Вопросы ликворологии в психиатрии

Если еще 20 лет назад люмбальная пункция (ЛП) входила в число обязательных методов, которым всякий уважающий себя психиатр обязан был владеть, то в последние годы этот полезный метод становится, к сожалению, все в большей степени предметом интереса лишь отдельных энтузиастов-психиатров. С возникновением службы психореаниматологии методы, связанные с ликвородиагностикой и с лечебным воздействием на систему ликворообращения приобрели шанс «восстановиться в правах» и вновь занять достойное место в психиатрической практике. Как показал опыт, если в психиатрической больнице развернуто отделение психореаниматологии (ОПР), то в это подразделение быстро смещается вся работа, связанная с ликворологией.

Наверное, это и правильно, потому что:
• в ОПР по профилю этого отделения концентрируются пациенты с ургентной патологией, требующей данного вмешательства;
• безопаснее выполнять ЛП в ОПР, где легче добиться стерильности, справиться с возможными осложнениями и грамотно дать кратковременный наркоз, если того требует состояние больного;
• сосредоточение методики «в одних руках» позволяет довести ее до хорошего технического и методологического уровня.

Негативным последствием такой локализации больничной ликворологии в рамках ОПР является полное отучение (теперь уже «на законных основаниях») психиатров от рукодействия в этом направлении.

Показания к ЛП в психиатрии, как известно, бывают двух типов.
Диагностическая ЛП. На первом месте по частоте и диагностической значимости - ЛП для поиска крови в ликворе при психозах, подозрительных по своему генезу на травматическое (внутричерепная гематома) и сосудистое (геморрагический инсульт, разрыв аневризмы) происхождение. Далее следуют ЛП, выполняемые для диагностики воспалительных (менингит, энцефалит) заболеваний ЦНС, нейросифилиса, токсоплазмоза, онкозаболеваний, паразитарных поражений мозга. Если в первом случае (кровь в ликворе) диагностические сомнения разрешаются уже у постели больного, то в остальных случаях ЛП имеет смысл выполнять, только если имеется адекватная лабораторная база для ликворологических исследований. Проведение ЛП для изолированного исследования ликворного давления в настоящее время вряд ли оправдано, т.к. для этого теперь существует ряд не менее информативных неинвазивных методов.

Особое место среди диагностических применений ЛП в психиатрии принадлежит пневмоэнцефалографии. ПЭГ весьма информативна для диагностики гидроцефалий, атрофий и объемных процессов головного мозга. Хотя этот метод постепенно вытесняется менее трудоемкими и неинвазивными КТ и ЯМР-томографией, но до положения, при котором эти исследования будут в нашей стране доступны каждому нуждающемуся в них психиатрическому пациенту, еще явно очень далеко. Наш опыт показал, что при наличии даже палатного рентгеновского аппарата и наличии желания к сотрудничеству между персоналом ОПР и рентгеновской службы - ПЭГ в психиатрическом ЛПУ вполне возможно внедрить. С осложнениями при этом мы не встретились ни разу, а крайне важную и решающую диагностическую информацию получали во многих случаях.

Лечебная ЛП. Основное назначение - разорвать порочный круг «отек мозга - внутричерепная гипертензия - сдавление внутримозговых сосудов - ишемия мозга - вторичное гипоксическое усиление отека мозга». Когда патогенез острого психоза развивается по этой схеме, то удаление даже небольшого количества ликвора позволяет на время улучшить церебральную гемодинамику, устранить ишемию и гипоксию мозга, что может оказаться достаточным для стойкого восстановления механизмов ауторегуляции мозговой гемо- и ликвородинамики. Видимо, с этим связаны известные из практики случаи удивительно быстрого лечебного эффекта ЛП при ургентных психиатрических состояниях, связанных с отеком мозга и внутричерепной гипертензией (эпилептический статус, алкогольные и соматогенные психозы).
Серийные санационные ЛП с целью удаления токсических метаболитов (продукты распада гемоглобина при внутричерепных геморрагиях, гнойный ликвор при менингитах) в психиатрии редки: пациенты такого профиля после установления диагноза подлежат переводу в профильные соматические отделения (неврологическое, нейротравматологическое, инфекционное).
Определенный интерес представляют работы последних лет, связанные с новыми методами лечебного воздействия на ликвор при психических заболеваниях: интралюмбальное введение ноотропов и других психотропных средств, ультрафиолетовое и низкоэнергетическое лазерное облучение ликвора, ликворосорбция, ликвораферез.

