправные действия после освобождения из мест лишения свободы, где они находились по решению судебных властей (5).
Важно отметить, что, однако, несмотря на надежность и убедительность наблюдений, относящихся к нейрофизиологическим нарушениям, они не могут рассматриваться изолиро-ванно и могут быть полностью оценены только в свете общей истории развития пациента и его социального окружения. Далее, совсем необязательно, что наличие некоторых форм це-ребральной дисфункции должно автоматически приводить к предложению хирургической их коррекции. Представляется обоснованным в то же время, что в отдельных случаях может быть применено хирургическое лечение для устранения неврологического компонента пато-логического состояния, при котором доказана неэффективность или резистентность в отно-шении более традиционных методов лечения. Если принимается такое решение, то к хирур-гическим методам лечения следует относиться только как к составной части общей лечебной программы, основанной на понимании роли патологических факторов в неврологической, психологической и социальной сферах.
Археологические находки показали, что внутричерепные операции выполнялись еще в древние времена, и это привело к выводам, что целью этих операций в то время могло быть лечение тех состояний, которые нынче рассматриваются как психические заболевания. Од-нако современная истории психохирургии берет свое начало приблизительно в 1935, когда португальский хирург Moniz восстановил методику, ранее использовавшуюся Burckhardt в 1888, и начал выполнять примитивные операции, известные под названием «префронтальная лейкотомия». Идею о применении методики лейкотомии при лечении психически больных Moniz стал вынашивать после посещения лекции невролога Fulton, который описывал эф-фекты повреждения лобной коры у обезьян.
Успехи Moniz, которые впоследствии привели к награждению его Нобелевской пре-мией в 1948, вдохновили американцев, Freeman и Watts, на внедрение метода префронталь-ной лейкотомии в США, и к концу 40-х годов этот метод применялся в отдельных регионах этой страны, а также стал весьма распространен в Великобритании и Европе.
Человеческий мозг, в отличие от мозга низших животных, являет собой богатый ней-рофизиологический субстрат для широкого набора высших функций, таких как мышление, творчество, способность к установлению связей между явлениями в сложных социальных процессах. Вскоре после внедрения начальных примитивных форм операций стало ясно, что вызываемые во время операции распространенные повреждения неблагоприятно влияют на эти высшие человеческие функции, что не могло наблюдаться у приматов, и во многих слу-чаях снижение уровня личности было той ценой, которую приходилось платить за устране-ние симптомов болезни (что само по себе никогда не гарантировалось). Позже стало очевид-ным, что обширное повреждение мозга было не единственным фактором, ответственным за эти тревожные результаты ранних методов лечения. В дальнейшем выяснилось также, что наибольшие шансы получить пользу от психохирургии имели те пациенты, которые в предо-перационном периоде отвечали некоторым критериям, в то время еще неизвестным. Далее, тот факт, что эти операции применялись в основном у пациентов с серьезными заболевания-ми с предшествующими неудачными попытками лечения более традиционными методами, фактически предопределял пессимистические ожидания – в том смысле, что результат будет отрицательным как в случае хирургического, так и в случае нехирургического лечения.
К сожалению, результатом взаимодействия этих медицинских неудач, с одной сторо-ны, и широкого общественного мнения, с другой стороны, явилось фактическое прекраще-ние психохирургических операций в большинстве регионов. Недавно проведенное исследо-вание статистики по разным провинциям Канады показало, что в этой стране в последние годы было проведено очень мало психохирургических вмешательств (см. Приложение). В других частях света психохирургические методы продолжали применяться, уточнялись пока-зания к операциям, видоизменялась и усовершенствовалась сама техника. В результате нако-пилось большое количество документальной информации о методе, которая не дает никаких научных оснований для наблюдающегося сегодня в Канаде отказа от этого вида лечения. Анализ научной литературы из других стран подсказывает, что наше теперешнее отношение к психохирургии, вероятно, является результатом профессиональной апатии и предвзято-агрессивного общественного мнения, основанного на устаревшей информации и игнори-рующего современные достижения. Нужно также честно признать, что такое отношение под-держивалось еще и из-за подозрения к тем пропагандистам психохирургии, которые стара-лись преувеличить ее терапевтические успехи и игнорировать ее осложнения.
Замечательный обзор литературы по психохирургии был опубликован д-ром Pierre Flor-Henry в Журнале Канадской Психиатрической Ассоциации (6). Следуя задачам настоя-щей статьи, далее мы подытожили некоторые из исторических кульминационных моментов метода, а также самые последние данные, которые были опубликованы в последние два года.
В 1950 и 1951 Grantham (7) сообщил, что электрокоагуляционное повреждение, огра-ниченное зоной медиальных квадрантов префронтальных долей, не привело к интеллекту-альным и личностным нарушениям, называемым «постлоботомическим синдромом», с кото-рым до сих пор часто приходилось сталкиваться после стандартных лейкотомий, затраги-вавших латеральные поверхности конвекситальных отделов или фронтальную кору. Это хо-рошо согласовывалось с более ранними экспериментальными данными, полученными на приматах, в которых было показано, что повреждение латеральной коры вызывает наруше-ние когнитивных функций и не затрагивает эмоциональных реакций; в то же время, обрат-ные соотношения отмечались при повреждениях, ограниченных медиальными конвекси-тальными зонами. Последующие посмертные исследования лиц, подвергнувшихся лейкото-мии, дали дополнительные подтверждения избирательных эффектов латерального и меди-ального повреждения. До этого времени исследования, посвященные оценке терапевтиче-ских эффектов лейкотомии у психиатрических пациентов, изначально показали, что состоя-ние лейкотомированных пациентов оказывалось не лучше, чем у лиц, не подвергавшихся операции. Однако после освоения методики селективной локализации, дальнейшие исследо-вания – напр., Lewin, 1961 (14), продемонстрировали существенное улучшение у больных, подвергшихся ограниченной и модифицированной процедуре. Впоследствии целый ряд ис-следований подтвердил эти наблюдения. Например, Birley (2) в статье в Британском Журна-ле психиатрии в 1964 сделал обзор 106 случаев за период 1957-1957, в которых пациенты по-лучали модифицированные операции. В период последующего катамнестического наблюде-ния у 55 из этих пациентов было отмечено существенное улучшение, у 26 – ограниченное улучшение, у 24 изменений не отмечалось, и только у 1 из 106 – отчетливое ухудшение. В то же время, у 28 из этих пациентов отмечались личностные нарушения, причем у 6 – сущест-венные; однако, у остальных эти нарушения, скорее всего, нельзя было связать с общим ре-зультатом хирургического лечения. Birley показал, что при обсессивно-компульсивных и ре-куррентных аффективных расстройствах отмечалась наибольшая вероятность благоприятно-го воздействия модифицированной лейкотомии.
