Психохирургия

Канадская Психиатрическая Ассоциация, Copyright 2000.
Перевод с английского: © А. И. Нельсон, 2000

Эта статья была подготовлена для Совета Профессиональных Стандартов и Практики, председателем которого в тот момент был д-р Е. Липински, и была одобрена Советом Ди-ректоров Канадской психиатрической Ассоциации на его весеннем заседании в апреле 1978.

Формирование точки зрения на психохирургию Совета Профессиональных Стандар-тов и Практики, а также Канадской психиатрической Ассоциации происходило в последние 4 года. Задача была непростой по целому ряду причин. Предмет обсуждения весьма дискусси-онный, и взгляд на него любого человека неизбежно будет определяться его личной филосо-фией, а также в некоторой степени особенностями его психиатрической ориентации. Соот-ветственно, статья, в которой правдиво представлен консенсус профессиональных мнений, может быть написана только в результате серьезных дискуссий, обмена мнениями и неодно-кратных уточнений.
Статья была подготовлена и в итоге представлена Совету Директоров в марте 1977. Тщательное обдумывание и последующие комментарии членов Совета привели к необходи-мости дальнейшего видоизменения статьи с учетом их мнения.
В течение всего этого времени в литературе отражалось дальнейшее развитие психо-хирургии, и, в частности, ее социальных перспектив; следовательно, было необходимо вклю-чать некоторые из новых материалов в последующие варианты статьи.
Данная редакция статьи составлена с учетом вышеупомянутых замечаний.
Существует много определений психохирургии, и, как недавно отметили Bridges and Bartlett (3), принятое в 1976 Всемирной Организацией Здравоохранения определение сослу-жило не лучшую службу тем, что ограничилось формулировкой «частичное хирургическое удаление или разрушение… нервных путей… с целью повлиять на поведение». Авторы отме-чают, что большинство психохирургических процедур, несомненно, касается лечения тяже-лых резистентных аффективных заболеваний без какого-либо намерения модификации пове-дения как такового; хотя, конечно, поведение может быть нарушено в результате непосред-ственного влияния болезни. Одной из главных целей психохирургии является ослабление эмоциональной напряженности при психических заболеваниях, неизлечимых другими мето-дами. Озабоченность модификацией поведения отражает предвзятость общественного мне-ния и не принимает в расчет тот опыт, который отражен в научной литературе, описывающей успешное лечение психических заболеваний с помощью психохирургических методов.
С учетом целей, с которыми создавалась данная статья, мы предлагаем следующее определение. Психохирургия – это операция на мозге, выполняемая а) на здоровых тканях у лиц, не страдающих от физических заболеваний в целях изменения или регуляции их эмоций или поведения, или б) на больных тканях мозга у тех лиц, для кого основной целью такой операции является регулирование, изменение или воздействие в отношении каких-либо эмо-циональных или поведенческих расстройств. В соответствии с таким определением психохи-рургия может быть использована для облегчения неизлечимых душевных заболеваний, а также для модификации или регуляции стойкого патологического поведения, сопутствующе-го психиатрическому заболеванию.
Давно известно, что в ряде случаев психиатрическая симптоматика или аномальное поведение может быть проявлением психиатрического заболевания. Традиционно те рас-стройства, которые с несомненностью относились к доказуемым повреждениям мозга или нарушениям его физиологии, рассматривались отдельно от других форм психических забо-леваний, где такая патология не могла быть доказана.
В предыдущие два десятилетия, с внедрением новых методов исследования, в частно-сти, в области нейропсихологии, нейрофизиологии и биохимии, появились данные, убеди-тельно доказывающие, что в случаях, которые до сих пор расценивались как чисто функцио-нальные, имеется неврологическая дисфункция. Эти данные распространяются и на область криминального поведения. Автор настоящей статьи отметил в недавнем канадском исследо-вании, что имеется значительное количество признаков церебральной дисфункции у пациен-тов, повторно совершающих противоправные действия после освобождения из мест лишения свободы, где они находились по решению судебных властей (5).
Важно отметить, что, однако, несмотря на надежность и убедительность наблюдений, относящихся к нейрофизиологическим нарушениям, они не могут рассматриваться изолиро-ванно и могут быть полностью оценены только в свете общей истории развития пациента и его социального окружения. Далее, совсем необязательно, что наличие некоторых форм це-ребральной дисфункции должно автоматически приводить к предложению хирургической их коррекции. Представляется обоснованным в то же время, что в отдельных случаях может быть применено хирургическое лечение для устранения неврологического компонента пато-логического состояния, при котором доказана неэффективность или резистентность в отно-шении более традиционных методов лечения. Если принимается такое решение, то к хирур-гическим методам лечения следует относиться только как к составной части общей лечебной программы, основанной на понимании роли патологических факторов в неврологической, психологической и социальной сферах.
Археологические находки показали, что внутричерепные операции выполнялись еще в древние времена, и это привело к выводам, что целью этих операций в то время могло быть лечение тех состояний, которые нынче рассматриваются как психические заболевания. Од-нако современная истории психохирургии берет свое начало приблизительно в 1935, когда португальский хирург Moniz восстановил методику, ранее использовавшуюся Burckhardt в 1888, и начал выполнять примитивные операции, известные под названием «префронтальная лейкотомия». Идею о применении методики лейкотомии при лечении психически больных Moniz стал вынашивать после посещения лекции невролога Fulton, который описывал эф-фекты повреждения лобной коры у обезьян.
