Назаралиев Ж. Б., Мунькин Л. М.
Медицинский Центр доктора Назаралиева. Кыргызская Республика, г. Бишкек
Связь с авторами: science@nazaraliev.com
Впервые напечатано в: Труды II Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы профилактики, диагностики и лечения лиц, употребляющих наркотические средства и психотропные вещества», Самара, 23-25 сентября 2003 г. – Самара: Самарский областной Дом науки и техники; 2003. – с. 78-83.
Ключевые слова: острый опиатный абстинентный синдром, центральная холинолитическая блокада, токсическая энцефалопатия, атропин.
В развитии синдромальных проявлений опийной абстиненции большую роль играет холинергическая система. Основываясь на холинергической природе абстиненции, М. Т. Кочмала и А. С. Пинаев (1973) предложили использовать высокие дозы атропина для купирования морфинного абстинентного синдрома. Уже после одного сеанса атропинотерапии авторы отметили снижение влечения к наркотику. При сохранении «тяги» к наркотику сеанс атропинотерапии повторялся. Положительный эффект применения повышенных доз атропина при купировании проявлений абстиненции отметили А. Г. Гофман с соавт.(1979, 1987), S. C. Dilsaver (1988), L. Wandzel (1988). О корректности термина «Атропиновые комы», используемого авторами для обозначения проводимой атропинотерапии, стоит поспорить, но несомненным является рациональное зерно, выявленное названными авторами – это подавление маниакальной наркотической доминанты.
При лечении абстинентных проявлений острой фазы опийной наркомании мы также придерживаемся взгляда о приоритетной необходимости коррекции холинергической гиперактивности, вызванной повышенным содержанием ацетилхолина в крови больных в период абстиненции (И. Ф. Рамхен, 1968; И. В. Андреева с соавт., 1968 и др.).
По результатам исследований интактных больных отмечено, что в пределах первого часа после введения атропина в организме наступает неупорядоченное высвобождение различных нейромедиаторов из пресинаптических терминалей, наступает «нейромедиаторный хаос» (С. С. Крылов с соавт., 1999). Полагаем, что воздействие на холинергическую систему с развитием «нейромедиаторного хаоса» является пусковым моментом в нейромедиаторной и биохимической перестройке организма.
Известно, что холинергическая система участвует в коррекции дисбаланса норадреналина, дофамина, серотонина (Н. С. Сапронов, 2000; Н. А. Лосев, 2000), гамма-аминомасляной кислоты, опиоидных пептидов, субстанции Р и др.(M. W. Decker, J. L. McGaugh, 1991) – всех тех компонентов гомеостатического регулирования, которые так или иначе вовлечены в процесс дезадаптивных нарушений из-за наркотической интоксикации.
Проводимая нами центральная холинолитическая блокада (ЦХЛБ) с использованием индивидуальных доз атропина (Л. М. Мунькин, Ж. Б. Назаралиев, 2002) в комплексной терапии острой фазы опийного абстинентного синдрома позволяет, как мы полагаем, воздействовать на внутриклеточные процессы, изменяя «норму психобиохимической патологии», развившуюся в процессе хронической наркотической интоксикации.
Холинергическая нейромедиация оказывает мощное воздействие на ряд жизненно важных интегративных биохимических систем – систему циклических нуклеотидов, компоненты биологических мембран, генетический аппарат клетки, механизмы транскрипции, регуляции синтеза ферментов и другие В. В. Скупченко (1985-1994). На те же объекты воздействуют и опиаты (Е. J. Nestler, 1997). Эти данные позволяют предположить, что, воздействуя на одни и те же компоненты реактивного метаболизма, холиноблокаторы (атропин, скополамин, другие препараты с холинолитическим эффектом), обладающие антагонистическими свойствами по отношению к холиномиметикам (в частности к морфину и его производным), могут приостановить деструктивные процессы биохимического каскада в нейронах и способствовать редукции абстинентной симптоматики.