Методика ЛП общеизвестна и хорошо изложена во многих руководствах. Поэтому хотелось бы остановиться лишь на некоторых практически важных вообще и для психиатрии в частности моментах - речь идет о данных, слабо освещенных в литературе и основанных на нашем многолетнем опыте применения методики.

Измерение ликворного давления. Хотя, будучи традиционно измеряемым в субарахноидальном пространстве поясничного отдела спинного мозга, оно далеко не всегда коррелирует с интересующим психиатра (психореаниматолога) давлением в полости черепа, но, тем не менее, может оказаться весьма диагностически значимым. Поэтому измерение ликворного давления должно быть обязательным компонентом ЛП. На сегодняшнем уровне медицинских технологий суждение о давлении по частоте капель является уже курьезным архаизмом. Для исследования давления ликвора из имеющихся на отечественном рынке известны механическая система «Ликвороманометр» (хотя она и требует некоторой конструктивной доработки, доступной, впрочем, медику-пользователю) и разные появившиеся в последнее время электронные системы с тензометрическими датчиками.
Интерпретация полученных величин ликворного давления может производиться, например, с помощью следующей таблицы.

Таблица 1
Уровень давления ликвора при различной тяжести состояния больных (по Gobiet W., 1980)

Стоит упомянуть о тех случаях, известных из практики, когда при явной клинике внутричерепной гипертензии величина ликворного давления оказывается нормальной или даже сниженной; вероятно, это происходит по одной из двух причин:
• разобщение ликворных пространств головного и спинного мозга в результате сдавления соединительных щелей и каналов отекшим головным мозгом;
• вытеснение большей части ликвора из полости черепа как попытка компенсации возросшего объема отечного мозга.

Безопасность проведения ЛП. Необходим мониторинг ЧСС - любым из имеющихся мониторов, например, с помощью пульсоксиметра. При этом удается еще задолго до того, как будет «уже поздно», уловить начальные признаки самого грозного из осложнений ЛП - вклинения ствола мозга в большое затылочное отверстие. Ранний и патогномоничный симптом в этой ситуации - появление брадикардии.

Анестезиологическое пособие при ЛП. ЛП - процедура, как известно, требующая физической неподвижности больного. По понятным причинам не от всякого психиатрического пациента можно добиться этого. Выходом из ситуации является кратковременный наркоз (препараты выбора - гексенал/тиопентал, сомбревин, кетамин, реланиум, ГОМК). Вопрос о местной анестезии (новокаин, хлорэтил) чаще является делом вкуса оператора, а не объективных показаний или противопоказаний, т.к. болевая чувствительность, весьма скромно представленная у человека в зоне, где проводится ЛП, в большинстве случаев позволяет обходиться вообще без анестезии.

Дифференциальная диагностика истинной эритроцитрахии (кровь в ликворе) от артефактной - «путевой» - задача не всегда простая, но всегда неотложная. Помогает ее решить набор тестов, представленный в таблице 2.

Конечно, применять всю эту батарею тестов чаще всего не возникает необходимости (да и некоторые из проб, например, №№ 9, 13, 14 в табл. 2 у многих вызовут иронию из-за своей невыполнимости в условиях «средней» психиатрической больницы). Но в сложных случаях, когда тесты один за другим дают сомнительные результаты, многое из таблицы может пригодиться.
В ходе отработки системы действий по дифференциальной диагностике эритроцитрахии мы пришли к следующему алгоритму, который можем порекомендовать для практического применения (номера тестов - см. таблицу 2).

