Оптимизация ведения делирия

24.02.2004Библиотека19 422 прочтений

Делирий* является сложным нейропсихиатрическим синдромом с острым началом и колеблющимся течением; он часто встречается во всех медицинских учреждениях. Делирий встречается приблизительно в 15-20% среди всех поступлений в больницу [1]; он более часто встречается у пожилых и у лиц с предшествующими когнитивными нарушениями[2]. Делирий имеет много синонимов, что отражает его универсальную природу, не связанную жестко с определенными состояниями. Среди этих синонимов можно встретить такие, как «острая мозговая недостаточность», «состояние острой спутанности», «послеоперационный психоз». Делирий недостаточно изучен вследствие методологических трудностей и недостаточного консенсуса по поводу его определения. Таким образом, делирий недооценивался как самостоятельная клиническая сущность, которая сама по себе требует терапевтического вмешательства – независимо от лежащего в ее основе синдрома, не дожидаясь улучшения в течении основного заболевания. Появление более четкого определения, усовершенствование методов диагностики и оценки, а также выявление независимой присущей делирию высокой летальности существенно изменили эту ситуацию. Указанные факторы в сочетании с возрастающим вниманием к нуж-дам популяции пожилых людей, доля которых все возрастает[3], – все это сделало весьма своевременным настоящий обзор поэтапного ведения пациентов с делирием.

Основные положения

• Делирий особенно часто встречается у пожилых людей и представляет существенную трудность для клиницистов.
• Делирий представлен широким диапазоном симптомов, но преобладающее узкое понимание препятствует правильной диагностике и попыткам усовершенствовать лечение.
• Диагностика может быть улучшена, если клиницисты будут более насторожены в отношении гипоактивных форм делирия и введут в свою повседневную практику оценку когнитивных функций, а также будут использовать простые методы скрининга (массового обследования).
• Лечебные факторы обстановки лишены побочных эффектов, но недоиспользуются.
• Нейролептики (такие как галоперидол) продолжают использоваться в качестве лечебного средства первоочередного выбора, хотя в определенных ситуациях показаны бензодиазепины.

Методы

При составлении данного обзора использовались результаты поиска в базе Medline за 1980-1999 статей, содержащих ключевые слова «делирий», «состояние острой спутанности», «ведение» и «лечение»; ручной поиск статей в ведущих журналах по общей и гериатрической медицине и психиатрии, опубликованных за последние 5 лет; обзор последних руководств, опубликованных Американской психиатрической ассоциацией[2]; обзор ссылок, цитированных в этих источниках. Ввиду различий в методологическом качестве исследований делирия основанием для включения статей в обзор являлась оценка их полезности и надежности.

Клинические признаки

Симптомы делирия имеют широкий диапазон, и, хотя являются неспецифическими, но их изменчивая природа сама по себе весьма характерна и является ценным диагностическим признаком. Стержневой признак делирия – острое генерализованное расстройство когнитивной функции, что ведет к нарушению ориентировки, внимания, памяти и способностей к планированию и организации деятельности. Значение других расстройств, таких как нарушение цикла «сон-бодрствование», процесса мышления, эмоций, восприятия, уровня активности, обычно недооценивается в диагностических схемах, но вносит существенный вклад в пробле-му распознавания и ведения делирия. В зависимости от того, какие из симптомов выступают на первый план, делирий может быть ошибочно принят за множество других расстройств, включая деменцию, аффективные расстройства и функциональные психозы.

