Психиатрическое обследование и нейрохирургия · Психиатрия и психореаниматология

ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ КАК ЭФФЕКТИВНОЕ ПЕРВОЕ ЗВЕНО В РЯДУ НЕИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
© А. И. Нельсон

Московский областной психиатрический консультативно-диагностический Центр
на базе Московской областной психиатрической больницы №23,
г. Наро-Фоминск Московской области.

Значительная часть заболеваний головного мозга, относящихся к компетенции нейрохирургии, манифестирует психическими расстройствами. В начальном периоде эти расстройства часто выступают изолированно, еще не сопровождаясь отчетливой неврологической симптоматикой. Дифференциальная диагностика таких состояний на догоспитальном этапе очень трудна. Поэтому одним из шлюзов, через которые в РФ нейрохирургическая патология попадает в поле зрения медицинской службы, является сеть психиатрических учреждений.
В ряде стран (напр., Италия, Нидерланды, некоторые регионы США и др.), где ургентная психиатрическая помощь оказывается в недифференцированных подразделениях («Emergency Room») общесоматических больниц, вопросы дифференциальной диагностики острых психотических состояний решаются достаточно просто, поскольку используются диагностические возможности многопрофильного лечебного учреждения. В других странах (Бельгия, Турция, Португалия и др.), где принята система обслуживания ургентной психиатрической патологии в стенах психиатрических больниц, проблемы решаются за счет хорошего оснащения этих больниц. В РФ принята та же система помощи, но положение осложняется тем, что традиционно психиатрические больницы чаще всего расположены на значительном расстоянии от соматических стационаров и крайне бедно оснащены оборудованием. Поэтому для ведения пациентов нейрохирургического профиля, попадающих в психиатрический стационар, необходимы специальные условия. Наиболее адекватными эти условия являются в подразделениях психореаниматологии, развернутых в ряде психиатрических учреждений.
Для психиатрических больниц РФ, ведущих скоропомощной прием, поток нейрохирургических больных является постоянной составляющей в общей массе поступлений. По данным анализа работы типовой психиатрической больницы за 15 лет, пациенты нейрохирургического профиля составляют 0,36% среди всех поступлений в стационар, и 2,38% среди поступающих в подразделения психореаниматологии. Хотя арифметически эта доля и выглядит незначительной, но по тяжести состояния и возникающим сложным диагностическим, лечебным и организационным проблемам пациенты этой категории являются одними из наиболее трудных для психиатрического стационара.
Основные нозологические составляющие рассматриваемой группы больных – это закрытые черепно-мозговые травмы и опухоли мозга в соотношении приблизительно 10:1. Чаще всего при поступлении ошибочно диагностируется алкогольный психоз или шизофрения. Определив впоследствии правильный диагноз, психиатрическое учреждение может мало что сделать для лечения таких больных – в лучшем случае (если есть отделение психореаниматологии) доступна лишь временная посиндромная консервативная коррекция гомеостаза. Главные же задачи связаны с обоснованием диагноза и организацией перевода в нейрохирургический стационар.
На сегодня для большинства психиатрических больниц в РФ весьма проблематичным является применение современных визуализационных методов (РКТ, МРТ, ПЭТ, церебральные ангиологические методы и пр.), которые являются решающими для дифференциальной диагностики острой психической патологии нейрохирургического профиля. Поэтому особое значение приобретает психиатрическое обследование больных – практически единственное доступное в этой ситуации средство неинвазивной диагностики болезней мозга.
Из методов психиатрического обследования ведущими для нейрохирургических больных являются клиническое психиатрическое наблюдение, клиническая психиатрическая беседа и мониторинг психического статуса. Эти методы могут показаться слишком примитивными и архаичными на фоне современных диагностических технологий. Однако с этим трудно согласиться. Клиническому анализу психиатра, работающего с ургентной психиатрической патологией, доступно распознавание признаков, указывающих на высокую вероятность острой хирургической внутричерепной патологии. Основными психопатологическими синдромами, настораживающими в плане обсуждаемой группы заболеваний, являются:
•синдромы помраченного сознания (делирий, аменция, сумерки);
•синдромы выключения сознания (оглушение, сопор, кома);
•синдром «острой ступидности»;
•кататонические (кататоноподобные) синдромы с преобладанием ступора;
•судорожные синдромы;
•атипичные шизофреноподобные синдромы;
•афатические синдромы (хотя, строго говоря, они относятся к компетенции нейропсихологии и нейропсихиатрии, но так слабо распознаются на догоспитальном этапе и поэтому так часто встречаются в психиатрической практике, что психиатры давно уже привыкли считать эти нарушения «своими»).
Различные сочетания, оттенки и нюансы перечисленных синдромов в их статике и динамике (особенно при почасовом мониторинге, доступном в подразделениях психореаниматологии) являются весьма информативными опорными диагностическими признаками. Анализ эффективности психиатрической диагностики показывает, что заподозренная на ее основе острая внутричерепная нейрохирургическая патология в дальнейшем подтверждается в 82% случаев. При этом существенно, что скорость диагностики (от 1 часа до 3 суток) в принципе является достаточной для своевременного перевода пациента в профильный нейрохирургический стационар.
К сожалению, на этапе организации перевода больного зачастую тратится гораздо больше времени и усилий, чем на этапе диагностики; однако эта проблема выходит за рамки обсуждаемого вопроса.

Выводы

Психиатрическое обследование является информативным средством неинвазивной диагностики для пациентов нейрохирургического профиля, у которых заболевание манифестирует острым психозом.
Для повышения качества диагностики необходимо включить в программу постдипломной подготовки психиатров и специалистов по психореаниматологии тему «Клинические проявления нейрохирургических заболеваний головного мозга».
Психиатрическое обследование должно занять равноправное место среди прочих методов диагностики нейрохирургических заболеваний головного мозга. Заключение психиатра о признаках острой церебральной нейрохирургической патологии, вместо того, чтобы беспомощно повисать в воздухе, ожидая подкрепления «полноценными» мнениями и методами, должно служить нормативно утвержденным основанием для безотлагательного выполнения последовательности действий:
а) визуализационное дообследование в закрепленном (!) за психиатрической больницей диагностическом подразделении;
б) консультация закрепленного (!) за психиатрической больницей нейрохирурга и
в) беспрепятственный перевод пациента в закрепленный (!) за психиатрической больницей нейрохирургический стационар.

VI Международный симпозиум “Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология)”. Санкт-Петербург, 19-21 мая 2001, Российская Военно-медицинская академия. – СПб: Издательство “МГВ”. – 2001. – С. 53-54.