Успехи Moniz, которые впоследствии привели к награждению его Нобелевской пре-мией в 1948, вдохновили американцев, Freeman и Watts, на внедрение метода префронталь-ной лейкотомии в США, и к концу 40-х годов этот метод применялся в отдельных регионах этой страны, а также стал весьма распространен в Великобритании и Европе.
Человеческий мозг, в отличие от мозга низших животных, являет собой богатый ней-рофизиологический субстрат для широкого набора высших функций, таких как мышление, творчество, способность к установлению связей между явлениями в сложных социальных процессах. Вскоре после внедрения начальных примитивных форм операций стало ясно, что вызываемые во время операции распространенные повреждения неблагоприятно влияют на эти высшие человеческие функции, что не могло наблюдаться у приматов, и во многих слу-чаях снижение уровня личности было той ценой, которую приходилось платить за устране-ние симптомов болезни (что само по себе никогда не гарантировалось). Позже стало очевид-ным, что обширное повреждение мозга было не единственным фактором, ответственным за эти тревожные результаты ранних методов лечения. В дальнейшем выяснилось также, что наибольшие шансы получить пользу от психохирургии имели те пациенты, которые в предо-перационном периоде отвечали некоторым критериям, в то время еще неизвестным. Далее, тот факт, что эти операции применялись в основном у пациентов с серьезными заболевания-ми с предшествующими неудачными попытками лечения более традиционными методами, фактически предопределял пессимистические ожидания – в том смысле, что результат будет отрицательным как в случае хирургического, так и в случае нехирургического лечения.
К сожалению, результатом взаимодействия этих медицинских неудач, с одной сторо-ны, и широкого общественного мнения, с другой стороны, явилось фактическое прекраще-ние психохирургических операций в большинстве регионов. Недавно проведенное исследо-вание статистики по разным провинциям Канады показало, что в этой стране в последние годы было проведено очень мало психохирургических вмешательств (см. Приложение). В других частях света психохирургические методы продолжали применяться, уточнялись пока-зания к операциям, видоизменялась и усовершенствовалась сама техника. В результате нако-пилось большое количество документальной информации о методе, которая не дает никаких научных оснований для наблюдающегося сегодня в Канаде отказа от этого вида лечения. Анализ научной литературы из других стран подсказывает, что наше теперешнее отношение к психохирургии, вероятно, является результатом профессиональной апатии и предвзято-агрессивного общественного мнения, основанного на устаревшей информации и игнори-рующего современные достижения. Нужно также честно признать, что такое отношение под-держивалось еще и из-за подозрения к тем пропагандистам психохирургии, которые стара-лись преувеличить ее терапевтические успехи и игнорировать ее осложнения.
Замечательный обзор литературы по психохирургии был опубликован д-ром Pierre Flor-Henry в Журнале Канадской Психиатрической Ассоциации (6). Следуя задачам настоя-щей статьи, далее мы подытожили некоторые из исторических кульминационных моментов метода, а также самые последние данные, которые были опубликованы в последние два года.
В 1950 и 1951 Grantham (7) сообщил, что электрокоагуляционное повреждение, огра-ниченное зоной медиальных квадрантов префронтальных долей, не привело к интеллекту-альным и личностным нарушениям, называемым «постлоботомическим синдромом», с кото-рым до сих пор часто приходилось сталкиваться после стандартных лейкотомий, затраги-вавших латеральные поверхности конвекситальных отделов или фронтальную кору. Это хо-рошо согласовывалось с более ранними экспериментальными данными, полученными на приматах, в которых было показано, что повреждение латеральной коры вызывает наруше-ние когнитивных функций и не затрагивает эмоциональных реакций; в то же время, обрат-ные соотношения отмечались при повреждениях, ограниченных медиальными конвекси-тальными зонами. Последующие посмертные исследования лиц, подвергнувшихся лейкото-мии, дали дополнительные подтверждения избирательных эффектов латерального и меди-ального повреждения. До этого времени исследования, посвященные оценке терапевтиче-ских эффектов лейкотомии у психиатрических пациентов, изначально показали, что состоя-ние лейкотомированных пациентов оказывалось не лучше, чем у лиц, не подвергавшихся операции. Однако после освоения методики селективной локализации, дальнейшие исследо-вания – напр., Lewin, 1961 (14), продемонстрировали существенное улучшение у больных, подвергшихся ограниченной и модифицированной процедуре. Впоследствии целый ряд ис-следований подтвердил эти наблюдения. Например, Birley (2) в статье в Британском Журна-ле психиатрии в 1964 сделал обзор 106 случаев за период 1957-1957, в которых пациенты по-лучали модифицированные операции. В период последующего катамнестического наблюде-ния у 55 из этих пациентов было отмечено существенное улучшение, у 26 – ограниченное улучшение, у 24 изменений не отмечалось, и только у 1 из 106 – отчетливое ухудшение. В то же время, у 28 из этих пациентов отмечались личностные нарушения, причем у 6 – сущест-венные; однако, у остальных эти нарушения, скорее всего, нельзя было связать с общим ре-зультатом хирургического лечения. Birley показал, что при обсессивно-компульсивных и ре-куррентных аффективных расстройствах отмечалась наибольшая вероятность благоприятно-го воздействия модифицированной лейкотомии.