Распознавание

Часть случаев делирия в клинической практике не распознается: обычно сообщается[4], что таких нераспознанных случаев бывает 33-66%. Образ ажитированного и беспокойного пациента с алкогольным де-лирием является неточным и вредным стереотипом, поскольку справедлив лишь для меньшинства случаев, а существование этого стереотипа ведет к гиподиагностике случаев делирия с сомнолентностью или сниженной активностью. Ошибки в диагностике делирия отражают не только терминологические предпочтения, но представляют собой и реальную неспособность распознать и правильно лечить данное расстройство, а это ведет к ухудшению результата[5]. Распознавание может быть улучшено за счет внедрения образовательных программ[5] и уделения большего внимания стандартным методам тестирования когнитивных функций, а также использо-ванию скрининговых методик. Широко используется Методика оценки спутанности сознания ввиду ее надежности, краткости и применимости во многих лечебных учреждениях[4]. К сожалению, стандартная оценка когнитивных функций все меньше используется в технологическом мире современной медицины, и зачастую знание о когнитивном статусе пациента является минимальным. Поскольку делирий может быть единствен-ным симптомом серьезного заболевания, то лучше рассматривать каждого пациента с внезапным нарушением психического состояния как делириозного, пока не будет доказано иного.
Признаки, которые отличают делирий от других расстройств, приведены в таблице. В обычных случаях делирий отличается от деменции фактом своего острого начала и обратимостью, но эти границы бывают размыты при сочетании делирия с деменцией, при пролонгированном делириозном состоянии или деменции Lewy body (с ее флюктуирующим течением и частым включением психотических симптомов). Кроме того, нечеткость этих границ может быть обусловлена нередким существованием делириозных симптомов за пределами острого периода лечения[6]. Однако, клиника делирия остается такой же и при наличии деменции, поскольку при их сосуществовании симптомы делирия доминируют[7]. Психологические симптомы депрессии обычно встречаются у пациентов с делирием: до 42% пациентов из числа направляемых на консультацию в психиатрическую службу с подозрением на депрессивное заболевание на самом деле страдают делирием[8]. Дифференцировать делирий от депрессии особенно важно не только чтобы не опоздать с необходимым лечени-ем, но и потому, что многие антидепрессанты имеют выраженную холинолитическую активность, и их назначение может утяжелить делирий. Детальный обзор исследований пациентов с подозрением на делирий приве-ден в других работах[2, 4].

Дифференциальная диагностика делирия (схема отсутствует)

Факторы риска при делирии
Факторы, связанные с особенностями пациента
Индивидуальные особенности:
• Возраст
• Предшествующий когнитивный дефицит
• Сочетание с тяжелыми болезнями
• Предшествующие эпизоды делирия
• Преморбидные особенности личности
Факторы операционного периода:
• Течение послеоперационного периода
• Тип операции (напр., репозиция бедренной кости)
• Неотложность операции
Особые факторы:
Ожоги, СПИД, переломы, гипоксемия, недостаточность органов, инфекция, метаболические нарушения (напр., дегидратация, снижение уровня сывороточного альбумина).
Фармакологические факторы
Лечение множеством лекарств
Зависимость от лекарств или алкоголя
Употребление психоактивных препаратов или алкоголя
Особые препараты, которые могут вызвать проблемы:
• Бензодиазепины
• Холинолитики
• Наркотики
Факторы среды
• Сверхсильные сенсорные раздражители (напр., гипотермия)
• Дефицит зрительных или слуховых ощущений
• Неподвижность или сниженная активность
• Социальная изоляция
• Новая обстановка
• Стресс

Факторы риска и причины

Делирий имеет множество причин. В типичных случаях предрасполагающие и разрешающие факторы взаимодействуют с множественными факторами отягощения и закрепления, которые влияют на тече-ние болезни. Многофакторная этиология болезни часто недооценивается, но в работах, посвященных исследованию возможности множественных причин было установлено, что в каждом случае делирия их может присутствовать от двух до шести[9]. Поэтому жизненно необходимо сохранять настороженность в отношении факторов риска и, найдя объяснение делирию, сохранять бдительность к возможному наличию дополнитель-ных факторов. Попытки найти и лечить единственную причину являются чрезмерным упрощением: каждый случай требует детальных повторных обследований на предмет возможных множественных причинных факторов.
Делирий вызывается факторами, связанными с особенностями пациента, так же как и с фармакологическими и средовыми факторами (см. схему выше). Возраст, предшествующие когнитивные нарушения, сочетание с тяжелыми болезнями, назначение лекарств – все это сильные предикторы риска развития делирия[1, 2, 10]. Причинные модели с количественной оценкой роли предрасполагающих факторов и разрешающих повреждений показали, что особенно прогностически неблагоприятны взаимодействия факторов на фоне состояний с повышенным риском. Если фоновая уязвимость невелика, то пациенты устойчивы к делирию несмот-ря на воздействие серьезных разрешающих факторов, но если исходная уязвимость велика, то делирий с вероятностью разовьется даже под воздействием незначительных разрешающих факторов[10].
Хотя множество факторов риска относится к выносливости пациента, на некоторые факторы все же можно повлиять, чтобы предотвратить начало делирия. По крайней мере, пациенты высокого риска под-лежат тщательному наблюдению на предмет развития делирия и оказания своевременной помощи. Медикаменты виновны в 20-40% случаев: большинство назначаемых препаратов способны вызвать делирий, но среди них особой склонностью к этому обладают бензодиазепины, наркотики и лекарства с холинолитической активностью[11]. Многие препараты и их метаболиты могут вследствие своих нераспознанных холинолитических эффектов неожиданно внести свой вклад в развитие делирия. Это было проиллюстрировано в работе, в которой выявился существенный вклад холинолитической активности в развитии нарушений памяти и внимания у пожилых пациентов; эта активность отмечена у 10 из 25 препаратов, наиболее часто назначаемых пожилым, включая теофиллин, дигоксин и варфарин[11]. Поэтому стоит проявить предусмотрительность и сократить сроки назначения препаратов и снизить дозы либо вообще отменить рискованные компоненты фармакотерапии, особенно в периоды высокого риска, такие как время вблизи оперативного вмешательства. Многие из факторов риска могут просто быть маркерами общей болезненности; есть важные, хотя и немногочисленные работы, показывающие профилактическую роль воздействия на эти факторы риска. Тем не менее, априорно известно, что мероприятия против сенсорного дефицита, неподвижности, нарушений сна, дегидратации и когнитивных нарушений могут снизить число и продолжительность делириозных эпизодов[12].