Примером более совершенных исследований является ряд работ Kelly et al. между 1972 и 1976 (8,9,17). В этих наблюдениях у пациентов, которым назначалась лимбическая лейкотомия, производились клинические, психометрические и физиологические исследова-ния – изучались кровоток предплечья, частота сердечных сокращений, кровяное давление, и т. д. – как перед операцией, так и в последующем послеоперационном периоде через интер-валы 6 и 18 месяцев. Лимбическая лейкотомия была описана как высокоточная стереотакси-ческая методика для лечения резистентных психиатрических заболеваний; при этом преци-зионно локализованные дискретные повреждения наносились в области лимбического круга. Локализация прецизионно определялась с помощью электростимуляции с продолжающимся физиологическим мониторингом в периоде перед абляцией небольшой зоны мозга. Предва-рительное исследование 40 пациентов, у которых симптоматика наблюдалась в среднем 11 лет, и в этот период отмечалось в среднем 4,5 госпитализаций, во время которых пациенты получали разнообразные виды консервативного лечения, – показало, что улучшение было достигнуто у 67% пациентов после стереотаксической лимбической лейкотомии. Клиниче-ское улучшение коррелировало с психометрическими и физиологическими данными, причем каких-либо серьезных побочных эффектов в течение 6 недель после операции не отмечалось.
В самой недавней из доступных работ этой группы (17) описывается исследование 66 пациентов, которые оценивались клинически, психологически и физиологически перед опе-рацией, через 6 месяцев после нее и затем в среднем через 16 месяцев после стереотаксиче-ской лимбической лейкотомии. Улучшение отмечено в 73% случаев в 6-недельном периоде после операции; в последующем 16-месячном периоде наблюдения эта величина слегка уве-личилась – до 76%.
Было отмечено, что у большинства (89%) пациентов с обсессивно-компульсивным неврозом спустя 16 месяцев имеет место клиническое улучшение; при хронических тревож-ных расстройствах – улучшение в 66%; при депрессии – улучшение в 78%. Из небольшого числа пациентов с шизофренией (7 больных, в том числе с шизоаффективными расстрой-ствами) у 80% было отмечено некоторое улучшение.
Опросники для исследования с помощью самооценки и оценки экспериментатора, шкалы для измерения уровня депрессии, тревоги, нейротизма, истерических и обсессивных симптомов и личностных характеристик – все эти методы демонстрировали высокозначимое снижение среднего уровня расстройств в периоде после 16 месяцев. Не обнаруживалось снижения интеллекта; неблагоприятные эффекты были минимальными.
Авторы пришли к выводу, что лимбическая лейкотомия с ее повышенной точностью и безопасностью весьма выгодно отличается (при одинаковых методах сравнения) от более обширных «ручных» операционных методик, и дает наилучшие результаты при обсессивном неврозе и хронической тревоге.
В 1975 Bernstein с соавт. (1) сообщили об исследовании группы из 43 пациентов из частных психиатрических клиник, направленных на операцию открытой префронтальной бимедиальной лоботомии в период между 1958 и 1970. Они утверждают, что у 35 из этих па-циентов было обнаружено практически полное устранение симптомов, которые явились в свое время показаниями для операции; у 6 отмечено ограниченное улучшение, и у 2 улучше-ния не было. Шестеро больных были с органическим мозговым синдромом (от умеренно вы-раженного до тяжелого); трое страдали судорожными расстройствами, требовавшими лече-ния; у 17 возникло существенное повышение веса. Авторы указывают, что наилучшие ре-зультаты достигались у пациентов с ипохондрическими, обсессивно-фобическими и фобиче-скими расстройствами, тогда как наихудшие результаты были получены у пациентов с пара-ноидной шизофренией.
Доклад Национальной комиссии по защите человека как объекта биомедицинских и поведенческих исследований (25) был на удивление благожелательным. Он состоял из обзо-ра литературы, а также опросов и обследований 61 пациента, подвергшегося лоботомии. Из них у 34 была выполнена операция цингулэктомии. Было отмечено, что из 11 человек, жало-вавшихся на депрессию и боли, у 9 было достигнуто существенное улучшение. Из 7 пациен-тов, жаловавшихся только на депрессию, существенное улучшение отмечено у 5. У осталь-ных пациентов результаты были не настолько хорошими. В целом, результаты этих исследо-ваний были удивительно похожи на данные, независимо полученные при изучении группы пациентов, которым были проведены психохирургические операции иного типа, чем цингу-лэктомия. В эту работу Valenstein включил обзор доступной литературы по психохирургии и выразил свое критическое отношение в связи отсутствием исследовательской направленно-сти в статьях, включенных в его обзор.
Вышеупомянутые отчеты являются примерами из обильного материала, выражающе-го коллективную поддержку утверждения о том, что усовершенствованные методики нейро-хирургии являются эффективными для облегчения некурабельных иными методами страда-ний личности, вызванных хроническими психическими заболеваниями – при условии, что применяются правильные критерии отбора больных, и что обеспечивается высокий уровень нейрохирургической техники и послеоперационного ухода. Существует единое мнение, что при обсессивно-компульсивных состояниях и рекуррентных депрессиях вероятность поло-жительного эффекта операции наибольшая; но и при большом числе других состояний, на-пример, при шизофрении, можно ожидать некоторого симптоматического улучшения. При-знается, однако, что ядерный процесс или первичные симптомы шизофрении не поддаются прямому влиянию психохирургических процедур, и результаты лечения при шизофрении менее благоприятны, чем те, что ожидаются у пациентов с обсессивно-компульсивными или депрессивными расстройствами.
При предоперационной оценке прогноза следует учитывать, что результаты операции – благоприятные или неблагоприятные – в значительной мере определяются мастерством и компетентностью персонала, ответственного за отбор, хирургическое лечение и реабилита-цию пациентов.
