Инсулинокоматозная терапия психических расстройств на современном этапе

В связи с широкой распространенностью психофармакологических средств к инсулинокоматозной терапии (ИКТ) в нашей стране стали прибе гать значительно реже, в некоторых регионах страны ее практически не про водят. В 2005 году ни в одном из центральных психиатрических журналов не было ни одной статьи, связанной с темой ИКТ, на последнем XIV съезде психиатров России только две работы (из Ростова-на-Дону и Читы) были посвящены актуальным вопросам ИКТ. В подавляющем большинстве зарубежных стран применение ИКТ прекратилось, о самом методе перестают упоминать в руководствах по лечению психически больных. Причин такого отношения к мощному, хорошо зарекомендовавшему в течение десятков лет методу лечения множество. Сам метод достаточно сложен и трудоемок, требует выделения особой палаты, наличия подготовленного персонала, необходимости постоянного наблюдения в период гипогликемии, особого режима питания. Дополнительные технические сложности возникают при плохом состоянии вен, необходимости катетеризировать в редких случаях некубитальные вены. Безусловно внешняя брутальность метода (фиксация пациента, иногда возбуждение, повышенное потоотделение, судорожные подергивания) не способствует популярности такого лечения. На современном этапе достаточно значимыми являются финансовые аспекты, связанные с расходами на инсулин, стоимость пребывания в стационаре, и т.д. Одной из объективных причин является отсроченность действия на психопатологическую симптоматику по сравнению с нейролептиками. Если редуцирующее влияние психотропных средств возникает через несколько дней, а иногда и часов, то действие ИКТ наблюдается только после появления первых ком, а достаточно часто — к концу терапевтического курса. Одним из аргументов противников ИКТ (интересно, что не только антипсихиатров, но и клиницистов) является утверждение о недостаточной изученности механизма лечебной эффективности ИКТ. Вместе с тем, многолетние исследования, проведенные на базе ЦНИЛ под руководством профессора Вилкова Г. А. и на кафедре психиатрии РГМУ, позволили обосновать патогенетические механизмы этого метода. Механизм лечебной эффективности ИКТ основан на представлении о шизофрении как о нейроиммунном процессе. (Семенов С.Ф.,1961; Вилков ГА. и совт., 1979) Основой терапевтической эффективности является эндогенная нейродесенсибилизация (Дубатова И. В.,1996), которая происходит за счет поступления в кровь в периоды гипогликемических ком нейроспецифических антигенов и их связывания с противомозговыми антителами. Этот процесс приводит к нормализации иммунных показателей, состояния калликреин-кининовой системы (ККС), снижению процессов свободнорадикального окисления и восстановлению антиоксидантной защиты. Развитие гипогликемической комы сопровождается повышением проницаемости ГЭБ, что способствует выходу в кровь мозговых антигенов. Если происходит быстрое связывание с мозговыми антигенами противомозговых антител, то в сыворотке крови обнаруживается резкое повышение уровня ЦИК на 1-5 комах. Постепенное истощение антител приводит к нормализации уровня ЦИК в среднем к 15-20 коме. Таким образом, динамика изменения уровня ЦИК в процессе ИКТ может определять ее индивидуальную продолжительность. Кроме основного механизма было выявлено, что клинический эффект ИКТ сопровождается нормализацией процессов перекисного окисления липидов, которым в пос ледние годы придается ведущее значение в развитии нейроиммунопатологии. В случаях высокой терапевтической эффективности ИКТ происходит ингибирование процессов свободнорадикального окисления и увеличение емкости антиоксидантной системы. Восстановление функций антиоксидантной системы отражается на глубине формирования и стойкости ремиссии. С этих позиций, терапевтически неэффективные случаи связаны с невозможностью реализации механизма нейродесенсибилизации из-за сниженной реактив ности гомеостатических систем, для восстановления которых необходимо использование антиоксидантов, иммунокорректоров, после чего становится возможным эффективное применение ИКТ. Таким образом, ИКТ можно отнести к патогенетическим методам лечения, а безоговорочное отрицание ее, отнесение к «методам вчерашнего дня» говорит скорее о нежелании учиты вать глубинные биологические механизмы эндогенных расстройств. Конечно же, обилие психотропных препаратов дает широкие возможности лечения на синдромологическом уровне. Фармацевтические фирмы, лоббирущие мощ­ные современные антипсихотические препараты, фактически занимаются контрпропагандой инсулинотерапии, но и сейчас, те клиницисты, в арсенале которых до сих пор остается метод ИКТ, могут повторить слова Г. Я. Авруцкого, что терапевтический результат при проведении ИКТ возможен тогда, когда психофармакотерапия оказывается малоэффективной (Авруцкий Г. Я., Недува А.А., 1988). Более того, другой «вчерашний» метод биологической терапии — ЭСТ, имеющий сходный с ИКТ механизм терапевтической эффек тивности (Вилков ГА. и соавт., 1995), успешно используется практически во всех странах мира, что также свидетельствует о конъюктурном характере ис ключения ИКТ из регистра эффективных методов терапии.

Ни у кого не вызывает сомнений ведущая роль психофармакотерапии в лечении шизофрении. Ее роль в амбулаторном поддерживающем лече нии абсолютна. Однако, несмотря на быстроту эффекта, а также простоту и сравнительную безопасность, в последние годы все чаще указывают и на недостатки лечения даже самыми современными антипсихотиками. Это и резистентность к лечению, недостаточная глубина и длительность ремиссий, затягивание приступов, тенденция к быстрой смене аффективных состояний и учащению континуальных форм, экстрапирамидные расстройства, мета болические нарушения, удлинение интервала ОТ, гиперпролактенемия, сексуальные проблемы, что, несомненно, приводит к снижению качества жизни пациентов.