Лечение пациентов с делирием

Хотя делирий указывает на наличие лежащей в его основе патологии, он представляет состояние, само по себе обусловливающее заболеваемость с характеристиками самостоятельного заболевания; пациен-ты с делирием требуют более долгой госпитализации, чем контрольные пациенты без делирия; у них часты осложнения (такие как инфекции и пролежни). Вдобавок пациенты с делирием чаще в дальнейшем нуждаются в больничном уходе. Негативное влияние делирия может проявляться и в повышении летального риска[13]. Лечение должно быть направлено на специфические симптомы делирия; следует приложить усилия для распознава-ния лежащих в его основе заболеваний. Диагностику и лечение приходится проводить одновременно, поэтому так важно регулярно оценивать ход выздоровления. Будучи тяжелым по своей природе, делириозный эпизод чаще всего наилучшим образом поддается лечению в стационарных условиях, поскольку требуются инвазивные методы обследования и лечения; однако, эти преимущества больницы следует сопоставлять с теми потенциально вредными воздействиями, которые оказывает внезапное изменение обстановки на людей пожилого возраста или имеющих когнитивные нарушения. В Великобритании пациенты с делирием могут в светлые промежутки давать информированное согласие, но в отношении пациентов, признанных некомпетентными, срочные вмешательства регламентируются общим законодательством – то есть, лечение может быть проведено без информированного согласия, если медицинская комиссия в целом признает это подходящим, а здравомыслящий человек сочтет это желательным. Например, у пациентов с делирием и печеночной недостаточностью применялся флумазенил, антагонист бензодиазепинов, чтобы временно восстановить их умственные способности и таким образом предоставить возможность участия в решениях по поводу лечения или личных дел[14].
В послеоперационном периоде пациенты подвержены высокому риску делирия, но делирий, развившийся в это время, поддается терапевтическим усилиям лишь частично[15]. Обширное проспективное муль-тицентровое исследование доказало, что операция и анестезия являются факторами, способствующими развитию как кратковременных, так и долгосрочных послеоперационных когнитивных нарушений[16], но остается неясность в отношении специфических факторов, способствующих развитию делирия (таких как тип и продолжительность операции, обстоятельства ее проведения, использовавшиеся лекарства)[17] – см. схему. Многие вспомогательные мероприятия (напр., внимание к шуму, освещению и подвижности) – см. схему – отражают основные требования к хорошей терапевтической среде, защищают от развития делирия и должны стандартно применяться во всех лечебных заведениях. Другие задачи, специфически обусловленные симптомами делирия (напр., помощь пациентам в восстановлении ориентировки), должны быть особо детализированы в лечебных планах. Уже доказано, что медицинские сестры, обученные ведению пациентов с делирием, улучшают результат лечения, так как снижают факторы риска, лучше распознают это состояние и способствуют стандартиза-ции лечения[18].