Ниже приводим статистические данные использования разработанных нами вариантов ЦХЛБ у 4138 больных опийной наркоманией.
Таблица 1
Варианты центральной холинолитической блокады
*ВГД – внутриглазное давление.
Показанные варианты ЦХЛБ в рамках сочетанного лечения опийной абстиненции приводили к быстрой редукции синдромальных проявлений при всех стадиях тяжести опийного абстинентного синдрома. В Таблице 2 приводятся данные динамики редукции выраженности абстинентных симптомов. Степени тяжести абстиненции даны в соответствии со шкалой определения тяжести синдрома отмены (Wang scale, modified by Loimer et al., 1990).
Динамика редукции абстинентной симптоматики реализуется в клинической корреляции со степенью тяжести течения синдрома отмены. Чем слабее выражена исходная симптоматика, тем легче она поддается редукции. При слабой интенсивности абстиненции положительная клиническая динамика отмечается уже после 1-2 сеансов ЦХЛБ в сочетании с нейропсихофармакотерапией и немедикаментозной терапией. При 2 и 3 степени тяжести течения абстинентного синдрома коррекция его манифестных клинических проявлений происходит после 3-4 сеансов ЦХЛБ. Но по окончании сочетанного курса лечения острой фазы абстиненции (4-6 сеансов ЦХЛБ) ее клинически манифестные признаки полностью отсутствуют вне зависимости от исходной степени тяжести опийной абстиненции.
Таблица 2
Динамика редукции выраженности абстинентной симптоматики
Динамика клинических проявлений в процессе сочетанного лечения острой фазы опийного абстинентного синдрома представлена в таблице 3.
Таблица 3
Динамика клинических синдромальных проявлений в процессе сочетанного лечения острой фазы абстиненции
Из представленных выше данных видно, что большинство больных при поступлении находились в состоянии выраженной абстиненции. Частота симптомов физической зависимости и психопатологических симптомов значительно редуцировалась уже после 3-го сеанса ЦХЛБ. В это же время отмечено резкое снижение патологического влечения к наркотику. К окончанию курса терапии острой фазы абстиненции и переводу больных в реабилитационное отделение у незначительного количества из них (см. таблицу) сохранялись астенические проявления, ночной сон сопровождался пробуждениями, могли проявляться тревога и раздражительность. Это были больные с большим стажем хронической наркотизации и высокими дозами наркотиков в анамнезе.
Наши оппоненты, выступая против использования высоких доз атропина, говорят о возможном развитии при этом токсической энцефалопатии.
С целью изучения этого вопроса мы провели электроэнцефалографическое обследование наших больных в динамике. Для анализа методом случайной выборки были отобраны 125 больных в возрасте от 18 до 27 лет. Обследования проводились в два этапа: при поступлении в стационар и по окончании сочетанного с ЦХЛБ курса лечения острой фазы опийного абстинентного синдрома.
Технология проведения энцефалографии. Регистрация ЭЭГ проводилась стандартно на 8-канальном электроэнцефалографе. Пациент находился в экранированной затемненной кабине в состоянии расслабленного покоя, в индивидуально регулируемом кресле в положении полулежа. Использовались неполяризующиеся электроды в виде круглых пластинок диаметром 12 и толщиной 1 мм, изготовленные из специального сплава. Контакт с кожей головы осуществлялся через марлевые прокладки, смоченные в физиологическом растворе с добавлением кальцинированной соды. Электроды фиксировались с помощью резинового шлема. Расположение электродов на голове соответствовало международной схеме «10-20» (Н. Jasper, 1958). Стандартная скорость записи составляла 30 мм/сек. Калибровочный сигнал соответствовал 50 мкВ. Постоянная времени – 0,3/ сек. При записи ЭЭГ применялись пробы с открыванием и закрыванием глаз и гипервентиляцией.