Итак, мы суммарно рассмотрели хирургическое лечение тех состояний, которые пред-ставляют собой резистентные страдания личности. Другая группа состояний, при которых может рассматриваться хирургическое лечение, – это группа, в которой диагностируемой аномалией является патологическое девиантное поведение, как, например, неконтролируе-мое насилие, и где очевидной является польза для больного и для других лиц от регуляции или модификации такого поведения. Различия между понятиями «страдания личности», с одной стороны, и «девиантное или насильственное поведение», с другой стороны, становятся размытыми, если результат наблюдающейся в течение всей жизни такой манеры поведения рассматривать с точки зрения качества жизни индивидуума. Оппоненты психохирургии склонны игнорировать возможные преимущества такого лечения для субъекта, и сосредота-чивают свое внимание на социальных аспектах; таким образом, они придают психохирурги-ческим методам концептуальное значение как средствам контроля поведения, и выражают озабоченность относительно зловещих возможностей применения этих методов для соци-ального и политического контроля. Сбалансированная точка зрения на такие поведенческие проблемы, состоящая из сплава биологических и социальных факторов, таким образом утра-чивается; единственное, чего можно достичь таким способом – это нанести ущерб прогрессу.
Методики, используемые в попытках решения этой частной проблемы, не так сильно различаются и сводятся к описанным выше модификациям лейкотомий, и в основном огра-ничиваются билатеральной абляцией медиальных порций миндалины – опять-таки с исполь-зованием прецизионных стереотаксических локализационных технологий. Эти методы раз-вивались на основании наблюдений, сделанных в 50-е годы, которые указывали на снижение агрессивности как у обезьян, так и у людей, перенесших разрушение миндалины.
В более ранних работах Narabayashi (20) и его сотрудников в Японии описаны поло-жительные результаты, однако большинство их пациентов страдали эпилепсией, и, таким об-разом, некоторые из описанных ими случаев операций могут выходить за рамки нашего ра-бочего определения психохирургии. Kim и Umbach (10) в 1973 описали свои наблюдения над эффектом амигдалотомии у 143 пациентов – как с эпилепсией, так и без нее, и пришли к вы-воду, что тяжелая и явно выраженная склонность к насилию не обнаруживает существенной тенденции к редукции под действием операции; влияние же операции на менее выраженные степени того же расстройства проявляется более четко. Nadornik (19) в 1973 сообщил, что агрессия, ассоциированная с задержкой интеллектуального развития, эпилепсией и шизоф-ренией не поддавалась амигдалотомии, зато эффективно излечивалась задней гипоталамото-мией. В обзоре Flor-Henry «Прогресс и проблемы психохирургии» (21) приводятся дальней-шие работы Narabayashi, а также исследования, проводившиеся Memple (18), где сообщается о весьма значительной редукции или даже исчезновении раздражительности, агрессивности и депрессии у всех кроме одного из 16 пациентов с эпилепсией, обнаруживавших агрессию, депрессию и смешанные симптомы. В 1977 Small с соавт. описали исследование 58 пациен-тов, которым была проведена амигдалотомия (28). Катамнестическая оценка этих лиц была произведена исследователями, которые не участвовали в операциях; для оценки использова-лись структурированные психиатрические интервью, включающие в себя данные, доступные для компьютерного анализа, нейропсихологические тесты и ЭЭГ. В дополнение к этому, бы-ла произведена общая сравнительная оценка до- и послеоперационного статуса. Объектив-ные данные не выявили никаких признаков ухудшения или повреждения по результатам ана-логичных тестов в пре- и постоперационном периоде, а также по ЭЭГ-признакам. Компьюте-ризированные интервью выявили существенные психопатологические нарушения у амбула-торных пациентов. Общая оценка поведения, припадков и уровня функционирования показа-ла, что более чем у трети пациентов эти характеристики, вероятно, улучшились, хотя можно ли расценить это как результат операции, неясно. Определенно, что данное исследование весьма важно, и акцентирует внимание на необходимости особой осторожности в оценках – по сравнению с более ранними работами, где оптимистические оценки авторами успешности операций выглядели менее обоснованными.
Из приведенных литературных источников явствует, что более оправдано рассчиты-вать на успех амигдалотомии при лечении агрессии тогда, когда есть клиническая очевид-ность эпилепсии, или, когда у пациентов, не страдающих эпилепсией, присутствуют какие-либо отклонения на ЭЭГ, которые могут быть зарегистрированы либо в предоперационном периоде, либо в процессе интраоперационной локализации миндалины.
На сегодня можно считать, что текущая оценка психохирургических методик, приме-няемых для контроля агрессивного поведения, несомненно, менее ясна, чем оценка модифи-цированных лейкотомий и стереотаксических процедур, применяемых для лечения «страда-ний личности».
Очевидно, что давать оценку таким глобальным концепциям как психохирургия на основании одних только наблюдений весьма рискованно. Признание этого понятия обосно-вывает общий взгляд на группу методик и игнорирует гетерогенную природу связанных с операциями состояний. Содержательная оценка психохирургических методов может быть сделана только в том случае, если специфические показания для разных вариантов методики и соответствующая им результативность учитываются в каждом конкретном случае.
Если признать справедливыми приведенные выше соображения, то станет очевидным, что психохирургические методы (а особенно те из них, которые используются для снижения дискомфорта и страданий личности) явно недоиспользуются в Канаде. Если это так, то этому должно быть дано какое-то объяснение, и должны быть изучены возможные причины такого положения.
Эффективность психохирургических методов часто ставилась под вопрос, и литера-турные данные указывают, что имеется тенденция к поляризации мнений между теми, кто поддерживает психохирургию, и кто не поддерживает ее. В прошлом сторонники психохи-рургии подчеркивали разнообразные преимущества психохирургии и приуменьшали ее ос-ложнения, тогда как противники метода поступали наоборот.
Если тяжелые последствия первых операций, несомненно, создали у профессионалов нетерпимость и практически неизгладимое негативное отношение ко всему, что связано с психохирургией, то преобладающие современные возражения представляются имеющими корни совсем в иных областях, чем поиск эффективного лечения серьезных заболеваний.