Факторы среды в лечении делирия

Помощь в уходе и ориентировке
• Общайтесь ясно и кратко; давайте повторные напоминания о дне, времени, месте нахождения и об основных окружающих лицах, таких как члены лечебной бригады и родственники.
• Обеспечьте пациента ясными указателями его нахождения, такими как часы, календарь, карта с расписанием дня.
• Принесите в палату знакомые предметы из дома пациента.
• Обеспечьте преемственность в действиях персонала (напр., основных медсестер).
• Используйте телевизор или радио для отдыха пациента и для установления его контакта с внешним миром.
• Привлекайте семью и медработников к поддержке у пациента чувства безопасности и ориентировки.
Обеспечение понятности обстановки
• Упростите обстановку палаты путем удаления ненужных предметов; создайте достаточное расстояние между кроватями.
• Использование одиночных палат способствует отдыху и предупреждению избыточных сенсорных нагрузок.
• Избегайте использования медицинского жаргона в присутствии пациента, так как это может способствовать бредовым построениям.
• Убедитесь, что освещенность достаточна; обеспечьте ночной свет лампой 40-60 Вт, чтобы уменьшить обманы восприятия.
• Устраните источники повышенного шума (такие как персонал, оборудование, посетители); стремитесь достичь менее 45 децибел днем и менее 20 децибел ночью.
• Поддерживайте температуру в палате между 21,1°С и 23,8°С.
Поддержание компетентности
• Обнаруживайте и исправляйте сенсорные нарушения; обеспечьте пациентов их очками, слуховыми аппаратами, зубными протезами. Узнайте, не нужен ли переводчик.
• Поощряйте самообслуживание пациента и его участие в лечении (напр., чтобы пациент жаловался, если испытывает боль).
• Проводите лечебные процедуры так, чтобы сделать максимальными периоды непрерываемого сна.
• Поддерживайте уровень активности пациента: ходячие пациенты должны гулять три раза в день; лежачие должны проделывать полный объем движений по 15 минут три раза в день.

Мероприятия по улучшению среды лишены побочных эффектов, но они недостаточно используются и часто применяются только при нарушениях поведения, а не для снижения выраженности когнитивных нарушений[19]. Тот факт, что стратегия улучшения среды наиболее часто применяется у гиперактивных пациентов, может отражать преобладающую идею о том, что «тяжелому» делирию соответствуют гиперактивность и беспокойство пациентов; на самом же деле результаты лечения таких больных бывают лучше, чем малоактивных и менее беспокойных пациентов20. Остается неясным, объясняются ли лучшие результаты лечения у гиперактивных больных большей курабельностью состояний, лежащих в основе их делирия, либо разницей в лечении.
Члены семей или ухаживающий персонал могут ответить на вопросы о том, каково было психическое состояние пациента до болезни, и содействовать усилиям по успокоению пациента и восстановлению его ориентировки. Разъяснение особенностей делирия членам семьи важно потому, что ухаживающий персонал, будучи огорченным и слабо информированным, могут вызвать у пациента дистресс. Делирий может предвещать собой терминальную стадию болезни, и пациент может остаться в памяти у любящих родственников как «сумасшедший» или беспокойный, если им все тактично не объяснить. Поскольку симптомы делирия порой к моменту выписки пациента из больницы могут еще не полностью исчезнуть, то решающая роль в планировании и отслеживании ухода принадлежит родственникам.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение делирия требует тщательного соблюдения равновесия между эффективным воздействием на симптомы и возможными побочными эффектами. Назначения часто делаются под давлением родственников, нехватки времени или трудностей во взаимодействии между медицинским и ухаживающим персоналом. Использование психотропных средств усложняет текущую оценку психического статуса, может нарушить способность пациента к пониманию и к сотрудничеству по лечению, и связано с увеличением риска падений. Поэтому важно уточнить показания к назначению лекарств при лечении делирия: какая задача является первичной – смягчить проявления делирия или сдерживать неправильное поведение? Седативные компоненты могут уменьшить возбуждение, но могут и утяжелить когнитивные нарушения. Незначи-тельная часть пациентов нуждается в седации в целях защиты их самих. В меньшей степени медикаментозная терапия бывает нужна в случаях, когда делирий выявляется при скрининговом обследовании[21], но слишком мало исследований об эффективности фармакологической профилактики в популяциях высокого риска.