Примером более совершенных исследований является ряд работ Kelly et al. между 1972 и 1976 (8,9,17). В этих наблюдениях у пациентов, которым назначалась лимбическая лейкотомия, производились клинические, психометрические и физиологические исследова-ния – изучались кровоток предплечья, частота сердечных сокращений, кровяное давление, и т. д. – как перед операцией, так и в последующем послеоперационном периоде через интер-валы 6 и 18 месяцев. Лимбическая лейкотомия была описана как высокоточная стереотакси-ческая методика для лечения резистентных психиатрических заболеваний; при этом преци-зионно локализованные дискретные повреждения наносились в области лимбического круга. Локализация прецизионно определялась с помощью электростимуляции с продолжающимся физиологическим мониторингом в периоде перед абляцией небольшой зоны мозга. Предва-рительное исследование 40 пациентов, у которых симптоматика наблюдалась в среднем 11 лет, и в этот период отмечалось в среднем 4,5 госпитализаций, во время которых пациенты получали разнообразные виды консервативного лечения, – показало, что улучшение было достигнуто у 67% пациентов после стереотаксической лимбической лейкотомии. Клиниче-ское улучшение коррелировало с психометрическими и физиологическими данными, причем каких-либо серьезных побочных эффектов в течение 6 недель после операции не отмечалось.
В самой недавней из доступных работ этой группы (17) описывается исследование 66 пациентов, которые оценивались клинически, психологически и физиологически перед опе-рацией, через 6 месяцев после нее и затем в среднем через 16 месяцев после стереотаксиче-ской лимбической лейкотомии. Улучшение отмечено в 73% случаев в 6-недельном периоде после операции; в последующем 16-месячном периоде наблюдения эта величина слегка уве-личилась – до 76%.
Было отмечено, что у большинства (89%) пациентов с обсессивно-компульсивным неврозом спустя 16 месяцев имеет место клиническое улучшение; при хронических тревож-ных расстройствах – улучшение в 66%; при депрессии – улучшение в 78%. Из небольшого числа пациентов с шизофренией (7 больных, в том числе с шизоаффективными расстрой-ствами) у 80% было отмечено некоторое улучшение.
Опросники для исследования с помощью самооценки и оценки экспериментатора, шкалы для измерения уровня депрессии, тревоги, нейротизма, истерических и обсессивных симптомов и личностных характеристик – все эти методы демонстрировали высокозначимое снижение среднего уровня расстройств в периоде после 16 месяцев. Не обнаруживалось снижения интеллекта; неблагоприятные эффекты были минимальными.
Авторы пришли к выводу, что лимбическая лейкотомия с ее повышенной точностью и безопасностью весьма выгодно отличается (при одинаковых методах сравнения) от более обширных «ручных» операционных методик, и дает наилучшие результаты при обсессивном неврозе и хронической тревоге.
В 1975 Bernstein с соавт. (1) сообщили об исследовании группы из 43 пациентов из частных психиатрических клиник, направленных на операцию открытой префронтальной бимедиальной лоботомии в период между 1958 и 1970. Они утверждают, что у 35 из этих па-циентов было обнаружено практически полное устранение симптомов, которые явились в свое время показаниями для операции; у 6 отмечено ограниченное улучшение, и у 2 улучше-ния не было. Шестеро больных были с органическим мозговым синдромом (от умеренно вы-раженного до тяжелого); трое страдали судорожными расстройствами, требовавшими лече-ния; у 17 возникло существенное повышение веса. Авторы указывают, что наилучшие ре-зультаты достигались у пациентов с ипохондрическими, обсессивно-фобическими и фобиче-скими расстройствами, тогда как наихудшие результаты были получены у пациентов с пара-ноидной шизофренией.
Доклад Национальной комиссии по защите человека как объекта биомедицинских и поведенческих исследований (25) был на удивление благожелательным. Он состоял из обзо-ра литературы, а также опросов и обследований 61 пациента, подвергшегося лоботомии. Из них у 34 была выполнена операция цингулэктомии. Было отмечено, что из 11 человек, жало-вавшихся на депрессию и боли, у 9 было достигнуто существенное улучшение. Из 7 пациен-тов, жаловавшихся только на депрессию, существенное улучшение отмечено у 5. У осталь-ных пациентов результаты были не настолько хорошими. В целом, результаты этих исследо-ваний были удивительно похожи на данные, независимо полученные при изучении группы пациентов, которым были проведены психохирургические операции иного типа, чем цингу-лэктомия. В эту работу Valenstein включил обзор доступной литературы по психохирургии и выразил свое критическое отношение в связи отсутствием исследовательской направленно-сти в статьях, включенных в его обзор.
Вышеупомянутые отчеты являются примерами из обильного материала, выражающе-го коллективную поддержку утверждения о том, что усовершенствованные методики нейро-хирургии являются эффективными для облегчения некурабельных иными методами страда-ний личности, вызванных хроническими психическими заболеваниями – при условии, что применяются правильные критерии отбора больных, и что обеспечивается высокий уровень нейрохирургической техники и послеоперационного ухода. Существует единое мнение, что при обсессивно-компульсивных состояниях и рекуррентных депрессиях вероятность поло-жительного эффекта операции наибольшая; но и при большом числе других состояний, на-пример, при шизофрении, можно ожидать некоторого симптоматического улучшения. При-знается, однако, что ядерный процесс или первичные симптомы шизофрении не поддаются прямому влиянию психохирургических процедур, и результаты лечения при шизофрении менее благоприятны, чем те, что ожидаются у пациентов с обсессивно-компульсивными или депрессивными расстройствами.
При предоперационной оценке прогноза следует учитывать, что результаты операции – благоприятные или неблагоприятные – в значительной мере определяются мастерством и компетентностью персонала, ответственного за отбор, хирургическое лечение и реабилита-цию пациентов.