Исходные данные. При поступлении в стационар получены следующие данные. У 5 (4,0%) больных картина биоэлектрической активности головного мозга была в пределах нормы. У 29 (23,2%) обследованных картина биоэлектрической активности головного мозга свидетельствовала о сдвиге нервных процессов в сторону торможения. У 7 (5,6%) – альфа-ритм практически отсутствовал, доминировал тета-ритм с частотой 7 колеб./сек с устойчивыми вспышками альфа- и бета-ритмов. У 67 (53,6%) больных характер биоэлектрической активности головного мозга свидетельствовал о значительном превалировании процессов возбуждения в коре головного мозга с максимумом раздражения верхнестволовых и диэнцефальных структур. У 7 (5,6%) больных выявлено вовлечение в патологический процесс подкорковых структур и структур средней линии, имеющих отношение к лимбической системе. Еще у 6 (4,8%) больных отмечалось сочетание синхронизации со средним уровнем лабильности кортикального субстрата, что свидетельствовало о повышении уровня таламической импульсации при снижении тонуса коры.
Особенностью ЭЭГ у 4 (3,2%) обследованных было сочетание десинхронизации со снижением возбудимости кортикальных нейронов, что указывает на нарушение корково-подкорковых отношений и создает условия для образования застойных очагов.
По окончании сочетанного курса ЦХЛБ было выявлено следующее. У 96 (76,8%) из 125 больных отмечена выраженная положительная динамика. У 14 из 96 электроэнцефалографическую картину после лечения можно отнести к варианту нормы. ЭЭГ картина осталась без изменений и у тех 5 больных, у которых состояние биоэлектрической активности коры головного мозга до лечения было в норме. То есть, после окончания курса лечения количество больных с нормальной ЭЭГ-картиной достигло 15,5%.
Положительная динамика отмечена и у остальных 24 пациентов, у которых биоэлектрическая активность головного мозга до лечения имела вспышковую активность, свидетельствующую об ирритации верхнестволовых и диэнцефальных структур, снижение уровня биоэлектрической активности головного мозга, недостаточную выраженность альфа-ритма. Появление устойчивого альфа-ритма, уменьшение или отсутствие билатеральных разрядов, резкое уменьшение высокочастотных колебаний, увеличение амплитудной характеристики биопотенциалов свидетельствуют об отчетливом улучшении функционального состояния коры головного мозга, так как альфа-ритм является механизмом, регулирующим приток и выход кортикальных импульсов. Наличие альфа-ритма на ЭЭГ отражает уравновешенное спокойное состояние. Уменьшение числа бета-волн также свидетельствует о тенденции к уравновешиванию процессов торможения и возбуждения. Практически у всех больных после лечения исчезают билатеральные разряды патологических волн, то есть отмечается тенденция к нормализации ЭЭГ- картины.
Таким образом, анализ клинической результативности сочетанной терапии синдромальных проявлений абстиненции является достаточно убедительным и аргументированным доказательством целесообразности и оправданности включения ЦХЛБ в качестве стержневого метода в терапевтический комплекс в острой фазе опийной абстиненции.
REDUCTION OF MANIFESTATIONS OF AN ACUTE OPIOID WITHDRAWAL SYNDROME DURING COMBINED THERAPY INCLUDING THE CENTRAL CHOLINOLITIC BLOCKADE
Munkin L., Nazaraliev J.
The analysis of symptoms’ dynamics is given when the central cholinolitic blockade is used for the treatment of an acute opioid withdrawal syndrome (OWS). By means of clinical and EEG investigation, it is shown that using of high (comatose) doses of atropine – “central cholinolitic blockade” (CCLB) – for the treatment of these patients (n=4138) does not cause any symptoms of toxic encephalopathy. CCLB is proved to be the core and highly effective technique for the combined treatment of OWS.
Key words: opioid withdrawal syndrome, central cholinolitic blockade, toxic encephalopathy, atropine.