Первая группа аргументов «против» сводится к недоверию и страху перед злоупот-реблениями. Мы уже упоминали о страхе перед использованием психохирургических мето-дов для политического и социального контроля. В этом отношении приобрели широкую из-вестность методы «промывания мозгов». Параллели между такими приемами, с одной сторо-ны, и методами, которые законно применялись для лечения определенных форм психиче-ских заболеваний, с другой стороны, были красочно описаны в художественной литературе, напр., William Sargant (26) в его книге «Сражение за умы» и в его лекции «Философия веры» (27). В кругах общества, имеющих смутное представление о существовании тех или иных методов, бытует уверенность, что есть только один путь, как избежать злоупотреблений эти-ми методами – это полностью запретить их. Поскольку запрещение любого метода лечения надежно гарантирует не только от злоупотребления им, но и вообще от его употребления, то такие чрезвычайные меры неизбежно лишат страдающих пациентов возможности найти об-легчение посредством законных методов. Отказ страдающим пациентам в применении за-конных методов лечения является нарушением этических основ медицинской практики. Сто-ронникам таких чрезвычайных мер тогда придется обосновать свою позицию таким образом, чтобы можно было оправдать непрерывное страдание пациентов; при этом придется закрыть глаза на полученные соответствующие научные данные и занять догматическую позицию, отстаивающую мнение, что нет никаких доказательств какой-либо пользы психохирургии.
Для бесспорного доказательства эффективности психохирургических методов следо-вало бы выполнить эксперименты с двойным слепым контролем – таким же образом, как это недавно было сделано для оценки унилатеральной электросудорожной терапии (12). Однако трудно себе представить, как обеспечить этическую приемлемость таких экспериментальных процедур, включающих «плацебо-операции». Поэтому нам приходится полагаться на более традиционные способы оценки путем объективного катамнестического изучения результатов у пациентов, получивших эти виды лечения.
В глазах общественного мнения роль психохирургии весьма преувеличена. В одной из популярных статей (4) даже отождествляется развитие того, что автор называет «психотех-нологией», с освоением термоядерной энергии, и утверждается, что значение обоих этих яв-лений для будущего человечества является одинаковым.
Такой образ мыслей расширился и усилился благодаря публикации отчетов о полити-ческих злоупотреблениях психиатрическими методами в некоторых частях света, и, кроме того, отчетов о событиях во Вьетнаме и Вашингтоне недавних лет, которые неоспоримо про-демонстрировали, что коррупция присуща отнюдь не только правительству «неприятеля».
Хотя мы еще не имеем конкретных доказательств политических злоупотреблений психиатрией на Западе, в сравнении с такой практикой, приписываемой коммунистическим странам, что было описано на Всемирном психиатрическом конгрессе в Мексике (23) и не-сколько позже повторено Королевской Коллегией психиатров в Англии, – определенная часть населения весьма чувствительна к самой возможности такого рода злоупотреблений психиатрическими методами. Однако даже если мы признаем эту возможность, то непохоже, чтобы психохирургия могла быть эффективным способом устанавливать социальный или политический контроль. Злоупотреблять другими методами можно было бы с большей лег-костью и эффективностью. К тому же, люди, которые свои опасения обосновывают такими возможностями, вероятно и не подозревают о том факте, что правительство СССР объявило психохирургию вне закона в 1950.
Также нетрудно доказать, что если в правительстве существует коррупция, и если до-пустить, что психохирургические методы могут служить эффективным инструментом для политического и социального контроля, то, коль скоро эти методы уже изобретены, то они всегда смогут быть доступны для использования и злоупотреблений. Поэтому, если в задачи властей входило бы практиковать лоботомию, например, на политических заключенных, то они могли бы обучать этим операциям «техников» – за неимением подверженных коррупции нейрохирургов, готовых к такого рода сотрудничеству. Следовательно, запрещать психохи-рургию по этим причинам было бы бесполезным занятием.
В докладе Национальной комиссии по защите человека как объекта биомедицинских и поведенческих исследований (25) высказано мнение, что большинство возражений против психохирургии было основано на страхе перед ее потенциальной возможностью социальных и политических злоупотреблений.
Преобладающее негативное отношение к психохирургии можно без сомнения считать частью более широких общих антипсихиатрических настроений, которые до недавнего вре-мени были сфокусированы на электросудорожной терапии (15).
Другое возражение против применения психохирургии основано на представлении об этой методике как форме насилия и экспериментирования на людях. Редакционная статья в журнале «Lancet» (13) о психохирургии начинается с фразы: «Тот факт, что мозг есть физи-ческий орган интеллекта, является банальностью, которая не всегда очевидна для человече-ства, и даже еще сегодня широко распространены иррациональные и примитивные пред-ставления о том, что вмешательство в работу мозга есть нечто сродни богохульству. Инте-ресно вспомнить, что, когда впервые в 1877 была успешно удалена опухоль спинного мозга, то это вызвало шумное возмущение медицинской элиты». Вероятно, главные опасения, кото-рые лежат в основе подобных выражений общественного негодования, и которые сейчас эхом отзываются при обсуждении вопросов психохирургии, усиливаются за счет повторяю-щихся протестов многочисленных (и даже весьма ответственных) организаций, суть которых заключается в представлении о психохирургии как об экспериментальной процедуре (11). Любое оперативное вмешательство может быть названо экспериментальным, если нельзя быть абсолютно уверенным в его результате, но приведенные выше исследования показыва-ют, что в результате психохирургических операций значительное число людей поправилось, у некоторых изменений не произошло, и лишь очень немногим стало хуже. Такая оценка применима и ко многим другим хирургическим методам, которые считаются уже прошед-шими экспериментальную стадию и стали частью общепринятой хирургической практики.
Представление о насилии может быть правомерным только тогда, когда психохирур-гические операции выполняются без информированного и свободно выраженного согласия пациента. Это также применимо и к любому виду узаконенных хирургических процедур.
Очень много было сказано и написано по вопросу о согласии при психохирургических операциях (11, 22).
Если пациент признан умственно полноценным, то определение свободно выражен-ного согласия является ничуть не большей проблемой (когда речь идет об операциях, пред-лагаемых для облегчения страданий личности), чем при других узаконенных видах лечения. Однако при этих операциях, которые вначале применялись для контроля над поведением, некоторые необычные для лечения проблемы возникают, если субъект уже находится в по-ложении лица с юридически ограниченными правами. Это с очевидностью поднимает серь-езные философские вопросы о свободе выбора, которой располагают такие лица, как отбы-вающие наказание заключенные, соглашающиеся на психохирургическое лечение.