Антипсихотические препараты
Антипсихотики являются краеугольным камнем фармакологического лечения. Нейролептики ослабляют целый ряд симптомов, равно эффективны у пациентов гипо- и гиперактивного клинического типа, и обычно улучшают когнитивные функции[2, 21, 22]. Начало их действия быстрое, улучшение обычно проявляется в течение часов или дней, и таким образом наступает раньше, чем окажется излеченной патология, лежащая в основе делирия[23]. Нейролептики превосходят бензодиазепины при лечении делирия, вызванного причинами, иными чем алкогольная абстиненция или седативные гипнотики[2]. Хлорпромазин, дроперидол и галоперидол имеют сходную эффективность, но галоперидол предпочтительней, потому что он имеет меньше активных метаболитов, ограниченный холинолитический эффект, менее выраженные седативный и гипотензивный эффек-ты, и может вводиться разными путями[2, 24]. Хотя использование сильнодействующих антипсихотических препаратов типа галоперидола сопряжено с повышенным риском развития экстрапирамидных эффектов, выяв-ленная в исследованиях фактическая их частота невелика[21, 25, 26]. Кроме того, внутривенное применение галоперидола представляется менее опасным в плане развития экстрапирамидных расстройств у пациентов с делирием[27]. Дроперидол более подходит в случаях, когда необходимо более быстрое начало действия и больший уровень седации. Пимозид является мощным антагонистом кальция и может оказаться подходящим при лечении делирия, сопровождающегося гиперкальциемией[28].
Доза антипсихотических препаратов определяется путями введения, возрастом пациента, выраженностью возбуждения, риском развития у пациента побочных эффектов и условиями, в которых проводится терапия. Низкая доза галоперидола при пероральном приеме (1-10 мг/сут.) вызывает редукцию симптоматики у большинства пациентов[21-23]. Информация о медикаментозной терапии пациентов с выраженным беспокой-ством в основном исходит из исследований, выполненных на пациентах с общим возбуждением, а не с делирием. До сих пор не выявлено ясной связи между успешным сдерживанием возбуждения и улучшением общего терапевтического результата, но вывод об этом напрашивается из имеющихся данных о связи худших результатов лечения с наличием осложнений нелеченного заболевания, как это бывает, когда пациент проявляет непослушание при лечении (например, отказывается от лекарств) или как бывает в случае длительной иммобилизации в постели[20]. Режим лечения для тяжелых случаев, требующих быстрого и активного сдерживания симптомов представлен на схеме.

Фармакологическое лечение выраженных состояний беспокойства при делирии[24-26, 34, 39]

• Введите 0,5-10 мг галоперидола (внутримышечно или внутривенно) в зависимости от выраженности беспокойства и вероятной толерантности (с учетом возраста, физического состояния и риска по-бочных эффектов).
• Наблюдайте за пациентом 20-30 мин. Если пациент остается неуправляемым, но у него нет побочных эффектов, удвойте дозу и продолжайте наблюдение.
• Повторяйте эти циклы, пока не наступит приемлемый результат или не возникнут побочные эффекты.
• Пациент должен стать управляемым, но не оглушенным.
• Можно вводить до 2 мг лоразепама внутривенно или внутримышечно каждые 4 часа, что может быть выгодно для снижения дозы антипсихотиков в случаях, когда появляются побочные экстрапира-мидные эффекты.
• Тщательно следите за дыхательной функцией и уровнем седации.
• Рассмотрите возможность применения флумазенила при появлении признаков выраженной интоксикации.
• Верхние пределы доз не могут быть точно установлены, но обычно является безопасной доза 100 мг внутривенно каждые 24 часа, или до 60 мг внутривенно за 24 часа при совместном применении бен-зодиазепинов.

Оланзапин (5-10 мг) и рисперидон (1,5-4 мг) успешно использовались в исследовании серий случаев без контроля29, 30. Эти атипичные препараты вызывают меньшую седацию и меньшие экстрапирамидные расстройства, а исследования нейропсихологических эффектов у здоровых взрослых добровольцев выявили и другие преимущества31. Однако они существуют только в пероральных формах, и преимущества их для краткосрочного лечения, которое типично для делирия, неясны.

Бензодиазепины
Бензодиазепины являются препаратом первого выбора при делирии, ассоциированном с судорогами и отменой алкоголя или седатиков[32]. Они также являются полезным дополнением к лечению для пациен-тов, которые не переносят антипсихотических препаратов, поскольку позволяют снизить дозы[33] последних, а их побочные эффекты могут быть быстро устранены флумазенилом. Терапевтические задачи лечения этими препаратами достаточно ясны, поскольку с увеличением их доз нарастает анксиолитическое, седативное и гипнотическое действие. Бензодиазепины могут как защищать против делирия, так и быть фактором риска его развития; этим подчеркивается необходимость обдуманного их использования у пациентов с зависимостью от алкоголя или бензодиазепинов. Лоразепам имеет ряд преимуществ благодаря его седативным свойствам, быстрому началу действия, короткой продолжительности действия, низким риском кумуляции, отсутствию больших активных метаболитов; его биодоступность более предсказуема при внутримышечном введении. Необходимо применять низкие его дозы у пожилых пациентов, у лиц с заболеваниями печени, а также у тех, кто получает препараты, вызывающий усиление окислительного метаболизма в печени (например, циметидин и изониазид). Рекомендованные верхние пределы доз лоразепама – 2 мг каждые 4 часа[34]. Введение достаточных начальных доз снижает риск парадоксального возбуждения (т. е., растормаживания с усилением поведенче-ских расстройств).