Итак, мы суммарно рассмотрели хирургическое лечение тех состояний, которые пред-ставляют собой резистентные страдания личности. Другая группа состояний, при которых может рассматриваться хирургическое лечение, – это группа, в которой диагностируемой аномалией является патологическое девиантное поведение, как, например, неконтролируе-мое насилие, и где очевидной является польза для больного и для других лиц от регуляции или модификации такого поведения. Различия между понятиями «страдания личности», с одной стороны, и «девиантное или насильственное поведение», с другой стороны, становятся размытыми, если результат наблюдающейся в течение всей жизни такой манеры поведения рассматривать с точки зрения качества жизни индивидуума. Оппоненты психохирургии склонны игнорировать возможные преимущества такого лечения для субъекта, и сосредота-чивают свое внимание на социальных аспектах; таким образом, они придают психохирурги-ческим методам концептуальное значение как средствам контроля поведения, и выражают озабоченность относительно зловещих возможностей применения этих методов для соци-ального и политического контроля. Сбалансированная точка зрения на такие поведенческие проблемы, состоящая из сплава биологических и социальных факторов, таким образом утра-чивается; единственное, чего можно достичь таким способом – это нанести ущерб прогрессу.
Методики, используемые в попытках решения этой частной проблемы, не так сильно различаются и сводятся к описанным выше модификациям лейкотомий, и в основном огра-ничиваются билатеральной абляцией медиальных порций миндалины – опять-таки с исполь-зованием прецизионных стереотаксических локализационных технологий. Эти методы раз-вивались на основании наблюдений, сделанных в 50-е годы, которые указывали на снижение агрессивности как у обезьян, так и у людей, перенесших разрушение миндалины.
В более ранних работах Narabayashi (20) и его сотрудников в Японии описаны поло-жительные результаты, однако большинство их пациентов страдали эпилепсией, и, таким об-разом, некоторые из описанных ими случаев операций могут выходить за рамки нашего ра-бочего определения психохирургии. Kim и Umbach (10) в 1973 описали свои наблюдения над эффектом амигдалотомии у 143 пациентов – как с эпилепсией, так и без нее, и пришли к вы-воду, что тяжелая и явно выраженная склонность к насилию не обнаруживает существенной тенденции к редукции под действием операции; влияние же операции на менее выраженные степени того же расстройства проявляется более четко. Nadornik (19) в 1973 сообщил, что агрессия, ассоциированная с задержкой интеллектуального развития, эпилепсией и шизоф-ренией не поддавалась амигдалотомии, зато эффективно излечивалась задней гипоталамото-мией. В обзоре Flor-Henry «Прогресс и проблемы психохирургии» (21) приводятся дальней-шие работы Narabayashi, а также исследования, проводившиеся Memple (18), где сообщается о весьма значительной редукции или даже исчезновении раздражительности, агрессивности и депрессии у всех кроме одного из 16 пациентов с эпилепсией, обнаруживавших агрессию, депрессию и смешанные симптомы. В 1977 Small с соавт. описали исследование 58 пациен-тов, которым была проведена амигдалотомия (28). Катамнестическая оценка этих лиц была произведена исследователями, которые не участвовали в операциях; для оценки использова-лись структурированные психиатрические интервью, включающие в себя данные, доступные для компьютерного анализа, нейропсихологические тесты и ЭЭГ. В дополнение к этому, бы-ла произведена общая сравнительная оценка до- и послеоперационного статуса. Объектив-ные данные не выявили никаких признаков ухудшения или повреждения по результатам ана-логичных тестов в пре- и постоперационном периоде, а также по ЭЭГ-признакам. Компьюте-ризированные интервью выявили существенные психопатологические нарушения у амбула-торных пациентов. Общая оценка поведения, припадков и уровня функционирования показа-ла, что более чем у трети пациентов эти характеристики, вероятно, улучшились, хотя можно ли расценить это как результат операции, неясно. Определенно, что данное исследование весьма важно, и акцентирует внимание на необходимости особой осторожности в оценках – по сравнению с более ранними работами, где оптимистические оценки авторами успешности операций выглядели менее обоснованными.
Из приведенных литературных источников явствует, что более оправдано рассчиты-вать на успех амигдалотомии при лечении агрессии тогда, когда есть клиническая очевид-ность эпилепсии, или, когда у пациентов, не страдающих эпилепсией, присутствуют какие-либо отклонения на ЭЭГ, которые могут быть зарегистрированы либо в предоперационном периоде, либо в процессе интраоперационной локализации миндалины.
На сегодня можно считать, что текущая оценка психохирургических методик, приме-няемых для контроля агрессивного поведения, несомненно, менее ясна, чем оценка модифи-цированных лейкотомий и стереотаксических процедур, применяемых для лечения «страда-ний личности».
Очевидно, что давать оценку таким глобальным концепциям как психохирургия на основании одних только наблюдений весьма рискованно. Признание этого понятия обосно-вывает общий взгляд на группу методик и игнорирует гетерогенную природу связанных с операциями состояний. Содержательная оценка психохирургических методов может быть сделана только в том случае, если специфические показания для разных вариантов методики и соответствующая им результативность учитываются в каждом конкретном случае.
Если признать справедливыми приведенные выше соображения, то станет очевидным, что психохирургические методы (а особенно те из них, которые используются для снижения дискомфорта и страданий личности) явно недоиспользуются в Канаде. Если это так, то этому должно быть дано какое-то объяснение, и должны быть изучены возможные причины такого положения.
Эффективность психохирургических методов часто ставилась под вопрос, и литера-турные данные указывают, что имеется тенденция к поляризации мнений между теми, кто поддерживает психохирургию, и кто не поддерживает ее. В прошлом сторонники психохи-рургии подчеркивали разнообразные преимущества психохирургии и приуменьшали ее ос-ложнения, тогда как противники метода поступали наоборот.