По мнению ряда авторитетных источников, независимо от того, насколько хорошо человек осведомлен о шансах на успех или об осложнениях, он в таких обстоятельствах не может выразить свое согласие свободно, поскольку даже неявные угрозы или обещания не-избежно повлияют на его решение. Mark и Irwin (16), соавторы работы «Насилие и мозг» и двое из наиболее откровенных сторонников психохирургии, говорят, что она ни при каких обстоятельствах не должна предлагаться отбывающим наказание заключенным. Эта позиция была впоследствии поддержана решением Мичиганского суда на основании материалов Нюрнбергского Кодекса. Однако в равной мере может быть доказано, что лишать человека права изучить возможность психохирургического лечения, даже если он является отбываю-щим наказание заключенным, несомненно, будет являться дискриминацией по отношению к нему и ущемлять его основные права. Конечно, психохирургические методы никогда не должны применяться вопреки выраженной воле пациента.
Согласно рекомендациям Национальной комиссии по защите человека как объекта биомедицинских и поведенческих исследований (25), психохирургическое лечение должно быть доступно детям, заключенным и лицам, не выражающим согласия на такое вмешатель-ство, – но в таких случаях вопрос о компетентности и свободе для дачи согласия должен ре-шаться судом.
Вышеупомянутые возражения против психохирургии часто бывают основаны на дур-но понимаемой презумпции злоупотребления и лишения прав человека (с политическими и социальными оттенками); при этом выясняется, что авторитетная поддержка этих взглядов черпается из таких обладающих «несомненной научной ценностью» трудов, как «Заводной апельсин» и «Полет над гнездом кукушки» (1984), и при этом игнорируются менее сенсаци-онные, но более рациональные и непредвзятые материалы, которые всегда доступны в науч-ной литературе для желающих сформировать более объективную точку зрения. Примером этого образа мыслей служит тот факт, что одному из членов Законодательной Ассамблеи штата Альберта оказалось достаточно посмотреть фильм «Полет над гнездом кукушки», что-бы на заседании Ассамблеи выразить свое отношение к «все еще продолжающемуся элек-трическому лечению в больницах Альберты». Весьма прискорбно, что лицо, занимающее по-литически ответственное положение, основывает свои взгляды на художественном вымысле, имея при этом в течение ряда лет все возможности для объективного изучения реального по-ложения вещей.
Но не всегда дело обстоит так; более искушенные и тщательно аргументированные заявления против психохирургии можно найти в отчете мультидисциплинарного симпозиума по психохирургии, спонсированного Центром юридических и медицинских наук при Бостон-ском юридическом Университете в 1974 (24). В таком же духе выдержана статья Older (22) в Американском журнале ортопсихиатрии в октябре 1974, где приводятся более взвешенные аргументы.
В отношении практики психохирургии утверждается, что, как профессиональное со-общество, психиатры должны разрешить две проблемы. Первая из них – определить, дейст-вительно ли технические приемы с собирательным названием «психохирургия» представля-ют собой обоснованные лечебные методы со значительным терапевтическим потенциалом. Если это будет надежно подтверждено, то следует решить второй вопрос – об определении и установлении приемлемых этических условий, при которых это лечение может быть предло-жено и предпринято. Утверждается, что обзор литературы, в которой представлены важные примеры, обнаруживает достаточные фактические доказательства, чтобы вполне бесспорно установить, что там, где показания были адекватными, психохирургические методы, несо-мненно, были обоснованным видом лечения, с видами на терапевтический успех, который варьирует в зависимости от специфических показаний к этому лечению, используемой мето-дики и других поддающихся определению прогностических факторов.
Если это так, то на психиатров ложится ответственность за обеспечение того, чтобы этот терапевтический метод, обладающий доказанной эффективностью, был доступен всем пациентам и их врачам, и чтобы во всех подходящих случаях психохирургические методы могли быть предложены. Как и в других терапевтических случаях, пациент должен иметь возможность принять или отклонить предложение психохирургического лечения, основывая свое решение на информированном и рациональном учете его клинической ситуации, вклю-чающем реалистическую оценку возможных результатов лечения.
Далее утверждается, что, как врачи, мы не должны позволять себе поддаваться запу-гиванию или каким-либо иным путем становиться зависимыми от горлопанствующих груп-пировок, выражающих крайние мнения, основанные на недостатке фактической информации и сомнительных или неясных мотивах.
Выражается твердая уверенность в том, что это заявление подчеркнет положительные терапевтические аспекты психохирургии, и, таким образом, психохирургия займет свое по-ложение в качестве группы обоснованных видов лечения, которые предлагаются избира-тельно, с той профессиональной компетентностью и высоким уровнем внимания к этическим аспектам, которые традиционны для психиатрической и общемедицинской практики в Кана-де.
Что касается вопроса о предложении психохирургического лечения пациентам с со-мнительной способностью к выражению согласия, то делается вывод, что встающие в таких ситуациях проблемы лучше всего могут быть разрешены в процессе деятельности психохи-рургической комиссии.
Роль комиссии заключается в определении, является ли психохирургическое лечение оправданным и подходящим в конкретном случае, а также в определении способности паци-ента давать согласие; комиссия должна обеспечивать доступность подходящего лечение для пациента при таких условиях, которые гарантируют полную защиту его прав как гражданина.
Ни при каких обстоятельствах комиссия не должна предпринимать попыток принуж-дения или уговаривания в отношении лиц, не склонных или не желающих подвергаться пси-хохирургическому лечению.
Комиссия рассматривает дела пациентов, которые являются:
• находящимися на недобровольном лечении;
• умственно неполноценными по любой причине, включая интеллектуальную субнор-мальность;
• заключенными, отбывающими наказание, или лицами, освобожденными под залог;
• несовершеннолетними;
а также любыми другими пациентами, способность которых давать свободное и ин-формированное согласие является сомнительной.
Рекомендовано, чтобы психохирургические комиссии организовывались в местных центрах, и чтобы ответственность за их состав и утверждение была возложена на такие про-фессиональные сообщества, как Региональные (Провинциальные) коллегии врачей и хирур-гов и Региональные (Провинциальные) Ассоциации адвокатов, действующие совместно. Учитывая специфику функции комиссий, рекомендовано, чтобы в структуре таких комиссий были адекватно репрезентированы представители таких профессий как психиатрия, юрис-пруденция и нейрохирургия.