Литература
- Андреева И. В., Никитина Е. И., Рамхен И. Ф. Биохимические механизмы толерантности и абстиненции при опийных токсикоманиях // Алкоголизм и токсикомании. Труды московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР. Т. 53. / Ответ. ред. проф. Д. Д. Федотов. Под ред. проф. И. И. Лукомского. – М.:1968. – с 185-187.
- Гофман А. Г., Бориневич В. В., Черняховский Д. А. и др. Наркомании, токсикомании и их лечение. Метод. рекомендации. – М., 1979. – 48 с.
- Гофман А. Г., Лошаков Е. С., Нижниченко Т. Н. Купирование опийной абстиненции атропином и трициклическими антидепрессантами // Неотложная наркология. Тез. докл. обл. науч.-практич. конф. – Харьков, 1987. – С. 248-251.
- Кочмала М. Т., Пинаев А. С. Купирование опийной абстиненции атропином. Метод. рекомендации МЗ СССР. Управление по внедрению новых лекарств, средств и медтехники. Постоянный комитет по наркотикам при МЗ СССР. – М., 1973. – 16 с.
- Крылов С. С., Ливанов Г. А., Петров А. Н., Семенов Е. В., Спринц А. М., Бучко В. М. – Клиническая токсикология лекарственных средств. Холинотропные препараты. СПб.: «Лань»; 1999. – С. 21-55; 63-65.
- Лосев Н. А. Лаборатория химии и фармакологии лекарственных средств. Опубликовано на веб-сайте http://iemrams.spb.ru:8100/russian/pharmacol/losevru.htm
- Мунькин Л. М., Назаралиев Ж. Б. «Атропиновая кома» или центральная холинолитическая блокада? Труды Х юбилейной международной конференции «Новые информационные технологии в медицине и экологии». Ялта-Гурзуф, 1 июня – 10 июня 2002. – Запорожье: Лаборатория издательских технологий и компьютерной графики Запорожского государственного университета; 2002. – С. 425-428.
- Рамхен И. Ф. Роль ацетилхолина в механизме морфинной абстиненции // Алкоголизм и токсикомании. Труды московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР. т. 53. Ответ. ред. проф. Д. Д. Федотов. Под ред. проф. И. И. Лукомского. – М.:1968. – с188-191.
- Сапронов Н. С. Отдел нейрофармакологии им. С. В. Аничкова. Опубликовано на веб-сайте http://www.medline.ru/history/med/buildings/iem/otd/8.shtml
(прим. ред. - в настоящее время ссылка недоступна. Вероятно, актуальная ссылка http://www.medline.ru/medhistory/medbuildings/iem1otd-8.shtml ) - Скупченко В. В. – Мозг, движение, энергетика, Владивосток: Изд-во Дальневост. ун-та, 1981. – 218 с.
- Скупченко В. В. – Фазотонный мозг. – Хабаровск, ДВО АН СССР, 1991. – С. 40-49.
- Dilsaver S. C. Atropine coma in treatment of opiate addiction //Am. J. Psychiatry. – 1988. – V. 15. – № 5. – P. 185-193.
- Nestler E. J. – Basic Neurobiology of Opiate Addiction from New Treatments for Opiate Dependence, Edited by S. M. Stine, Th. R. Kosten, N. Y., London. The Guilford Press., 1997, P. 34-61.
- Wandzel L. Atropine coma in treatment of opiate addiction // Am. J. Psychiatry. – 1988. – V. 145. – №6. – Р. 777
РЕДУКЦИЯ ПРОЯВЛЕНИЙ ОСТРОЙ ФАЗЫ ОПИЙНОГО АБСТИНЕНТНОГО СИНДРОМА ПРИ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ХОЛИНОЛИТИЧЕСКОЙ БЛОКАДЫ
©Назаралиев Ж. Б., Мунькин Л. М.
Медицинский Центр доктора Назаралиева. Кыргызская Республика, г. Бишкек