Если тяжелые последствия первых операций, несомненно, создали у профессионалов нетерпимость и практически неизгладимое негативное отношение ко всему, что связано с психохирургией, то преобладающие современные возражения представляются имеющими корни совсем в иных областях, чем поиск эффективного лечения серьезных заболеваний.
Первая группа аргументов «против» сводится к недоверию и страху перед злоупот-реблениями. Мы уже упоминали о страхе перед использованием психохирургических мето-дов для политического и социального контроля. В этом отношении приобрели широкую из-вестность методы «промывания мозгов». Параллели между такими приемами, с одной сторо-ны, и методами, которые законно применялись для лечения определенных форм психиче-ских заболеваний, с другой стороны, были красочно описаны в художественной литературе, напр., William Sargant (26) в его книге «Сражение за умы» и в его лекции «Философия веры» (27). В кругах общества, имеющих смутное представление о существовании тех или иных методов, бытует уверенность, что есть только один путь, как избежать злоупотреблений эти-ми методами – это полностью запретить их. Поскольку запрещение любого метода лечения надежно гарантирует не только от злоупотребления им, но и вообще от его употребления, то такие чрезвычайные меры неизбежно лишат страдающих пациентов возможности найти об-легчение посредством законных методов. Отказ страдающим пациентам в применении за-конных методов лечения является нарушением этических основ медицинской практики. Сто-ронникам таких чрезвычайных мер тогда придется обосновать свою позицию таким образом, чтобы можно было оправдать непрерывное страдание пациентов; при этом придется закрыть глаза на полученные соответствующие научные данные и занять догматическую позицию, отстаивающую мнение, что нет никаких доказательств какой-либо пользы психохирургии.
Для бесспорного доказательства эффективности психохирургических методов следо-вало бы выполнить эксперименты с двойным слепым контролем – таким же образом, как это недавно было сделано для оценки унилатеральной электросудорожной терапии (12). Однако трудно себе представить, как обеспечить этическую приемлемость таких экспериментальных процедур, включающих «плацебо-операции». Поэтому нам приходится полагаться на более традиционные способы оценки путем объективного катамнестического изучения результатов у пациентов, получивших эти виды лечения.
В глазах общественного мнения роль психохирургии весьма преувеличена. В одной из популярных статей (4) даже отождествляется развитие того, что автор называет «психотех-нологией», с освоением термоядерной энергии, и утверждается, что значение обоих этих яв-лений для будущего человечества является одинаковым.
Такой образ мыслей расширился и усилился благодаря публикации отчетов о полити-ческих злоупотреблениях психиатрическими методами в некоторых частях света, и, кроме того, отчетов о событиях во Вьетнаме и Вашингтоне недавних лет, которые неоспоримо про-демонстрировали, что коррупция присуща отнюдь не только правительству «неприятеля».
Хотя мы еще не имеем конкретных доказательств политических злоупотреблений психиатрией на Западе, в сравнении с такой практикой, приписываемой коммунистическим странам, что было описано на Всемирном психиатрическом конгрессе в Мексике (23) и не-сколько позже повторено Королевской Коллегией психиатров в Англии, – определенная часть населения весьма чувствительна к самой возможности такого рода злоупотреблений психиатрическими методами. Однако даже если мы признаем эту возможность, то непохоже, чтобы психохирургия могла быть эффективным способом устанавливать социальный или политический контроль. Злоупотреблять другими методами можно было бы с большей лег-костью и эффективностью. К тому же, люди, которые свои опасения обосновывают такими возможностями, вероятно и не подозревают о том факте, что правительство СССР объявило психохирургию вне закона в 1950.
Также нетрудно доказать, что если в правительстве существует коррупция, и если до-пустить, что психохирургические методы могут служить эффективным инструментом для политического и социального контроля, то, коль скоро эти методы уже изобретены, то они всегда смогут быть доступны для использования и злоупотреблений. Поэтому, если в задачи властей входило бы практиковать лоботомию, например, на политических заключенных, то они могли бы обучать этим операциям «техников» – за неимением подверженных коррупции нейрохирургов, готовых к такого рода сотрудничеству. Следовательно, запрещать психохи-рургию по этим причинам было бы бесполезным занятием.
В докладе Национальной комиссии по защите человека как объекта биомедицинских и поведенческих исследований (25) высказано мнение, что большинство возражений против психохирургии было основано на страхе перед ее потенциальной возможностью социальных и политических злоупотреблений.
Преобладающее негативное отношение к психохирургии можно без сомнения считать частью более широких общих антипсихиатрических настроений, которые до недавнего вре-мени были сфокусированы на электросудорожной терапии (15).
Другое возражение против применения психохирургии основано на представлении об этой методике как форме насилия и экспериментирования на людях. Редакционная статья в журнале «Lancet» (13) о психохирургии начинается с фразы: «Тот факт, что мозг есть физи-ческий орган интеллекта, является банальностью, которая не всегда очевидна для человече-ства, и даже еще сегодня широко распространены иррациональные и примитивные пред-ставления о том, что вмешательство в работу мозга есть нечто сродни богохульству. Инте-ресно вспомнить, что, когда впервые в 1877 была успешно удалена опухоль спинного мозга, то это вызвало шумное возмущение медицинской элиты». Вероятно, главные опасения, кото-рые лежат в основе подобных выражений общественного негодования, и которые сейчас эхом отзываются при обсуждении вопросов психохирургии, усиливаются за счет повторяю-щихся протестов многочисленных (и даже весьма ответственных) организаций, суть которых заключается в представлении о психохирургии как об экспериментальной процедуре (11). Любое оперативное вмешательство может быть названо экспериментальным, если нельзя быть абсолютно уверенным в его результате, но приведенные выше исследования показыва-ют, что в результате психохирургических операций значительное число людей поправилось, у некоторых изменений не произошло, и лишь очень немногим стало хуже. Такая оценка применима и ко многим другим хирургическим методам, которые считаются уже прошед-шими экспериментальную стадию и стали частью общепринятой хирургической практики.