Из методов терапии, предложенных в последнее время

Нарушения холинергического метаболизма участвуют в случаях, когда делирий развивается вследствие гипоксии, травматического повреждения мозга, гипогликемии, или связан с лекарствами. Холиноли-тический делирий обычно лечат консервативно, отменяя «виновный» препарат, и в ряде случаев назначая физостигмин[2]. Другие холиномиметические препараты, применяемые против холинергического дефицита при деменции, теоретически тоже могут оказать положительное действие, но их применять не рекомендуют из-за риска вызвать побочные эффекты. Было обнаружено, что курение является возможным защитным фактором против делирия[35], но польза заместительной терапии никотином против делирия не проверялась.
Тразодон и миансерин являются антидепрессантами, которые оказывают антагонистическое действие на 5-HT2 (серотониновые) рецепторы. Открытое исследование лечения делирия с помощью низких доз этих препаратов выявило быструю редукцию, в частности, некогнитивных симптомов. Этот эффект был независим от действия этих препаратов на настроение[23, 36]. В других работах рекомендовалось использовать светотерапию[37], но польза этого вида лечения нуждается в более полной оценке, прежде чем включать его в стандартные схемы.

Ведение пациентов после выписки

Многие пациенты с делирием выписываются до того, как их симптомы полностью разрешатся; это нужно учитывать при планировании ухода за ними после выписки. Продолжающаяся потребность в реабилитации должна быть ясно документирована. Особенно стойкими являются проблемы с вниманием и ориентировкой6. Последующие эпизоды делирия можно предотвратить, влияя на факторы риска – такие как лекар-ственная терапия и сенсорные нарушения. Психологические последствия делирия еще недостаточно изучены, но депрессия и посттравматическое стрессовое расстройство были описаны. Большинство пациентов не придает значения перенесенному эпизоду делирия после его завершения, но некоторая незначительная их часть начинает сосредотачиваться на мыслях, что эпизод делирия может быть первым шагом к потере умствен-ных способностей и независимости[17]. Другие пациенты переносят «молчаливый делирий» и стыдятся или боятся признаваться в его симптомах. Послебольничное посещение лечебной обстановки может облегчить адаптацию и продемонстрировать пациенту преходящий характер делириозных симптомов[38].

Выводы

Произошел сдвиг в сторону понимания того, что делирий является отдельным клиническим явлением, по праву нуждающимся в исследовании. Это явилось результатом большего понимания разнообразия симптомов этого синдрома и разработки точных скрининговых методов, легко применимых в повседневной клинической практике. Оптимальное ведение делирия прежде всего зависит от снижения факторов риска, на которые можно повлиять, и от раннего выявления случаев с повышенным риском. Лечение требует многогранных междисциплинарных усилий и адресуется как к причинам, лежащим в основе делирия, так и к симптомам делирия. Все в большей степени становится понятной важность поддерживающих и средовых стратегий, особенно в исследованиях, разрабатываемых и выполняемых медицинскими сестрами. Типичные нейролептики остаются краеугольным камнем лечения; однако их эффективность при остром и долгосрочном лечении в различных популяциях и при различных причинах, вызывающих делирий, остается недостаточно изученной. Бензодиазепины являются препаратами выбора в особых случаях, таких как отмена алкоголя, и являются полезным дополнительным методом лечения в других случаях. Особые методы лечения делирия, такие как флумазенил и физостигмин, могут принести пользу, когда необходима быстрая редукция симптомов. Атипичные нейролептики и холиномиметики имеют значительный терапевтический потенциал, но глубоко не иссле-довались. Симптомы делирия часто сохраняются после острого периода лечения, поэтому лечебные планы на период после выписки должны быть сосредоточены на снижении текущих факторов риска и на преодолении резидуальных функциональных нарушений.