В свете вышеизложенного необходимо рассмотреть, как лечение ИКТ соотносится с основными принципами лечения эндогенных психических заболеваний (Бухановский А. О., 2002):

1. Раннее начало и экстренное проведение. Один из главных законов медицины требует немедленных мер по ликвидации или хотя бы приостановления прогрессирующего заболевания; чем дольше действует вредность, тем значительнее ее деструктивное действие, вовлечение новых звеньев патогенеза. Противопоставить темпам прогредиентности можно активное терапевтическое воздействие, при этом должно быть соблюдено прямо пропорциональное соотношение: чем острее и тяжелее состояние, тем более острым и массивным должно быть лечение. С этим принципом больше согласуется применение психотропных средств. Но ИКТ также может проводиться экстренно, благодаря модификации – форсированной ИКТ, предложенной Г. Я. Авруцким и его сотрудниками. Применение форсированного метода воз можно при таких состояниях, когда психотропные лекарства не помогают или прямо противопоказаны – при фебрильной шизофрении (Перехов А. Я., Дубатова И. В., 1998), при злокачественном нейролептическом синдроме (Малин Д.И. 1999).

2. Интенсивность терапии. Девизом интенсивной терапии является до стижение максимального эффекта в минимальные сроки. Это возможно только с помощью клинически обоснованной, неотступной, максимально мощной терапии, ставящей своей целью обязательное достижение непосредственного клинического эффекта. Чаще всего интенсивная терапия связана с задачей быстрого обрыва психоза и/или выхода из приступа, а также с задачей преодоления резистентности при затяжных и хронифицированных состояниях. Среди разнообразных способов интенсивной инцизивной («обрывающей») терапии главными являются все шоковые методы (ИКТ, ЭСТ, химиошоки при использовании зигзагообразных методов и одномоментного обрыва терапии).

3. Клиническая Обоснованность терапии. Суть такой терапии заключает ся в точной психопатологической квалификации состояния, его синдромологической структуры с обязательной оценкой основных расстройств, определяющих состояние в данный момент, и второстепенных, как бы вторичных по отношению к ведущему синдрому. Не меньшее значение имеет оценка не только нозологической принадлежности заболевания, но и его стадии, этапа, общих закономерностей его развития и прогноза. Без точного определения, что это – рецидив, зкзацербация, псевдорецидив, ремиссия, приступ или фаза – невозможно проводить обоснованную терапию. Сам диагноз шизофрении вовсе не приводит к необходимости шаблонного назначения ИКТ. С нашей точки зрения ИКТ, как основной метод лечения, не показана мри малопрогредиентных и злокачественных формах течения, тем более не показана при шизотипическом расстройстве личности. Главные клинические показания – параноидная шизофрения, при приступах шубообразного типа течения, реже – рекуррентного, при манифестах и первых экзацербациях среднепрогредиентного течения. ИКТ как метод преодоления выраженной фармакорезистентности может быть применен при всех формах шизофре нии и при аффективных расстройствах психотического уровня.

4. Динамичность лечения. Динамический принцип терапии подразумевает соблюдение следующих правил. Прежде всего, необходим повседневный обоснованный контроль психического и соматического состояния больного с анализом происходящих в ходе терапии изменений, как на клиническом, так и биологическом уровне (мониторинг уровня ЦИК, показателей ККС, процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты). Принимая установленные показания и начало лечения за исходный пункт, учитывая, прежде всего, клинические закономерности течения заболевания, проводится комплексный анализ происходящих изменений, позволяющий прогнозировать исход терапии, возможности сочетания ИКТ с психотропны ми препаратами.

5. Комплексность терапии. Комплексность предполагает постоянное сочетание биологического лечения с психотерапией, социально-трудовой реадаптацией, всеми мерами соматоневрологического лечебного воздействия, изменением реактивности организма. В более узком смысле под принципом комплексной терапии понимается сочетанное воздействие нескольких классов психотропных препаратов или их сочетание с биологическими метода ми терапии. Как было указано выше, ИКТ может входить в разные схемы терапии.

6. Индивидуализация терапии. Этот принцип терапии связан с классичес ким положением медицины, что врач лечит не болезнь, а больного человека. Обязательными при таком принципе терапии являются тщательное знание наследственности, преморбидных характерологических, личностных и соматических особенностей больного, наличие аллергического фона, индивиду альной чувствительности к лекарствам, т.н. «органического фона» и многих других показателей. Непереносимость нейролептиков выдвигает ИКТ (как и ЭСТ) в методы лечения первого порядка.
   Таким образом, несмотря на несомненные достижения психофармакоте рапии, ИКТ остается в ряду эффективных средств лечения психических расстройств, выступает как патогенетический метод, способствующий наиболее полной нормализации гомеостатических систем и формированию длитель ных качественных ремиссий.

Инсулинокоматозная терапия психических расстройств на современном этапе
© А. Я. Перехов, А. И. Ковалев, И. В. Дубатова. Ростов-на-Дону
Актуальные проблемы клинической, социальной и биологической психиатрии и наркологии. Материалы научно-практической конференции ЮФО, 2006 г.