Представление о насилии может быть правомерным только тогда, когда психохирур-гические операции выполняются без информированного и свободно выраженного согласия пациента. Это также применимо и к любому виду узаконенных хирургических процедур.
Очень много было сказано и написано по вопросу о согласии при психохирургических операциях (11, 22).
Если пациент признан умственно полноценным, то определение свободно выражен-ного согласия является ничуть не большей проблемой (когда речь идет об операциях, пред-лагаемых для облегчения страданий личности), чем при других узаконенных видах лечения. Однако при этих операциях, которые вначале применялись для контроля над поведением, некоторые необычные для лечения проблемы возникают, если субъект уже находится в по-ложении лица с юридически ограниченными правами. Это с очевидностью поднимает серь-езные философские вопросы о свободе выбора, которой располагают такие лица, как отбы-вающие наказание заключенные, соглашающиеся на психохирургическое лечение.
По мнению ряда авторитетных источников, независимо от того, насколько хорошо человек осведомлен о шансах на успех или об осложнениях, он в таких обстоятельствах не может выразить свое согласие свободно, поскольку даже неявные угрозы или обещания не-избежно повлияют на его решение. Mark и Irwin (16), соавторы работы «Насилие и мозг» и двое из наиболее откровенных сторонников психохирургии, говорят, что она ни при каких обстоятельствах не должна предлагаться отбывающим наказание заключенным. Эта позиция была впоследствии поддержана решением Мичиганского суда на основании материалов Нюрнбергского Кодекса. Однако в равной мере может быть доказано, что лишать человека права изучить возможность психохирургического лечения, даже если он является отбываю-щим наказание заключенным, несомненно, будет являться дискриминацией по отношению к нему и ущемлять его основные права. Конечно, психохирургические методы никогда не должны применяться вопреки выраженной воле пациента.
Согласно рекомендациям Национальной комиссии по защите человека как объекта биомедицинских и поведенческих исследований (25), психохирургическое лечение должно быть доступно детям, заключенным и лицам, не выражающим согласия на такое вмешатель-ство, – но в таких случаях вопрос о компетентности и свободе для дачи согласия должен ре-шаться судом.
Вышеупомянутые возражения против психохирургии часто бывают основаны на дур-но понимаемой презумпции злоупотребления и лишения прав человека (с политическими и социальными оттенками); при этом выясняется, что авторитетная поддержка этих взглядов черпается из таких обладающих «несомненной научной ценностью» трудов, как «Заводной апельсин» и «Полет над гнездом кукушки» (1984), и при этом игнорируются менее сенсаци-онные, но более рациональные и непредвзятые материалы, которые всегда доступны в науч-ной литературе для желающих сформировать более объективную точку зрения. Примером этого образа мыслей служит тот факт, что одному из членов Законодательной Ассамблеи штата Альберта оказалось достаточно посмотреть фильм «Полет над гнездом кукушки», что-бы на заседании Ассамблеи выразить свое отношение к «все еще продолжающемуся элек-трическому лечению в больницах Альберты». Весьма прискорбно, что лицо, занимающее по-литически ответственное положение, основывает свои взгляды на художественном вымысле, имея при этом в течение ряда лет все возможности для объективного изучения реального по-ложения вещей.
Но не всегда дело обстоит так; более искушенные и тщательно аргументированные заявления против психохирургии можно найти в отчете мультидисциплинарного симпозиума по психохирургии, спонсированного Центром юридических и медицинских наук при Бостон-ском юридическом Университете в 1974 (24). В таком же духе выдержана статья Older (22) в Американском журнале ортопсихиатрии в октябре 1974, где приводятся более взвешенные аргументы.
В отношении практики психохирургии утверждается, что, как профессиональное со-общество, психиатры должны разрешить две проблемы. Первая из них – определить, дейст-вительно ли технические приемы с собирательным названием «психохирургия» представля-ют собой обоснованные лечебные методы со значительным терапевтическим потенциалом. Если это будет надежно подтверждено, то следует решить второй вопрос – об определении и установлении приемлемых этических условий, при которых это лечение может быть предло-жено и предпринято. Утверждается, что обзор литературы, в которой представлены важные примеры, обнаруживает достаточные фактические доказательства, чтобы вполне бесспорно установить, что там, где показания были адекватными, психохирургические методы, несо-мненно, были обоснованным видом лечения, с видами на терапевтический успех, который варьирует в зависимости от специфических показаний к этому лечению, используемой мето-дики и других поддающихся определению прогностических факторов.
Если это так, то на психиатров ложится ответственность за обеспечение того, чтобы этот терапевтический метод, обладающий доказанной эффективностью, был доступен всем пациентам и их врачам, и чтобы во всех подходящих случаях психохирургические методы могли быть предложены. Как и в других терапевтических случаях, пациент должен иметь возможность принять или отклонить предложение психохирургического лечения, основывая свое решение на информированном и рациональном учете его клинической ситуации, вклю-чающем реалистическую оценку возможных результатов лечения.