Благодарности

Автор признателен за ценные замечания, сделанные к начальной черновой версии этой статьи профессором Robin McCreadie, д-ром James Palmer и г-жой Elizabeth MacGowan.

Ссылки

  1. Trzepacz PT. Delirium: advances in diagnosis, pathophysiology, and treatment. Psychiatr Clin North Am 1996; 19: 429-448.
  2. American Psychiatric Association. Practice guidelines for the treatment of patients with delirium. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1999.
  3. Khaw KT. How many, how old, how soon? BMJ 1999; 319: 1350-1352.
  4. Inouye SK. The dilemma of delirium: clinical and research controversies regarding diagnosis and evaluation of delirium in hospitalised elderly medical patients. Am J Med 1994; 97: 278-288.
  5. Rockwood K, Cosway S, Stolee P, Kydd D, Carver D, Jarrett P, et al. Increasing the recognition of delirium in elderly patients. J Am Geriatr Soc 1994; 42: 252-256.
  6. Levkoff SE, Liptzin B, Evans DA, Cleary PD, Lipsitz LA, Wettle T, et al. Progression and resolution of delirium in elderly patients hospitalised for acute care. Am J Geriatr Psychiatr 1994; 2: 230-238.
  7. Trzepacz PT, Mulsant BH, Dew MA, Pasternak R, Sweet RA, Zubenko GS, et al. Is delirium different when it occurs in dementia? A study using the delirium rating scale. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1998; 10: 199-204.
  8. Farrell KR, Ganzini L. Misdiagnosing delirium as depression in medically ill elderly patients. Arch Intern Med 1995; 155: 2459-2464.
  9. Rudberg MA, Pompei P, Foreman MD, Ross RE, Cassel CK. The natural history of delirium in older hospitalised patients: a syndrome of heterogeneity. Age Ageing 1997; 26: 169-175.
  10. Inouye SK, Charpentier PA. Precipitating factors for delirium in hospitalised elderly persons. JAMA 1996; 275: 852-857.
  11. Tune L, Carr S, Hoag E, Cooper T. Anticholinergic effects of drugs commonly prescribed for the elderly: potential means for assessing risk of delirium. Am J Psychiatry 1992; 149: 1393-1394.
  12. Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA, Leo-Summers L, Acampora D, Holford TR, et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalised older patients. N Engl J Med 1999; 340: 669-676.
  13. George J, Bleasdale S, Singleton SJ. Causes and prognosis of delirium in elderly patients admitted to a district general hospital. Age Ageing 1997; 26: 423-427.
  14. Bostwick JM, Masterson BJ. Psychopharmacological treatment of delirium to restore mental capacity. Psychosomatics 1998; 39: 112-117.
  15. Cole MG, Primeau FJ, Elie LM. Delirium: prevention, treatment, and outcome studies. J Geriatr Psychiatr Neurol 1998; 11: 126-137.
  16. Moller JT, Cluitmans P, Rasmussen LS, Houx P, Rasmussen H, Canet J, et al. Long term postoperative cognitive dysfunction in the elderly: ISPOCD1 study. Lancet 1998; 351: 857-861.
  17. Schofield I. A small exploratory study of the reaction of older people to an episode of delirium. J Adv Nurs 1997; 25: 942-952.
  18. Simon L, Jewell N, Brokel J. Management of acute delirium in hospitalized elderly: a process improvement project. Geriatr Nurs 1997; 18: 150-154.
  19. Meagher DJ, O’Hanlon D, O’Mahony E, Casey PR. Use of environmental strategies and psychotropic medication in the management of delirium. Br J Psychiatry 1996; 168: 512-515.
  20. O’Keeffe ST. Clinical subtypes of delirium in the elderly. Dementia Geriatr Cognitive Disord 1999; 10: 380-385.
  21. Breitbart W, Marotta R, Platt MM, Weisman H, Derevenco M, Grau C, et al. A double blind trial of haloperidol, chlorpromazine and lorazepam in the treatment of delirium in hospitalised AIDS patients. Am J Psychiatry 1996; 153: 231-237.
  22. Platt MM, Breitbart W, Smith M, Marotta R, Weisman H, Jacobsen PB. Efficacy of neuroleptics for hypoactive delirium. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1994; 6: 66-67.