Если при пункции получен розовый ликвор или жидкость, визуально неотличимая от крови,
и
первые 3-4 капли не обнаруживают тенденции к просветлению,
то:
делается пункция на 1 позвонок выше или ниже.
Если результат визуально тот же,
то:
в 1-ю пробирку набирается не менее 0,5 мл;
во 2-ю пробирку набирается не менее 3 мл;
в 3-ю пробирку набирается не менее 0,5 мл;
в 4-ю пробирку набирается не менее 0,5 мл и засекается время (t).

В процессе пункции выполняется тест № 2.

Непосредственно после пункции выполняется тест № 1.

Пробирки 1, 2 и 3 маркируются и направляются в лабораторию с подробным письменным разъяснением для лаборанта:

1-я и 3-я - для выполнения тестов №№ 3, 10;
2-я - для выполнения тестов №№ 6, 8, 11, 12.

Через 20 мин. (t + 20 мин.) персоналом отделения выполняется тест № 5.

Через 40 мин. (t + 40 мин.) персоналом отделения выполняется тест № 7.

Во всех встретившихся нам сложных для дифференциации случаях такая последовательность действий позволила однозначно ответить на вопрос: «истинная» кровь в ликворе или «путевая».
Интерпретация лабораторных данных. В случае если больничная лаборатория владеет методами исследований спинномозговой жидкости, то практический врач может столкнуться с большим количеством лабораторных показателей, интерпретация которых не всегда проста.

Таблица 2
Дифференциальная диагностика истинной и артефактной эритроцитрахии (По Е. М. Цветановой, 1986)

Завершая разговор о ликворе, хотелось бы упомянуть об одной важной, но часто упускаемой дополнительной возможности получения диагностической информации. Речь идет об исследовании одномоментно взятых у пациента проб ликвора и периферической (или венозной) крови. Сопоставление результатов этих исследований (глюкоза, электролиты, pH, белок и пр.) помогает ответить на два очень важных вопроса:
• являются ли патологические изменения в ликворе первичными и зависящими от внутричерепной патоло-гии, или они отражают общие изменения состава крови?
• достаточно ли надежно обеспечивает гематоэнцефалический барьер изоляцию ликвора от крови и независимость химико-физического состава ликвора?
Клиническая значимость ответов на эти вопросы очевидна, в чем мы не раз убеждались, решая диагностические задачи. Добавочный труд по исследованию крови не так уж велик, а польза очень ощутима; это позволяет рекомендовать проводить такое параллельное исследование «кровь-ликвор» во всех случаях диагностического проникновения в субарахноидальное пространство спинного мозга.