Далее утверждается, что, как врачи, мы не должны позволять себе поддаваться запу-гиванию или каким-либо иным путем становиться зависимыми от горлопанствующих груп-пировок, выражающих крайние мнения, основанные на недостатке фактической информации и сомнительных или неясных мотивах.
Выражается твердая уверенность в том, что это заявление подчеркнет положительные терапевтические аспекты психохирургии, и, таким образом, психохирургия займет свое по-ложение в качестве группы обоснованных видов лечения, которые предлагаются избира-тельно, с той профессиональной компетентностью и высоким уровнем внимания к этическим аспектам, которые традиционны для психиатрической и общемедицинской практики в Кана-де.
Что касается вопроса о предложении психохирургического лечения пациентам с со-мнительной способностью к выражению согласия, то делается вывод, что встающие в таких ситуациях проблемы лучше всего могут быть разрешены в процессе деятельности психохи-рургической комиссии.
Роль комиссии заключается в определении, является ли психохирургическое лечение оправданным и подходящим в конкретном случае, а также в определении способности паци-ента давать согласие; комиссия должна обеспечивать доступность подходящего лечение для пациента при таких условиях, которые гарантируют полную защиту его прав как гражданина.
Ни при каких обстоятельствах комиссия не должна предпринимать попыток принуж-дения или уговаривания в отношении лиц, не склонных или не желающих подвергаться пси-хохирургическому лечению.
Комиссия рассматривает дела пациентов, которые являются:
• находящимися на недобровольном лечении;
• умственно неполноценными по любой причине, включая интеллектуальную субнор-мальность;
• заключенными, отбывающими наказание, или лицами, освобожденными под залог;
• несовершеннолетними;
а также любыми другими пациентами, способность которых давать свободное и ин-формированное согласие является сомнительной.
Рекомендовано, чтобы психохирургические комиссии организовывались в местных центрах, и чтобы ответственность за их состав и утверждение была возложена на такие про-фессиональные сообщества, как Региональные (Провинциальные) коллегии врачей и хирур-гов и Региональные (Провинциальные) Ассоциации адвокатов, действующие совместно. Учитывая специфику функции комиссий, рекомендовано, чтобы в структуре таких комиссий были адекватно репрезентированы представители таких профессий как психиатрия, юрис-пруденция и нейрохирургия.

Рекомендации

Учитывая вышеизложенное, рекомендуется:
• Для добровольно лечащихся пациентов, способных давать информированное согла-сие, психохирургические процедуры должны быть доступны на таких же основаниях, как и любые другие хирургические процедуры; окончательное решение о выполнении такого лечения должно быть принято пациентом и ответственным врачом. Психохи-рургические процедуры никогда не должны применяться против желания пациента.
• Психохирургические процедуры должны применяться не только у пациентов, которые не поддаются всем иным видам лечения, но также должны предлагаться и тем паци-ентам, которые обнаруживают показания (основанные на недостаточном результате предшествующего курса лечения, наличии хороших преморбидных личностных фак-торов и каких-либо иных выявленных и установленных данных), позволяющие рас-считывать на пользу от психохирургического вмешательства.
• Никакие психохирургические операции не должны предприниматься без выполнения тщательного и всеобъемлющего обследования, включающего общемедицинское, пси-хиатрическое, неврологическое, социальное и психологическое исследования, кото-рые должны быть осуществлены специальной оценивающей бригадой. Рекомендации членов бригады должны быть строго ограничены пределами компетентности их кон-кретных специальностей, а заключительное решение о рекомендации пациенту такого лечения должно оставаться обязанностью психиатра, который должен решить, давать ли такую рекомендацию, после тщательного рассмотрения заключения, которое дала бригада. Последнее решение о том, выполнять ли операцию, обязательно должно приниматься совместно психиатром, пациентом и нейрохирургом. Не может быть да-но никаких стандартных рекомендаций относительно промежутка времени, в течение которого пациентам следует проходить такие обследования и оценки. Рекомендуется, чтобы подобные обследования и сами операции выполнялись в таких центрах, как университетские клиники, которые хорошо оснащены для обследования, лечения, реабилитации и последующего ведения таких пациентов.
• В случаях, когда способность пациента свободно давать информированное согласие является сомнительной, окончательное решение о рекомендации лечения должно за-висеть от рассмотрения и рекомендаций психохирургической комиссии. Эти комис-сии должны быть организованы в местных центрах, и ответственность за их состав и утверждение должна быть возложена на такие профессиональные сообщества, как Ре-гиональные (Провинциальные) коллегии врачей и хирургов и Региональные (Провин-циальные) Ассоциации адвокатов, действующие совместно.

Комиссия рассматривает дела пациентов, которые являются:
• находящимися на недобровольном лечении;
• умственно неполноценными по любой причине, включая интеллектуальную субнор-мальность;
• заключенными, отбывающими наказание, или лицами, освобожденными под залог;
• несовершеннолетними
Роль комиссии не заключается в принуждении или уговаривании пациентов, не склонных или не желающих подвергаться психохирургическому лечению. Ее функция со-стоит в определении, является ли психохирургическое лечение оправданным в каждом кон-кретном случае, а также в обеспечении, если лечение необходимо, доступности подходящего лечения для пациента безо всякого нарушения его прав как гражданина. По этой причине ре-комендуется, чтобы в структуре таких комиссий были адекватно репрезентированы предста-вители таких профессий как психиатрия, юриспруденция и нейрохирургия.
В свете накопленных литературных данных теперь крайне сомнительно, что есть ка-кие-либо основания называть психохирургические процедуры «экспериментальными». Од-нако для того, чтобы продолжалось дальнейшее уточнение и развитие метода, а также для оценки происходящего в рамках этого метода прогресса, было бы желательным накапливать наблюдения и получать информацию о психохирургических операциях и их последствиях.