  23. Nakamura J, Uchimura N, Yamada S, Nakazawa Y. Does plasma free-3-methoxy-4-hydroxyphenyl(ethylene)glycol increase the delirious state? A comparison of the effects of mianserin and haloperidol on delirium. Int Clin Psychopharmacol 1997; 12: 147-152.
  24. Hassan E, Fontaine DK, Nearman HS. Therapeutic considerations in the management of agitated or delirious critically ill patients. Pharmacotherapy 1998; 18: 113-129.
  25. Adams F, Fernandez F, Anderson BS. Emergency pharmacotherapy of delirium in the critically ill cancer patient. Psychosomatics 1986; 27(suppl 1): 33-38.
  26. Kerr IB, Taylor D. Acute disturbed or violent behaviour: principles of treatment. J Psychopharmacol 1997; 11: 271-279.
  27. Menza MA, Murray GB, Holmes VF, Rafuls WA. Decreased extrapyramidal symptoms with intravenous haloperidol. J Clin Psychiatry 1987; 48: 278-280.
  28. Mark BZ, Kunkel EJS, Fabi MB, Thompson TL. Pimozide is effective in delirium secondary to hypercalcaemia when other neuroleptics fail. Psychosomatics 1993; 34: 446-450.
  29. Sipahimalani A, Masand PS. Olanzapine in the treatment of delirium. Psychosomatics 1998; 39: 422-430.
  30. Sipahimalani A, Sime R, Masand P. Treatment of delirium with risperidone. Int J Geriatr Psychopharmacol 1997; 1: 24-26.
  31. Beuzen JN, Taylor N, Wesnes K, Wood A. A comparison of the effects of olanzapine, haloperidol and placebo on cognitive and psychomotor functions in healthy elderly volunteers. J Psychopharmacol 1999; 13: 152-159.
  32. Mayo-Smith MF. Pharmacological management of alcohol withdrawal: a meta-analysis and evidence-based practice guideline. JAMA 1997; 278: 144-151.
  33. Menza MA, Murray GB, Holmes VF, Rafuls WA. Controlled study of extrapyramidal reactions in the management of delirious, medically ill patients: intravenous haloperidol versus intravenous haloperidol plus benzodiazepines. Heart Lung 1988; 17: 238-241.
  34. Sanders KM, Cassem EH. Psychiatric complications in the critically ill cardiac patient. Tex Heart Inst J 1993; 20: 180-187.
  35. Culp K, Tripp-Reimer T, Wadle K, Wakefield B, Akins J, Mobily P, Kundradt M. Screening for acute confusion in elderly long-term care residents. J Neuroscience Nurs 1997; 29: 86-100.
  36. Okamoto Y, Matsuoka Y, Sasaki T, Jitsuiki H, Horiguchi J, Yamawaki S. Trazadone in the treatment of delirium. J Clin Psychopharmacol 1999; 19: 280-282.
  37. Kaneko T, Takahashi S, Naka T, Hirooka Y, Inoue Y, Kaibara N. Postoperative delirium following gastrointestinal surgery in elderly patients. Japan J Surg 1997; 27: 107-111.
  38. Easton C, MacKenzie F. Sensory-perceptual alterations: delirium in the intensive care unit. Heart Lung 1988; 17: 229-237.
  39. Fish DN. Treatment of delirium in the critically ill patient. Clin Pharmacy 1991; 10: 456-466.

* Термин «делирий» в российской и англоязычной психиатрии означает отнюдь не одно и то же. Россияне склонны опре-делять этот термин намного более строго и узко, англичане и американцы – более расширительно. В частности, в российской пси-хиатрии наряду с делирием выделяются и другие формы экзогенного помрачения сознания – аменция, сумерки, острая спутанность; в англоязычных же странах все эти синдромы поглощаются термином «делирий». Поэтому русскому врачу непонятны такие про-блемы, как выписка больного «с остаточными симптомами делирия» или дифференциальная диагностика делирия с депрессией и деменцией. У русских большинство делириев – алкогольные, на Западе – иного генеза. Данная статья поможет российскому врачу лучше понять эти сходства и различия в понимании термина – с вытекающими отсюда различиями в построении лечебной тактики и стратегии при делирии у них и у нас. (Примечание переводчика).

© David J Meagher, Delirium: optimising management. BMJ 2001;322:144-149 (20 January) психиатр-консультант
Великобритания, Кричтонская Королевская больница, Отделение клинических исследований
Department of Clinical Research, Crichton Royal Hospital, Dumfries DG1 4TG © Перевод с английского: А. И. Нельсон 2001