Краткое пособие для врачей по применению метода форсированной инсулинокоматозной терапии (фикт)

Mon, 19 Apr 2004 02:28:08 +0400

А. И. Нельсон

Связь с автором: alexander.i.nelson@gmail.com

Предисловие

Инсулинокоматозная терапия (ИКТ) известна с 1933 г. (изобретатель метода – Manfred Sakel). На Западе метод ИКТ был предан забвению [1] после ряда, по-видимому, некорректно проведенных в 50-е годы научных работ [2, 3], где была «доказана» его «неэффективность». В нашей же стране ИКТ продолжала использоваться; она всегда считалась и продолжает считаться одним из самых эффективных среди методов интенсивной биологической терапии психозов, что хорошо известно нескольким поколениям врачей. По количеству накопленных знаний и опыта в области применения ИКТ Россия, несомненно, имеет большое преимущество по сравнению с другими странами. Лучшая монография на эту тему написана именно в нашей стране [4]. Но в наши дни в РФ метод используется нечасто, главным образом из-за дороговизны инсулина, трудности создания условий для современной ИКТ (не везде есть подразделения психореаниматологии) и относительной трудоемкости (таблетками, пусть даже не слишком эффективными, лечить проще, чем инсулиновыми комами).

Сон, сохранение памяти и психические расстройства

Tue, 06 Apr 2004 21:27:54 +0400

J Neuropsychiatry Clin Neurosci 12:199-208, May 2000© 2000
SLEEP, MEMORY MAINTENANCE, AND MENTAL DISORDERS
©J. Lee Kavanau, Ph.D.

Received June 2, 1999; revised November 22, 1999; accepted November 29, 1999. From the Department of Organismic Biology, Ecology and Evolution, University of California, Los Angeles, California. Address correspondence to Dr. Kavanau, Department of Organismic Biology, Ecology and Evolution, University of California, 405 Hilgard Avenue, Los Angeles, CA 90095–1606.
J Neuropsychiatry Clin Neurosci 12:199-208, May 2000© 2000

Злокачественный нейролептический синдром

Tue, 06 Apr 2004 21:16:58 +0400

Эпидемиология

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС), впервые описанный J. Delay и соавт. (1960 г.), является одним из наиболее опасных осложнений нейролептической терапии. Смертность при ЗНС, по данным различных авторов, в зависимости от применения тех или иных методов лечения составляет от 2,94 до 38% случаев. До 1980 г. летальность при ЗНС оценивалась в среднем в 28-30%. После 1980 г. отмечается снижение летальности при ЗНС в среднем до 10-11,6%.
Частота развития ЗНС, по данным зарубежных публикаций, составляет от 0,02% до 3,23% всех больных, госпитализируемых в стационар, которым назначалась нейролептическая терапия. В последние годы большинство авторов указывает на уменьшение частоты развития ЗНС. Так, например, Gelenberg A. и соавт. (1988, 1989) отмечают, что ЗНС развился у 1 из 1470 больных, получавших нейролептическую терапию, что составляет 0,07% от всех леченных нейролептиками больных [9, 10]. Keck P. и соавт. (1991) описывают 4 (0,15%) случая ЗНС, возникших в период лечения нейролептиками 2695 больных.
Ретроспективное эпидемиологическое исследование, проведенное авторами на материале одной из крупнейших психиатрических больниц Москвы - Клинической психиатрической больницы №4 им. П.Б. Ганнушкина, показало, что в течение года развитие ЗНС наблюдается у 2-4 больных. За период с 1 января 1986 г. по 31 декабря 1995 г. ЗНС развился у 19 (0,02%) из 78 708 больных, получавших нейролептическую терапию. При этом летальный исход имел место у 2 (10,5%) из 19 больных.

Серотониновый синдром

Tue, 06 Apr 2004 21:11:29 +0400

© R. G. Schlienger und N. H. Shear Division of Clinical Pharmacology (Leiter: Prof. Dr. N. H. Shear), Sunnybrook Health Science Centre, University of Toronto, Canada
Перевод на русский язык опубликован в Интернет “Обзор современной психиатрии”, вып. 1, 1998.

В настоящее время известно много лекарственных средств, влияющих на обмен серотонина (5-гидрокситриптамина, 5-НТ), которые используются для лечения депрессии, тревожных состояний, мигрени, рвоты [41]. Серотониновый синдром был впервые описан Oates и Sjoerdsma в 1960 году у пациентов с депрессией [35]. В современной медицинской литературе число сообщений о нем постоянно возрастает. Это связано с тем, что повысилась частота назначения препаратов, влияющих на серотонинергическую систему.
Серотониновый синдром возникает преимущественно при назначении комбинаций различных серотонинергических средств и характеризуется триадой психических, нервно-мышечных и вегетативных расстройств. Теоретически любой из серотонинергических препаратов или их комбинация могут спровоцировать развитие серотонинового синдрома.
В большей части публикаций описывается развитие серотонинового синдрома при использовании комбинации необратимых неселективных ингибиторов МАО с такими серотонинергическими средствами, как антидепрессанты (кломипрамин, имипрамин), опиоиды (петидин, декстрометорфан), L-триптофан, литий [5, 38, 41, 43]. Кроме ингибиторов МАО к средствам, способным вызвать развитие этого синдрома, относятся селективные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина – SSRI (СИОЗС). Этот новый класс антидепрессантов все чаще находит свое применение при депрессиях, обсессивно-компульсивном расстройстве, булимии. У них меньше побочных действий и они менее токсичны, чем трициклические антидепрессанты.
СИОЗС в США назначают чаще, чем трициклические антидепрессанты. В Германии используют 4 представителя этого класса: циталопрам, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин. Несмотря на то, что в целом СИОЗС реже вызывают побочные явления, чем ранее применявшиеся антидепрессанты, осложнения лечения и опасные взаимодействия с другими препаратами для них не являются редкостью. К тяжёлым осложнениям терапии СИОЗС относится серотониновый синдром.