Рекомендуется, чтобы позиция Канадской Психиатрической Ассоциации по вопросам психохирургии периодически пересматривалась с интервалом не более чем раз в 3 года.

Литературные источники

1. Bernstein, J.C., Callahan, W.A., Jaranson, J.M. Lobotomy in private practice. Arch Gen Psychiatry, 32: 1041, 1975.
2. Birley, J.L.T. Modified frontal leucotomy: A review of 106 cases. Br J Psychiatry, 110: 211-221, 1964.
3. Bridges, P.K., Bartlett, J.R. Psychosurgery: Yesterday and today. Br J Psychiatry, 131: 249, 1977.
4. Chorover, S.L. Big brother and psychotechnology II: The pacification of the brain. Psychology Today, 7(12): 59, 1974.
5. Earp, J.D. Report on the Investigation of Procedures Whereby Recommendations Are Made To The Board Of Review By The Staff Of The Alberta Hospital, Edmonton. Report to the Minister of Social Services and Community Health; the Provincial Government of Alberta, October 1977.
6. Flor-Henry, P. Psychiatric surgery - 1935 - 1973: evolution and current perspectives. Can. Psychiatr Assoc J, 20: 157-167, 1975.
7. Grantham, E.G. Pre-frontal lobotomy for relief of pain. With a report of a new operative technique. J Neurosurg, 8: 405- 410, 1951.
8. Kelly, D.H.W., Walter, C.J.S., Mitchell-Heggs, N., Sargant, W. Modified leucotomy assessed clinically, physiologically and psychologically at six weeks & 18 months. Br J Psychiatry, 120: 19-29, 1972.
9. Kelly, D.H.W., Walter, C.J.S., Sargant, W. Modified leucotomy assessed by forearm blood flow and other measurements. Br J Psychiatry, 112: 871-881, 1966.
10. Kim, Y.K., Umbach, W. “Combined Stereotactic Lesions for Treatment of Behavioral Disorders and Severe Pain” in Surgical Approaches in Psychiatry Eds. Laitinen, L. and Livingstone, K.E. England. Medical and Technical Publishing Company Limited, 1973, pp. 182-188.
11. Laitinen, L. 1975, Ethical aspects of psychosurgery, Acta Neurochir, B.D.31 - 1974/ 5.
12. Lambourne and Gill: “Double Blind Controlled Study of ECT in Depression”. Proceedings of the Sixth World of Psychiatry, Honolulu, 1977.
13. Lancet: Psychosurgery. Vol. 2 (7767), 69-70, 1972.
14. Lewin, W.: Observations on selective leucotomy. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 24: 37-44, 1961.
15. Mark, V. The case for psychosurgery, Psychology Today, 1974.
16. Mark, V.H., Erwin, E.P. Violence and Brain, New York: Harper & Rowe, 1970.
17. Mitchell-Heggs, N., Kelly, D., Richardson, A. Stereotactic limbic leucotomy - A follow-up at sixteen months. Br J Psychiatry, 128: 226-240, 1976.
18. Mempel, E. Influence of partial amygdalectomy on emotional disturbances and epileptic seizures. Neurochir, Pol, 21: 81- 86, 1971 quoted by Flor-Henry, P. in Problems and progress in psychiatry: Current Therapies 1977.
19. Nadornik, P., Pogady, J., Sramka, M. “The Results of Stereotactic Treatment of the Aggressive Syndrome” in Surgical Approaches in Psychiatry Eds: Laitinen, L. and Livingstone, K.E., England, Medical and Technical Publishing Company Limited, 1973, pp. 125-128.
20. Narabayashi, H., Nagao, T., Saito, Y., Yoshida, M., Nagathata, M. Stereotaxic amygdalotomy for behaviour disorders, Arch Neurol (Chic) 9: 1-16, 1963.
21. Narabayashi, H., Shima, F. “Which is the Better Amygdala Target, The Medial or Lateral Nuclei?” in Surgical Approaches in Psychiatry Eds: Laitinen, L. and Livingstone, K.E., England, Medical and Technical Publishing Company Limited, 1973, pp. 129-134.
22. Older, J. Psychosurgery: Ethical issues and a proposal for control. Am J Orthopsychiatry 44(5): 661, 1974.
23. Proceedings of the Fifth World Congress of Psychiatry, Mexico, 1971.
24. Psychosurgery, The Legal and Ethical Issues: A multidisciplinary symposium - Boston University, December 1, 1973. Sponsored by the Center for Law and Health Sciences, Boston University School of Law - Lexington Books, D.C. Heath & Company.
25. Report of National Commission for the Protection of Human Subject of Biomedical and Behavioural Research. Science, October 15, 1976.
26. Sargant, W. Battle for the Mind: A Physiology of Conversion and Brainwashing. London: Pan Books Limited, 1957.
27. Sargant, W. The Physiology of Faith. The Maudsley Lecture for 1968 reprinted in Br J Psychiatry 115(522): 505-518, 1968.
28. Small, I.F., Heimburger, R.F., Small, J.G., Milstein, V., Moore, D.F. Follow-up of stereotaxic amygdalotomy for seizure and behaviour disorders. Biol Psychiatry, 12(3): 401-411, 1977.

КАНАДСКАЯ ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ АССОЦИАЦИЯ

ПСИХОХИРУРГИЯ

Канадская Психиатрическая Ассоциация, Copyright 2000

Перевод с английского: © А. И. Нельсон, 2000