Список литературы

1. Битенский В. С. Опыт патогенетического лечения алкогольного делирия // Нервно-психические заболевания экзогенно-органической природы. Труды МНИИ психиатрии МЗ РСФСР. - М. - 1975. - Т. 71. - С. 580-584.
2. Грибков А. В., Удалов М. С., Кошечкина Т. В. Наркоз оксибутиратом натрия у больных с травмой и заболеваниями центральной нервной системы // IV всесоюзный съезд анестезиологов и реаниматологов (Одесса). - М. - 1989. - С. 150-151.
3. Давыдов А. Т., Нечипоренко В. В., Костюченко А. Л. с соавт. Экстракорпоральная гемокоррекция в терапии фармакорезистентных психических расстройств // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 1997. - № 8. - С. 29-32.
4. Иргер И. М. Нейрохирургия (учебник для студентов мединститутов). - М. Медицина. - 1974.
5. Квитницкий-Рыжов Ю. Н. О факторах, влияющих на объем головного мозга // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 1973. - № 7. - С. 1002-1008.
6. Лобзин В. С., Циновой П. Е. // Лечебно-диагностические пункции и блокады в невропатологии. - Л., Медицина. - 1973.
7. Мисюк Н. С., Кургаев В. И. О влиянии глицерина, маннитола и лазикса на ликворное давление в остром периоде мозгового инсульта // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 1981. - № 8. - С. 1149-1152.
8. Михайлова Н. Г., Решиков А. М., Токалов С. В. с соавт. Ликворосорбция у больных героиновой наркоманией // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 1998. - Т. 98. - № 6. - С. 32-34.
9. Морковкин В. М., Чехонин В. П., Кекелидзе З. И. Критические состояния в психиатрии (клинико-иммунохимические аспекты) // Первый съезд психиатров социалистических стран (Материалы, п/ред. Морозова Г. В.). - М. - 1987. - С. 198-202.
10. Морозов Г. В., Морковкин В. М., Чехонин В. П. с соавт. Проницаемость гематоэнцефалического барьера при критических состояниях, обусловленных фебрильной шизофренией // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 1988. - № 5. - С. 107-109.
11. Неретин В. Я. с соавт. Интраспинальная лазеротерапия инфекционного миелополирадикулоневрита // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 1991. - № 2. - С. 123-126.
12. Пастор Э. Внутричерепное кровообращение и внутричерепное давление (обзор литературы) // Журнал «Вопросы нейрохирургии». - 1977. - № 3. - С. 57-61.
13. Перехов А. Я., Кобылянская Н. М. Лечение повторных приступов фебрильной шизофрении // Тезисы международной конференции «Современные методы биологической терапии психических заболеваний» памяти Г. Я. Авруцкого. - М. - 1994. - С. 47-48.
14. Пинегин А. Е., Долженко Д. А. О действии фуросемида на внутричерепное давление у больных с внутричерепной гипертензией // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1983. - № 5. - С. 675-677.
15. Попова Л. М., Соловьев О. И., Левченко Н. И. К патогенезу застойного соска зрительного нерва у больных острым полирадикулоневритом // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1982. - № 5. - С. 27-31.
16. Радзивилл Г. Г. О роли острой внутричерепной гипертензии, обусловленной отеком мозга, в генезе нарушений крово-обращения при бактериальных менингитах // IV всесоюзный съезд анестезиологов и реаниматологов (Одесса). - М. - 1989. - С. 465-467.
17. Скоромец А. А. с соавт. Эфферентные методы лечения ликворной гипертензии при экзацербации рассеянного склероза // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1991. - № 2. - С. 23-26.
18. Соловьев О. И., Вавилов С. Б. Внутричерепная гипертензия в острой стадии инсульта (ликвородинамические и компьютерно-томографические исследования) // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1986. - № 1. - С. 34-38.
19. Тотолян Н. А., Барбас И. М., Скоромец А. А. с соавт. УФ-облучение цереброспинальной жидкости в лечении больных рассеянным склерозом // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1993. - 93. - № 4. - С. 9-14.
20. Тросько О. Ю. Применение ликворафереза при резистентных к терапии состояниях у больных шизофренией // XII съезд психиатров России. - М. - 1995. - С. 553-554.
21. Удалов С. К., Краснощеков А. А., Кондрашенко Е. Н. Ультрафиолетовое облучение спинномозговой жидкости у нейрореанимационных больных // Актуальные проблемы и перспективы развития современной реаниматологии. - М. - 1994. - С. 68-69.
22. Фридман А. П. Основы ликворологии. - Л., Медицина. - 1971.
23. Цветанова Е. М. Ликворология. Пер. с болгарского. - Киев, Здоров’я. - 1986.
24. Чехонин В. П., Кекелидзе З. И., Рябухин И. А. с соавт. Комплексный иммуноферментный анализ нейроспецифических белков как критерий оценки проницаемости гематоэнцефалического барьера при нервно-психических заболеваниях // Российский психиатрический журнал. 1998. - № 2. - С. 48-52.
25. Чехонин В. П., Морозов Г. В., Морковкин В. М. с соавт. Иммунохимическое изучение проницаемости гематоэнцефалического барьера при критических состояниях, обусловленных фебрильной шизофренией и острыми алкогольными энцефалопатиями // Восьмой всесоюзный съезд невропатологов, психиатров и наркологов. - М. - 1988. - Т. 3. С. 132-134.

© Нельсон А. И. www.psychoreanimatology.org 2004