Общие и прикладные вопросы лечебного питания в психиатрии (обзор)

Thu, 04 Mar 2004 23:51:16 +0300

Главной задачей медицины, наряду с улучшением здоровья общества, все в большей степени становится борьба за повышение качества жизни [1-4]. Состояние питания человека, по современным взглядам, является одним из ведущих факторов, способных существенно изменить не только показатели здоровья, но и качества жизни [5-7]. Международная конференция врачей по вопросам здоровья и старения (“Surgeon General’s Workshop on Health Promotion and Aging”), состоявшаяся в 1988 году в США, заключила, что “правильное питание является необходимым условием для достижения высокого качества жизни, и пища вносит свой вклад в качество жизни через психологические, социальные, также как и через физические механизмы” [8].

Клинико-организационная модель подразделений интенсивной терапии и реанимации в структуре ПБ

Sun, 29 Feb 2004 23:25:51 +0300

Полный текст: скачать здесь

Список сокращений

Введение
Литературный обзор
2.1. Заболевания и клинические ситуации, входящие
в компетенцию психореаниматологии
2.2. Организация подразделений психореаниматологии
2.3. Эволюция представлений об интенсивной терапии
в психиатрии
Материалы и методы исследования
Результаты собственных исследований и их обсуждение
4.1. Сравнительный анализ двух вариантов организаци-онной модели ППР – блока (БИТ) и отделения (ОРИТ) интенсивной терапии
4.2. Клинический анализ контингента больных психо-реанимационного профиля
4.2.1. Анализ контингента экстренных больных
4.2.2. Анализ контингента плановых больных
4.3. Принципы и методы лечения экстренных больных психореанимационного профиля
4.4. Оценка качества лечения в ППР
4.5. Летальность в ППР
4.6. Прогнозируемая годовая нагрузка и расчет потреб-ности в койках для ППР
4.7. Участие ППР в обслуживании поступающих в стаци-
онар пациентов
4.8. Компоненты клинико-организационной модели ППР
и их характеристики
4.8.1. Контингент обслуживаемых больных
4.8.2. Клиническая специализация ППР
4.8.3. Организационные типы ППР
4.8.4. Набор помещений ППР
4.8.5. Оборудование ППР
4.8.6. Штаты ППР
4.8.7. Подготовка персонала и требования к его
квалификации
4.8.8. Диагностические методы ППР
4.8.9. Лечебные методы ППР
4.9. Заключение
Выводы
Список литературы
Приложение (практические рекомендации по организации
и внедрению подразделений психореаниматологии)
7.1. Клиническая специализация ППР
7.2. Организационные типы ППР
7.3. Набор помещений ППР
7.4. Оборудование ППР
7.5. Штаты ППР
7.6. Оценка летальности при ургентных психических
заболеваниях
7.7. Расчет потребности в медикаментах и расходных
материалах для ППР
7.8. Прогноз годовой лечебной нагрузки и расчет
потребности в койках для ППР
7.9. Программа обучения врачей

Вопросы ликворологии в психиатрии

Tue, 24 Feb 2004 04:40:27 +0300

Если еще 20 лет назад люмбальная пункция (ЛП) входила в число обязательных методов, которым всякий уважающий себя психиатр обязан был владеть, то в последние годы этот полезный метод становится, к сожалению, все в большей степени предметом интереса лишь отдельных энтузиастов-психиатров. С возникновением службы психореаниматологии методы, связанные с ликвородиагностикой и с лечебным воздействием на систему ликворообращения приобрели шанс «восстановиться в правах» и вновь занять достойное место в психиатрической практике. Как показал опыт, если в психиатрической больнице развернуто отделение психореаниматологии (ОПР), то в это подразделение быстро смещается вся работа, связанная с ликворологией.

Оптимизация ведения делирия

Tue, 24 Feb 2004 04:23:29 +0300

Делирий* является сложным нейропсихиатрическим синдромом с острым началом и колеблющимся течением; он часто встречается во всех медицинских учреждениях. Делирий встречается приблизительно в 15-20% среди всех поступлений в больницу [1]; он более часто встречается у пожилых и у лиц с предшествующими когнитивными нарушениями[2]. Делирий имеет много синонимов, что отражает его универсальную природу, не связанную жестко с определенными состояниями. Среди этих синонимов можно встретить такие, как «острая мозговая недостаточность», «состояние острой спутанности», «послеоперационный психоз». Делирий недостаточно изучен вследствие методологических трудностей и недостаточного консенсуса по поводу его определения. Таким образом, делирий недооценивался как самостоятельная клиническая сущность, которая сама по себе требует терапевтического вмешательства – независимо от лежащего в ее основе синдрома, не дожидаясь улучшения в течении основного заболевания. Появление более четкого определения, усовершенствование методов диагностики и оценки, а также выявление независимой присущей делирию высокой летальности существенно изменили эту ситуацию. Указанные факторы в сочетании с возрастающим вниманием к нуж-дам популяции пожилых людей, доля которых все возрастает[3], – все это сделало весьма своевременным настоящий обзор поэтапного ведения пациентов с делирием.

Связующая психиатрия

Sun, 22 Feb 2004 20:08:49 +0300

Джим Болтон объясняет, что это такое, что она включает в себя и как ей научиться

Психиатры считаются врачевателями разума, тогда как интернисты и хирурги имеют дело с физическим телом. Это разделение медицинских дисциплин отражает расщепление между душой и телом в нашем представлении. Служба психического здоровья отделена от неотложных терапевтических и хирургических служб в Национальной Службе здравоохранения как в финансовом, так и в географическом отношении. Психиатрия сосредоточена на социальных аспектах лечения, в то время как у пациентов больниц общего профиля есть много психиатрических проблем. Кто же будет заниматься их психическим здоровьем?
Связующая психиатрия (Liaison Psychiatry, транскрипция: [ли’эйзн сай’кайэтри] - прим. переводчика) – это специальность, которая частично определяется ее расположением: она базируется в больницах общего профиля и организует взаимодействие между психиатрией, с одной стороны, и терапией и хирургией, с другой стороны. Связующие психиатры работают в составе мультидисциплинарных бригад, включающих в себя медсестер, социальных работников, трудотерапевтов и психологов. Они обеспечивают консультативную помощь пациентам, направленным из больницы. Они также могут входить в состав терапевтических и хирургических бригад, тесно сотрудничают с персоналом и занимаются его обучением. Эти две организационные модели отражены в альтернативном названии данной дисциплины – консультативная связующая психиатрия [1].

Библиотека on Психиатрия и психореаниматология

К вопросу о безопасности назначения антипсихотиков после перенесенного злокачественного нейролептического синдрома при лечении больных шизофренией

Химически индуцированные лечебные судороги в психиатрии – предшественники электросудорожной терапии (к 80-летию электросудорожной терапии): научный обзор

Злокачественный нейролептический синдром или аутоиммунный анти-NMDA рецепторный энцефалит?

Профессор Уго Черлетти – отец современной электросудорожной терапии

Ласло Медуна – родоначальник судорожной терапии в психиатрии (к 130-летию со дня рождения)

Поль Кильхольц и его вклад в мировую психиатрию

Индоклон (флуротил) – историческая альтернатива электросудорожной терапии

Электросудорожная терапия: редкие клинические показания к применению

Применение электросудорожной терапии у пациентов пожилого возраста

Опрос родственников психически больных об электросудорожной терапии: осведомленность и оценки

Манфред Закель – основоположник инсулинокоматозной терапии

Алкогольные психозы и их классификация в МКБ-10

Алгоритмы биологической терапии шизофрении

Комбинированное применение ЭСТ и атипичных антипсихотиков у больных шизофренией, резистентных к терапии

Неотложная помощь при агрессивном поведении. Часть I

Неотложная помощь при агрессивном поведении. Часть II

Современные методы стимуляции мозга: достижения и перспективы применения

Оценка психиатрическими пациентами электросудорожной терапии (ЭСТ)

Хронобиология при злоупотреблении алкоголем: в фокусе – мелатонин

Памяти профессора А. И. Плотичера

Применение электросудорожной терапии при фармакорезистентных депрессивных расстройствах

Злокачественный нейролептический синдром (обзор современной иностранной литературы)

Профессор Анатолий Иосифович Плотичер — известный отечественный учёный, психиатр и бывший сабурянин

Лечение обострений хронических непароксизмальных прозопалгий методами электросудорожной терапии и транскраниальной магнитной стимуляции

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования

Опыт применения электросудорожной терапии у больных хронической параноидной шизофренией

Оптимизация лечебного процесса у больных шизофренией, резистентных к антипсихотической терапии

Неотложные состояния в психиатрии и наркологии

Неотложные наркологические состояния у несовершеннолетних

Введение

Нейрохирургические вмешательства при психических расстройствах

Инсулинокоматозная терапия психических расстройств на современном этапе

Общие принципы неотложной терапии критических состояний в психиатрии и наркологии

Мифы и иллюзии клятвы гиппократа

Сравнительная эффективность и переносимость цТМС и ЭСТ при затяжных, терапевтически резистентных депрессиях

Комбинированное применение ЭСТ и атипичных антипсихотиков у больных шизофренией, резистентных к терапии

К вопросу о психозах с синдромом острого бреда —смертельной кататонии

Случай успешного купирования синдрома патологического влечения к азартным играм электросудорожной терапией

Возможности терапии биполярной депрессии

Введение

Диагностика и лечение нейролептических экстрапирамидных синдромов

Введение

Кататонический синдром: критические состояния при шизофрении и в рамках тяжелого алкогольного делирия (два сообщения)

Клиника и терапия тяжелых алкогольных делириев с кататоническими расстройствами

Прибавка в весе, связанная с новыми нейролептиками: необходимость коррекции

Редукция проявлений острой фазы опийного абстинентного синдрома при комплексной терапии с применением центральной холинолитической блокады

«Атропиновая кома» или центральная холинолитическая блокада?

Качество жизни и функционирования после ЭСТ

Рекомендации по лечению эпилептического статуса (серийных эпилептических припадков) у взрослых в подразделениях психореаниматологии

Предисловие

Лазеротерапия: клиническая эффективность и молекулярно-клеточные механизмы

Электросудорожная терапия опиоидной зависимости

Эффективность магнитолазерной терапии при невротических расстройствах у больных алкоголизмом

Введение

Применение гипербарической оксигенации в психиатрической практике

Антипсихотический психоз

Лечение больных алкогольным психозом

Тяжелый алкогольный делирий

Антигипоксанты в лечении острого поражения головного мозга

Физические свойства и квантификация стимуляции при ЭСТ: основные принципы

Диагностические шкалы и тесты используемые в психиатрии

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС)

ЭСТ – эффективный, но игнорируемый метод лечения

Инфузионная терапия при пораженном мозге

Психиатрическое обследование и нейрохирургия

Синдромы поражения правого и левого полушария

Синдромы и их клиническая характеристика

Пароксизмальные

Правополушарные

Психохирургия

Краткое пособие для врачей по применению метода форсированной инсулинокоматозной терапии (фикт)

Предисловие

Сон, сохранение памяти и психические расстройства

Злокачественный нейролептический синдром

Эпидемиология

Серотониновый синдром

Общие и прикладные вопросы лечебного питания в психиатрии (обзор)

Клинико-организационная модель подразделений интенсивной терапии и реанимации в структуре ПБ